CC BY
12
поволжский онкологический
ВЕСТНИК
1'2011
опухолевого процесса у 83% пациенток рецидив локализовался в области послеоперационного рубца. Высокий процент рецидивов РМЖ наблюдался не только у больных с обширной местной и регионарной распространенностью опухоли ^^^ — 46%, ^^ — 27%), но и у пациенток с РМЖ ^^ — 15%. Полученные результаты позволяют полагать, что на возникновение рецидива оказывает влияние не только стадия опухолевого процесса, но и другие параметры. Проведение электронной терапии на область послеоперационного рубца в СОД 38—40 изоГр в сочетании с ДГТ на зоны метастазирования обеспечивало должный местно-регионарный контроль в отношении появления рецидивов РМЖ. Развитие местных рецидивов наблюдалось только у 5 (4,4%) из 112 пациенток. Показатели 10-летней безрецидивной, безметастатической и общей выживаемости были достоверно выше у больных РМЖ 2-й группы после комплексного лечения с дополнительным облучением области послеоперационного рубца по сравнению с пациентками 1-й группы: 91,4%, (78,3±4,7)%, (86,3±6,5)% против (54,6±6,8)%, (47,8±8,0)%, (68,6±7,8)% соответственно.
К достоверным факторам высокого риска рециди-вирования следует отнести: расположение первичного опухолевого очага во внутренних квадрантах и центральных отделах молочной железы, мультицентричный характер роста опухоли, низкую степень дифферен-цировки опухолевых клеток, инфильтративные формы рака молочной железы. Кроме того, необходимо учитывать «молодой» возраст больных и наличие сохраненной менструальной функции, поскольку па-
© А.Г. Синяков, П.Б. Зотов, В.В. Вшивков, 2011 УДК 618.19-006.6-084
циентки данной категории имеют высокую тенденцию к появлению местных рецидивов опухоли, особенно в первые годы наблюдения. Подтверждением вышесказанному являются результаты лечения 112 больных РМЖ 2-й группы. Несмотря на то что пациентки имели сочетание неблагоприятных прогностических факторов и соответственно высокий риск развития местного рецидива опухоли, своевременно и адекватно проведенный курс адъювантной лучевой терапии на область послеоперационного рубца и зоны регионарного метастазирования позволил добиться полного (91,4%) локорегионарного контроля, а также более высоких показателей безметастатической и общей выживаемости по сравнению с больными 1-й группы.
Дифференцированный подход к назначению лучевой терапии пациенткам после РМЭ позволит избежать избыточного облучения организма и уменьшить число лучевых повреждений нормальных тканей, что в настоящее время является актуальным в отношении качества жизни больных РМЖ.
заключение
Таким образом, планирование адъювантной лучевой терапии с учетом основных клинико-морфологических параметров у больных РМЖ после выполнения радикальной мастэктомии позволяет выделить группу пациенток с высоким риском развития местного рецидива, которые требуют проведения лучевой терапии в полном объеме — на область послеоперационного рубца и зоны регионарного лимфооттока.
место образовательных программ в системе третичной профилактики при раке молочной железы
А.Г. Синяков, П.Б. Зотов, В.В. Вшивков
Тюменский областной онкологический диспансер
Разработка новых организационных моделей и принципов третичной профилактики при раке молочной железы (РМЖ) является актуальной задачей развития и совершенствования онкологической помощи населению.
На наш взгляд, к основным недостаткам традиционных подходов наблюдения больных РМЖ 3-й клинической группы можно отнести следующие. Прежде всего, это преимущественно календарный характер динамических осмотров онкологом, с
поволжский онкологический
ВЕСТНИК
1'2011
постепенным увеличением сроков контроля: 1 раз в 3, 6 и 12, 18, 24 мес и т.д., что ограничивает своевременную диагностику признаков прогрессирова-ния заболевания, особенно спустя 2—3 года после комплексного лечения. Как показывает практика, в этот период диагностика возврата заболевания теряет принцип своевременного активного выявления («онкологическая настороженность») и, как правило, идет вслед за появлением жалоб, нередко отставая от появления первых клинических признаков до постановки диагноза на несколько месяцев, что снижает уровень курабельности процесса. Так, в представленных нами ранее данных (Синяков А.Г. и др., 2009, 2010) при метастатическом поражении костей скелета длительность периода от первых болевых проявлений до подтверждения инструментальными методами костных метастазов у больных РМЖ составляет от 3 нед до 4,5 мес, в отдельных случаях превышая 1 год (в среднем 2,7 мес). Логически оправданным из этой ситуации является переход на более современный уровень диспансеризации — индивидуально ориентированные программы динамического наблюдения, разрабатываемые с учетом вероятностного метаста-зирования на основе факторов риска для каждой пациентки отдельно (возраст, гистотип опухоли, стадия при первичном выявлении и т.д.). Индивидуальность программы может определяться сроками динамических осмотров, объемом и характером лабораторных и инструментальных методов исследования.
Другим и не менее важным аспектом организации системы третичной профилактики является работа с врачами общей лечебной сети, непосредственно наблюдающих больных РМЖ после радикального лечения. Актуальность этой работы подтверждается клиническими данными (Синяков А.Г. и др., 2010). Подавляющее большинство (84,7%) пациенток с метастатическим поражением скелета до момента поступления в онкологический стационар консультируются неврологом, а 67,4% получают курс лечения по поводу различных неврологических диагнозов (остеохондроз, невралгия, боль в спине и др.), даже при наличии в амбулаторной карте установленного диагноза РМЖ и объективного признака онкологического заболевания — удаленной молочной железы! Эти данные уже свидетельствуют о необходимости формирования
комплаенса между специалистами и повышения их вторичной онкологической настороженности.
С этой целью в Тюменском областном онкологическом диспансере разрабатывается и активно внедряется организационная модель третичной профилактики при раке молочной железы, включающая лечебно-диагностическое и образовательное направления.
Целью образовательного направления является повышение уровня подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работники) помощь больным. Для реализации этого направления нами были специально разработаны обучающие программы, практически реализованные в виде различных форм подготовки.
Для врачей-онкологов, а также врачей смежных специальностей нами была разработана программа цикла тематического усовершенствования «Третичная профилактика при раке молочной железы», рассчитанная на 72 ч. Программа содержит разделы, посвященные организационным принципам, используемым методам по раннему выявлению рецидивов заболевания. Другим вариантом работы является проведение тематических практических семинаров (4—12 ч): «Организация на местах системы третичной профилактики у больных РМЖ», «Возможности методов лучевой диагностики при третичной профилактике у больных РМЖ» и др.
Для врачей смежных специальностей (неврологи, терапевты, лучевые диагносты, хирурги, травматологи и др.) важные вопросы третичной профилактики включаются в программы конференций различного уровня. Как и для онкологов, организуются тематические семинары (4—6 ч), издаются методические письма, методические пособия.
Первые итоги внедрения в систему практического здравоохранения образовательных программ свидетельствуют о правильности предложенного нами и клинически обоснованного направления. Повышение уровня вторичной онкологической настороженности у врачей неонкологического профиля в конечном итоге позволяет улучшить результаты лечения больных РМЖ при прогрессировании заболевания и предупредить серьезные осложнения опухолевого процесса.
