CC BY
159
Место препаратов гиалуроновой кислоты в лечении остеоартрита
Варонько И.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Varonka I.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
The role of hyaluronic acid preparations in the treatment of osteoarthritis
Резюме. Статья посвящена вопросам патогенеза остеоартроза, основным механизмам развития дегенеративно-дистрофического и воспалительного процесса со стороны хряща и синовиальной жидкости. Наряду с этим обсуждаются возможности устранения различными методами патологического процесса в поврежденном суставе путем комплексного лечения остеоартрита (остеоартроза) с акцентом на эффективность внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты (гиалуронанов). Это позволяет наряду с обычно применяемыми препаратами первой линии (классическими хондропротекторами: хондроитина сульфатом, глюкозамина сульфатом и т.д.) значительно повысить эффективность лечения пациентов с остеоартритом. Вместе с симптоммодифицирующим эффектом применение препаратов гиалуроновой кислоты направлено на достижение долговременного структурного эффекта со стороны хряща пораженного сустава. Длительность терапевтического воздействия зависит от молекулярной массы препарата. Ключевые слова.: остеоартроз, остеоартрит, гиалуроновая кислота, гиалуронан, суставной хрящ.
Медицинские новости. — 2018. — №2. — С. 24-28. Summary. The article is devoted to the problems of pathogenesis of osteoarthritis, the main mechanism of development of degenerative-dystrophic and inflammatory process from cartilage and synovial fluid. Along wtth the coverage of these problems, complex treatment of osteoarthritis (osteoarthritis) is offered with an emphasis on the effectiveness of intraarticular injection of hyaluronic acid preparations (hyaluronans). This allows, along wtth the commonly used first-line drugs (classical chondroprotective agents: chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, etc.) to significantly improve the effectiveness of treatment of patients with osteoarthritis. Together wtth the symptom-modifying effect, hyaluronic acid preparations are aimed at achieving a long-term structural effect on the side of the cartilage of the affected joint. The duration of the therapeutic effect depends on the molecular weight of the medicine.
Keywords: osteoarthritis, osteoarthritis, hyaluronic acid, hyaluronan, articular cartilage. Meditsinskie novosti. - 2018. - N2. - P. 24-28.
Остеоартроз (ОА) (правильно называть остеоартрит) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся медленной деградацией суставного хряща, деструктивными изменениями субхондральной кости с развитием краевых остеофитов, болевым синдромом различной интенсивности и нарушением функции суставов. Заболевание занимает первое место по частоте среди других ревматических болезней. Наиболее часто поражаются коленные суставы (около 10% населения в возрасте старше 55 лет), при этом у 25% страдающих гонартрозом развивается выраженная инвалидизация [3]. В отчете Всемирной организации здравоохранения о социальных последствиях ОА коленных суставов указывается, что заболевание занимает 4-е место среди причин нетрудоспособности у женщин и 8-е - у мужчин [2]. Ежегодная частота проведения артропластических операций среди пациентов в возрасте старше 65 лет, страдающих гонартрозом, составляет в среднем 0,5-0,7 на 1000 человек [10].
Болевой синдром суставной локализации является одним из самых
частых проявлений ОА, в том числе у пациентов молодого возраста, испытывающих повышенные физические нагрузки и занимающихся профессиональным спортом. Боли механического характера, появляющиеся или усиливающиеся после физических нагрузок, скованность и ограничение движений, крепитация («хруст») при активных движениях в суставах, припухлость околосуставных тканей, реактивный синовит - основные проявления ОА [2, 3, 10].
Хронические травмы, воспалительный процесс с болевым синдромом часто являются причиной нарушения работоспособности и снижения качества жизни пациентов. Многочисленные причины развития первичного ОА включают общие конституциональные факторы (возраст, женский пол, избыточная масса тела, аномалии развития костно-мы-шечной системы, нарушения осанки), наследственную предрасположенность, неблагоприятные профессиональные факторы (тяжелый физический труд, вибрация и др.), травматизм (бытовые и спортивные травмы), дисгормональные нарушения и др. [2].
По мере прогрессирования заболевания возможно развитие варусной или вальгусной деформации коленных суставов. Рентгенологическая картина характеризуется несимметричным сужением суставной щели, наличием краевых остеофитов и кист костной структуры, субхондральным склерозом [2, 3].
