CC BY
87
УДК 616-056.52:611.018.4:616-089.844
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА КОСТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ
Е.А.Кочеткова, А.С.Соловьева, О.А.Белых, Н.А.Дицель, С.А.Панова, Л.Г.Угай, Е.Ф.Семисотова
ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», Владивостокский филиал ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН, Россия
METABOLIC SYNDROME AND IT IS EFFECT ON BONE REMODELATION
E.A.Kochetkova, A.S.Soloveva, O.A.Belykh, N.A.Dicel, S.A.Panova, L.G.Ugai, E.F.Semisotova
Vladivostok State Medical University, Vladivostok department of Tomsk Institute Medical Genetic Siberian
Branch of Russia Academia of Medical Sciences, Russia
© Коллектив авторов, 2006
В обзоре систематизированы данные литературы о проблеме метаболического синдрома и его возможного влияния на костное ремоделирование. Предположительно, что инсулинорезистентность, лептин и интерлей-кин-6 играют ключевую роль в развитии остеопороза и переломов при метаболическом синдроме. Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, инсулинорезистентность, остеопороз.
A systematic literature review on metabolic syndrome and it's influence on bone tissue condition is presented. It was established that formation of insulin resistance, hormone leptin and interleukin-6, which distinguish adipocytes are factors determining the development of osteoporosis and fractures. Keywords: metabolic syndrome, obesity, insulin resistance, osteoporosis.
Ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Известно также, что ожирению нередко сопутствуют инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулине-мия. Частота и тяжесть сопряженных с ожирением нарушений и заболеваний зависят не только от степени ожирения (по индексу массы тела — ИМТ), но и особенностей отложения жировой ткани в организме [2].
Жировая ткань является доминирующим звеном в метаболизме половых гормонов, оказывая существенное влияние на функцию репродуктивной системы [3]. Однако совокупность нарушений жирового обмена достаточно часто приводит к изменениям не только репродуктивной функции, но и углеводного обмена. Одно из ведущих патогенетических звеньев развития ожирения заключается в увеличении секреции инсулина, показатели которого в плазме крови варьируют от 2 до 25 мк^мл. Причиной гиперинсулине-мии является развитие инсулинорезистентности, то есть состояния, при котором нормальный уровень инсулина не обеспечивает биологическую потребность организма. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой — патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, и, как результат, к развитию СД 2-го типа, ИБС и других проявлений атеросклероза. Это доказано большим количеством экспериментальных и клинических исследований [2, 4].
Chan J.M. и соавт. (1994 г.) описали три типа инсулинорезистентности [5]:
1) тип А — генетически обусловленное снижение функциональной активности и/или количества инсулиновых рецепторов; другая причина при этом — ожирение;
2) тип В — наличие антител, блокирующих инсулиновые рецепторы на фоне аутоиммунных заболеваний;
3) тип С — пострецепторные дефекты на фоне ожирения.
Согласно этой классификации, ожирение связано с типом А и типом С инсулинорезистентно-сти. Однако до сих пор нет единого мнения относительно первичной причины ИР: является ли она результатом ожирения или наоборот [6]. Тем не менее, известно, что степень ИР зависит от формы ожирения.
В клинической практике выделяют два типа ожирения: верхний и нижний. Примечательно, что еще в 1947 г. J.Vague описал следующие варианты отложения жира — андроидный (или мужской) и гиноидный (женский), обратив внимание на то, что андроидное (абдоминальное) ожирение чаще, чем гиноидное, сочетается с СД, ИБС, подагрой, тем самым, подчеркнув значение топографии жировой ткани в организме в развитии заболеваний, связанных с ожирением. В последующие годы многочисленные наблюдения и исследования подтвердили, что избыточное накопление абдоминальной жировой ткани, как правило, сопровождается метаболическими нарушениями и в значительной мере увеличивает риск развития СД 2-го типа, АГ, атеросклероза [7, 8]. Именно при данном типе ожирения избыточное отложение жировой ткани локализуется
в области ягодиц и бедер. Соотношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) может служить одним из простых дифференциальных показателей этих форм (ОТ/ОБ >0,85 — абдоминальное ожирение, ОТ/ОБ <0,85 — гиноидный тип ожирения). Разнообразные сочетания метаболических нарушений и заболеваний при ожирении описывались под различными названиями — метаболический трисиндром, полиметаболический синдром, синдром «изобилия». При этом все авторы предполагали наличие взаимосвязи между описываемыми ими нарушениями и неизменно указывали на их роль в ускорении развития ИБС и атеросклероза [7, 8].
