CC BY
12А.А.Нечепуренко, Н.Н.Илов, А.М.Абдулкадыров, Д.Р.Паскеев, Е.В.Дамрина, Е.А.Куликова, М.Г.Терентьева, М.И.Маркина, Д.Р.Стомпель, Д.Г.Тарасов
МЕСТО ЭПИНЕФРИНА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕМАТОМ ЛОЖА ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», Астрахань
С целью оценки эффективности и безопасности применения эпинефрина при местной анестезии во время имплантации электрокардиостимуляторов для профилактики формирования гематом ложа обследованы и прооперированы 133 пациента.
Ключевые слова: электрокардиостимулятор, гематома ложа, местная анестезия, лидокаин, эпи-нефрин, антиагреганты, антикоагулянты, дренаж
To assess effectiveness and safety of administration of epinephrine during local anesthesia in the course of pacemaker implantation for prevention of the pacemaker pocket hematoma, 133 patients were examined and treated.
Key words: cardiac pacemaker, pocket hematoma, local anesthesia, Lidocain, epinephrine, antoagregants, anticoagulants, drainage.
Гематома ложа (ГЛ) является известным осложнением процедур имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). ГЛ сопровождается ощущением локального дискомфорта, связанного с инфильтрацией подкожной клетчатки [1]. Это осложнение в некоторых случаях требует проведения повторных хирургических ревизий, что повышает риск инфицирования эндокар-диальной системы, увеличивает продолжительность пребывания в стационаре [2, 3].
Результаты проведенных исследований указывают на разную частоту возникновения ГЛ. Так, В.В.Макеев и соавт. (1999), проанализировав 700 имплантаций однокамерных ЭКС в период с января 1998 г. по ноябрь 1999 г. пришли к выводу, что ГЛ ЭКС - довольно редкое осложнение (0,5%), которое возникало в первые часы после операции [4]. Ряд зарубежных авторов указывают на более высокую частоту ГЛ, достигающую 5% [5].
К доказанным факторам риска развития ГЛ относятся: вид оперативного вмешательства (первичная имплантация или реимплантация), опыт оператора в проведении имплантаций [6], размер имплантированного устройства, место формирования ложа ЭКС, количество имплантированных электродов, характеристика венозного доступа (пункция подключичной вены или хирургическое выделение латеральной подкожной вены) [7]. В настоящее время вероятность образования ГЛ во многом определяется назначением препаратов, влияющих на систему гемостаза. Доказано, что с использованием антикоагулянтной терапии частота ГЛ значительно увеличивается и составляет от 3,5% до 16% [8]. Группа исследователей из Китая, проведя ретроспективный анализ 1093 случаев имплантации разных типов устройств, показали, что использование двойной антитромбоцитарной терапии, bridge-терапии гепарином и наличие даже умеренной тромбоцитопе-нии значительно повышает риск формирования ГЛ [9].
С особой остротой вопрос профилактики кровотечения из ложа ЭКС стоит в отношении пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты (АК) и/или антиагреганты (АА). Ряд авторов предлагает проводить полную или частичную отмену этих препаратов на пе-
риод перед операцией и в раннем послеоперационном периоде [10]. На наш взгляд, такой подход в большинстве случаев несет потенциальную опасность для здоровья пациентов, особенно в случае с больными, которым ранее была проведена хирургическая коррекция клапанной недостаточности и/или которые подверглись чрес-кожным эндоваскулярным вмешательствам.
