CC BY
51Метаболический синдром и метаболически здоровое ожирение у молодых мужчин
Е.В.Гончарова™, Н.А.Петунина1, О.Л.Бокерия2, А.А.Архипкин3
1ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2;
2ФГБНУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева. 119049, Россия, Москва, Ленинский пр-т, 8; 3ООО «Научный центр ЭФиС». 105062, Россия, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 16-18.
В ходе ретроспективного и поперечного исследования оценена распространенность метаболического синдрома и метаболически здорового ожирения у молодых мужчин с дебютом ожирения с подросткового периода. Наблюдалось значительное сокращение фенотипа метаболически здорового ожирения при сравнении с подростковым периодом, а также с учетом дополнительных субклинических факторов риска: индекса HOMA-IR и высокочувствительного C-реактивного белка.
Ключевые слова: метаболический синдром, метаболически здоровое ожирение, молодые мужчины, индекс LAP, ожирение. Kgoncharova_ev@list.ru
Для цитирования: Гончарова Е.В., Петунина Н.А., Бокерия О.Л., Архипкин А.А. Метаболический синдром и метаболически здоровое ожирение у молодых мужчин. Consilium Medicum. 2016; 18 (8): 64-67.
Metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in young men
E.V.Goncharova^1, N.A.Petunina1, O.L.Bokeriia2, A.A.Arkhipkin3
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubet-skaia, d. 8, str. 2;
2A.N.Bakulev Scientific Centre of Cardiovascular Surgery. 119049, Russian Federation, Moscow, Leninskii pr-t, 8; 3Science Center EFiS. 105062, Russian Federation, Moscow, ul. Sadovaia-Chernogriazskaia, d. 16-18.
A retrospective and cross-sectional study evaluated the prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in young men with obesity debut with adolescence. There was a significant reduction in the phenotype of the metabolically healthy obese when compared to adolescence, as well as taking into account additional risk factors for subclinical: HOMA-IR index, and high-sensitivity C-reactive protein. Key words: metabolic syndrome, metabolically healthy obese young men, the LAP index, obesity. Kgoncharova_ev@list.ru
For citation: Goncharova E.V., Petunina N.A., Bokeriia O.L., Arkhipkin A.A. Metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in young men. Consilium Medicum. 2016; 18 (8): 64-67.
Распространенность ожирения в 2014 г., согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет более 13% взрослого населения [1].
Известно, что пациенты с ожирением имеют различные метаболические проявления. Ожирение признано основным звеном в формировании опасного комплекса патологических состояний, который обозначается клиническим термином «метаболический синдром» (МС). Существует взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и ростом осложнений ожирения, которые приводят к росту заболеваемости и смертности [2]. Основную роль в развитии осложнений у пациентов, страдающих ожирением, играют топографическое распределение жировой ткани и степень выраженности избытка массы тела. Однако жировая ткань потенциально может играть защитную роль. Такой клинический фенотип обозначают как метаболически здоровое (инсулиночувствительное) ожирение - МЗО, распространенность которого, по разным данным, составляет от 10 до 50%.
В настоящее время наиболее актуальными определениями МС являются критерии IDF (International Diabetes Federation -Международная федерация диабета), 2005 г. [3], и JIS (Joint Interim Societies, Совместный промежуточный отчет), 2009 г. [4] (табл. 1). Преимуществами критериев IDF 2005 г. является от-
ражение окружности талии (ОТ) как суррогатного маркера висцерального ожирения, что важно для пациентов с ожирением, а классификация ДО 2009 г. является полезным инструментом для группы пациентов с нормальной массой тела.
В то же время существует множество попыток дать определение МЗО, но четких критериев данного состояния до настоящего времени нет. Существует более 40 определений МЗО, в связи с чем не до конца изучена частота встречаемости данного «клинического фенотипа» [5].
Целью нашего исследования стало изучение частоты развития МС и МЗО у молодых мужчин с дебютом ожирения с подросткового периода, а также прогностической значимости факторов риска кардиоваскулярных заболеваний в данной группе пациентов.