В 1988 г. О.Иеауеп описал симптомокомплекс, включавший гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), гипертриглицери-демию, низкий уровень ХС ЛПВП и АГ под названием «синдром X» [9]. Он впервые выдвинул гипотезу о том, что нарушения, объединенные рамками синдрома, связаны единым происхождением — инсулинорезистентностью и компенсаторной ги-перинсулинемией, а также отметил важность описанных изменений для развития ИБС [9].
Метаболический синдром (МС) в настоящее время является достаточно распространенным патологическим состоянием. Популяционные исследования, проведенные в различных регионах мира, обнаружили, что не менее 5-10% взрослого населения обоего пола имеют проявления этого симптомокомплекса [10]. В индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет, по данным различных авторов, 10-20%. Это заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин. Однако его частота возрастает у женщин в менопаузальном периоде [11].
Исследования последних лет показали тесную связь между развитием МС и избыточной массой тела [2, 12]. Важную роль в развитии и прогрес-сировании ИР и связанных с ней метаболических расстройств играют жировая ткань абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы [13]. Причины формирования абдоминальной формы ожирения и его роль в патогенезе МС до конца не выяснены. Известно, что этот тип ожирения чаще развивается после 30 лет и существует мнение, что он является следствием повышения активности системы адренокортико-тропный гормон (АКТГ) — кортизол [2]. Еще в 1974 г. Л.А.Мясников и С.А.Николаенко высказали предположение, что и в основе снижения чувствительности тканей к инсулину и в формировании абдоминального ожирения лежит влияние контринсулярных факторов. Это подтверждается повышением суточной экскреции метаболитов кортизола на фоне нагрузки глюкозой
и отсутствием реакции на введение инсулина у данной категории больных [14]. При проведении диагностических проб у этих больных МС часто наблюдается сохранение нормальной реакции на угнетение коры надпочечников дексаметазоном, что свидетельствует о функциональном характере гиперкортицизма [15]. Роль кортизола подтверждает и распределение жировой ткани, характерное для гиперкортицизма. При анализе взаимосвязи абдоминальной формы ожирения с ИР необходимо также учитывать способность кортизола значительно снижать чувствительность тканей к действию инсулина, тормозить пострецепторную утилизацию глюкозы [15].
Применение магнитно-резонансной томографии позволило изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области и разделить ее на висцеральную и подкожную. Висцеральное ожирение напрямую связано с инсулинорезистентно-стью и представляет собой состояние, при котором интраперитонеальный жир непосредственно влияет на печень, изменяя портальное кровообращение. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой [16]. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность бета-адренорецепто-ров, кортикостероидных и андрогенных рецепторов, что определяет повышенную чувствительность к липолитическому действию катехолами-нов и низкую — к антилиполитическому действию инсулина, обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение [15].
Как показали исследования последних лет, жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые могут вызвать развитие сопутствующих ожирению осложнений, в том числе и инсулинорезистентность [17].
Наиболее изученными на сегодняшний день являются фактор некроза опухоли (ФНО-а) и ле-птин. Многие исследователи рассматривают ФНО-а как медиатор ИР при ожирении [18]. В 1995 г. впервые был открыт продукт обета-гена — лептин, продуцируемый белой жировой тканью и регулирующий жировой и энергетический обмены [18]. Являясь протеиновым гормоном, лептин влияет на пищевое поведение и оказывает пермиссивное действие в отношении инициации полового созревания у животных [19]. Роль данного гормона в регуляции метаболизма и репродуктивной функции у человека окончательно не выяснена [3]. Лептин осуществляет свое действие на уровне гипоталамуса через стимуляцию экспрессии гена проопиомеланокортина в мела-нокортиконергических нейронах гипоталамуса,
регулируя пищевое поведение и активность симпатической нервной системы, а также ряд нейро-эндокринных функций. Образующийся в результате данной реакции ß-меланостимулирующий гормон, связываясь с меланокортиновым рецептором, вызывает снижение аппетита и активирует липидный обмен [20]. Установлено, что на содержание лептина не оказывает влияния базаль-ный уровень инсулина [21].
