CC BY
243
ЛЕКЦИИ
УДК: 616.721-002.77-08
МЕСТО ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ В ТЕРАПИИ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ
В.В. Бадокин*, Э.Р. Агабабова**, С.В. Шубин** Российская медицинская академия последипломного образования*. Институт ревматологии РАМН**
Резюме.
В статье рассматриваются общие принципы лечения глюкокортикостероидами серонегативных спондилоартритов. Обсуждаются причины относительно низкой эффективности системного применения глюкокортикостероидов при отдельных нозологических формах и представлены конкретные показания к применению такого вида лечения при идиопатическом анкилозирую-щем спондилоартрите и псориатическом артрите. Постулируется необходимость локального применения глюкокортикостероидов при болезни Бехтерева, псориатическом и реактивном артрите, как внутрисуставно, так и в пораженные энтезы. Обсуждаются возможные подходы к интенсивной терапии серонегативных спондилоартритов с включением глюкокортикостероидов.
Ключевые слова: глюкокортикостероиды, анкилозир уюишй спондилоартрит. псориатичес-кий артрит, реактивные артриты.
Серонегативные спондилоартриты (ССА) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, объединенных общими чертами и, прежде всего, ассоциацией с 27 лейкоцитарным антигеном [16]. В эту группу помимо идиопатического (эссенциального) спон-дилоартрита (болезни Бехтерева) входят болезнь/синдром Рейтера и другие реактивные артриты, поражение опорно-двигательного аппарата, ассоциированное с псориазом, анкилози-рующий спондилоартрит у детей до 16 лет, ар-тропатии при воспалительных заболеваниях кишечника, острый передний увеит, SAPHO-синдром (синовит - акне - пустулез - гиперос-тоз - остеит), так называемый ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отеком, а также недифференцированный спондилоартрит и серонегативная энтезопати-ческая артропатия [10, 11, 15]. Последние две формы не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой лишь симпто-мокомплекс, являющийся этапом развития какой-либо определенной нозологии.
Адрес для переписки:
В.В. Бадокин,
115522, Москва, Каширское шоссе, 34-а Институт ревматологии РАМН, тел.: (095) 115-93-95.
Для ССА характерны общие и отличительные стигматы [1, 4, 6]. К общим проявлениям относятся боль в позвоночнике воспалительного типа, асимметричный синовит преимущественно суставов нижних конечностей, сакроилеит 11 стадии и выше с или без анкило-зирующего спондилоартрита, энтезопатия, наличие клинических перекрестов (поражение кожи и ногтевых пластинок, слизистых оболочек, сердца, почек, кишечника, глаз), сероне-гативность по ревматоидному фактору, семейная агрегация. Эту группу характеризует и схожесть ответа на проводимую медикаментозную терапию, что проявляется в наибольшей эффективности фенилбутазона и производных индолуксусной кислоты в плане подавления воспалительного процесса в осевом скелете по сравнению с другими нестерондными противовоспалительными препаратами (НПВП), терапевтической активности сульфасалазина и отсутствии положительного влияния производных хинолина, Д-пеницилламина, а в большинстве случаев и солей золота. Имеются также определенные особенности терапии этой группы заболеваний глюкокортикостероидами (ГКС) [4, 9, 18, 19, 20].
Прежде всего это находит свое отображение в более высокой эффективности локаль-
МЕСТО ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ВТЕРАПИИ СЕРОН ЕГАТИ ВИЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ.
В.В. Бадокнн, Э.Р. Агабабова, С.В. Шубин
нон терапии ГКС ССА по сравнению с системной терапией и в более отчетливом позитивном ответе на эти препараты воспалительного процесса в периферических суставах, чем в осевом скелете. Имеются и другие особенности. Так, при лечении рассматриваемых заболеваний ГКС редко развивается медикаментозный синдром Кушинга, а если и развивается, то его проявления выражены незначительно. Так же редко встречается и rebound-синдром при быстрой отмене низких и средних доз пред-ннзолона. Мы наблюдали больных, которые принимали преднизолон на протяжении трех и более месяцев и внезапно самостоятельно прекращали его прием, например, на дозе 30 мг/ сут, при этом у них не возникало обострение заболевания. Что же касается стероидного ос-теопороза, то он встречался лишь в единичных случаях. Значительный остеопороз вообще редко наблюдается у больных ССА и не имеет параллелизма как с активностью заболевания в целом, так и с длительным персистированием острофазовых белков.