Материалы и методы
Принимая во внимание гендерные различия риска развития и манифестации кардиоваскулярных заболеваний, лабораторных и инструментальных показателей, в качестве объекта исследования была выбрана группа молодых мужчин в возрасте 22-35 лет (с ИМТ>25 кг/м2 на визите включения в исследование и ИМТ>30 кг/м2 при ретроспективном анализе в возрасте 16-18 лет при обследовании по поводу экзогенно-конституционального ожирения).
Таблица 1. Сравнение критериев МС IDF 2005 г. и JIS 2009 г.
Критерии IDF, 2005 JIS, 2009
ОТ>94 см (муж), >80 см (жен) Основной Любые 3 из перечисленных
Артериальное давление >130 мм рт. ст. и >85 мм рт. ст.* Любые 2 из перечисленных дополнительных
ТГ>1,7 ммоль/л**
ЛПВП<1,03 ммоль/л**
Глюкоза натощак >5,6 ммоль/л***
Здесь и далее в табл. 2: *или лечение ранее диагностированной гипертонии; **или специфическое лечение этой липидной аномалии; ***или ранее диагностированный сахарный диабет типа 2 (если выше 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл, оральный глюкозотолерантный тест строго рекомендуется).
Таблица 2. Критерии МС и МЗО
Критерии МС по IDF, 2005 г. Критерии МЗО №1 Критерии МЗО №2 с дополнительным анализом субклинических факторов риска: НОМА-т и вчСРБ
ОТ>94 см Обязательный Обязательный
Артериальное давление >130 мм рт. ст. и >85 мм рт. ст.* МЗО исключается при наличии 2 и более дополнительных критериев МЗО исключается при наличии 2 и более дополнительных критериев
ТГ>1,7 ммоль/л**
ЛПВП<1,03 ммоль/л**
Глюкоза натощак >5,6 ммоль/л***
вчСРБ>3 мг/л
HOMA-IR>2,77
Ретроспективная группа составила 250 человек. Из них основную группу наблюдения составили 70 пациентов, которые были дообследованы в соответствии с планом исследования и были проанализированы по следующим признакам:
1. ИМТ и степень ожирения по ВОЗ с дополнительным анализом лиц с ИМТ>35 кг/м2 (с тяжелым и морбидным ожирением) [6].
2. Наличие критериев МС согласно критериям IDF (2005 г.) и JIS (2009 г.). В связи с одинаковой частотой МС по критериям IDF и JIS дальнейший анализ проводился исходя из критериев IDF.
Биохимические исследования крови выполнялись на закрытом автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 Plus, Roche, Hitachi, Япония.
Для определения концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) в сыворотке крови использовался набор реагентов Cardiac C-Reactive Protein (Latex) High Sensitive, Roche Diagnostics GmbH, исследование проводилось иммунотурбидиметрическим методом с латексным усилением. Уровень вчСРБ< 1 мг/л указывает на низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), 1-3 мг/л - средний риск ССЗ и более 3 мг/л - высокий риск ССЗ [7].
Для определения концентрации триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови использовались набор реагентов Triglycerides, Roche Diagnostics GmbH, энзиматический колориметрический метод.
Для определения концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови использовались набор реагентов HDL-Cholesterol plus 3rd generation, Roche Diagnostics GmbH, гомогенный энзиматический колориметрический метод.
Для определения концентрации глюкозы в сыворотке крови использовались набор реагентов Glucose HK, Roche Diagnostics GmbH, ферментный метод.
Определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови выполнялось на закрытом автоматическом иммунохимическом анализаторе Beckman Coulter, Inc. UniCell DxI 800 (США) с использованием набора реагентов Access Ultrasensitive Insulin, Beckman Coulter, Inc., методом хемилюминесцентного иммунного анализа. Референсные значения показателя: 1,9-23 мкЕд/мл.
Индекс инсулинорезистентности рассчитывался с учетом концентрации ИРИ и глюкозы плазмы натощак с помощью наиболее распространенных в клинической практике непрямых методов - модели оценки гомеостаза HOMA-IR (по Matthews) и индексу CARO: HOMA-IR = глюкоза плазмы натощак х ИРИ базальный / 22,5, где за норму принят показатель менее 2,77.
