CC BY
36
Н.Н. ХАЧАТРЯН, д.м.н., профессор, Н.К. ВАБИЩЕВИЧ, км.н., Л.В. ОХИНЬКО, Б.Г. МУСЛИМОВ,
кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Городская клиническая больница №50
МЕСТО СОВРЕМЕННЫХ ФТОРХИНОЛОНОВ III ПОКОЛЕНИЯ
В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
Несмотря на развитие оперативной техники, внедрение современных методов диагностики и лечения, появление новых антимикробных препаратов, лечение больных с распространенными формами гнойной инфекции брюшной полости остается одной из актуальных проблем современной хирургии в связи с сохраняющимся высоким уровнем летальности и большим числом послеоперационных осложнений [2, 4-6, 9, 32].
Ключевые слова: инфекции брюшной полости, послеоперационные осложнения, перитонит, антибактериальная терапия
Несмотря на развитие оперативной техники, внедрение современных методов диагностики и лечения, появление новых антимикробных препаратов, лечение больных с распространенными формами гнойной инфекции брюшной полости остается одной из актуальных проблем современной хирургии в связи с сохраняющимся высоким уровнем летальности и большим числом послеоперационных осложнений [2, 4-6, 9, 32].
По данным различных авторов, летальность при перитоните сохраняется на уровне 14-63% на протяжении нескольких десятилетий.
Неудовлетворительные результаты лечения больных связаны со многими причинами, обусловленными общим увеличением продолжительности жизни и возрастанием удельного веса больных пожилого и старческого возраста, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.
В значительной степени проблемы лечения больных с интраабдоминальной инфекцией обусловлены нарастающей во всем мире микробной резистентностью [3, 16, 23, 25, 27, 30].
Неадекватная антибактериальная терапия является одной из основных причин распространения полирезистентных штаммов энтеробактерий не только в стационарах, но и во внеболь-ничных условиях [16, 17, 23-25, 28]. В связи с этим в значительной степени утратила ведущее место в лечении интраабдоми-нальной инфекции одна из основных групп антибактериальных препаратов - цефалоспориновые антибиотики.
В связи с необходимостью максимально раннего назначения антибактериальных препаратов при распространенных формах перитонита терапия проводится эмпирически с учетом предполагаемого возбудителя с последующей коррекцией терапии через 2-3 сут. при получении результатов бактериологического исследования содержимого брюшной полости.
Правильный выбор режима стартовой антибактериальной терапии у больных с распространенным перитонитом имеет особое значение, поскольку потеря во времени сопряжена с риском для жизни больного в связи с развитием сепсиса с полиорганной недостаточностью и тяжелыми гнойно-септическими осложнениями.
Имеются многочисленные доказательные исследования, свидетельствующие о том, что неудовлетворительные результаты лечения больных связаны в большей степени с неадекватностью стартовой антибактериальной терапии [12, 18, 23, 25]. Согласно литературным данным, при неадекватной стартовой терапии у больных с интраабдоминальной инфекцией летальность повышается с 12 до 23%, а длительность пребывания больного в стационаре увеличивается на 10 дней (рис. 1) [12, 18].
Рисунок 1. Влияние адекватности стартовой терапии на летальность и длительность пребывания в стационаре при интраабдоминальной инфекции [12, 18]
з f25
I 5 20
Ü15
i в I »10
^ 5
0
«25
ь 120 ^ 15 10 5 0
22
-
- 12
-
Адекватная терапия
12
Неадекватная терапия
23
Адекватная терапия
Неадекватная терапия
МНОЖЕСТВЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ - ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН НЕАДЕКВАТНОСТИ ПРОВОДИМОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Растущая во всех странах мира устойчивость к антибактериальным препаратам различных классов является одной из основных причин неадекватности стартовой антибактериальной терапии.
Проблемы резистентности у больных с интраабдоми-нальной инфекцией связаны прежде всего с грам-отри-цательными бактериями, продуцирующими ß-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) и хромосомные лакта-мазы AmpC b, а также с неферментирующими бактериями -Pseudomonas и Acinetobacter spp.
С 2002 г. проводится исследование SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) по мониторингу резистентности в мире в целом и по отдельным странам и регионам [14, 16, 20, 29].