Клинический опыт позволяет констатировать, что системная ГКС терапия при ССА менее эффективна, чем, например, при ревматоидном артрите. Чем можно объяснить относительно низкую эффективность такой терапии у больных ССА? (табл. I). В этом плане первостепенное значение имеет то обстоятельство, что в большинстве случаев выраженность
воспалительного процесса в тканях опорнодвигательного аппарата при ССА не только невелика, но и не всегда имеет место. Некоторые авторы полагают, что анкилозы крестцово-подвздошных суставов и суставов позвоночника могут формироваться и без предшествующего синовита. В частности, такой точки зрения придерживается Fassbender [7, 8],
который полагает, что при ССА первично наблюдается поражение костной ткани, и лишь позже в процесс вовлекаются капсула сустава, синовиальная оболочка и связки, при этом их оссификация возможна и без предшествующего воспаления. Именно это обстоятельство позволило автору называть псориатический артрит «псориатической остеоартропатией», подчеркивая значение метаболических изменений в эпифизах суставов, во всяком случае на ранних этапах заболевания.
Особенности ответа организма на ГКС у больных ССА определяются и небольшим участием гуморального звена иммунитета в развитии и прогрессировании этой группы заболеваний, а также, возможно, и низкой плотностью глюкокортикостероидных рецепторов в тканях.
Имеют значение и трудности в оценке конкретных показаний для назначения гормональной терапии у таких больных. Так, далеко не всегда общепринятые для оценки активности воспалительного процесса тесты объективно отражают имеющиеся в тканях изменения, как это наблюдается при многих воспалительных заболеваниях, находящихся в поле зрения врача-ревматолога. Нередко при ССА имеет место диссонанс между клинической и лабораторной активностью, что привело к мнению о нецелесообразности выделения степени активности при идиопатическом анкилознрующем
спондилоартрите и других спондилоартритах. Эффективность терапии ГКС во-многом обусловлена и другими факторами, в частности, генетическими особенностями. Интересно, что если псориатический артрит ассоциируется с НЬА ЭЯ4, то у таких больных можно ожидать быстрый и отчетливый эффект предннзолона.
Отчетливое положительное действие
Таблица 1
Причины низкой эффективности глюкокортикостероидов при серонегативных спондилоартритах
• Незначительная выраженность и необлигатность воспалительного компонента в тканях опорно-двигательного аппарата
• Относительно небольшое участие гуморальных иммунных нарушений в развитии и прогрессировании заболевания
• Трудности адекватной оценки степени активности воспалительного процесса
• Нарушение взаимодействия глгококортикостероидов с глюкокортнкостсроидными рецепторами?
• Низкая плотность глюкокортикостероидных рецепторов в тканях?
ГКС терапии при ССА выявляется у больных с активным синовитом, который по своей морфологической картине близок к изменениям синовиальной оболочки при ревматоидном артрите. Но для болезни Бехтерева присущ и иной тип морфогенеза, когда происходит хрящевая метаплазия капсулы сустава, синовиальной оболочки и связочного аппарата [7, 8, 14] (табл.2). Этот процесс обычно начинается со структурных изменений в энтезах, где наблюдается накопление коллагена 2 типа и проте-огликана аггрекана, причем такие изменения
локализуются как на периферии, так и в осевом скелете. Энтезопатия в некоторых случаях приобретает генерализованный характер, а формирование синдесмофнтов рассматривается как частный вариант энтезопатин. Уже на ранней стадии патологического процесса еще до развития манифестных клинических проявлений методом сонографин удается выявить изменения в фибриллярной структуре энтезов, отек и эрозии в местах прикрепления сухожилий к кости. При доминировании в морфогенезе заболевания энтезитов и хондрондной метаплазии капсулы сустава и других его тканей следует ожидать лишь слабый терапевтический эффект ГКС или даже его отсутствие, так как в этих случаях имеется лишь незначительный воспалительный компонент.
И все же при болезни Бехтерева приходится прибегать как к системной, так и к локальной терапии ГКС (табл. 3). Системное применение ГКС обосновано у больных с ярко выраженными экссудативными явлениями в суставах, рефрактерных к другим видам медикаментозной терапии, упорном коксите, длительном персистированни высоких концентраций острофазовых белков, максимальной ак-
тивности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев, а также у больных с серьезными и множественными системными проявлениями. Доза предни-золона не должна превышать 15-20 мг/сут, при этом гормональная терапия проводится короткими курсами, не превышающими 2-3 мес.