CARO = глюкоза плазмы натощак / ИРИ базальный, за норму принят показатель более 0,3.
Индекс LAP (lipid accumulation product - результат аккумуляции липидов) был предложен H.Kahn в 2005 г. и рассчитывался на основании 2 переменных - ОТ и уровня ТГ, измеренного натощак:
LAP (для мужчин) = [ОТ (см) - 65] х ТГ (ммоль/л).
Значения, рассчитанные H.Kahn в популяции мужчин в возрасте 18-24 лет, составили 15,5 (9,2; 27,6) смхммоль/л, в возрасте 25-49 лет - 35,5 (20,1; 63,2) смхммоль/л [8].
Критерии МС и МЗО, используемые в нашем исследовании, представлены в табл. 2.
Результаты и обсуждение
В ходе ретроспективного анализа при обработке 250 карт пациентов, имеющих ожирение 1-3-й степени в подростковом периоде в возрасте 16-18 лет, в 58% случаев отмечено ожирение 1-й степени; 37,6% - ожирение 2-й степени; 4% - ожирение 3-й степени по ВОЗ.
МС по критериям IDF ретроспективно был диагностирован в 28%, а МЗО - в 72% случаев (рис. 1).
При телефонном контакте на момент исследования нормальную массу тела имели 0,8% пациентов, избыточную массу тела по классификации ВОЗ - 18,4%, ожирение 1-й степени - 36,4%, 2-й - 20,8%, 3-й - 23,6%.
Таким образом, выяснилось, что за прошедший период 27% снизили массу тела, в том числе 18% - до избыточной массы тела и 0,8% - до нормальной массы тела, 41% сохранили массу и 32% опрошенных увеличили степень ожирения.
Рис. 1. Частота МС и МЗО среди пациентов в подростковом периоде (n=250).
n=250
МС ■ МЗО
В ходе поперечного анализа в соответствии с полученными значениями ИМТ пациенты имели: избыточную массу тела по классификации ВОЗ (ИМТ 25-29,9 кг/м2, п=9, 12,9%), ожирение 1-й степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2, п=22, 31,4%), ожирение 2-й степени (ИМТ 35-39,9 кг/м2, п=15, 21,4%), ожирение 3-й степени (ИМТ>40 кг/м2, п=24, 34,3%). Кроме того, был проведен дополнительный анализ лиц с ИМТ>35 кг/м2 с последующим разделением на 2 группы:
1-я группа (п=31, 44,3%), где ИМТ составил 25-34,9 кг/м2;
2-я группа (п=39, 55,7%) с ИМТ>35 кг/м2. Дополнительно проводился сравнительный анализ в
группах пациентов в зависимости от отсутствия/наличия
Таблица 3. Частота встречаемости МС среди лиц с разной степенью ожирения.
ИМТ, кг/м2 Всего
ИМТ 25-29,9 ИМТ 30-34,9 ИМТ 35-39,9 ИМТ>40
МС 0 абс. 8 8 4 2 22
% 88,9 36,4 26,7 8,3 31,4
3 критерия МС абс. 1 8 3 9 21
Группы МС % 11,1 36,4 20,0 37,5 30,0
4 критерия МС абс. 0 6 4 8 18
% 0 27,3 26,7 33,3 25,7
5 критериев МС абс. 0 0 4 5 9
% 0 0 26,7 20,8 12,9
Всего абс. 9 22 15 24 70
% 100 100 100 100 100
Рис. 2. Распространенность компонентов МС: а - в группе с ИМТ 25-34,9 кг/м2; б - в группе с ИМТ>35 кг/м2.
а %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
58,0%
45,2%
48,4%
20,0%
12,9%
ОТ ТГ ЛПВП АД Глюкоза
б % 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100,0%
82,1%
ОТ ТГ ЛПВП АД Глюкоза
МС по критериям IDF: «МС 0» (нет МС, n=22) и «МС» (3-5 критериев МС, n=48).