Согласно данным SMART, на протяжении многих лет основными возбудителями интраабдоминальной инфекции являются грам-отрицательные бактерии, ведущее место занимают кишечная палочка и анаэробы Bacteroides spp. [14, 16, 29, 30].
Грам-положительные микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, стрептококки) играют меньшую роль в развитии гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.
В некоторых случаях преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостри-дии) в ассоциациях с аэробными микроорганизмами.
По объединенным данным 2007 г., при анализе 34 635 изолятов в странах Европы, Азии, Африки, Латинской Америки и Северной Америки E.coli составила 47,6%, Klebsiella
pneumoniaе - 12,9%, Pseudomonas aeruginosa - 9,5% [20].
Неудовлетворительные результаты лечения больных с интраабдоминальной инфекцией обусловлены полирезистентными штаммами микроорганизмов.
Количество этих штаммов продолжает расти во всем мире.
Так, количество штаммов E. coli и K. pneumoniae, вырабатывающих ß-лактамазы расширенного спектра действия, в среднем достигает 17 и 23% соответственно, хотя распределение их по странам различно (рис. 2) [13].
Исследование SMART, охватившее более 150 клиник в странах всего мира, позволяет оценить общие тенденции изменений в микробиологической структуре возбудителей интраабдоминальных инфекций. Кроме этого, исследование позволяет, помимо глобальной резистентности, оценить и локальные тенденции с целью выработки обоснованной лечебной тактики и рекомендаций.
ФАКТОРЫ РИСКА РЕЗИСТЕНТНОЙ ФЛОРЫ
Существуют различные клинические факторы риска, позволяющие предположить наличие резистентной микрофлоры у больного с интраабдоминальной инфекцией при поступлении в стационар до получения данных микробиологического исследования. Объективная оценка риска присутствия резистентной флоры позволяет выделить группы больных, нуждающихся в различных режимах антибактериальной терапии.
Одним из важных факторов является давность заболевания.
По данным SMART, процент БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий был выше у больных с интраабдоми-нальной инфекцией, поступивших в стационар с давностью заболевания свыше 48 ч (рис. 3) [14].
Рисунок 2. Штаммы Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, продуцирующие ß-лактамазы расширенного спектра действия, в различных регионах, по данным SMART 2002-2009 [13]
50 Г
40 -30 -
20 - 17,0% 10 -
0
41,1%
22,3%
В мире
7,6%
Южная Африка
37,0%
27,6%
34,7%
□ E. coli ESBL+ | | K. pneumoniae ESBL+
20,4%
23,8%
16,1%
15,4%
,0%
16,8%
8,4%
5,8%- 5,9%
Азия
Европа Латинская Ближний Северная Южно-Тихоокеанский Америка Восток Америка регион
В мире Южная Африка Азия Европа Латинская Америка Ближний Восток Северная Америка ЮжноТихоокеанский регион
EC 4287/25192 43/566 2200/5936 893/9836 780/3822 126/819 167/2888 78/1325
KP 1631/7326 56/136 692/2503 306/1900 367/1058 55/231 97/1152 58/346
Рисунок 3. Уровень БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий у больных с интраабдоминальной инфекцией при давности заболевания до и свыше 48 ч, по данным SMART в Испании [14]
По данным нашей клиники, в 2003 г. каждый четвертый больной с интраабдоминальной инфекцией поступал в стационар с давностью заболевания более 3 сут. (рис. 4).
В настоящее время количество больных, поступающих в стационар с давностью заболевания свыше 3 сут., существенно меньше (рис. 5).
Однако на протяжении многих лет большинство больных с различными формами перитонита поступает в стационар с давностью заболевания свыше 24 ч, что является фактором риска резистентной микробной флоры.
Уровень БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий у больных с интраабдоминальной инфекцией существенно выше у больных пожилого и старческого возраста (рис. 6) [14].
Особую проблему представляют штаммы Pseudomonas aeruginosa, чувствительность которых на протяжении последних десятилетий неуклонно снижается во всем мире, особенно к цефалоспоринам III поколения [11, 20, 23, 29].
При давности заболевания свыше 48 ч чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa резко снижается к цефало-споринам III поколения, существенно снижается к хиноло-нам II и III поколений и даже к карбапенемам (рис. 7) [29].