В основе патогенеза ОА лежит нарушение равновесия между процессами разрушения и новообразования в гиалиновом хряще и субхондральной кости. Основу суставного хряща составляют гидратированный внеклеточный матрикс и хондроциты. Основными компонентами внеклеточного матрикса являются вода, составляющая до 70% от общей массы хряща, протеогликаны (ПГ), кол-лагеновые волокна и неколлагеновые гликопротеины. ПГ являются одними из наиболее сложных макромолекул. Это высокомолекулярные соединения, состоящие из белка (5-10%) и гликоза-миногликанов (90-95%). Они образуют основное вещество межклеточного матрикса соединительной ткани и могут составлять до 30% сухой массы ткани. 1ликозаминогликаны - линейные
отрицательно заряженные гетерополиса-хариды. Раньше их называли мукополи-сахаридами, так как они обнаруживались в слизистых секретах (мукоза) и придавали этим секретам вязкие, смазочные свойства. Эти свойства обусловлены тем, что гликозаминогликаны могут связывать большие количества воды, в результате чего межклеточное вещество приобретает желеобразный характер.
Белки в ПГ представлены одной полипептидной цепью разной молекулярной массы. Полисахаридные компоненты у ПГ разные. ПГ отличаются от большой группы белков, которые называют гликопротеинами. Эти белки также содержат олигосахаридные цепи разной длины, ковалентно присоединенные к полипептидной основе. Углеводный компонент гликопротеинов гораздо меньше по массе, чем у ПГ и составляет не более 40% от общей массы. Гликопротеины выполняют в организме человека разные функции и присутствуют во всех классах белков -ферментах, гормонах, транспортных, структурных белках и др. Представители гликопротеинов - коллаген и эластин - крайне важны для нормального функционирования суставного матрикса.
Гликозаминогликаны и ПГ являясь обязательными компонентами межклеточного вещества, играют важную роль во взаимодействиях между клетками, формировании и поддержании их формы и образовании каркаса суставной ткани.
В хрящевой ткани они образуют протеогликановые агрегаты из аггрека-на, связующего белка и гиалуроновой кислоты (ГК), которые соединяются с клеточной мембраной хондроцита посредством взаимодействия между ГК и поверхностными клеточными рецепторами, такими как анкорин и CD44-подобные рецепторы. Установлено, что около 200 молекул аггрекана могут соединяться с одной молекулой ГК с образованием агрегата длиной до 8 мкм [2]. Состояние хряща зависит от многих факторов: организации коллагеновых фибрилл, «качества» ПГ и состояния жидкой фазы. В этой связи структурные и композиционные изменения, которые развиваются вследствие дисбаланса между про-
цессами синтеза и катаболизма, изменяют суставной хрящ. Так, при ОА наблюдается нарушение функции всех компонентов хрящевой ткани: уменьшается размер молекул ГК, снижается концентрация ГК и ПГ изменяется их состав и, как следствие, появляется сухость хрящевой пластинки. При потере даже небольшого количества гликозаминогликанов амортизационные возможности хряща к физическим нагрузкам снижаются, и развиваются микроповреждения поверхности суставов. В результате активизируются ферменты, происходит разрушение аггреканов, что ведет к их дегенерации и последующей эрозии хряща. Таким образом, потеря аггреканов хряща -одно из первых патофизиологических изменений, которые развиваются при ОА. Количество синтезируемых молекул аггрекана и связующих белков, которые способны образовывать агрегаты, взаимодействуя с ГК, уменьшается с возрастом. Это во многом объясняет выраженное нарастание частоты ОА с возрастом [2, 3].
Важным фактором, обусловливающим процесс деградации хряща, являются провоспалительные цитокины, особенно ИЛ-1 и ФНО-а, продуцируемые синовиоцитами и хондроцитами. При ОА определяется повышенное содержание и других интерлейкинов -ИЛ-6, -8, -11, -17, а также хемокинов, которые индуцируют высвобождение протеаз, уменьшают синтез ПГ и коллагена хондроцитами и отвечают за увеличение синтеза и экспрессию матричных металлопротеиназ (ММП). Так, в синовиальной жидкости больных с ОА коленных суставов было обнаружено повышение уровня стромелизина (ММР-3), коллагеназы (ММР-1, -8, -13) и желатиназы (ММР-2 и -9).