Считается, что для профилактики ГЛ важно максимально щадящее отношение к тканям, раннее формирование ложа для контроля гемостаза к концу операции [11], использование электрокоагуляции, а при выборе венозного доступа следует отдавать предпочтение венесекции [12]. Ряд авторов рекомендуют постановку дренажа через ушитую рану или контрапертуру [13], активно внедряются разные фармакологические агенты, оказывающие местное гемостатическое действие [14]. Одним из таких агентов является эпинефрин. Действуя на альфа-адренорецепторы, расположенные в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, препарат вызывает сужение сосудов, снижение скорости всасывания местноанестезирующих средств, увеличивает продолжительность и снижает токсическое влияние местной анестезии. Эти достоинства эпинефрина давно и эффективно используются в офтальмологической и стоматологической практике. Препарат может оказаться востребованным и при проведении имплантации антиаритмических устройств. Между тем, нами не было найдено научных публикаций по этой тематике, а значит, отношение аритмологов к применению эпинефрина в реальной практике остается сугубо субъективным и лишено научной обоснованности. Поэтому целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения эпинефрина при местной анестезии во время имплантации электрокардиостимуляторов для профилактики формирования гематом ложа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данное исследование является одноцентровым, двойным слепым, рандомизированным, плацебо-конт-ролируемым клиническим испытанием, проведенным
© А.А.Нечепуренко, Н.Н.Илов, А.М.Абдулкадыров, Д.Р.Паскеев, Е.В.Дамрина, Е.А.Куликова, М.Г.Терентьева, М.И.Маркина, Д.Р.Стомпель, Д.Г.Тарасов
в двух параллельных группах больных с имплантированными одно- и двухкамерными ЭКС. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБУ ФЦССХ (Астрахань). В исследование было включено 133 пациента, соответствовавших критериям включения и исключения. Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 40-70 лет с показаниями для имплантации одно- или двухкамерного ЭКС, наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: индивидуальная непереносимость эпинефрина и/или
Клинико-демографическая характеристика пациентов.
Таблица 1.
Группа А Группа В р
Количество больных 75 58 > 0,1
Муж/жен 43/32 (57%/43%) 29/29 (50%/50%) > 0,1
Средний возраст 60 (55;65) 62 (56; 65) > 0,1
ИМТ, кг/м2 29,2 (26,4; 33,1) 30,7 (26,8; 34,7) > 0,1
Сахарный диабет 5 (7%) 6 (10%) > 0,1
ФВ ЛЖ по Simpson, % 58 (53; 61) 58 (53; 60) > 0,1
Приём АА 12 (16%) 8 (14%) > 0,1
Приём АК 22 (29%) 22 (38%) > 0,1
Приём КАТТ 2 (3%) 1 (2%) > 0,1
Без приёма АА, АК 39 (52%) 27 (47%) > 0,1
здесь и далее, ИМТ - индекс массы тела, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, АА - антиагреганты, АК - антикоагулянты, КАТТ -комбинированная антитромботическая терапия
Особенности проведенной имплантации
Группа А Группа В р
Имплантация однокамерного ЭКС 23 (31%) 19 (34%) > 0,1
Имплантация двухкамерного ЭКС 52 (69%) 39 (66%) > 0,1
Формирование ложа над фасцией 62 (83%) 54 (93%) > 0,1
Формирование ложа под фасцией 10 (13%) 4 (7%) > 0,1
Формирование ложа в грудной мышце 3 (4%) 0 > 0,1
Доступ: венесекция (v.cephalica) 29 (39%) 38 (66%) > 0,1
Доступ: пункция подключичной вены 41 (55%) 18 (31%) > 0,1
Комбинированный венозный доступ 5 (6%) 2 (3%) > 0,1
Характеристика больных с ГЛ
Больные с ГЛ, № п/п 1 2 3 4 5 6 7
Группа исследования А В А А А А А
Возраст, лет 64 64 64 66 64 57 69
Пол муж жен муж муж муж муж муж
ИМТ, г/м2 34,5 27,2 28,4 21,6 42,9 31,7 34,1
Прием АА/АК - АК АК АК - АК АК
Модель ЭКС DR DR VR DR DR VR VR
Формирование ложа НФ НФ ПФ НФ НФ НФ НФ
Венозный доступ С П С П П П С
где, НФ - над фасцией, ПФ - под фасцией, С - секция, П - пункция
лидокаина, известные противопоказания к назначению исследуемых препаратов, тяжелая артериальная гипертония, нестабильные формы ишемической болезни сердца, верификация нарушений в одном из звеньев гемостаза: отклонение от нормы числа тромбоцитов, фибриногена, международного нормализованного отношения; положительная манжеточная проба, фракция выброса левого желудочка по Simpson <35%, период беременности и кормления грудью, хроническая почечная недостаточность (креатинин крови более 110 мкмоль/л), наличие ранее имплантированного ЭКС Рандомизация
Для проведения рандомизации использовался генератор случайных чисел. Пациенты были рандомизиро-ваны в группу А (75 больных) и группу В (58 больных). Составленные группы оказались сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1). Пациентам группы А для проведения местной анестезии во время имплантации ЭКС использовалась смесь: 0,4% раствора лидокаина
- 200 мл и 0,1% раствора эпинефрина
- 1,0 мл. В группе В к анестетику добавлялся физиологический раствор (плацебо). Выбор врача-специалиста, проводящего операцию также проводился путем рандомизации. Медицинская сестра-анестезистка по поручению ответственного исследователя добавляла в емкость с анестетиком раствор без маркировки. Таким образом, ни хирург, ни операционная медицинская сестра не знали о том, будет ли использоваться эпинефрин при проведении имплантации ЭКС.