При анализе распространенности МС среди групп пациентов с различным ИМТ было выявлено, что в группе пациентов с ИМТ>40 кг/м2 (n=22) МС наблюдался в 91,7% случаев (наличие 3-5 критериев МС) и не наблюдался лишь у 2 из 24 обследованных.
В группе пациентов с ИМТ 25-29,9 кг/м2 (избыточная масса тела по ВОЗ) число пациентов без МС составило 88,9%, не было ни одного наблюдения с 4 или 5 критериями МС. Все это позволяет говорить о большей распространенности МС среди пациентов с морбидным ожирением (р=0,002). В табл. 3 можно также проследить тенденцию к снижению числа наблюдений пациентов без МС при возрастании ИМТ.
При попарном сравнении частот наличия МС при разной степени ожирения были выявлены достоверные различия между группами с избыточной массой тела и ожирением 2 -й степени (p=0,003) и группами с ожирением 1 и 3-й степени (p=0,025), т.е. имеется тенденция к повышению частоты развития МС в указанных группах.
Распространенность каждого из отдельных компонентов МС в группах с ИМТ 25-34,9 кг/м2 и с ИМТ>35 кг/м2 так же достоверно возрастала (р=0,000, р=0,000, р=0,005, р=0,000 и р=0,000 соответственно); рис. 2.
Нами также был проведен анализ распространенности МЗО в группе поперечного анализа (n=70) по критериям, представленным в табл. 2. По первым критериям распространенность МЗО среди всей группы обследованных составила 31%, а при учете субклинических факторов риска (вчСРБ>3 мг/л и индекса инсулинорезистентности HOMA>2,77) сокращалась до 1,5% и была отмечена только при ИМТ<29,9 кг/м2 (рис. 3).
Распространенность МЗО по указанным критериям в группах с разным ИМТ показана в табл. 4.
В связи с тем что ИМТ не является оптимальным маркером для оценки риска связанных с ожирением заболеваний, на основании исследования NHANES III, опубликован-
Таблица 4. Распространенность МЗО среди групп пациентов с разной степенью избытка массы тела (%).
Группы по ИМТ (ВОЗ) По критериям МЗО №1 По критериям МЗО №2
Избыточная масса тела 88,9 44,4
Ожирение 1 36,4 0
Ожирение 2 26,7 0
Ожирение 3 8,3 0
Таблица 5. Ассоциации c индексом LAP
Параметр, коррелирующий с LAP Р Коэффициент корреляции,r
Масса тела <0,001 0,472
ИМТ <0,001 0,409
ИА <0,001 0,366
ЛПВП <0,001 -0,334
Мочевая кислота <0,001 0,314
Клиренс креатинина <0,001 0,314
Инсулин <0,001 0,300
HOMA <0,001 0,309
CARO 0,001 -0,272
АЛТ 0,005 0,231
ОХС 0,026 0,185
ЧСС 0,040 0,169
ного H.Kahn в 2005 г., был предложен альтернативный индекс LAP. Значения LAP для мужчин более резко возрастали в возрасте до 50 лет. Выше этого возраста половые различия ослабевали. При сравнении LAP с ИМТ в отношении сердечно-сосудистых факторов риска переменная LAP была последовательно более неблагоприятной (р<0,01), чем ИМТ, для 9 из 11 переменных сердечно-сосудистого риска (общий холестерин - ОХС, липопротеиды низкой плотно-
сти, холестерин ЛПВП - ХС ЛПВП, ОХС/ХС ЛПВП, аполи-попротеин - АпоВ, АпоВ/АпоА1, липопротеиды низкой плотности/АпоВ, мочевая кислота, частота сердечных сокращений - ЧСС), но не для систолического и диастоличе-ского артериального давления (р>0,2).
В нашем исследовании индекс LAP был ассоциирован с изменениями в ряде лабораторных и инструментальных показателей (табл. 5).