Естественным ответом хондроцитов на повреждение внеклеточного матрикса является увеличение синтеза матричных компонентов, включая ПГ. Однако даже при повышении активности этих процессов происходит значимая потеря ПГ в верхних слоях хряща, так как их усиленная продукция наблюдается только в средних и более глубоких слоях хрящевой ткани. В какой-то степени эту ситуацию можно компенсировать, судя по результатам экспериментальных работ, внутрисуставным введением ГК, ко-
торая потенцирует синтез внеклеточных матричных белков, включая хондроитина сульфат и кератан сульфат [2, з].
Наряду с описанными патогенетическими механизмами разрушения хряща при ОА происходит существенное смещение рН синовиальной жидкости (СЖ) в более кислую область и наблюдается трансформация биоэнергетических процессов с результирующим снижением степени энергизации клеток синовии (понижение уровня АТФ и включение резервного энергетического механизма расходования креатинфосфата). Так, в норме рН СЖ колеблется в пределах 7,4-7,6, а при ОА нами было зарегистрировано снижение рН до 6,9. Это происходит, главным образом, за счет накопления в СЖ лактата (молочной кислоты). Как следствие, ускоряется гидролиз АТФ под действием АТФ-аз. Этот факт зафиксирован как в отношении общей АТФ-азной активности, так и в отношении активности К+^а+-активируемой, Мд++-зависимой АТФ-азы.
Весьма значимым смещение рН СЖ оказывается также и на креатинфос-фокиназной реакции, ориентируя его в сторону передачи макроэргической фосфатной группировки от креатинфос-фата к АДФ и генерации дополнительного фонда АТФ, реализуемого в процессе воспаления. Именно за счет этого механизма компенсируется дефицит АТФ, возникающий в СЖ при ОА [22].
Клиническая активность ОА коленного сустава на 1-11 стадиях заболевания зависит от патологических изменений и других биохимических параметров СЖ:
а) во внеклеточной фракции синовиальной жидкости:
- возникают нарушения метаболизма кислых мукополисахаридов: в результате повышения в 3,7 раза ферментативной активности гиалуронидазы происходит снижение концентрации гиалуроновой кислоты в 3,7 раза и в 2,3 раза повышается содержание глюкуроновой кислоты;
- возрастает активность ферментов энергетического метаболизма: в 2,7 раза увеличивается общая активность креати-нинфосфокиназы и на 81% повышается общая активность глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы;
- повышается содержание провос-палительных фракций простагландинов в 1,7-1,9 раза;
б) в клетках синовиальной жидкости возрастает интенсивность окислительных процессов, что выражается в повышении скорости поглощения кислорода увеличении в 2,1 раза и повышении ферментативной активности сукцинат-дегидрогеназы в 3,3 раза. Субстратами гиалуронидаз могут являться следующие мукополисахариды: гиалуроновая кислота, хондроитин, хондроитина сульфат [23].
Место препаратов гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза
Современные методы лечения ОА позволяют достичь следующих целей:
- купировать болевой синдром,
- улучшить функции поврежденных суставов,
- замедлить прогрессирование заболевания.
Лекарственная терапия включает применение анальгетиков (парацетамола, трамадола, опиоидов), нестероидных противовоспалительных средств (неселективных и селективных ЦОГ-2 ингибиторов), блокирующих боль за счет действия на синтез простагландинов или интерлейкинов, а также структурно-модифицирующих медленно действующих препаратов, оказывающих не только симптоммодифицирующий эффект, но и обладающих способностью изменять структуру хряща - хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата, диацереина, неомыляемых соединений авокадо/сои. Для внутрисуставного введения традиционно используют кортикостероиды и препараты ГК. Первые вместе с обезболивающим и выраженным противовоспалительным эффектом способны вызвать прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса в суставе, поэтому сегодня все более востребованными и актуальными становятся препараты ГК, которые, помимо противовоспалительного и обезболивающего действия, обладают структурно-модифицирующим эффектом и позволяют отсрочить необходимость эндопротезирования. Внедрение в клиническую практику врачей-ревматологов и травматологов препаратов ГК рассматривается как значимый качественный скачок в лечении ОА коленных суставов [1, 4, 5].