В настоящее время интенсивно изучается участие лептина в регуляции обмена глюкозы. Ведутся работы по изучению аутокринного действия ле-птина, в которых представлены данные, что леп-тин может тормозить фосфорилирование тирозина — субстрата инсулинового рецептора (ИРС-1) в мышечной ткани [13]. В жировой ткани лептин может подавлять стимулированный инсулином транспорт глюкозы (аутокринное действие) [2, 20]. Авторы высказывают предположение, что указанные механизмы могут являться начальным этапом формирования инсулинорезистентности у больных с избыточной массой тела. Однако представление о контринсулярном действии леп-тина подтверждено не всеми исследователями. W.Sivits и соавт. (1997) в исследованиях, проведенных на крысах, выявили повышение чувствительности к инсулину под влиянием лептина [22]. Показана не зависящая от ИМТ положительная корреляция между продукцией лептина, гиперинсу-линемией и ИР [13]. Однако имеется несколько сообщений о том, что лептин способен повышать поглощение глюкозы жировыми клетками [23].
По данным исследований, проведенных Е.П.Ка-мышовой (1968), ИР является состоянием неадекватной реакции на инсулин, и существует два типа ИР: при I типе имеется преимущественно инактивация инсулина, при II типе — наряду с инактивацией снижается количество инсулиновых рецепторов с понижением их чувствительности [13]. Дальнейшее изучение генетических факторов, обу^вливающих развитие инсулинорезистент-ности, показало ее полигенный характер [24].
По мнению S.Taylor, D.Moller (1993) причиной ИР могут быть мутации гена инсулинового рецептора, конечным результатом которых является ускорение деградации инсулинового рецептора. У данной категории больных ИР характеризуется избытком гормона в крови [24]. Хроническая гиперинсулинемия, в свою очередь, приводит к уменьшению количества инсулиновых рецепторов на клеточной поверхности [8].
Ряд авторов, подчеркивая решающую роль в развитии метаболических нарушений, возникающих при избыточной массе тела, признают пусковым фактором повышение уровня свободных жирных кислот [25, 26]. У данной категории больных клетки тканей-мишеней (мышечной, печеночной) снижают скорость инсулинзависимого транспорта глюкозы, вследствие чего развивает-
ся инсулинорезистентность, которая компенсируется увеличением продукции инсулина (гипе-ринсулинизм).
Однако предложена и другая теория развития МС. Ее автор L.Resnick (1995) считает, что в основе развития синдрома ИР лежит генетически обусловленное избыточное содержание свободного цитозольного кальция и сниженное внутриклеточное содержание магния [4]. Данный генерализованный ионный дисбаланс является причиной развития целого ряда нарушений на уровне различных органов и тканей, среди которых: ухудшение инсулинопосредованной утилизации глюкозы клетками скелетной мускулатуры, ускорение синтеза инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы.
По оценкам G.Reaven (1998), у 25% лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить ИР [9]. Известно, что важнейшими последствиями ИР являются гиперинсулинемия и гипергликемия. В условиях ИР снижается утилизация глюкозы периферическими тканями, повышается продукция глюкозы печенью, что способствует развитию гипергликемии. При адекватной способности бета-клеток реагировать на повышение глюкозы в крови компенсаторной ги-перинсулинемией сохраняется состояние нор-могликемии [27]. Данный механизм происходит благодаря тому, что бета-клетки компенсируют ИР. Компенсаторными механизмами являются гиперинсулинемия и гипергликемия после еды, которые предотвращают нарушение поглощения и, особенно, накопления глюкозы. Однако постоянная стимуляция бета-клеток в сочетании с вероятными генетическими нарушениями, влияющими на их функциональные возможности, и воздействием повышенной концентрации свободных жирных кислот на бета-клетки (феномен липотоксичности), способствуют развитию секреторной дисфункции бета-клеток, прогрессирующему нарушению секреции инсулина. С течением времени развивается нарушение толерантности к углеводам и СД 2-го типа [28].
Большим количеством экспериментальных и клинических исследований доказано, что именно гиперинсулинемия является центральным звеном в патогенезе основных клинических проявлений МС, однако, возникает правомерный вопрос, почему экзогенный инсулин не вызывает развития МС [29, 30]. Это позволяет предположить, что не только гиперинсулинемия, но и состояние инсулиновых рецепторов играет решающую роль в возникновении МС.
Итак, не вызывает сомнения, что рассмотренные заболевания тесно связаны между собой. Известно, что у 40-70% женщин с овариальной ги-перандрогенемией наблюдается избыточная масса тела [3]. Ожирение обычно ассоциируется с инсулинорезистентностью. A.Dunaif (2001) по-
казала, что у 20% женщин с ановуляцией, аменореей и ожирением наблюдается нарушение толерантности к глюкозе или СД 2-го типа, что значительно превышает уровень этих изменений в популяции женщин того же возраста [21].