При реактивных артритах, как уроген-ных, так и постэнтероколитических, системное применение ГКС нецелесообразно. Назначение преднизолона в этих случаях, как правило, не
только не приводит к подавлению воспалительного процесса, но у отдельных больных способствует даже его обострению, что может быть объяснено активацией инфекции, принимающей участие в развитии заболевания. Однако не вызывает сомнений целесообразность проведения локальной терапии ГКС, направленной на подавление активного воспаления в суставах и энтезах.
Аспиранткой Института ревматологии Л.Д.Гаджиновой [3] проводился анализ эффективности локальной терапии дипроспаном эн-тезнтов пяточных костей у больных реактивным артритом и пдиопатическим анкилознру-ющим спонднлоартрнтом (болезнью Бехтерева). Под влиянием инъекций днпроспана получено существенное уменьшение интенсивности болей и припухлости в области ахиллова сухожилия и в месте прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, т.е. энтезного индекса. В то же время не наблюдалось достоверной положительной динамики у больных, получающих лазерную терапию или фоиофо-рез гидрокортизона, а при применении сннусо-идально-модулирующих токов энтезный показатель даже возрастал.
Таблица 2
Особенности патоморфолошческих изменений при анкилознрующих спондилоартритах
• Хронический снновпт пролиферативного типа
• Воспалительный процесс в сухожильно-связочных структурах и бурсах - «генерализованная энтезопатия»
• Хондроидная метаплазия суставной капсулы и синовиальной оболочки с их последующей оссификацией
• Хондроидная метаплазия связок, сухожилий и энтезов с исходом в их обызвествление как на периферии, так и в осевом скелете
• Остеит
• Анкилозированне периферических и корневых суставов, а также суставов позвоночника без предшествующего синовита или хондроидной метаплазии
МЕСТО ГЛ КЖОКОРТИКОСТЕРОІІДОВ ВТЕРАПИИ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ.
В.В. Бадокпн, Э.Р. Агабабова, С.В. Шубин
51
В литературе имеются сведения об эффективности локальной терапии ГКС сакрои-леита. У.Ма^агз и соавт. проводили локальную терапию сакроилента, вводя кортивазол, эквивалентный 12,5 мг предннзолона, непосредственно в крестцово-подвздошные суставы под контролем компьютерной томографии [12]. В 1-ый месяц после инъекции хороший результат наблюдался у 86% больных, через 3 месяца - у 63% и через 6 месяцев - у 58%, при этом
не было отмечено никаких неблагоприятных реакций и осложнений от такого лечения. В другом исследовании такая терапия привела к купированию болен в проекции крестцово-подвздошных суставов и к значительному уменьшению интенсивности болей в позвоночнике в ночные часы. При этом у большинства больных удалось отменить НПВП или существенно снизить их суточную дозу [19].
При ССА локальная терапия ГКС не ограничивается только опорно-двигательным аппаратом. Она включает и местное введение этих препаратов в виде капель или субконыон-ктивально при наличии острого переднего уве-нта или их применения для подавления воспалительного процесса в коже или в слизистых оболочках. Например, при реактивных артритах это лечение касается бленнорагпческой ке-ратодермни, псориазоподобных высыпаний или цирцинарного баланита с использованием различных фторированных и нефторированных кортикостероидных мазей и кремов.
Среди нозологических форм ССА терапия ГКС наиболее показана больным псориа-тическнм артритом, хотя хорошо известно, что эти средства могут привести к дестабилизации псориаза и появлению тяжелых форм этого дерматоза - пустулезного и эритродермического [18]. Быструю отмену стероидных гормонов
рассматривают как триггерный фактор трансформации относительно благоприятного вульгарного псориаза в тяжелый пустулезный псориаз, протекающий с разнообразными системными проявлениями. И в то же время эта группа препаратов довольно широко применяется при артрите, ассоциированном с псориазом, т.к. суставной синдром при этом нередко принимает распространенный характер и быстро прогрессирующее течение, которое не удается
оборвать большими дозами НПВП. Результаты ретроспективного многоцентрового исследования в 10 ревматологических центрах Италии показали, что 24,4% больных псориатнчес-ким артритом принимают ГКС в малых дозах, не превышающих 10 мг/сут. [9]. Нередко эти препараты назначают и в качестве Ьпс^е-те-рапии на первых этапах применения базисного (патогенетического) лечения метотрексатом, циклоспорином или сульфасалазином.