Как видно из табл. 5, в нашем исследовании индекс LAP коррелировал с показателями метаболического риска, такими как масса тела, ИМТ, индекс атерогенности (ИА), ХС ЛПВП, ОХС, мочевая кислота, инсулин, индексы инсу-линорезистентности HOMA-IR и CARO. Полученные данные в целом согласуются с данными H.Kahn и в нашей работе дополнены ассоциацией индекса LAP с такими показателями риска, как уровень ИА, аланинаминотрансфераза (АЛТ), инсулин, индексы HOMA-IR и CARO, клиренс креа-тинина (по формуле Кокрофта-Голта).
Нами была показана возможность использования индекса LAP для упрощенного скрининга МС у молодых мужчин с дебютом ожирения с подросткового периода. При этом пороговое значение индекса LAP, указывающее на повышенный риск МС среди обследованных пациентов, составило 69,6 смхммоль/л (площадь под кривой - AUC 0,91; чувствительность метода 90,9%, специфичность 81,2%); рис. 4.
Выводы
1. В обследованной группе пациентов (250 человек) ретроспективно частота МС составила 28,4%, МЗО - 71,6%. На момент обследования в группе пациентов (70 человек) частота МС возросла до 69%, а в 31% было выявлено МЗО.
2. При учете повышения провоспалительного маркера вчСРБ>3 мг/л и индекса инсулинорезистентности HOMA>2,77 отмечалось сокращение распространенности клинического фенотипа МЗО с 31 до 1,5% и сохранялось только при ИМТ<29,9 кг/м2.
3. С целью упрощенного скрининга МС у молодых мужчин с ожирением можно использовать индекс LAP с отрезной точкой 69,6 смхммоль/л (площадь под кривой - AUC 0,91; чувствительность метода 90,9%, специфичность 81,2%), который был ассоциирован с массой тела (р=0,000, r=0,472), ИМТ (p=0,000, r=0,409), ЧСС (p=0,040, r=0,169),
значениями ИА (p=0,000, r=0,366), ОХС (p=0,026, r=0,185), мочевой кислоты (p=0,000, r=0,314), клиренса креатинина (p=0,000, r=0,314), АЛТ (p=0,005, r=0,231), инсулина (p=0,000, r=0,300), индексов HOMA-IR (p=0,000, r=0,309) и CARO (p=0,001, r=-0,272), ЛПВП (p=0,000, r=-0,334).
Литература/References
1. World Health Organization Media Centre. Obesity and overweight. Fact sheet no 311: World Health Organization; 2015. http://www.who.int/mediacentre/factshe-ets/fs311/ru/
2. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM et al. AACE/ACE guidelines. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for comprehensive medical care of patients with obesity - executive summary. Endocr Pract 2016. DOI: 10.4158/EP161365.GL
3. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome. A new worldwide definition. Metabolic syndrome - a new world-wide definition. Diabet Med 2006; 23 (5): 469-80. http://onlinelibrary.wiley.com/enhanced/doi/10.1111 /j.1464-5491.2006 .01858.x
4. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al; International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120 (16): 1640-5. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644 http://circ.aha-journals.org/content/120/16/1640.long
5. Phillips CM. Metabolically healthy obesity: definitions, determinants and clinical implications. Rev Endocr Metab Disord 2013; 14 (3): 219-27.
6. Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight an-dobesity in adults. National Heart, Lung and Blood Institute, NIH 1998. https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs /guidelines/ob_gdlns.pdf
7. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003; 107: 499-511. http://circ.ahajo-urnals.org/content/circulationaha/107/3/499.full.pdf
8. Kahn H. The "lipid accumulation product" performs better than the body mass index for recognizing cardiovascular risk: a population-based comparison. BMC Cardiovasc Di-sord 2005; 5 (1): 26. DOI: 10,1186 / 1471-2261-5-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1236917/
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гончарова Екатерина Валерьевна - ассистент каф. эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: goncharova_ev@list.ru Петунина Нина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Бокерия Ольга Леонидовна - д-р мед. наук, проф., зам. рук. отд-ния хирургического лечения интерактивной патологии, глав. науч. сотр. ФГБУ НЦССХ им. А.Н.Бакулева Архипкин Александр Алексеевич - канд. биол. наук, зав. лаб., врач клинической лабораторной диагностики ООО НЦ ЭФиС