Патофизиологические аспекты метаболического синдрома инициируют и системные нарушения. В этой связи особый интерес представляет влияние метаболического синдрома на костный обмен и развитие остеопенического синдрома [31]. В ряде работ сообщается о повышении риска переломов у пожилых с инсулинорезистентно-стью. При этом у больных, недавно перенесших перелом, отмечался неадекватный контроль толерантности к глюкозе, или тесты для диагностики диабета вообще не проводились [11]. Известно, что инсулин, являясь системным гормоном, обусловливает нормальный скелетный рост, стимулирует синтез костного матрикса и образования хряща. Стимулирующее влияние инсулина на костный матрикс реализуется как за счет его влияния на дифференциацию остеобластов (ОБ), так и за счет увеличения количества коллаген-продуцирующих клеток [32].
Результаты недавно проведенного исследования продемонстрировали, что гормон лептин, с которым связано развитие ожирения при метаболическом синдроме, способен подавлять и процесс формирования костей [14]. Показано, что люди, страдающие ожирением, обычно менее чувствительные к лептину, обладают более высокими показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [33]. Группа ученых из Хьюстона в экспериментальном исследовании на мышах, лишенных гена лептина, продемонстрировала увеличение массы тела и стимуляцию роста костей. Вопрос, осуществляется ли связь между гормоном и ростом костей, до недавнего времени оставался неясным [32]. В более позднем исследовании показано, что нервная система играет ключевую роль в формировании костной ткани при МС. Так, в эксперименте с введением лептина в мозг одной из двух мышей, дефицитных по гену лептина, был проверен ответ клеток костной ткани на введение данного гормона. Вероятно, действие лептина на МПКТ опосредованно через симпатическую нервную систему [34].
При инсулинорезистентности выявлено усиление экспрессии рецептора интерлейкина-6 (ИЛ-6) [34]. В этой связи особый интерес представляют данные об ИЛ-6, которые связаны с разнообразным характером его действия, участием не только в процессе воспаления, но и в регуляции функций эндокринной системы и обмена веществ. В частности, ИЛ-6 действует как мощный активатор гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы, а глюкокортикоиды регулируют его секрецию по принципу отрицательной обратной связи. ИЛ-6 стимулирует секрецию сома-
тотропного гормона, подавляет функцию щитовидной железы и снижает концентрацию липи-дов в крови. Введение цитокина вызывает лихорадку, анорексию и слабость. Провоспалитель-ные цитокины, подобные ИЛ-6, играют важную роль в обмене костной ткани, стимулируя активность и дифференцировку остеокластов (ОК) [35]. Таким образом, повышение скорости ремодели-рования и потери костной ткани, присущие инсу-линорезистентности, можно объяснить и повышением активности ОК, стимулированной повышенной продукцией или усилением системных эффектов таких цитокинов, как ИЛ-6 [36].
Известно, что углеводный обмен тесно связан с кальциевым. Примечательно, что иИнсулин не влияет на костную резорбцию, однако стимулирует синтез костной матрицы, в связи с чем считается одним из ключевых гормонов, модулирующих нормальный костный рост [37]. Гормональный контроль роста и развития костной ткани, ее реакция на различные стимулы зависят и от энергетического обмена, обеспечиваемого инсулином и рядом пептидов с инсулиноподобной активностью [7].
Инсулин инициирует биосинтез белка, транспорт аминокислот, рост клеток в различных тканях, обладает анаболическим эффектом на метаболизм костной ткани и прямым стимулирующим влиянием на синтез коллагена и гиалурона-та [8]. Он также усиливает всасывание кальция в кишечнике, способствует увеличению захвата аминокислот и включению их в костную ткань, повышает количество ОБ [7, 24, 37]. Кроме того, инсулин необходим для поддержания и обеспечения процессов дифференцировки клеток остео-бластического ряда, их способности отвечать на другие гормональные влияния. Он также увеличивает и синтез остеокластов. Таким образом, ин-сулинорезистентность может привести к дисфункции костного ремоделирования, а именно к нарушению формирования костной ткани и, как следствие, ее деминерализации [5]. Так, гипергликемия и выраженный осмотический диурез вследствие повышенной глюкозурии приводят к нарушению реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах и появлению гипер-кальцийурии и фосфатурии, вследствие чего в организме возникает отрицательный баланс кальция [10].