Техника имплантации ЭКС Перед операцией пациенту вводился 1,0 гр. раствора цефазолина в/в струйно. Выбор режима стимуляции ЭКС VVI(R) или DDD(R) проводился согласно клиническим рекомендациям ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств (2013 г.). Операция проводилась под местной анестезией. ЭКС имплантировался по общепринятой методике под кожу в левой или правой подключичной области. Выбор расположения ложа ЭКС определялся врачом-специалистом индивидуально. Предпочтительным являлось формирование ложа в подкожной клетчатке без повреждения фасции большой грудной мышцы. Венозный доступ определялся врачом-имплантером индивидуально. Предпочтительным являлся доступ с использованием vxephalica. Тип фиксации электрода (с активной или
Таблица 2.
Таблица 3.
пассивной фиксацией) выбирался индивидуально. Во время операции активно использовался электрокоагулятор. При наличии диффузной кровоточивости, которая, по мнению врача-имплантера, может привести к формированию гематомы ложа ЭКС, устанавливался перчаточный дренаж. Во всех случаях после имплантации назначался постельный режим на 1 сутки и холод с грузом на рану на 2 часа.
Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде Дизайн исследования не предусматривал проведения bridge-терапии или отказа от АК или АА до и после имплантации ЭКС. Запрещалось назначение гемостатической терапии в первые двое суток после имплантации ЭКС. На 3-и сутки допускалось назначение аминокапроновой кислоты 100 мл в/в капельно или р-ра транексама 5 мл в/в стр. При выраженной кровоточивости из ложа ЭКС и необходимости сохранения дренажа антибиотикотерапия продолжалась до момента удаления перчаточного дренажа. Конечные точки исследования Первичная конечная точка: наличие гематомы ложа ЭКС, которая верифицировалась после осмотра двух врачей-специалистов по обнаружению пальпируемой инфильтрации, сглаживающей контур ЭКС. Всем пациентам выполнялось УЗИ мягких тканей в области ложа ЭКС на 3-5 день после имплантации. Вторичные конечные точки: смерть по любой причине, мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, кровотечения, перикардит, тампонада сердца, инфекционные осложнения, интраоперационная установка перчаточного дренажа, продолжительность нахождения перчаточного дренажа, превышение средней продолжительности госпитализации.
Статистический анализ
Для обработки полученного материала и проведения статистического анализа в исследованных группах использовался пакет программ 81айвйса 7,0 (Б1а180Й). Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков описаны в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили). Сравнение в исследуемых группах и анализ связи проводили при помощи непараметрических методов. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В период с апреля 2014 г. по апрель 2015 г. было прооперировано 133 пациента, соответствовавших критериям отбора. Средняя продолжительность процедуры составила 38 (35; 60) мин., группы не отличались по большинству интраоперационных особенностей (табл. 2). Пациенты выписывались из отделения на 5 (4; 5) сутки. Все больные получали рекомендации немедленно связаться с хирургами отделения в случае появления изменений в области ложа ЭКС. Досрочно прекратили исследование 3 пациента (2 больных из группы А и 1 больной из группы В). Причиной стала необходимость проведения ревизии эндокардиальной системы в связи с дислокацией электрода в первые трое суток после имплантации.