Прямым показанием к системному применению ГКС является, прежде всего, злокачественный вариант псориатического артрита, при котором такая терапия является практически облигатной и во-многом определяет дальнейший исход заболевания (табл. 4). Доза пред-низолона при этом должна быть не менее 30 — 40 мг/сут. Лечение ГКС обрывает гектпческую лихорадку, существенно снижает активность воспалительного процесса в опорно-двигательном аппарате, включая артрит и спондилоартрит, способствует разрешению общих и системных проявлений, столь характерных для этого варианта псориатического артрита. Менее эффективно их действие на кожный синдром, а именно на эритродермпческий или пустулезный псориаз, закономерно имеющие место при злокачественном течении этого заболевания. Обычно ГКС должны применяться в ком-
Таблица 3
Показания к системному применению глюкокортикостероидов при болезни Бехтерева
• Яркий периферический артрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов
• Упорный коксит
• Максимальная активность воспалительного процесса длительностью 3 и более мес, резистентная к другим видам терапии
• Высокие значения реактантов острой фазы на протяжении 3-х и более мес
• Наличие системных проявлений (аортит с симптомокомплексом стенокардии, формирование порока сердца, нарушение сердечной проводимости 2 и 3 степени, болезнь Берже, синдром «конского хвоста»)
бинации с метотрексатом или циклоспорином. Доза метотрексата составляет 20 - 25 мг/нед и его в таких случаях предпочтительнее вводить парентерально (внутримышечно или внутривенно).
Системное применение ГКС показано также больным с распространенным экссудативным артритом и максимальной лабораторной активностью воспалительного процесса на протяжении более 3-х месяцев, при ярко выраженных висцеритах (кардиопатия, неспецифический реактивный гепатит, диффузный гломерулонефрит, периферическая нейропатия), распространенном вульгарном, экссудативном или тем более атипичном псориазе. ГКС могут применяться для лечения и профилактики побочных явлений метотрексата. Во всяком случае их назначение в малых дозах существенно смягчает токсические проявления цитотокси-ческой терапии.
При псорнатическом артрите широко проводится и локальная терапия ГКС, причем не только проявлений суставного синдрома, но и кожного. Показаниями к их внутрисуставному введению является, прежде всего, активный артрит в ограниченном числе пораженных суставов. Это всегда наблюдается при олиго-артрнтическом варианте заболевания, но может встречаться также и при других вариантах суставного синдрома (дистальном или спондилоартритнческом). Лечение кеналогом или дипроспаном проводят при наличии высокой местной активности и упорном синовите. Их целесообразно вводить и в пораженные эн-тезы при наличии дактилита, талалгии или эн-тезитов иной локализации.
Топические ГКС широко применяются и
для лечения псориаза, ассоциированного с артритом. В ряде случаев без их применения невозможно провести эффективную терапию кожного синдрома и всего заболевания в целом, особенно в случаях четкой взаимосвязи и
взаимообусловленности основных синдромов псорнатического артрита - кожного и суставного. Для этой цели наиболее эффективными препаратами являются элаком или адвантан, но могут применяться и многие другие. Хотя локальная терапия ГКС также может привести к дестабилизации псориаза и развитию его распространенных вариантов, но это происходит реже, чем при их системном применении.
У некоторых больных ССА, и в частности, с пдиопатнческим анкнлозирующим спон-дилоартрнтом, нередко наблюдается рефрактерное к терапии течение заболевания. У них не удается получить достоверного улучшения при использовании высоких доз НПВП, включая и фенилбутазон. В этих случаях возможно использование сверхвысоких доз ГКС. В литературе представлены лишь единичные сведения об эффективности пульс-терапии при ССА [2, 5, 18]. В работе G. Mintz и соавт. [13], опубликованной вскоре после сообщений об ярком позитивном действии пульс-терапии у больных с быстропрогресснрующпм течением болезни Брайта, кризом отторжения трансплантата и люпус-нефритом, впервые представлены результаты такого лечения больных с болезнью Бехтерева, которые были торпидны к терапии 600 мг феннлбутазона пли 150 мг индометацп-на на протяжении минимум трех месяцев. Уже после внутривенного введения 1000 мг метип-реда наблюдалось существенное уменьшение интенсивности болей в суставах и позвоноч-
Таблица 4
Показания к системному применению глюкокортикостероидов при псорнатическом артрите
• Злокачественный вариант
• Генерализованный артрит с выраженным экссудативным компонентом
• Ярко выраженные общие и органные проявления
• Пустулезный псориаз, универсальная эритродермия или распространенный экссудативный псориаз
• Высокая активность воспалительного процесса на протяжении 3-х и более мес, резистентная к НПВП
• Побочные эффекты базисной терапии метотрексатом (гепатопатия, гематологические цитопении, аллергические проявления)
МЕСТО ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ВТЕРЛПИИ СЕРОНЕГАТИВНЫХСПОНДИЛОАРТРИТОВ.
