CC BY
54
Место небулизированного беклометазона дипропионата в лечении бронхиальной астмы
С.Ю. Чикина
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются основой лечения бронхиальной астмы (БА) как у взрослых, так и у детей [1]. В большинстве случаев ИГКС назначаются в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) или порошковых ингаляторов. Однако ряду пациентов (например, пожилым людям или больным с тяжелым обострением БА) сложно координировать вдох с активацией ДАИ, и при этом не всегда есть возможность использовать спейсер. Кроме того, пациенты с выраженным снижением легочной функции не могут развить достаточную мощность вдоха, необходимую для активации большинства порошковых ингаляторов. Особую категорию составляют больные тяжелой стероидозависимой БА, нуждающиеся в постоянной терапии высокими дозами ИГКС. Во всех перечисленных ситуациях рекомендуется применение небулайзеров. Небулайзерная терапия имеет преимущества перед ДАИ и порошковыми ингаляторами и у детей с БА, поскольку у детей ингаляционная терапия должна быть максимально простой для выполнения и не требовать существенного инспираторного усилия, особенно при приступах БА.
Первым ИГКС, выпуск которого был начат в форме суспензии для ингаляции через небулайзер, стал бекломе-тазона дипропионат (БДП) [2]. Однако в ранних исследованиях, в которых эффективность небулизированного БДП оценивали у детей с БА и у детей с рецидивирующими эпизодами бронхиальной обструкции после перенесенного острого бронхиолита, клинический эффект был недостаточным. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании не было обнаружено достоверных различий по выраженности кашля или частоте госпитализаций по поводу бронхиальной обструкции между детьми (возраст от 20 мес до 6 лет), получавшими в течение 6 мес небули-зированную суспензию БДП (100 мкг 3 раза в день) или плацебо [3]. В другом двойном слепом плацебоконтроли-руемом исследовании небулизированный БДП назначали 22 детям в возрасте от 6 мес до 2 лет с повторными эпизодами бронхиальной обструкции после перенесенного острого бронхиолита (в течение первых 2 нед - в дозе 100 мкг 4 раза в день, затем еще 6 нед - по 100 мкг 2 раза в день) [4]. К концу лечения в группе БДП по сравнению с группой
Светлана Юрьевна Чикина - канд. мед. наук, ст. науч.
сотр. НИИ пульмонологии ФМБА России.
плацебо достоверно снизилась частота эпизодов бронхиальной обструкции и других респираторных симптомов, а также увеличилось время до следующего эпизода бронхиальной обструкции или других респираторных проявлений, однако тяжесть обструктивных эпизодов не изменилась. Эти и некоторые другие малоубедительные результаты привели к тому, что частота использования суспензии БДП для ингаляции через небулайзер существенно снизилась, а спустя несколько лет в клиническую практику успешно вошла суспензия будесонида.
Однако с учетом современных знаний сомнительные результаты клинических исследований 20-летней давности вполне объяснимы. Во-первых, авторы применяли препарат с низкой концентрацией лекарственного вещества (50 мкг/мл); во-вторых, в небулайзерах того времени доля респирабельных частиц (размером <5 мкм) при ингаляции суспензии БДП составляла всего 16% [5]; в-третьих, в исследованиях отсутствовал контроль легочной функции, а клинические симптомы у детей субъективно оценивались родителями [4].
Современные небулайзеры генерируют аэрозоли с гораздо меньшим средним аэродинамическим диаметром частиц лекарственного препарата. Так, при распылении суспензии БДП современные компрессорные небулайзеры создают аэрозоль с размером частиц 2,9-3,7 мкм, а ультразвуковые небулайзеры - 5,8 мкм. Неудивительно, что клиническая эффективность лечения при использовании небу-лайзеров разных типов различается: спирометрические показатели улучшались в гораздо большей степени при использовании компрессорных небулайзеров по сравнению с ультразвуковыми [6]. Новые возможности небулайзерной терапии привели к тому, что в последние годы были возобновлены исследования, касающиеся доставки суспензии БДП через небулайзер у детей и взрослых, больных БА.
Небулизированная суспензия БДП оказалась не менее эффективной, чем БДП в виде ДАИ и чем небулизирован-ные суспензии других ИГКС. В 2010 г. был опубликован метаанализ 13 клинических исследований, в том числе трех многоцентровых рандомизированных двойных слепых исследований, в которых участвовало в общей сложности 1250 больных персистирующей БА [2]. Результаты метаанализа показали, что небулизированная суспензия БДП обладает такой же клинической эффективностью, что и БДП в виде ДАИ со спейсером. В нескольких контролируе-
Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 27
www. atmosphere- ph.ru
CChiesi
People and ideas for innovation in healthcare
Единственный беклометазон для небулайзерной терапии бронхиальной астмы
ООО «Кьези Фармасьютикалс»
127055, Москва, Бутырский вал, д. 68/70, стр. 1 Тел.: (495) 967-12-12, факс (495) 967-12-11 www.chiesi.ru
мых исследованиях (суммарное число пациентов - 496) эффективность небулизированного БДП оказалась сопоставимой с эффективностью других небулизированных ИГКС - флутиказона пропионата и будесонида.
