CC BY
29
УДК: 617.57/58-001.4-036.17-085-053.2
МЕСТО ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Ф.М.НИЗАМХОДЖАЕВ, С.Ю.НАВРУЗОВ, Ф.Ё.ХАШИМОВ
The role of hyperbaric oxygenation (HBO) in composite treatment of open fractures of long cortical bones in children
F.M.NIZAMHODJAEV, S.YU.NAVRUZOV, F.E.HASHIMOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Проанализирован опыт применения гипербарической оксигенации (ГБО) у 25 детей с открытыми переломами длинных трубчатых костей (ОПДТК) в клинике ТашПМИ и РНЦЭМП. В современных условиях ГБО должна занимать важное место на этапе мероприятий, направленных на заживление раны мягких тканей, стимуляцию репаративной регенерации повреждённой костной ткани, профилактику и лечение инфекционных осложнений ОПДТК у детей. Показания к ГБО делили на относительные и императивные. К первым относили ОПДТК лёгкой степени, к императивным - ОПДТК средней и тяжёлой степени, особенно при скальпированных ранах, при начальных признаках нагноительных процессов. Проводить сеансы ГБО необходимо в первые 7 дней после травмы и оказания хирургического пособия, всего от 2 до 810 сеансов. Наиболее эффективными являются первые 2-4 сеанса. ГБО можно проводить как в гипербарическом режиме, при избыточном давлении кислорода 1,8-2,0 атм, так и при небольших гипербарических и изобарических режимах 1,0-1,3 атм.
Ключевые слова: травма, ллинные трубчатые кости, открытый перелом, лети, гипербарическая оксигенаиия
The experience of applying HBO in 25 children with open fractures of long cortical bones (OFLCB) in Tashkent Prediatric Medical Institute and in RRCEM. In actual practice HBO should play an important role in wound repair of soft tissues and to stimulate the reparative regeneration of the injuried bone tissue, prophylaxis and treatment of inflammatory complications of OFLCB in children. The indications to HBO were divided into comparative and imperative ones. OFLCB of light level were related to the first group and OFLCB of middle and hard levels - to imperative ones especially at scalped wounds, at the prior features of festering. To apply HBO is necessary in first 7 days after trauma and performing surgical assistance - totally from 2 till 8-10 performances of HBO can be done. The most effective ones are first 2-4 performances. HBO can be done as in hyperbaric mode at the excess oxygen pressure of 1,8-2,0 atm so as at small hyperbaric and isobaric modes of 1,0-1,3 atm. Key words: trauma, long cortical bones, open fractures, children, hyperbaric oxygenation
Гипоксия области повреждения является одной из ведущих причин неблагоприятных исходов большинства травм. Наличие открытой раны, смешение костных отломков, повреждение окружающих мягких тканей и развивающийся при этом посттравматический отёк при открытых переломах длинных трубчатых костей (ОПДТК) усугубляют нарушение кровообращения, способствуют развитию гипоксии области повреждения. Использование гипербарической оксигенации (ГБО) при лечении открытых травм обосновано необходимостью ликвидации местной и общей гипоксии, коррекции нарушений метаболизма, микроциркуляции, постгеморагичес-кой анемии, влияния на инфекционный процесс, активации лейкоцитарного механизма разрушения бактерий, стимуляции репаративной регенерации [1,3,4].
Лечение открытых переломов преследует две главные цели: добиться гладкого течения заживления раны мягких тканей или, по крайней мере, уменьшить развитие гнойно-некротического процесса и обеспечить сращение перелома и восстановление функции конечности. При тяжёлых повреждениях на первый план выходит задача сохранения конечности как органа, сращение же кости становится одной из задач второго плана.
Лечение открытых переломов включает 2 этапа: 1) хирургическую обработку раны, репозицию и фиксацию костных отломков, 2) мероприятия, направленные на заживление раны и повреждений мягких тканей, профилактику инфекционных осложнений, а также стимулирование репаративной регенерации костной ткани [3]. Важной составной частью лечебных мероприятий второго этапа является ГБО.