В.В. Бадокин, Э.Р. Агабабова, С.В. Шубин
53
нике, однако положительный эффект оказался кратковременным и держался не более двух недель. В тех же случаях, когда проводилась классическая пульс-терапия (по 1000 мг 3 последующие дня), наступала стойкая ремиссия заболевания с полным купированием болей в суставах и позвоночнике, разрешением экссудативных явлений в пораженных суставах и почти полной нормализацией лабораторных показателей активности воспалительного процесса. Значительный положительный эффект пульс-терапии в первые 24 часа после ее проведения авторы объясняют прямым антивоспа-лительным действием ГКС, а не нормализацией иммунных нарушений. После трехкратного внутривенного введения “ударных” доз метил-преднизолона ремиссия держалась в среднем 12 месяцев.
N.D.Peters и L.Ejstrup [17] в двойном слепом контролированном испытании сравнивали эффективность высоких (1000 мг) и низких (375 мг) доз метилпреднизолона при внутривенном введении больным с активным спонднло-артритом. Авторы пришли к выводу, что только пульс-терапия с использованием метнлпред-низолона в дозе 15мг/кг в течение трех последующих дней приводит к быстрому, хотя II временному, купированию болей и существенному увеличению амплитуды движений в суставах и позвоночнике у больных активным ан-килозирующим спондилоартритом.
Нами проведен анализ терапевтической эффективности пульс-тераппии у 22 больных с ССА, из них у 10 — с болезнью Бехтерева и у 12 - с псорматическнм артритом. Активность воспалительного процесса у больных расценивалась как максимальная (у 15) и умеренная (у 7). Болезнь Бехтерева была представлена периферической формой (у 7) и центральной (у 3). У всех больных псориатнческим артритом имел место полиартритическнй вариант заболевания с выраженным экссудативным компонентом в пораженных суставах и яркими па-раартикулярнымн явлениями. Поражение кожи было представлено распространенным вульгарным (у 8 больных), ограниченным вульгарным (у 2) и экссудативным (у 3) псориазом, причем у всех наблюдалась прогрессирующая стадия псориаза с появлением новых папулезных элементов, периферическим ростом имеющихся высыпаний, синдромом Кебнера. Проводилась классическая методика пульс-терапин: ежедневно в течение трех последующих
дней внутривенно капельно вводился метил-преднизолон по 1000 мг в 200 мл 0.9% изотонического раствора натрия хлорида в течение 45 мин.
При болезни Бехтерева отчетливый положительный эффект наблюдался у 8 из 10 больных, причем у 3-х из них он был расценен как значительное улучшение, под которым мы понимали положительную динамику не менее 75% клинических и лабораторных показателей, характеризующих воспалительный процесс при этом заболевании, включая снижение интенсивности боли в суставах, увеличение подвижности позвоночника (в см), уменьшение количества воспаленных суставов.
Еще более отчетливый эффект с положительной динамикой большинства показателей отмечен при псориатическом артрите. Результаты терапии «ударными» дозами ГКС были расценены как значительное улучшение (у 7 из 12 больных) и как улучшение (у остальных 5 больных). Наблюдалось достоверное снижение интенсивности боли в суставах, интенсивности и продолжительности утренней скованности, индекса Ричи и, в меньшей степени, СОЭ, фибриногена, серомукоида, С-реактив-ного белка и циркулирующих иммунных комплексов. У двух больных удалось купировать симптоматику двустороннего коксита. Некоторые параметры (параартикулярные явления, подвижность позвоночника) не претерпели существенной динамикн под влиянием пульс-терапии, что обычно наблюдалось и при проведении других методов лечения, включая применение высоких доз метотрексата.