Первичная конечная точка
Первичная конечная точка (ГЛ) была зарегистрирована у 7-ми больных (табл. 3). Большинство всех ГЛ (86%) были зарегистрированы в группе А. Вероятность развития ГЛ при использовании эпинефри-на составила 0,09 (9%), при использовании плацебо
- 0,02 (2%). Рассчитанное отношение шансов (ОШ=5 при р=0,13) указывает на достоверность различий в исследуемых группах.
Вторичные конечные точки
У 5 пациентов (4%) была диагностирована дислокация одного из электродов (у троих в раннем, у двух
- в позднем послеоперационном периоде). У 2-х больных (2%) развился пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости. Взаимосвязи между развитием этих осложнений и принадлежностью к группе исследования выявлено не было (р>0,1).
Перчаточный дренаж был установлен в 43 процедурах (32%), чаще это происходило в группе В - 44%, при использовании эпинефрина имплантирующий врач принимал такое решение в 25% имплантаций (рис. 1). Продолжительность дренирования ложа ЭКС не превышала 2-х суток и составила, в среднем, 1 сутки в обеих сравниваемых группах (р>0,05).
Не было выявлено достоверной разницы в средней продолжительности пребывания в стационаре (в группе А - 5 (4; 5) суток, в группе В - 5 (4; 6) суток, р=0,3). При наличии ГЛ этот параметр увеличивался до 6 (5; 6) суток. Была выявлена положительная корреля-
Рис. 1. Использование перчаточного дренажа, п=43 (32%).
с ГЛ без ГЛ
Рис. 2. Влияние ГЛ на продолжительность госпитализации.
ционная связь между числом койко-дней и развитием любого осложнения (r = 0,18 при p<0,05) и, в частности, формированием ГЛ (r = 0,24 при p<0,05).
Остальные вторичные точки (смерть по любой причине, мозговой инсульт, транзиторные ишеми-ческие атаки, кровотечения, перикардит, тампонада сердца, инфекционные осложнения) зарегистрированы не были.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Что считать гематомой?
Имеющийся в доступной литературе разброс в частоте встречаемости ГЛ связан прежде всего с отсутствием четкой дефиниции этого понятия, что значительно затрудняет анализ полученных разными авторами данных [15]. По мнению J.E.Niederhuber (2012), ГЛ можно диагностировать в случае наличия пальпируемого образования в области ложа ЭКС, размеры которого превышают размеры имплантированного устройства. В спорных случаях автор рекомендует прибегать к ультразвуковой верификации [16].
D.H.Birnie и соавт., опубликовавшие в 2013 г. результаты многоцентрового рандомизированного исследования BRUISE CONTROL (the Bridge or Continue
без АА/АК приём АА приём АК приём АА/АК"
Рис. 3. Назначение АА/АК у пациентов разных возрастных групп.
Рис. 4. Циркулярное побледнение кожи в месте введения раствора с эпинефрином.
Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled Trial), в качестве первичной конечной точки использовали «клинически значимую» гематому, которую авторы определяли как ГЛ, требующую проведения хирургического вмешательства с пролонгированием госпитализации, либо перерыва в приеме пероральных антикоагулянтов [8]. Проведение повторного хирургического вмешательства (пункции гематомы, ревизии ложа, удаления эндокардиальной системы при инфицировании) и увеличение продолжительности госпитализации являются важными характеристиками ГЛ и по мнению других авторов [12].