Однако барокамеры, техническая возможность и обучен-
ный персонал для проведения ГБО есть не во всех лечебных учреждениях. Кроме того, в определённый период отмечалось снижение интереса к гипербарической оксигенации, хотя в последнее время появился ряд работ, свидетельствующих о возрождении такого интереса, в том числе в травматологии и ортопедии [5].
В связи с вышеизложенным мы попытались определить более чёткие показания к назначению ГБО при ОПДТК у детей.
Материал и методы
Мы имеем опыт применения ГБО в комплексном лечении ОПДТК у 25 детей: у 17 детей в клинике ТашПМИ в 1991 -1994 гг. и у 8 детей в отделении детской травматологии РНЦЭМП в 2007-2008 гг. Под нашим наблюдением в то же самое время находились 147 детей с ОПДТК, из них в клинике ТашПМИ - 59, в РНЦЭМП - 88.
Согласно рабочей классификации ОПДТК у детей (ТашПМИ, 1994) [6], все пострадавшие были разделены на 3 группы: с лёгкой степенью (при размерах раны открытого перелома до 1/4 диаметра повреждённой конечности), со средней степенью тяжести (при размерах раны от 1/4 до 1/2 диаметра повреждённой конечности), с тяжёлой степенью (при размерах раны более 1/2 диаметра повреждённой конечности): А - без повреждения целостности сосудисто-нервного пучка, Б - с повреждением целостности сосудисто-нервного пучка.
В клинике ТашПМИ ГБО проводили у 7 детей с лёгкой степенью ОПДТК, у 4 детей со средней степенью тяжести и у 6 детей с тяжёлой степенью тяжести травмы. В РНЦЭМП
Ф.М.Низамходжаев, С.Ю.Наврузов, Ф.Ё.Хашимов
детям с ОПДТК лёгкой степени тяжести ГБО не назначали, ГБО применяли у 6 детей со средней степенью тяжести и у 2 детей с ОПДТК тяжёлой степени. Контрольную группу составили больные с аналогичными повреждениями, которые сеансы ГБО не получали.
Сеансы ГБО проводили в барокамерах БЛКС-03 на 2-6-е сутки после травмы. Длительность сеансов 30-40 минут, компрессия и декомпрессия проводились в течение 10-15 минут, избыточное давление кислорода составляло 1,6-2,0 атм. У некоторых детей, особенно с заболеваниями верхних дыхательных путей, а также при сочетанных травмах, сеансы проводились при изобарических режимах и небольших гипербарических режимах при избыточном давлении кислорода 1,2-1,3 атм, что тоже оказывало выраженный положительный эффект. На курс лечения - от 2 до 10 сеансов. В клинике ТашПМИ проводили от 4 до 10 сеансов, в среднем 6-8 у одного больного, а в РНЦЭМП - от 2 до 6 сеансов, в среднем 3-4 у одного больного.
Показания к ГБО делили на относительные и императивные. Относительными считали ОПДТК лёгкой степени, к императивным относили ОПДТК средней и тяжёлой степени, особенно при осаднённых, скальпированных ранах, при начальных признаках нагноительных процессов, выражающихся в отделяемом из раны, отеке и гиперемии кожных краёв раны, общих проявлениях интоксикации (повышение температуры тела, вялость, бледность, повышенный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ).
Противопоказания к ГБО также разделяли на относительные и абсолютные. Относительными считали заболевания ЛОР-органов, особенно патологию среднего уха, клаустрофобию, боязнь ребёнка проводимой процедуры. К абсолютным относили общее тяжёлое состояние больного, требующее неотложных интенсивных мероприятий, нахождение на ИВЛ. В ряде случае при относительных противопоказаниях проводили сеансы ГБО на изобарических и небольших гипербарических режимах. Эффективность ГБО оценивали клинически, проводили реовазографические (РВГ) и эхоос-теометрические исследования.
Результаты и обсуждение
Эффективность лечения оценивали по общему самочувствию, динамике температуры тела, посттравматического отёка, состоянию раны.