В структуре больных с интраабдоминальной инфекцией доминирующим этиологическим фактором является собственная микробная флора с естественным невысоким уровнем анти-биотикорезистентности [2, 4, 26]. Однако в последние годы увеличивается количество больных с мультирезистентными штаммами среди лиц, поступающих в хирургические отделения, ранее не принимавших антибактериальные препараты (рис. 8).
Для оценки риска мультирезистентной флоры и выбора адекватного режима стартовой антибактериальной терапии можно использовать стратификацию риска по Carmelli (табл. 1) [15].
■ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ФТОРХИНОЛОНОВ
Бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспо-рины, карбапенемы) в настоящее время являются наиболее распространенными препаратами для лечения тяжелых интраабдоминальных инфекций благодаря их высокой клинической эффективности, безопасности, благоприятному фармакокинетическому профилю.
Однако развитие приобретенной резистентности к Р-лактамным антибиотикам существенно ограничивает их клинический эффект и является основной причиной неэффективности проводимой терапии.
В связи с ростом резистентности к р-лактамным антибиотикам уже с 1970-х гг. все большее распространение стали приобретать фторхинолоны в связи с широким спектром активности в отношении грам-отрицательной флоры и анаэробов и хорошей переносимостью [1, 3, 7, 8, 10, 22].
По данным Eckman, при анализе структуры стартовой антибактериальной терапии у больных с осложненным впоследствии течением послеоперационного периода выявлено, что больные, получавшие ципрофлоксацин в качестве препарата первой линии, составляют 14% (рис. 9) [21].
12 10 8 6 4 2 0
P.mirabilis K.oxytoca K.pneumoniae E.coli
■ <48 ч 0,7 1,3 5,3 6,2
В>48 ч 2,2 6,5 10,3 10
Рисунок 4. Давность заболевания больных с перитонитом при поступлении в стационар, по данным ретроспективного анализа историй болезни за 2003 г.
Р^ 25,0°%
28,0% ■ Более 3 суток ■ До 24 часов ■ Более 24 часов ■ До 6 часов
22,0%Х Х25,0%
Рисунок 5. Давность заболевания больных с перитонитом при поступлении в стационар, по данным ретроспективного анализа историй болезни за 2011 г.
12,0% 36,0% У Х^ д24,0% 28,0%У—- ■ Более 3 суток ■ До 24 часов ■ Более 24 часов ■ До 6 часов
Рисунок 6. Зависимость уровня БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий от возраста больных с интраабдоминальной инфекцией [14]
5,9
6,8
4,4
< 30 лет
31-60 лет
> 60 лет
По нашим данным (2011 г.), при ретроспективном анализе всех схем антибактериальной терапии у больных с распространенными формами перитонита 27% составили больные, получавшие в раннем послеоперационном периоде фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (рис. 10).
Однако в связи с широким использованием их на протяжении многих лет чувствительность к ним также снижается [27].
По данным нашей клиники, количество резистентных штаммов грам-отрицательных бактерий резко увеличилось
за последние годы. Кроме того, выявляется высокая резистентность даже у больных, ранее не принимавших антибактериальные препараты.
Если в первой группе больных, стратифицированных по Carmelli, сохраняется высокая активность фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколений в отношении грам-отрицательной флоры, то уже во второй группе больных с высоким риском БЛРС-продуцирующих штаммов чувствительность выше 80% сохраняется только к фторхинолонам III и IV поколений (рис. 11).
Таблица 1. Факторы риска резистентной флоры [Carmelli, 2006]
Нет факторов риска резистентной флоры Факторы риска БЛРС-устойчивых энтеробактерий Факторы риска неферментирующих бактерий
А. Не было контакта с медицинскими учреждениями Предшествующая госпитализация более 72 ч без инвазивных процедур Госпитализация более 72 ч и/или инва-зивные процедуры
Б. Не было предшествующей антибактериальной терапии Недавняя антибактериальная терапия Недавняя и длительная антибактериальная терапия
С. Больной молодого возраста без соматических заболеваний Пожилой больной с множеством сопутствующих заболеваний Больной с выраженным иммунодефицитом (онкология, нейтропения, СПИД и др.)