ГК определяет вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, которая выполняет функции любриканта и «амортизатора». При этом поддержание
необходимых концентраций ГК в синовиальной жидкости предотвращает потерю ПГ суставным матриксом, что продлевает ему жизнь, а также проникновение активированных макрофагов в полость сустава. Известно, что при острых, но особенно при хронических воспалительных процессах в суставе размер молекул ГК уменьшается. В синовиальной жидкости больных гонартрозом концентрация ГК, гликозаминогликанов и кератина сульфата ниже, чем у здоровых людей. Кроме того, в экспериментах на животных было продемонстрировано, что про-воспалительные цитокины, в частности ИЛ-1 и ФНО-а, стимулируют экспрессию гиалуронат синтетазы, приводящей к фрагментации ГК и прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений хряща [4].
Молекула ГК - это линейный гетеро-полисахарид, состоит из регулярно чередующихся остатков D-глюкуроновой кислоты и ^ацетилглюкозамина. ГК может находиться в тканях в самых различных трехмерных вариантах - вытянутые цепи, расслабленные спирали, конденсированные стержневидные структуры, спирали типа «ожерелье перламутра», «скрепки». Эти цепочки связаны еще и в фибриллы, сети или стопки. Стабильное состояние таких цепей обеспечено термодинамическими силами, растворителями и различными солями. Макромолекула ГК в растворе с большим разведением ведет себя как независимое тело, а в растворах с высокой концентрацией образует сетчатую структуру. Учитывая то, что молекула имеет большую длину, в растворах она находится в свернутом состоянии, в виде клубков, за счет своих химических свойств и ячеистой структуры удерживает воду [4]. Гиалуроновая кислота синтезируется гиалуронат синте-тазой, связанной с цитоплазматической мембраной клетки, и по мере увеличения цепи выводится через мембрану за пределы клетки в межклеточный матрикс. Гиалуронат синтетаза представлена тремя формами, которые синтезируют ГК различной молекулярной массы - от 100 000 до 10 000 000 Да. Вследствие этого в межклеточном матриксе формируется гелевая среда, которая удерживает воду внутри клубков молекул ГК, что определяет физическое свойство этого компонента матрикса как умение сопротивляться сжатию, тогда как другой
компонент матрикса - коллагеновые волокна, наоборот, препятствуют растягиванию. При увеличении молекулярной массы ГК в синовиальной жидкости и в гиалиновом хряще катаболизм ГК увеличивается.
Введение в поврежденный сустав экзогенного гиалуроната может потенцировать синтез эндогенной ГК, что было подтверждено в опытах по культивированию синовиальных фибробластов, полученных от больных с ОА коленных суставов. Синтезируемая ГК в синовиальной жидкости связывается с хондроцитами посредством CD44-подобных рецепторов. При подавлении экспрессии CD44 наблюдается снижение концентрации ПГ в хряще, а стимуляция этого процесса вызывает увеличение пролиферативной активности хондроцитов [2, 10].
Клиническая эффективность внутрисуставного введения ГК при гонартрозе была неоднократно продемонстрирована в многоцентровых контролируемых исследованиях, коррелирует с тяжестью структурных изменений при ОА коленных суставов: более высокая наблюдалась у больных с меньшей стадией поражения, низкая - у пациентов с наличием суставного выпота на момент включения в исследование [8, 14, 16]. К слову сказать, согласно инструкции, введение препаратов подобного рода противопоказано при наличии синовита. Перед манипуляцией необходимо снять остроту воспалительного процесса внутрисуставным введением глюкокор-тикостероида.