Частичная или полная ремиссия держалась в течение 1 месяца у 7 больных с болезнью Бехтерева и у 11 - с псориатнческим артритом, а в течение 3-х месяцев - у 4-х и у 9 больных, соответственно. Только у двух больных с псориатнческим артритом и у одного - с болезнью Бехтерева частичная ремиссия заболевания продолжалась более 1 года.
Несомненно требуются дальнейшие исследования по различным аспектам пульс-те-рашш у больных с отдельными нозологическими формами. Это касается обоснованного определения конкретных показаний к ее проведению. выявления как непосредственной эффективности, так и отдаленных результатов, уточнения возможной амплитуды побочного действия. Важны и поиски новых подходов к разработке оптимальных программ пульс-те-
рапии при ССА (табл. 5). В этом плане целесообразно комбинированное применение сверхвысоких доз ГКС с метотрексатом или экстракорпоральными методами (плазмаферез, гемосорбция или иммуносорбция), а также программное синхронное их применение.
Представленные данные позволяют по-новому вглянуть на место и значение ГКС в терапии ССА. При идиопатическом анкилози-рующем спондилоартрите и других спондило-
го воспалительного процесса в периферических суставах и в суставах позвоночника, а также в других органах и тканях.
При ССА следует использовать все основные варианты ГКС терапии, включая локальное введение препаратов этой группы, прежде всего внутрисуставно, местное применение в виде мазей, аэрозолей или капель, а также системное ежедневное применение per os низких или средних доз, при показаниях - сверх-
Таблица 5
Подходы к дальнейшему изучению интенсивной терапии при серонегативных спондилоартритах
• Комбинированное применение классической пульс-терапии метнпредом с включением метотрексата (50 мг в 1-ый день)
• Комбинированное применение классической пульс-терапии метипредом в комбинации с плазмаферезом и/нли гемосорбцией
■ Программное применение пульс-терапии метипредом (500/1000 мг ежемесячно или 1 раз в 2-3 мес)
• Программное применение пульс-терапии с включением 1000 мг метипреда и 50 мг метотрексата (ежемесячно или 1 раз в 2-3 мес)
• Программное синхронное применение пульс-терапии с включением метотрексата и экстракорпоральных методов (плазмафереза или гемосорбцин)
артритах (спондилоартропатиях), наряду с применением НПВП и базисных (длительно действующих) препаратов, следует шире использовать ГКС. Благодаря ярко выраженным противовоспалительным и, в меньшей степени, им-му нодепрессивным свойствам, их назначение способствует коренному изменению течения заболевания с быстрым подавлением активно-
ЛИТЕРАТУРА.
1. Агабабова Э.Р., Гусейнов Р,И. Болезнь Бехтерева и другие серонегативные спондилоартриты (снондило-артроиатии) - общие и отличительные черты. Ревматология, 1984,3.40-45.
2. Бурдейный А.П., Соловьев С.К., Тимофеева Е.Б. Эффективность пульс- терапии при серонегативных спондилоартритах (предварительное исследование). Тер. архив, 1987. 4. 84-86.
3. Гаджинова Л.Д. Клинико-инструментальная характеристика и лечение энтезопатий пяточных областей при серонегативных спондилоартритах. Канд. дисс. М., 1997.
4. Amor В., Dougados М.. Mijiyawa М. Criteres de classi-fiucation des spondyloarthropathies. Rev. Rhum. Mai. Osteoar., 1990, 57, 85-89.
5. Amor B., Dougados М., Khan M.A. Management of refractory ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies. Rheum. Dis. Clin. North. Amer., 1995, 21, 117-128.
6. Dougados M„ van der Linden S., Juhlin R. el al. European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG): Prem-inary criteria for ihe classification on spondyloarlhro-
высоких (ударных) доз. Для каждого вида такой терапии имеются свои индивидуальные показания, правильная интерпретация которых чрезвычайно важна для получения позитивного эффекта от ее назначения. Несомненно, что ГКС должны занять достойное место в арсенале медикаментозных препаратов, использующихся в комплексном лечении ССА.
pathies. Arthr. Rheum., 1991,34, 1218-1227.
7. Fassbender H. G. Pathologic rhcumatischer Erkrankun-gen. Berlin cts: Springer, 1975, 370.
8. Fassbender H.G. Non-inflammatory mechanisms of ossification in osteoarthropathia psoriatica. Reumalol., 199S, 36, suppl., 45-46.