Рисунок 7. Количество чувствительных штаммов Pseudomonas aeruginosa (%) в зависимости от сроков поступления в стационар у больных с интраабдоминальной инфекцией [29]
100 80 60 40 20 0 - 87,6 79,6 91,7 83,7 23,8 13,8 И 91,2 75,5 89,6 77,9 95,9 88,6 С | До 4 93,3 8 час 88,6 ов С 83,9 | Свь 73,8 р|ше 48 ча 82,9 сов 74,5
IPM MEM CRO CAZ FEP TZB AMK CIP LVX
Рисунок 8. Уровень БЛРС-продуцирующих штаммов Е.соИ при интраабдоминальной инфекции в странах Европы в 2002-2010 гг. [25]
35 30 25 20 15 10 5 0
В Нозокомиальная инфекция В Внебольничная инфекция.
32
19
12
27
27
29
24
23
13,2
12
10
Франция Германия Греция Италия
2 2
Латвия Португалия Испания Турция Великобритания
9
8
7
7
7
Рисунок 9. Препараты первой линии у больных с интраабдоминальной инфекцией с осложненным впоследствии послеоперационным периодом
H пиперациллин/тазобактам H меропенем H ципрофлоксацин H метронидазол H пиперациллин H линезолид H цефтриаксон H моксифлоксацин H имипенем
ЛЕВОФЛОКСАЦИН В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
Основной недостаток ранних фторхинолонов - низкая активность в отношении грам-положительной флоры - был устранен при создании новых препаратов III и IV поколений с более широким спектром действия, в т. ч. и на грам-положительную флору.
Новые фторхинолоны III и IV поколений имеют существенные преимущества перед ранними хинолонами в связи с высокой биодоступностью, возможностью использования их в режиме однократного внутривенного введения в течение суток и возможностью проведения ступенчатой терапии [1, 3, 7, 8, 22].
На основе рацемической смеси офлоксацина был получен левовращающий изомер и создан новый препарат III поколения левофлоксацин с выраженной активностью в отношении грам-отрицательной и грам-положительной флоры, который был зарегистрирован в США в конце 1996 г. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в клеточной стенке, мембранах и цитоплазме [7, 10, 22].
Проявляет активность in vitro и in vivo, в т. ч. в отношении аэробных грам-положительных микроорганизмов: Coryne-bacterium diphtheriae, Enterococcus spp. (в т. ч. Enterococcus faecalis), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp. коагулазо-
Рисунок 11. Чувствительность грам-отрицательных аэробов к фторхинолонам и цефалоспоринам у больных с интраабдоминальной инфекцией при отсутствии и наличии клинических факторов риска резистентной флоры
Рисунок 10. Схемы стартовой антибактериальной
терапии у больных с распространенным перитонитом
8/ 4/ 18/ H цефалоспорины III поколения
11/уу \ H цефалоспорины IY поколения
/ 10°/ H ципрофлоксацин+метронидазол
I H защищенные бета-лактамы
\ —/ H карбапенемы
22/Д / H новые фторхинолоны
■ другие
100 80 60 40 20 0
100 100
91
81
87 89 87
88
77
67
8S
79
73 73
При отсутствии факторов риска
При наличии факторов риска
негативные и метициллин-чувствительные (в т. ч. умеренно чувствительные), Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные), Staphylococcus epidermidis (метициллин-чувствительные), Staphylococcus spp. (коагулазонегативные), Streptococcus spp. (группы С и G), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae (пенициллин-чувствительные, умеренно чувствительные, резистентные), Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (пенициллин-чувствительные, умеренно чувствительные, резистентные); аэробных грам-отрицательных микроорганизмов: Acinetobacter spp. (в т. ч. Acinetobacter bau-manii), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, Enterobacter spp. (в т. ч. Enterobacter aero-genes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae), Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae (ампициллин-чувствительные и резистентные), Haemophilus parainfluenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella spp. (в т. ч. Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae), Moraxela catarrhalis (продуцирующие и непродуцирующие ß-лактамазы), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (пенициллин-чувствительные, умеренно чувствительные, резистентные), Neisseria meningitidis, Pasteurella spp. (в т. ч. Pasteurella conis, Pasteurella dagmatis, Pasteurella multocida), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp. (в т. ч. Providencia rettgeri, Providencia stuartii), Pseudomonas spp. (в т. ч. Pseudomonas aeruginosa), Salmonella spp., Serratia spp. (в т. ч. Serratia marcescens); анаэробных микроорганизмов: Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Clostridium perfrin-
gens, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterum spp., Veilonella spp.; других микроорганизмов: Bartonella spp., Chlamydia pneu-moniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella spp. (в т. ч. Legionella pneumo-phila), Mycobacterium spp. (в т. ч. Myco bacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis), Mycoplasma hominis,
Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia spp., Ureaplasma ure-alyticum.