В двойном слепом рандомизированном плацебоконт-ролируемом исследовании у взрослых больных интер-миттирующей БА суспензия БДП (1600 и 3200 мкг/сут)
сравнивалась с БДП в виде ДАИ (800 мкг/сут) [7]. Все режимы терапии в течение 3 нед одинаково уменьшали бронхиальную гиперреактивность в тесте с метахолином, однако легочная функция более значимо улучшилась у больных, получавших 3200 мкг/сут небулизи-рованной суспензии БДП.
Суспензия БДП эффективна и при более тяжелом течении БА, что было доказано в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием 124 взрослых больных среднетяжелой и тяжелой стероидозависимой БА [8]. Не-булизированная суспензия БДП в дозе 3000-4000 мкг/сут достоверно сильнее увеличивала утреннюю пиковую скорость выдоха, чем БДП в виде ДАИ со спейсером в дозе 1500-2000 мкг/сут. По влиянию на другие показатели легочной функции, клинические симптомы БА и потребность в ингаляциях (32-агонистов обе лекарственные формы БДП имели сходную эффективность.
Некоторые исследователи считают, что при купировании обострения БА у детей небулизированная суспензия БДП имеет преимущества перед другими небулизиро-ванными ИГКС, так как адекватный терапевтический эффект может достигаться с использованием меньших доз. В многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 127 детей в возрасте от 6 до 14 лет, страдающих легкой и среднетяжелой БА, сравнивали небули-зированные препараты БДП (в дозе 800 мкг/сут) и будесонида (в дозе 1000 мкг/сут) [9]. Оба препарата одинаково улучшали легочную функцию и снижали потребность в (32-агонистах для купирования симптомов БА, а также обладали сходной безопасностью и переносимостью. Вероятно, с этим связан тот факт, что суспензия БДП чаще применяется у детей, чем у взрослых, поскольку у детей особенно важно получить клинический эффект при минимальных дозах лекарства. В последнее десятилетие клиническая эффективность суспензии БДП в лечении и профилактике БА у детей активно изучается.
КЛЕНИЛ® УДВ
Беклометазон, суспензия для ингаляций 800 мкг/2мл, 20 ампул
• Беклометазон является единственным ИГКС, вошедшим в «Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств»*
■ Дозировка Кленила УДВ соответствует рекомендациям Глобальной стратегии лечения и профилактики БА для детей (2006)
■ Кленил УДВ обеспечивает преемственность терапии при переводе на БДП ДАИ**
Краткая инструкция по медицинскому применению препарата:
Состав: В 2 мл суспензии содержится: беклометазона дипропионат 800 мкг Показания: Бронхиальная астма.
Противопоказания: Повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский возраст до б лет, туберкулезная инфекция органов дыхания, Беременность (I триместр) и период лактации.
Способ применения и дозы: Ингаляционно. Препарат не предназначен для инъекций. Кленил® УДВ необходимо применять с помощью специального ингалятора (компрессорного небулайзера), оснащенного мундштуком и специальной маской. Доза препарата подбирается индивидуально.
Взрослые: 800 мкг (1 однодозовая ампула на одну процедуру небулизации)
1 -2 раза в сутки.
Дети от 6 лег 400 мкг (половина однодозовой ампулы на одну процедуру небулизации) 1-2 раза в сутки. Однодозовая ампула имеет отметку, соответствующую половине дозы.
"■Лекарственные средства ВОЗ: http://www. who.int/ medicines/pubIications/EML15.pdf *БДП ДАИ - беклометазона дипропионата дозированный аэрозольный ингалятор.
\
28 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 3*2011 www.atmosphere-ph.ru
В многоцентровом рандомизированном контролируемом открытом исследовании сравнивалась эффективность небулайзерной терапии суспензией БДП в дозе 800 мкг/сут и суспензией будесонида в дозе 750 мкг/сут; в исследование вошло 130 детей в возрасте от 6 мес до 6 лет с тяжелой персистирующей БА и частыми обострениями, требующими назначения системных глюкокортикостероидов [10]. Лечение обоими препаратами одинаково эффективно снижало частоту обострений (на 37,5 и 23,3% соответственно) и продолжительность курсов системных глюкокортикостероидов (на 66,7 и 58,3% соответственно), увеличивало время до развития ближайшего обострения и уменьшало выраженность симптомов БА.