9. Grassi W., dc Angelis R., Cervini C. Corticosteroid prescribing in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin. Rheumatol., 1998, 17, 223-226.
10. Khan M.F., van der Linden. A wide spectrum of spondyloarthropathies. Semin. Arthr. Rheum., 1990, 20. 107113.
11. Koehler L., Kuipers J.G., Zeidler H. Managing seronegative sponarthritides. Rhumatol., 2000, 39, 360-368.
12. Maugars V., Mathis C., Berthelot J.M. et al. Assessment of efficacy of sacroiliac corticosteroid injection in spondyloarthropathies: a double blind study. Br. J. Rheumatol., 1996, 35, 767-770.
13. Mintz G., Enriquez R.D., Mercado U. et al. Intravenous methylprcdnisolone pulse therapy in severe ankylosing spondylitis. Arthr. Rheum., 1981, 24, 734-736.
14. Me Gonagle D., Khan M.A.. Mazzo-Ortega H. Enthesi-
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СП ИНЫ.
Н.А. Шостак
tis in spondyloarthropathy. Curr. Opin. Rheumatol.,
1999,11,244-250. ’ 18
15. Moll J.M.N., Haslock I., MacRae I.F., Wright V. Association between ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis. Reiter’s disease, the intestinal arthropathies and Be- 19 hcet-syndrome. Medicine, 1974, 53, 343-364.
16. Moll J.M.N. Pathogenic mechanism of 27 related pol-
yarthritis: interplay between genetic and environmental factors. Clin. Exp. Rheumatol., 1987, 5. 7-14. 20
17. Peters N.D., Ejsrup L. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in ankylosing spondylitis. Scad. J. Rheu-
.Summary.
The article regards general principles of seronegative spondyloarthritides therapy by glucocorticostreroids. Reasons for relatively low efficacy of the systemic glucocorticosteroids treatment in specific nosologic forms and specific indices to application of such kind of treatment for idiopathic ankylosing spondyloarthritis and psoriatic arthritis. The postulate of the necessity of local glucocorticoid application in Behterev’s disease, psoriatic and reactive arthritis intraarticularly as well as into damaged entheses. Possible approaches to the intensive therapy of seronegative spondyloarthritides including glucocorticosteroids.
Key words: glucocorticosteroids. ankylosing spondyloarthritis. psoriatic arthritis, reactive arthritis.
Поступила 10.02.01.
УДК: 617.559-616.8-009.7-07-08
matol., 1992,21,134-138.
. Pioro M.N.. Cash J.M. Treatment of refractory psoriatic arthritis. Rhem. Dis. Clin. North. Amer,, 1995,21, 129149.
. Remy V„ Bertin Ph., Bonnet C. et al. Short term estimation of CT-guided corticisteroid injection of the sacroiliac joint in spondyloarthropathies. Rheumatol, in Europe, 1995, 24, suppl. 3, 89, B 49.
. Salvarani C., Olivieri I., Cantini F. et al. Psoriatic arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 1998, 10, 299-305.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ.
Н.А. Шостак
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова, РГМУ
Под синдромом боли в нижней части спины (БНС) (low back pain, люмбалгия) понимают боль, локализующуюся между XII парой рёбер и ягодичными складками.
В МКБ X пересмотра БНС отнесена к рубрике “Болезни костно - мышечной системы” (XIII класс), что свидетельствует о том, что данная патология находится в компетенции врача - ревматолога.
МКБ X пересмотра XIII класс. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
М 42 Остеохондроз позвоночника М 42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника
Адрес для переписки:
Н.А. Шостак,
117869, Москва, ул. Островитянова, I, РГМУ кафедра факультетской терапии, тел.: (095) 237-69-48.
Болезнь Кальве Болезнь Шейермана М 42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
М 42.9 Остеохондроз позвоночника неуточ-нённый М 43.0 Спондилолиз М 54.5 Боль внизу спины Поясничная боль Напряжение внизу спины Люмбаго
М 54.6 Боль в грудном отделе позвоночника исключена: вследствие поражения межпозвоночного диска
В настоящее время синдром БНС широко распространен во всем мире, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достиг размеров эпидемии, что в большинстве случаев связывается с возрастающими нагрузками на человека. Экономический ущерб, обусловленный нетрудоспособностью пациентов с БНС, оценивается как огромный, например, в шта-