I I Ципрофлоксацин
I I Пефлоксацин
I I Левофлоксацин
I I Моксифлоксацин
I I Цефотаксим
I I Цефепим
I I Цефтазидим
у Dr.Reddys
ЛЕВОЛЕТ Р
Левофлоксацин
Одобрено FDA1
' www^c<essdata.fda.gov/smptsy<der/dfu^atfda/mdcx. (fm?fu$eittkm=Siar(h.S<t_Currem_0fug&Api)INo=0767l0&0fugNa ine=lEVOFlOXA(IN&A<tivflngred=l£VOflOXAClN&SponwApplKdnt= DR%20RE0DrS%20LABS%20INC&ProdiKtMktStaCuv= 1.
Ответ на все вопросы!
Качественный антибиотик с оптимальной дозировкой для лечения актуальных инфекционных заболеваний
Информация по медицинскому применению Л вВОЛвТ® Р
Фармакологическая группа: Хинолоны/фторхинолоны Состав и форма выпуска:
Раствор для инфузий левофлоксацин 500 мг (5 мг/мл в ПЭ флаконе 100 мл). Таблетки, покрытые пленочной оболочкой - левофлоксацин по 250 и 500 мг, в блистере 10шт.
Фармакодинамика
Блокирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизоме-разу IV. нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, подавляет синтез ДНК, вызывает гибель бактериальной клетки. Левофлоксацин активен в отношении многих штаммов микроорганизмов. Фармакокинетика
Фармакокинетика левофлоксацина при однократном и многократном введении препарата имеет линейный
характер. Плазменный профиль концентраций левофлоксацина после в/в введения аналогичен таковому при приеме таблеток. Поэтому пероральный и внутривенный пути введения могут считаться взаимозаменяемыми. При приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается (прием пищи мало влияет на скорость и полноту абсорбции). Биодоступность - 99%. Ттах - 1-2 ч. Хорошо проникает в органы и ткани: легкие, слизистую оболочку бронхов, мокроту, органы мочеполовой системы, полиморфно-ядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги. В печени небольшая часть окисляется и/или дезацетилируется.
Выводится из организма преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Т1/2 при приеме таблеток - 6-8 ч. После разового в/в
введения в дозе 500 мг Т1/2 составляет (6,4±0,7) ч. Почечный клиренс составляет 70% общего клиренса. Показания и способ применения и дозы Инфекционно-воспалительные заболевания легкой и средней степени тяжести, вызванные чувствительными к препарату возбудителями. Дозы определяются характером и тяжестью инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя. 8/в введение должно осуществляться в течение не менее 60 мин. Противопоказания
Повышенная чувствительность к левофлоксацину или другим хинолонам, эпилепсия, возраст до 18 лет, беременность. лактация.
Более подробная информация о препарате Леволет' Р содержится в инструкции по применению.
Данный рекламный материал распространяется Представительством фирмы "Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.»,
Москва, Овчинниковская наб., 20, стр. 1: тел. (495) 795-39-39; www.drreddys.ru; e-mail: inforus@drreddys.com
Представлена краткая информация по препарату Леволет Р. С полной инстукцией по применению можно ознакомиться на сайте www.drreddys.ru
Регистрационный номер: ЛСР 005809/09, ЛСР-006904/09
РЕКЛАМА. Информация для медицинских и фармацевтических работников.
Левофлоксацин определяется в крови более 24 ч, что позволяет использовать его однократно в течение суток. Концентрации препарата в крови на протяжении суток превышают МПК90 для многих микробов, включая основные микроорганизмы, вызывающие интраабдоминальные инфекции, уроинфекции, инфекции дыхательных путей и осложненные инфекции кожи и мягких тканей [3, 7, 10, 22].
Не требуется коррекции дозы у больных пожилого и старческого возраста, за исключением больных с низким клиренсом креатинина.