В подавляющем большинстве зарегистрированных нами ГЛ (85% - шесть пациентов из семи) не требовалась активная хирургическая тактика, что соответствует литературным данным [8, 12]. Несомненно, необходимость проведения повторного вмешательства должна оцениваться с учетом высокого риска инфекционных осложнений [17]. Распространёнными критериями проведения ре-операции является отсутствие положительной динамики в объеме ГЛ, либо резкое увеличение объема ложа с возникновением симптомов локальной напряженности и боли [18]. В нашем исследовании подобная клиническая картина возникла лишь в одном случае. Учитывая наличие симптома флюктуации в области ложа ЭКС, была проведена пункция ложа с эвакуацией жидкостного компонента ГЛ. Согласно нашим результатам, формирование ГЛ ассоциировалось с увеличением количества койко-дней в стационаре, что было подтверждено методами статистического анализа (рис. 2).
Анализ факторов риска формирования ГЛ
Исследуемые группы имели одинаковое распределение клинических (индекс массы тела - ИМТ, наличие сахарного диабета, приём АА/АК) и большинства перипроцедуральных (модель ЭКС, место формирования ложа ЭКС) факторов риска ГЛ (табл. 3). В группе пациентов с ГЛ средний возраст был выше, чем у остальных больных (64 (64;66) лет против 60 (54; 64) лет), что совпадает с результатами корреляционного анализа (r=0,18 при p<0,05). Различия между двумя выборками по этому признаку подтвердились при проведении U-теста Манна-Уитни (U = 233,5; p=0,042). По всей видимости, это связано с обнаруженной корреляцией между возрастом и увеличивающейся частотой приёма АК и комбинированной (АА+АК) терапии (r=0,22 при p<0,05) - рис. 3.
Пять из семи зарегистрированных ГЛ (71%) развились у пациентов, получавших АК. У этой категории больных риск ГЛ трехкратно превышал аналогичный параметр у включенных в исследование без приема АА и АК (10,6% против 3%, р<0,05). Согласно литературным данным, приём АА и АК является одной из главных причин ГЛ. I.B.Kutinsky и соавт. в 2014 г., проанализировав истории болезни 935 пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами, выявили самую высокую частоту ГЛ среди получавших АА (от 11,1% при монотерапии до 24,2% при двойной терапии), при приеме АК этот показатель составил 6,9% [12]. В нашем исследовании в группе пациентов, получавших АА, ГЛ выявлено не было. Мы
объясняем это тем, что в половине всех имплантаций ЭКС пациентам этой группы устанавливались перчаточные дренажи.
Дренировать или не дренировать?
Единого мнения относительно применения перчаточных дренажей при имплантации ЭКС не существует. Решающим аргументом противников дренажей является повышенный риск инфицирования ложа ЭКС в послеоперационном периоде. Это противоречит нашим данным. В ФЦССХ (г. Астрахань) с 2009 г. было имплантировано около 4500 антиаритмических устройств разного вида. В течение всего периода активно применяется тактика интраоперационной постановки дренажа при наличии диффузной кровоточивости мягких тканей с дренированием продолжительностью не более 3х суток и пролонгированием антибиотикотера-пии. Процент инфекционных осложнений остается на низком уровне (0,4%), а связь их развития с постановкой дренажа не прослеживается. Постановка дренажа особенно часто используется при формировании ложа ЭКС субфасциально, либо в грудной мышце, что получило статистическое подтверждение в нашем исследовании (г = 0,28 при р < 0,05).
Согласно недавно проведенному крупному мета-анализу, обобщившему результаты около 60 исследований [19], именно ГЛ является фактором, повышающим риск инфекции ложа (отношение шансов при 95% доверительном интервале составило 8,46 [4,01-17,86]), соответственно, дренирование ложа ЭКС может косвенно снижать риск послеоперационной инфекции.
Использование эпинефрина для
профилактики ГЛ
В исследовании была показана безопасность применения эпинефрина при местной анестезии во время имплантации ЭКС. Значимых системных эффектов (повышение АД, ЧСС) во время процедуры зарегистрировано не было. У трёх пациентов было зарегистрировано циркулярное побледнение кожных покровов вокруг послеоперационной раны, расцененное как проявление местного вазоспастического эффекта эпинефрина (рис. 4). Описанное кожное явление самостоятельно разрешилось на 2-3 сутки после процедуры.