При исследованиях методом тетраполярной реовазографии в клинике ТашПМИ у детей с ОПДТК наблюдалось увеличение импеданса повреждённых тканей, замедление венозного оттока, гипотония артериолярных сосудов, снижение эластичности сосудистой стенки и средней скорости кровенаполнения сосудов, возрастание времени запаздывания реовазогра-фической волны. Наблюдение проводили в 1-, 3-, 7- и 14-е сутки у 32 детей, из них 20 сеансы ГБО не получали.
Разрешение посттравматического отёка и нормализация показателей реовазографии наиболее выражено происходят в течение первых 2-4-х сеансов (при условии, что применение ГБО начато в первые 3-7 - дней после травмы и оказания хирургического пособия). Если без применения ГБО при благоприятном течении посттравматический отёк разрешается на 4-7-е сутки при ОПДТК лёгкой степени, на 8-12-е сутки при ОПДТК средней степени тяжести, при ОПДТК тяжёлой степени не ранее, чем на 10-14-е сутки, то при применении ГБО этот срок сокращался в среднем на 15-20%, что обычно составляет 2-3 дня. Косвенно регресс посттравматического отёка свидетельствует о благоприятном течении репаративного процесса и отсутствии воспалительных осложнений.
Эхоостеометрические исследования проводили в клинике ТашПМИ по методике расчёта эхоостеометрического по-
казателя ЭОС [2], согласно которой измерялось время прохождения ультразвукового импульса с симметричных участков травмированной и здоровой конечностей, после чего проводился расчёт по формуле: рассчитывался эмпирический показатель по показаниям времени прохождения ультразвукового импульса, снятым с сегмента пораженной конечности, которые затем делились на показания времени, снятые с аналогичного сегмента здоровой конечности. Полученные данные в динамике наблюдения сравнивали. Выравнивание показателей - приближение их к 1 - свидетельствовало об уплотнении костной мозоли. Исследования осуществлялись в 1-, 3-, 7-, 14- и 21-е сутки у 39 детей, из них у 24, у которых сеансы ГБО не проводились. Эхоостеометрические показатели у детей, получавших сеансы ГБО, и у детей с такими же травмами, достоверно не изменялись. Следует отметить, что, в отличие от закрытых повреждений, уплотнение костной мозоли, даже в случае ОПДТК лёгкой степени, происходит в среднем на 18-20% дольше. Чем больше размер раны мягких тканей и больше выражено смешение костных отломков, тем более проблемной становится консо-лидаиия костных отломков.
Следует отметить, что клиническое течение травмы у детей с ОПДТК лёгкой степени почти не отличалось от такового у больных с аналогичными закрытыми повреждениями.
При развитии тяжёлых воспалительных осложнений - нагноения мягких тканей или посттравматического остеомиелита (у 3 детей в клинике ТашПМИ, у 1 в РНЦЭМП) - ГБО оказывала общеукрепляющее действие на весь организм, способствовала отграничению нагноительного проиесса, после сеансов ГБО усиливалась экссудаиия патологического отделяемого из ран.
Таким образом, при применении ГБО в первые дни после травмы и оказанного хирургического пособия посттравматический отёк уменьшается быстрее в среднем на 2-3 дня, что подтверждается показателями РВГ-исследований.
При развитии воспалительных осложнений ГБО также играет положительную роль: усиливаются проиессы экссу-даиии, а при развитии некротических изменений более чётко и быстро определяются гранииы демаркаиии некротизи-рованных тканей.
Применение ГБО в изобарических и небольших гипербарических режимах также оказывало положительное действие.
При ОПДТК легкой степени применение ГБО допустимо и оправдано, но императивных показаний к его применению нет, так как течение всего проиесса заживления кожной раны и консолидаиии костных отломков при условии их удовлетворительного сопоставления и иммобилизаиии, а также минимально необходимой лекарственной терапии в иелом полностью компенсируется организмом пострадавшего ребён-
Применение ГБО при ОПДТК средней и особенно тяжёлой степени оправдано даже без воспалительных признаков со стороны раны открытого перелома. При развитии гнойных и ишемических осложнений ГБО, улучшая оксигенаиию организма, способствует более быстрому разрешению воспалительного проиесса, определению грании жизнеспособных тканей.