Не требуется коррекции дозы у больных с нарушением функции печени, поскольку левофлоксацин метаболизирует-ся в печени в незначительной мере.
В связи с недостаточной активностью в отношении анаэробов необходимо добавление метронидазола для лечения больных с интраабдоминальной инфекцией.
Нарастающая резистентность к цефалоспоринам III и IV поколений позволяет более широко использовать хинолоны в лечении широкого круга воспалительных заболеваний, в т. ч. и абдоминальной инфекции.
Получены данные о высокой клинической эффективности левофлоксацина при лечении и внебольничного, и нозокомиального перитонита [3, 7]. Однако показания к эмпирической стартовой терапии в значительной степени зависят от данных локального микробиологического мониторинга.
В последние годы широко применяется тактика использования непсевдомонадных схем в качестве препаратов первой линии.
По данным Goldstein E.J., Citon D.M., Peraino V., 2006, включение карбапенема I поколения в больничный формуляр позволило в течение 3 лет повысить чувствительность штаммов Pseudomonas к левофлоксацину с 50 до 65% [19].
Выбор режима стартовой эмпирической терапии при интраабдоминальной инфекции зависит также в значительной степени от того, предполагаем ли мы наличие БЛРС-продуцирующих энтеробактерий и/или нефермен-тирующих бактерий - Pseudomonas aeruginosa и Acineto-bacter spp.
Если отсутствуют клинические факторы риска резистентной микробной флоры, возможно назначение различных комбинаций препаратов широкого спектра действия - цефа-лоспорины III поколения с метронидазолом, фторхинолоны II-III с метронидазолом или монотерапия - ингибиторзащи-щенные пенициллины, фторхинолон с антианаэробной активностью (моксифлоксацин) и карбапенемы I поколения без антисинегнойной активности в режиме монотерапии.
При наличии факторов риска неферментирующих бактерий (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии являются карбапенемы II поколения (имипенем/циластатин, меропенем, дорипе-нем), защищенные р-лактамы и фторхинолоны с антисине-гнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) в сочетании с метронидазолом с учетом данных микробиологического мониторинга в стационаре.
■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Растущая во всех странах мира устойчивость к антибактериальным препаратам различных классов является одной из основных причин неадекватности стартовой антибактериальной терапии. Особую проблему представляют БЛРС-продуцирующие энтеробактерии и штаммы Pseudomonas aeruginosa, чувствительность которых на протяжении последних десятилетий неуклонно снижается во всем мире, особенно к цефалоспоринам III поколения.
Нарастающая резистентность к р-лактамным антибиотикам и ранним хинолонам, а также недостаточная активность в отношении грам-положительной флоры стимулировали поиск новых препаратов с более широким спектром действия, в т. ч. и на грам-положительную флору.
Широкий спектр противомикробной активности, благоприятная фармакокинетика, удобный режим дозирования позволяют рекомендовать фторхинолоны III поколения, в частности левофлоксацин, в сочетании с метронидазолом для стартовой терапии больных с негоспитальным перитонитом, а также при нозокомиальной инфекции в зависимости от данных локального мониторинга. kjl
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородов В.Б. Применение фторхинолонов: проблемы резистентности // Consilium medicum. Приложение «Хирургия». 2005. №2. С. 13-16.
2. Брискин Б.С., Дибиров МД, Хачатрян Н.Н. Антибактериальная терапия тяжелых форм распространенного перитонита. Consilium Med, 2006.
3. Гельфанд Б.Р., Карабак В.И., Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З., Попов Т.В. Фторхинолоны при лечении инфекций в хирургии и интенсивной терапии: место и эффективность левофлоксацина. Consilium Medicum. Хирургия. 2006. №2. С. 3-8.
4. Голуб А.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций: от чего зависит успех? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. Т. 13. №2. 1-5.
5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М., 2006.
6. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. [и др.] Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы // Инфекции в хирургии. 2007. №1. С. 6-11.
7. Зайцев А.А. Левофлоксацин в лечении хирургических и генерализованных инфекций // Инфекции в хирургии. 2004. № 1. С. 17-19.
8. Козлов Р., Козлов С., Голуб А. Фторхинолоны с антианаэробной активностью при полимикробных инфекциях // Врач. 2009. С. 25-28.
9. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.Н. Перитонит. Практическое руководство. 2006. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