Итак, проведенный литературный поиск и информационный анализ проблемы показали, что существует еще много нерешенных вопросов в отношении взаимосвязи метаболического и ос-теопенического синдромов. В свою очередь, исследование состояния костной системы при метаболическом синдроме может способствовать более глубокому пониманию патогенеза остеопени-ческого синдрома для разработки патогенетически обоснованной его профилактики и лечения.
Литература
1. Seidell J.C., Flegal K.M. Assessing obesity: classification and epidemiology // Br Med Bull.— 1997.— № 53.— Р. 238-252.
2. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий врач.— 1999.— № 7.— С. 3-36.
3. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогенемии неопухолевого генеза // Проблемы репродукции.— 1999.— № 3.— С. 6-16.
4. Perry I.J., Wannamiathee S.G., Walker M. et al. Prospective study of risk factors for development of non-insulin dependent diabetes in middle aged British men // Br. Med. J.— 1995.— № 310.— Р. 560-564.
5. Chan J.M., Rimm E.B., Colditz G.A. et al. Obesity, fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men // Diabetes Care.— 1994.— № 17.— Р. 961-969.
6. Kopf D, Muhlen I., Kroning G, Sendzik I. et al. Hypothalamic serotonin in control of eating behavior, meal size, and body weight // Metabolism.— 2001.— Vol. 50.— № 8.— Р. 929-935.
7. Балаболкин М.И., Креминская В.М. Особенности лечения инсулиннезависимого сахарного джЬ // Тер. архив.— 1996.— № 10.— С. 5-11.
8. Григорян О.Р., Чернова Т.О., Анциферов М.Б. Коррекция инсулинорезистентности у женщин в постменопаузе // Проблемы репродукции.— 2001.— Т. 7.— № 4.— С. 53-61.
9. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes.— 1998.— Vol. 37.— Р. 1595-1607.
10. Drent M., Larsson I., Wiliam-Olsson T. et al. Orlistat (Ro 18-0647), and a lipase in-hibitor, in the treatment of human obesity: a multiple dose study // J. Obes Relat Metab Disord.— 1995.— P. 221-223.
11. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал.— 2001.— Т. 9.— № 2.— С. 56-60.
12. Grundy S. Hypertriglyceridemia, insulin resistance and the metabolic syndrome // Am. J. Cardiol.— 1999.— Vol.83.— № 9.— Р. 5-29.
13. Камышова Е.П. Инсулинорезистентность при сахарном диабете.— М.: Медицина, 1968.— 180 с.
14. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинорезистентности // Проблемы эндокринологии.— 1997.— Т. 43.— № 1.— С. 40-43.
15. Благосклонная Я.В., Залевская А.Г., Кудряшова М.И. Некоторые особенности клиники и состояния системы АКТГ — кортизол у больных андроидным и гиноидным типами первичного ожирения / / Здравоохранение Туркменистана.— 1985.— № 10.— С. 19-22.
16. Nolan J., Olefsky J., Nyce M., Considine R. Effect of troglitazone on leptin production. Studies in vitro and in human subjects // Diabetes.— 1996.— Vol. 45.— № 9.— Р. 1276-1278.
17. Панков Ю.А. Жировая ткань как эндокринный орган, регулирующий рост, половое созревание и другие физиологические функции: Обзор // Биохимия.— 1999.— Т. 64.— № 6.— С. 725-734.
18. Панков Ю.А. Лептин — пептидный гормон адипоцитов // Биоорганич. химия.— 1996.— Т. 22.— № 3.— С. 228-233.
19. Brunner L., Levens N. Primary empty sella syndrome wish elevated serum prolactin // Curr Clin. Nutr. Metab. Care.— 1998.— Vol. 1.— № 6.— Р. 565-571.
20. Гинзбург М.М. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение / Под ред. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н.— Самара: Парус, 2000.— 160 с.
21. Mantzoras C.S., Dunaif A., Flier J.S. Transforming growth factor-beta and IL-1 beta act in synergy to enhance IL-6 secretion by the intestinal epithelial cell line, IEC-6 // J Clin Endocrinol Metab.— 1997.— Vol. 82.— №6.— Р. 1687-1691.
22. Sivits W, Walsh S., Morgan D. Effect of leptin on insulin sensitivity in normal rats // J. Endocrinology.— 1997.— Vol. 138.— P. 3395-3401.
23. Walder K, Fillips S., Clarc S. Leptin inhibits insulin binding in isolated rat adipocytes // J. Endocrinol.— 1997.— Vol. 155.— P. 5-7.