Имеется большая доказательная база, подтверждающая эффективность ГК в отношении снижения болевого синдрома (1В) и расширения функциональной активности суставов (1В) у пациентов с гонартрозом. Показано, что на фоне применения гиалуронатов наблюдаются повышение защитных и удар-адсорбирующих свойств синовиальной жидкости, снижение продукции провоспалительных цитокинов и пГ а также стимуляция анаболических и угнетение катаболических процессов в матриксе хряща. Отличительной особенностью препаратов ГК от других структурно-модифицирующих лекарственных средств для лечения ОА является метод их введения - непосредственно в пораженный сустав. При этом способе применения вся доза препарата вводится в полость сустава,
оказывая максимальное положительное воздействие на внутренние структуры пораженных хряща и синовиальной оболочки. В нескольких клинических исследованиях было проведено изучение структурно-модифицирующего эффекта ГК [15, 17]. Так, при рассмотрении артроскопической картины коленного сустава до и через 1 год после начала лечения препаратами ГК отмечалась более низкая степень структурных дегенеративно-дистрофических повреждений суставного хряща по сравнению с показателями в контрольной группе; на фоне лечения у пациентов отмечены повышение уровня качества жизни и снижение потребности в НПВП. В процессе применения ГК было достигнуто снижение потребности во внутрисуставных введениях кортикостероидов в течение одного года наблюдения [12].
Так как даже высокомолекулярный экзогенный введенный гиалуронат определяется в синовиальной жидкости не более 10 суток, можно предположить, что, вероятно, существуют какие-то физиологические механизмы, которые обеспечивают длительный эффект после инъекций препаратов ГК. При этом именно продолжительность достигнутого симптоммодифи-цирующего клинического эффекта предполагает более глубокое, структурное, а не только любрикантное и амортизирующее воздействие, как импланта, ГК на суставной хрящ. Это может быть связано с воздействием ГК на чувствительные нервные окончания - так называемый антиноцицеп-тивный эффект, который может быть обусловлен подавлением синтеза ПГ Е2 и брадикинина. Одним из предполагаемых механизмов такого эффекта является прямое или опосредованное воздействие ГК на субстанцию Р (семейство нейрокининовых пептидов), с которой связывают развитие болевого синдрома [6, 9].
При производстве средств, замещающих синовиальную жидкость, так называемых имплантов, используют две основные технологии. Первая - путем получения ГК из животных тканей, имеющих большие концентрации полисахарида (используют ткани гребней половозрелых петухов и кур и пуповины). Другой путь получения ГК - бактериальная ферментация. Некоторые
штаммы Streptococcus и Pasteurella при культивировании образуют оболочку, состоящую из ГК. Именно последний метод является преимущественным в силу того, что препарат, полученный таким образом, является гипоаллер-генным в отличие от ГК, полученной из ткани животного происхождения. Примеси белков в средствах, замещающих синовиальную жидкость, - основные аллергены. Степень иммуногенности примесных белков может быть выше в ГК бактериального происхождения, несмотря на то, что их содержание (концентрация) может быть ниже. Это напрямую связано с патогенностью для человека микроорганизмов, участвующих в процессе бактериальной ферментации [6].
Аллергеном также могут выступать примеси нуклеиновых кислот ДНК и РНК. Особенно если учесть, что для синтеза ГК все чаще используются генномоди-фицированные бактерии. В животной ГК могут сохраняться примеси (около 0,07%) сульфатированных мукополиса-харидов, однако они представляют собой естественные для человека вещества, которые также в свою очередь способствуют регрессу воспаления [1].
Поперечные сшивки молекул ГК обеспечиваются двумя механизмами: физическим (за счет электростатического взаимодействия) и химическим (за счет образования ковалентных связей). Так как химическая стабилизация более устойчива к изменениям температуры, она является более стабильной, потому -предпочтительной [6].
Существует несколько методов стабилизации ГК: с использованием карбодиамидов, альдегидов (этот метод сшивания обеспечивает создание объемной сетки, которая может выступать как объемный тканевой каркас), дивинил-сульфона, ионов поливалентных металлов; фотосшивание ультрафиолетовым излучением (используется в костно-хря-щевых замещающих биоимплантатах); твердофазное сшивание [21].