В современных условиях ГБО должна занять важное место на этапе мероприятий, направленных на заживление раны мягких тканей, стимуляиию репаративной регенераиии повреждённой костной ткани, в профилактике и лечении ин-фекиионных осложнений ОПДТК у детей.
Выводы:
1. ГБО показана при всех ОПДТК у детей. Показания разделяются на относительные и императивные. Относи-
58
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
Место гипербарической оксигенации в комплексном лечении открытых переломов длинных трубчатых костей у детей
тельными являются ОПДТК лёгкой степени, императивными - ОПДТК средней и особенно тяжёлой степени.
2. Проводить сеансы ГБО необходимо в первые 7 дней после травмы и оказания хирургического пособия, всего от 2 до 8-10 сеансов. Наиболее эффективными являются первые 2-4 сеанса. ГБО можно осуществлять как в гипербарическом режиме: при избыточном давлении кислорода 1,82,0 атм, так и при небольших гипербарических и изобарических режимах: 1,0-1,3 атм.
3. ГБО занимает важное место в комплексе мероприятий, направленных на уменьшение посттравматического отёка, заживление раны мягких тканей, консолидацию повреждённой костной ткани, профилактику и лечение инфекционных и ишемических осложнений при ОПДТК у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гипербарическая оксигенация при неотложных состояниях; Под ред.Ю.В.Исакова. М Медицина 1988; 13-32.
2. Лжалилов П.С., Наврузов С.Ю. Способ расчёта эхоо-стеометрического показателя ЭОС при контроле за консолидацией костных отломков при переломах трубчатых костей. Рацпредложение N° 344 от 12.03.1994 г. ТашП-МИ.
3. Корж A.A., Рынленко В.Г. Регионарная интенсивная при тяжёлых открытых переломах нижних конечностей. Хирургия.
4. Кузнечихин Е.П., Немсалзе В.П. Множественная и со-четанная травма у детей. М Медицина 1999.
5. Кучиев А.Ю. Применение ГБО при лечении ложных суставов трубчатых костей, осложнённых остеопорозом. Дис. ... канд.мед.наук. Новосибирск 2008.
6. Наврузов С.Ю. Хирургическая тактика при лечении открытых переломах длинных трубчатых костей у детей. "Тиббиёт фани ва сорлик,ни сакдашнинг долзарб маса-
лари буйича илмий текширишлар"га баришланган йил-лик илмий анжумани. Тошкент 1995; 30.
Болаларда узун найсимон суякларни очи^ синишини комплекс даволашда гипербарик оксигенациянинг урни
Ф.М.Низамходжаев, С.Ю.Наврузов, Ф.Ё.Хашимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мак,олада РШТЁИМ ва ТошПМИ клиникаларида узун найсимон суякларнинг очик, синиши (УНСОС) билан даволанган 25 нафар беморларда кулланилган ГБО усули тахлил килинган. ГБО утказиш учун нисбий ва мажбурий курсатмалар куйилди. Нисбий курсатмалар УНСОСнинг енгил даражаларида булса, мажбурий курсатмалар УНСОСнинг урта орир ва орир даражаларида белгиланди. Мажбурий курсатмалар асосан шилиниб, эзилиб, йиртилган жарох,атларда х,амда йиринглаш жараёни бошланаётган вактда кулланилади. ГБО сеансларини асосан жарох,атнинг 7-кунигача ва хирургик муолажадан кейинги 7 кун ичида куллаш максадга мувофик. Х,аммаси булиб 2 тадан 8 тагача ГБО куллаш мумкин. Бошланрич 2-4-сеанслар купрок наф беради. ГБОни гипербарик тартибда (1,8-2,0 атм) ёки изобарик тартибда (1,0-1,3 атм) куллаш мумкин.
Адрес для корреспонденции: Наврузов С.Ю. ул. Лисунова 2-44-21 100120, Ташкент, Узбекистан Тел.: 105-93-70
E-mail: [email protected]