Суспензию БДП в дозе 1600 мкг/сут и БДП в виде ДАИ со спейсером использовали для купирования тяжелых обострений БА у 151 ребенка в возрасте от 6 до 16 лет в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [11]. Небулизиро-ванная суспензия БДП в большей степени увеличивала утреннюю пиковую скорость выдоха, чем БДП в виде ДАИ со спейсером, а другие показатели легочной функции, выраженность клинических симптомов БА и потребность в ингаляциях сальбутамола улучшались и снижались в одинаковой мере при применении обеих лекарственных форм БДП.
Немаловажным моментом является то, что эффект не-булизированной суспензии БДП сохраняется в течение некоторого времени после окончания лечения [4, 12]. В одном из последних исследований у детей с нетяжелыми рецидивирующими эпизодами бронхиальной обструкции и риском развития БА кратковременные курсы (1 нед) небу-лизированной суспензии БДП в комбинации с сальбутамо-лом уменьшали частоту респираторных симптомов, что, по мнению авторов, может снизить риск развития БА [13].
Безопасность небулизированной суспензии БДП была подтверждена в ряде исследований. В 2003 г. было выполнено открытое рандомизированное исследование биодоступности и системных эффектов небулизирован-ной суспензии БДП по сравнению с БДП в виде ДАИ у здоровых добровольцев [12]. После однократной ингаляции 1600 мкг БДП через ДАИ пиковая концентрация активного метаболита БДП (беклометазона-17-монопропионата) в плазме крови была значительно выше (1587 пг/мл), чем после однократной ингаляции 1600 и даже 3200 мкг суспензии БДП через небулайзер (455 и 758 пг/мл соответственно). Однако за счет более короткого периода полувы-ведения при ингаляции БДП через ДАИ (4,6 ч по сравне-
нию с 7,4 и 6,3 ч для небулизированной суспензии в дозах 1600 и 3200 мкг соответственно) общее системное воздействие всех трех доз было примерно одинаковым. Таким образом, системное воздействие даже высоких доз небулизированного БДП не превышает таковое для БДП в виде ДАИ. При этом более длительный период полувыве-дения небулизированной суспензии БДП обусловливает более продолжительную терапевтическую активность препарата.
Хорошая переносимость суспензии БДП подтверждена как у взрослых, так и у детей. Частота и профиль нежелательных явлений при лечении небулизированной суспензией БДП были аналогичны таковым при применении суспензии будесонида [9, 10]. Во всех клинических исследованиях с использованием суспензии БДП нежелательные явления встречались нечасто, были легкими или умеренно выраженными и в основном ограничивались респираторной системой, в том числе при использовании высоких доз препарата [7-13]. Лечение суспензией БДП не влияло на линейный рост у детей, а также на костный метаболизм и концентрацию кортизола в моче, что свидетельствует об отсутствии значимого воздействия разрешенных доз препарата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [2, 7, 10, 12].
Таким образом, суспензия БДП для ингаляции через небулайзер является высокоэффективным и безопасным средством для лечения БА любой степени тяжести как у взрослых, так и у детей. Недавно суспензия БДП для небу-лайзера была зарегистрирована в России под названием Кленил УДВ.
Список литературы
1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.
2. Nicolini G. et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2010. V. 23. № 3. P. 145.
3. Storr J. et al. // Arch. Dis. Child. 1986. V. 61. P. 270.
4. Carlsen K.H. et al. // Arch. Dis. Child. 1988. V. 63. P. 1428.
5. O'Callaghan C. // Thorax. 1990. V. 45. P. 109.
6. Terzano C. et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2001. V. 5. № 2. P. 43.
7. Bousquet J. et al. // Respir. Med. 2003. V. 97. Suppl. B. P. S11.
8. Grzelewska-Rzymowska I. et al. // Respir. Med. 2003. V. 97. Suppl. B. P. S21.
9. Terzano C. et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2001. V. 5. № 1. P. 17.
10. Delacourt C. et al. // Respir. Med. 2003. Suppl. B. P. S27.
11. Bisca N. et al. // Respir. Med. 2003. V. 97. Suppl. B. P. S15.
12. Poli G., Acerbi D. // Respir. Med. 2003. V. 97. Suppl. B. P. S5.
13. Papi A. et al. // Ital. J. Pediatr. 2011. V. 37. P. 39. S
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 340 руб., на один номер - 170 руб.
Подписной индекс 37211