Побочные явления при внутрисуставном введении препаратов ГК развиваются редко - в среднем у 1-13% пациентов и носят, как правило, локальный характер. Описаны случаи появления кожной сыпи в месте инъекции, зафиксированы отдельные случаи аллергических реакций и анафилактического шока. Данных
о возможном взаимодействии между применяемой локально ГК и другими лекарственными средствами - НПВП, антикоагулянтами, ß-блокаторами, мочегонными, пероральными сахароснижаю-щими препаратами, транквилизаторами, антидепрессантами - в настоящее время нет. Чаще всего отмечают возникновение боли в месте инъекции, что имеет быстро-преходящий характер и не требует назначения анальгетиков внутрь или внутримышечно. Любые внутрисуставные инъекции могут сопровождаться воспалительным ответом, однако в литературе описаны случаи развития клинически обособленной реакции, известной под названием спонтанной острой воспалительной реакции (Spontaneous Acute Inflammatory Reaction -SAIR), на фоне внутрисуставного введения препаратов ГК пациентам с ОА. Частота таких осложнений существенно варьирует (11-47%). В нескольких сообщениях были описаны случаи развития подагрического и псевдоподагрического артрита после инъекций препаратов ГК. Однако ни в одном случае при исследовании СЖ кристаллы мочевой кислоты обнаружены не были [13, 18].
Пока, впрочем, непонятно, связаны ли эти псевдосептические реакции напрямую с ГК. Важным является техника внутрисуставного введения препарата: при использовании переднего доступа в коленный сустав частота побочных явлений, как правило, выше, чем при введении ГК в сустав боковым доступом. Это можно объяснить тем, что в первом случае препарат иногда вводится не в полость сустава, а периартикулярно [1, 3].
Эффективность применения средств, замещающих СЖ, показана в исследованиях в отношении коленного, плечевого, голеностопного, ключично-акромиаль-ного, тазобедренного, височно-нижне-челюстного суставов и мелких суставов кисти и запястья. Однако необходимо отметить, что, по данным производителей препаратов ГК, имеются ограничения по использованию препаратов ГК в мелких суставах. Это связаны, в основном, с небольшим количеством клинических испытаний и соответственно с низким уровнем доказательности. Большинство клинических исследований ограничивается коленным суставом, и хороший лекарственный эффект, полученный для этой локализации, по умолчанию предполагает возможность использования препарата ГК и при поражении других [1].
В настоящее время в клинической практике используют препараты натриевой соли ГК, которые отличаются между собой молекулярным весом (длиной полимерной молекулы) и концентрацией гиалуроната натрия. Все они позиционируются как «имплантаты» или «импланты» СЖ. Препараты ГК с низкой молекулярной массой довольно хорошо переносятся пациентами при внутрисуставном введении. Низкая молекулярная масса обусловливает быстрое расщепление молекул ГК в суставе и тканях. Данные литературы и собственный опыт авторов дают основания намеренно использовать низкомолекулярные препараты ГК (500-750 кДа) животного происхождения для внесуставных инъекций. Речь идет о таких локализациях, где имеется синовиальная ткань и ГК вырабатывается для осуществления метаболических процессов, в частности, о синовиальных влагалищах и синовиальных оболочках сухожилий при хроническом воспалении в этой зоне (тендиниты, теносиновиты, бурситы) [1, 15, 23]. Препараты ГК со средней молекулярной массой представляют самую большую группу. Все они являются продуктами бактериальной ферментации, в большинстве случаев хорошо переносятся пациентами, но так же, как и препараты с низкой молекулярной массой, требуют проведения от 3 до 5 инъекций на курс. Отличительной чертой многих препаратов из этой группы является возможность их использования для введения в полость сустава сразу после артроскопического вмешательства для скорейшего восстановления внутрисуставного метаболизма поврежденного сустава. Препараты ГК с активными сопутствующими добавками составляют отдельную группу, так как наряду с описанными свойствами получают новые качества. Так, маннитол обусловливает дегидратирующий эффект, что может
быть полезно у пациентов с внутрисуставным воспалением.
Препараты с высокой молекулярной массой демонстрируют наиболее длительный обезболивающий эффект; одним из объяснений этого является увеличение периода выведения препарата из сустава [7].