Вопреки ожиданиям, в проведенном исследовании не было доказано значения использования эпи-
нефрина при местной анестезии во время имплантации ЭКС. Была выявлена статистически достоверная высокая по сравнению с плацебо вероятность развития ГЛ при использовании эпинефрина. В подавляющем большинстве процедур с верифицированными ГЛ перчаточный дренаж не устанавливался (5 из 7-ми пациентов, 71%). Эти пациенты входили в группу А и решение отказаться от установки дренажа принималось ввиду отсутствия диффузной кровоточивости тканей во время имплантации. Такое решение принималось хирургом почти в 2 раза чаще при проведении процедуры с использованием плацебо (в 44% процедур против 25% в группе А). Влияние эпинефрина на степень кровоточивости тканей нашло подтверждение при опросе хирурга после операции, который угадывал используемый раствор в 78% случаев. Учитывая это, вероятной причиной более частого развития ГЛ в группе А следует считать местные ва-зопрессорные эффекты эпинефрина, «маскирующие» ситуацию, при которой необходимо прибегнуть к установке перчаточного дренажа.
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование является одноцентровым, что несколько снижает значение полученных результатов.
ВЫВОДЫ
1. Применение эпинефрина при местной анестезии во время имплантации электрокардиостимулятора безопасно и не влияет на параметры системной гемодинамики.
2. Использование эпинефрина при местной анестезии во время имплантации ЭКС повышает вероятность формирования гематомы ложа электрокардиостимулятора, что, по всей видимости, связано с местными ва-зопрессорными эффектами препарата и повышенным риском отсроченного капиллярного кровотечения из ложа электрокардиостимулятора.
3. Установка перчаточного дренажа после имплантации электрокардиостимулятора снижает риск формирования гематомы ложа электрокардиостимулятора и не ассоциируется с риском инфекции ложа при использовании не более трех суток и пролонгировании приёма антибиотиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ohlow, M.A. Pocket related complications in 163 patients receiving anticoagulation or dual antiplatelet therapy: D-Stat hemostat versus standard of care / M.A. Ohlow, B. Lauer, M. Schreiber // Int J Cardiol - 2012. - 159. - P. 177-180.
2. Cardiac device infections is associated with pocket hematoma and diabetes mellitus: The role of the cardiovascular nurse / F.V. Martin-Casanas [et al.] // International Journal of Cardiology. - 2014. - 171. - e5-e7.
3. Early complications of permanent pacemaker implantation: no difference between dual and single chamber systems / R.K. Aggarwal [et al.] // Br Heart J - 1995. - 73. - P. 571-575.
4. Двухлетний опыт эндокардиальной стимуляции сердца / В.В. Макеев [и др.] // Вестник аритмологии.
- 1999. - №14. - C. 76.
5. Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/ anticoagulation therapy / U.K. Wiegand [et al.] // Chest.
- 2004. - 126. - P. 1177-1186.
6. Association between hospital procedure volume and early complications after pacemaker implantation: results from a large, unselected, contemporary cohort of the German nationwide obligatory external quality assurance programme / B.Nowak [et al.] // Europace. - 2015. - 17(5). - P. 787-793.
7. Anticoagulation and antiplatelet therapy in implantation of electrophysiological devices / Panagiotis Korantzopou-los [et al.] // Europace - 2011. - 13. - P. 1669-1680.
8. Birnie, D.H. Wells Pacemaker or Defibrillator surgery without interruption of anticoagulation / D. H. Birnie, J. S. Healey, G. A. Wells // The New England Journal of Medicine. - 2013 - 368. - P. 2084-2092.
9. Thrombocytopenia, dual antiplatelet therapy, and hep-arin bridging strategy increase pocket hematoma complications in patients undergoing cardiac rhythm device implantation / H.C. Chen [et al.] // - 2013. - №29(9). - P. 1110-1117.