24. Балаболкин М.И. Генетические аспекты сахарного джЬ / Под ред. Балаболкин М.И., Дедов И.И.— М., 2000.— С. 2-9.
25. Кивва В.Н. Метаболический синдром у мужчин пожилого и старческого возраста и его лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— Ростов-на-Дону, 2000.— 38 с.
26. De Fronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance, a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease / / Diabetes Care.— 1991.— Vol.4.— № 3.— Р. 173-194.
27. Sowers J.R. Modest weight gain and the development of diabetes: another perspective // Ann Intern Med.— 1995.— Vol. 122.— Р. 548-549.
28. Haffner S.M., Mitchell B.D., Stern M.P. et al. Public health significance of upper body adiposity for non-insulin-depended diabetes mellitus in Mexican Americans // J. Obesity.— 1992.— № 16.— Р. 177-184.
29. Герасимов А.М. Биохимическая диагностика в травмотологии и ортопедии / Под ред. Герасимов А.М., Фурце-ва Л.Н.— М.: Медицина, 1986.— 240 с.
30. Lithell H.O. Hyperinsulinemia, insulin resistance and the treatment of hypertension // J Hypertens.— 1996.— Vol. 9.— P. 150-154.
31. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология.— 2001.— № 3.— С. 44-49.
32. McCarty M.F. Anabolic effect of insulin on bone suggest a role for chromium picolinate in preservation of bone density // Med. Hypotheses.— 1995.— Vol. 45.— № 3.— Р. 241-246.
33. Рожинская Л.Я. Остеопенический синдром при гипоталамо-гипофизарных заболеваниях / Е.И.Марова, Л.Я.Рожинская: Нейроэндокринология. Клинические очерки.— Ярославль: ДИА-пресс., 1999.— С. 423-484.
34. Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение.— Варшава, 1998.— 363 с.
35. Schindler R, Mancilla J., Endres S., Ghorbani R, Clark S.C., Dinarello C.A. Correlations and interactions in the production of interleukin-6 (IL-6), IL-1, and tumor necrosis factor (TNF) in human blood mononuclear cells: IL-6 suppresses IL-1 and TNF // Blood.— 1990.— Vol. 75.— Р. 7-40.
36. Tsigos С, Papanicolaou D.A., Defensor R, Mitsiadis C.S., Kyrou I., Chrousos G.P. Dose-effects of recombinant human interleukin-6 on pituitary hormone secretion and energy expenditure / / Neuroendocrinology.— 1997.— Vol. 66.— Р. 54-62.
37. Токмакова А.Ю. Эффективность различных методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы.— М., 1992.— 22 с.
Адрес для контакта: 690068, г. Владивосток, ул. Магнитогорская, д. 28, кв. 42. Тел. 8-902-522-48-10, zkochetkova@mail.ru
Кочеткова Евгения Анатольевна, д.м.н., профессор Владивостокского филиала ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН — НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения.
На кафедре семейной медицины СПбМАПО разработана программа курса по оказанию экстренной медицинской помощи «Расширенная сердечно-легочная реанимация»:
1) Алгоритм действий при обнаружении пострадавшего.
2) Вызов бригады скорой помощи.
3) Оценка необходимости проведения первичных (базисных) реанимационных мероприятий.
4) Выполнение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), использование вспомогательных средств для ИВЛ.
5) Проведение непрямого массажа сердца.
6) Использование автоматизированного дефибриллятора.
7) Особенности проведения реанимационных мероприятий у детей.
8) Алгоритмы ведения пациента при фибрилляции желудочков, электрической активности без пульса, асистолии, брадикардии, тахикардии, остром коронарном синдроме.
9) Применение фармакологических средств.
10) Анализ ЭКГ в рамках расширенной реанимации.
Занятия проводятся преподавателями СПбМАПО, прошедшими подготовку по оказанию экстренной медицинской помощи в ходе семинара, организованного Американской Ассоциацией Сердца. Обучение базируется на современных международных стандартах. Продолжительность курса 36 часов. Преподаватели:
Кузнецова Ольга Юрьевна, доктор медицинских наук, Дубикайтис Татьяна Александровна, кандидат медицинских наук, Лебедев Анатолий Константинович, кандидат медицинских наук.
Цикл проводится на хозрасчетной основе по мере подачи заявок и комплектации группы. Наименьшее число учащихся — 6 человек.
Заявки принимаются по телефону (812) 598 93 20 или
по электронной почте: fammedmapo@yandex.ru
Адрес кафедры:
194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины СПбМАПО.