Особую группу составляют препараты ГК с наличием перекрестных молекул (cross-linked). Наличие значительного количества межмолекулярных поперечных связей позволяет добиться более выраженного обезболивающего эффекта за счет улучшения амортизационных свойств СЖ. Инновационные технологии, используемые при производстве этой группы препаратов, обеспечили появление уникальных свойств. Большое количество поперечных связей и структура молекул позволяют осуществлять одну инъекцию в сустав. Период полураспада может приближаться к четырем неделям, что создает предпосылки для длительного катаболизма. Переход от 3-5 инъекций к однократному введению - значимое клиническое преимущество. Сочетание высокой молекулярной массы и поперечных связей между молекулами ГК определяет выраженную клиническую эффективность [11, 19, 20].
Заключение
Представленный анализ литературы, посвященный роли и свойствам ГК, использованию препаратов, замещающих синовиальную жидкость, на ее основе, говорит о высокой значимости этого метода лечения в купировании суставного и околосуставного болевых синдромов, высокой эффективности в комбинированном лечении ОА. Препараты с более высокой молекулярной массой демонстрируют наиболее длительный обезболивающий эффект до 8-12 месяцев и более выраженное и стойкое улучшение функциональной активности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза. - М., 2005.
2. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз: Практич. рук-во. - Киев, 2005. - 592 с.
3. Лила А.М. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2006. - №1 (35). - С.38-44.
4. Лила А.М. // Consilium Medicum. - 2008. - Vol.10, N7. - P.124-127.
5. Онущенко И.А., Петрова Н.Н., Васильев В.В. и др. Качество жизни больных остеоартрозом: Материалы юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград; 2000. - C. 105-106.
6. Хабаров В.Н., Бойков П.Я., Селянин М.А. Гиалу-роновая кислота. - М., 2012.
7. Caborn D., Rush J., Lanzer W., Parenti D., Murray C. // J. Rheum. - 2004. - Vol.31. - P.333-343.
8. Chevalier X., Jerosch J., Goupille P., et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - Vol.69. - P.113-119.
9. Gigante A., Callegari L. // Rheumatol. Int. - 2011. -Vol.31, N4. - P.427-444.
10. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol.62. - P.1145-1155.
11. Li P., Raitcheva D., Hawes M., et al. // Osteoarthritis Cartilage. - 2012. - Vol.20. - P.1336-1346.
12. Migliore A., Bizzi E., Massafra U., et al. // Curr. Med. Res. Opin. - 2012. - Vol.28, N5. - P.755-760.
13. Migliore A., Tormenta S., Massafra U., et al. // Reumatismo. - 2006. - Vol.58, N1. - P.39-49.
14. Munteanu S.E., Zammit G.V, Menz H.B., et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2011. - Vol.70, N10. - P.1838-1841.
15. Petrella R.J., DiSilvestro M.D., Hildebrand C. // Arch. Intern. Med. - 2002. - Vol.162. - P.292-298.
16. Raman R., Dutta A., Day N., Sharma H.K., Shaw C.J., Johnson G.V // Knee. - 2008. - Vol.15, N4. - P.318-324.
17. Raynauld J.P., Torrance G., Band P., et al. // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. - Vol.10. - P.506-517.
18. Tikiz C., Unlu Z., Sener A., Efe M. // Clinical Rheu-mathology. - 2005. - Vol.24. - P.244-250.
19. Wang Y, Hall S., Hanna F, et al. // BMC Musculo-skelet. Disord. - 2011. - Vol.12. - P.195.
20. Henrotin Y, Chevalier X., Deberg M., et al. // J. Orthop. Res. - 2013. - Vol.31, N6. - P.901-907.
21. Photocurable glycosaminoglycan derivatives, crosslinked glycosaminoglycans and method of production thereof. Patent US 5462976 A.
22. http://www.rsp-j.ru/index.php/rsp/article/view/301/155
23. Медицинские диссертации // http://medical-diss. com/medicina/biohimicheskie-parametry-sinovialnoy-zhidkosti-v-kliniko-laboratornoy-otsenke-effektivnosti-hondromoduliruyuschey-terapii-1#ixzz3XI0OkAE4
Поступила 22.11.2017 г.
vW V IS .
BKfjfe
Продолжается подписка на журнал «Медицинские новости» на II квартал 2018 г.
• Индексы журнала в каталоге РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать»: 74954 - для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций.
Подписка осуществляется с любого ближайшего подписного месяца Подписка на электронную версию журнала на сайте тес^ОУОЗН.Ьу