10. Modern Pacemakers - Present and Future. Edited by Mithilesh Kumar Das, 2011. - Chapter 16. - P. 308-309.
11. Волков, Д.Е. Хирургические аспекты трансвенозной имплантации электрокардиостимуляторов: наш подход к снижению риска гнойно-воспалительных осложнений / Д.Е. Волков // Харьковская хирургическая школа.с- 2013. - 3(60). - С. 115-118.
12. Risk of Hematoma Complications After Device Implant in the Clopidogrel Era / I.B. Kutinsky [et al.] // Circ Arrhythm Electrophysiol. - 2010. -3. - P. 312-318.
13. Имплантация электрокардиостимулятора. Медицинская технология. Новосибирск, 2008. - 29 С.
14. Prevention of pocket related complications with fibrin
sealant in patients undergoing pacemaker implantation who are receiving anticoagulant treatment / D. J. Milic [et al.] // Europace. - 2005. - 7. - P. 374-379.
15. Pocket Hematoma: A Call for Definition / D.E. Sensi [et al.] // Pacing Clin Electrophysiol. - 2015. - 38(8). - P. 909-913.
16. Niederhuber, J.E. Totally Implantable Venous Access Devices. Management in Mid- and Long-term Clinical Setting. Part IV / J. E. Niederhuber. - Milan: Springer, 2012. - P. 153-156.
17. Infection after pacemaker implantation: infection rates and risk factors associated with infection in a population-based cohort study of 46299 consecutive patients / J.B. Jo-hansen [et al.] // Eur Heart J. - 2011. - 32(8). P. 991-998.
18. Hematoma complicating permanent pacemaker implantation: The role of periprocedural antiplatelet or anticoagulant therapy / K.S. Ozcan [et al.] // Journal of Cardiology. - 2013. - 62. - P. 127-130.
19. Polyzos, K.A. Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis / K.A. Polyzos, A.A. Konstantelias, M.E. Falagas // Europace. - 201. -17(5). - P. 767-777.
МЕСТО ЭПИНЕФРИНА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕМАТОМ ЛОЖА ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА
А.А.Нечепуренко, Н.Н.Илов, А.М.Абдулкадыров, Д.Р.Паскеев, Е.В.Дамрина, Е.А.Куликова, М.Г.Терентьева, М.И.Маркина, Д.Р.Стомпель, Д.Г.Тарасов
С целью оценки эффективности и безопасности применения эпинефрина при местной анестезии во время имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) для профилактики формирования гематом ложа (ГЛ) обследованы 133 пациента, в возрасте 40-70 лет. Пациенты были рандомизированы в группу А (75 больных) и группу В (58 больных), сопоставимые по основным клинико-демографическим характеристикам. Пациентам группы А для проведения местной анестезии во время имплантации ЭКС использовалась смесь: 0,4% раствора лидо-каина - 200 мл и 0,1% раствора эпинефрина - 1,0 мл. В группе В к анестетику добавлялся физиологический раствор (плацебо). Операция проводилась под местной анестезией. ЭКС имплантировался по общепринятой методике под кожу в левой или правой подключичной области. Во время операции активно использовался электрокоагулятор. При наличии диффузной кровоточивости, которая, по мнению врача-имплантера, может привести к формированию гематомы ложа ЭКС, устанавливался перчаточный дренаж. Во всех случаях после имплантации назначался постельный режим на 1 сутки и холод с грузом на рану на 2 часа.
Средняя продолжительность процедуры составила 38 (35; 60) мин., группы не отличались по большинству интраоперационных особенностей. Пациенты выписывались из отделения на 5 (4; 5) сутки. Досрочно прекратили исследование 3 пациента (2 больных из группы А и 1 больной из группы В). Причиной стала необходимость проведения ревизии эндокардиальной системы в связи с дислокацией электрода в первые трое суток после имплантации. ГЛ была зарегистрирована у 7-ми больных. Большинство всех ГЛ (86%) были зарегистрированы в группе А. Вероятность развития ГЛ при использовании эпинефрина составила 0,09 (9%), при использовании плацебо - 0,02 (2%). Перчаточный дренаж был установлен в 43 процедурах (32%), чаще это происходило в группе В - 44%, при использовании эпинефрина имплантирующий врач принимал такое решение в 25% имплантаций. Продолжительность дренирования ложа ЭКС не превышала 2-х суток и составила, в среднем, 1 сутки в обеих сравниваемых группах (p>0,05). Не было выявлено достоверной разницы в средней продолжительности пребывания в стационаре (в группе А - 5 (4; 5) суток, в группе В - 5 (4; 6) суток, р=0,3). При наличии ГЛ этот параметр увеличивался до 6 (5; 6) суток.
Таким образом, применение эпинефрина при местной анестезии во время имплантации ЭКС безопасно и не влияет на параметры системной гемодинамики. Использование эпинефрина повышает вероятность формирования ГЛ ЭКС, что, по всей видимости, связано с местными вазопрессорными эффектами препарата и повышенным риском отсроченного капиллярного кровотечения из ложа ЭКС. Установка перчаточного дренажа после имплантации ЭКС снижает риск формирования ГЛ ЭКС и не ассоциируется с риском инфекции ложа при использовании не более трех суток и пролонгировании приёма антибиотиков.
ROLE OF EPINEPHRINE IN PREVENTION OF PACEMAKER POCKET HEMATOMA
A.A. Nechepurenko, N.N. Ilov, A.M. Abdulkadyrov, D.R. Paskeev, E.V. Damrina, E.A. Kulikova, M.G. Terentyeva, M.I. Markina, D.R. Stompel, D.G. Tarasov
To assess effectiveness and safety of epinephrine during local anesthesia in the course of pacemaker implantation for prevention of the pacemaker pocket hematoma, 133 patients aged 40 70 years were examined. The patients were random-
ized either into Group A (n=75) or in into Group B (n=58) with similar clinical and demographic characteristics. In Group A, a mixture of 200 ml of 0.4% Lidocaine solution and 1.0 ml of 0.1% Epinephrine solution was admnistered for local anesthesia during the pacemaker implantation. In Group B, Lidocaine was accompanied by normal saline (placebo). The pacemaker implantation was performed under local anesthesia. Pacemakers were implanted according to the commonly accepted technique subcutaneously in the left or right subclavian areas. In the course of implantation, electrocoagulator was actively used. In case of diffuse bleeding potentially leading to development of the pacemaker pocket hematoma, a drainage was installed, if deemed necessary by an implanting surgeon. In all cases, the patients were recommended to stay in bed for 1 day and to have a cold heavy compress applied on the wound for 2 hours.
The mean duration of the procedure was 38 min. (35 60 min.), the study groups were similar by a majority of intraoperation peculiar features. The patients were discharged from the department on the average on the 5th day (in 4 5 days). Three patients (2 patients from Group A and one patient from Group B) were withdrawn from the study prematurely because of necessity of the endocardial system revision due to the electrode dislocation within the first three days after implantation. The pocket hematoma was reported in 7 patients, most of them (86%) were found in Group A. The likelihood of development of the pocket hematoma was 0.09 (9%) in the epinephrine group and 0.02 (2%) in the placebo group. The drainage was installed in the course of 43 procedures (32%), more frequently in Group B (44%); when using epinephrine, the above decision was made by the implanting physician in 25% of cases. The duration of ECG pocket drainage did not exceed 2 days and was 1 day on the average in both study groups. No difference in the mean duration of hospitalization was revealed: 5 days in Group A (4-5 days) and 5 days in Group B (4 6 days); p=0.3. The duration of hospitalization was longer in case of the pocket hematoma: 6 days (5 6 days).
Thus, the use of epinephrine in the course of local anesthesia during pacemaker implantation is safe and does not affect systemic hemodynamic parameters. Epinephrine is associated with a higher likelihood of the pacemaker pocket hematoma (probably due to local vasopressing effects of the medication) and a higher risk of delayed capillary bleeding from the pacemaker pocket. The installation of drainage after the pacemaker implantation decreased the risk of the pacemaker pocket hematoma and was not associated with a risk of the pacemaker pocket infection when using for no more than 3 days and prolongation of antibiotic treatment.
