CC BY
62
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.34-007.272-007.274-036.11-089 В. В. Иванов, М. М. Смоленцев, А. Г. Кинаров
место эндовидеохирургических методов в лечении острой
спаечной кишечной непроходимости у детей
Кафедра хирургии, анестезиологии и травматологии детского возраста (зав. - проф. В. В. Иванов) ТюмГМА (ректор - проф. Э. А. Кашуба), городская клиническая больница, Сургут
Вадим Васильевич Иванов, д-р мед. наук, проф., kinarov85@mail.ru
Проанализированы результаты лечения 175 детей с острой спаечной кишечной непроходимостью, оперированных традиционными способами (лапаротомически - 85 человек) и лапароскопически (37 человек). Сопоставлены ближайшие и отдаленные результаты лечения в обеих группах. Определены показания и противопоказания к применению лапароскопических методов лечения.
Ключевые слова: острая спаечная кишечная непроходимость, дети, лапароскопия, показания, исходы лечения
Results of the treatment of acute adhesive bowel obstruction in 175 children are reported; 37 of them were operated laparoscopically and 85 by traditional methods. Immediate and late outcomes ofsurgery in both groups are compared. Indications and contraindications for laparoscopic surgery are discussed.
Key words: acute adhesive bowel obstruction, laparoscopy, indications, outcomes, treatment, children
Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) является одним из распространенных и тяжелых заболеваний в абдоминальной хирургии. Ее удельный вес среди всех видов кишечной непроходимости у детей составляет от 30 до 83%, что объясняется постоянно растущим количеством оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1, 3, 6].
серьезное внимание при решении данной проблемы уделяется вопросам диагностики и тактики ведения пациентов, срокам консервативной терапии и предоперационной подготовки, объему и виду оперативного лечения [2, 4, 5]. На данный момент общепринятой классификации распространенности спаечного процесса в брюшной полости не имеется.
отсутствие единой тактики нередко приводит к удлинению сроков консервативной терапии и ухудшению результатов оперативного лечения, а иногда к выполнению ненужных вмешательств, что и определяет актуальность проблемы.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 175 детей, поступивших с клиническими признаками ОСКН в детское хирургическое отделение городской клинической больницы № 1 Сургута и детские хирургические отделения областной клинической больницы № 2 Тюмени. Изучены истории болезни детей, госпитализированных в 1998-2011 гг
Мы разделили больных на 2 группы по виду оперативного лечения. В 1-ю группу вошли 85 детей, которые ранее были оперированы по разным причинам лапаротомным доступом. Во 2-ю группу было включено 37 детей, которые ранее были оперированы лапароскопически или у которых оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости начато с диагностической лапароскопии. Кроме того, при проведении консервативной терапии диагноз кишечной непроходимости нами исключен у 53 детей.
Для оптимизации алгоритма и лечения детей с ОСКН с применением эндовидеолапароскопических методик изучена эффективность диагностики и лечения детей с традиционными методами и с помощью эндовидеоскопии. Проведено сравнение результатов диагностики и лечения в обеих группах. В обеих группах больше всего было детей в возрасте от
8 до 14 лет. Соотношение мальчиков и девочек в 1-й группе 2:1,5, во 2-й - 4,2:1. Наибольшее количество детей поступило в отделения в сроки до 12 ч от начала заболевания: 76,47 и 54,05% соответственно.
Результаты и обсуждение
Клинические проявления у всех детей в обеих группах были представлены болевым синдромом, который сочетался с диспептическими явлениями в виде рвоты в 67,06% случаев в 1-й группе и в 78,378% случаев во 2-й; тошноты в 63,53 и 51,351% соответственно. Следующий по частоте симптомокомплекс в обеих группах - нарушение функции кишечника: вздутие живота (52,94 и 54,054%), задержка стула и газов (35,29 и 37,838%).
Симптомы интоксикации в виде тахикардии отмечены в 71,76% наблюдений в 1-й группе и в 89,19% наблюдений во 2-й. Изменения в виде лейкоцитоза зафиксированы в 48,23% случаев в 1-й группе и почти в 2 раза чаще во 2-й - 81,081%. Сухость слизистых оболочек наблюдали у 38,82 и 29,73% детей соответственно, субфебрилитет - у 47,06 и 32,432%, слабость, недомогание - у 32,94 и 48,65%.
После консервативной терапии оперативное лечение было проведено у 42 (49,41%) детей 1-й группы и у 34 (91,892%) 2-й. Таким образом, консервативные меры были эффективны у 43 (50,59%) детей 1-й группы и у 3 (8,1%) 2-й, причем только 3 из 37 детей 2-й группы были ранее оперированы лапароскопически.
Увеличение процента оперированных детей во 2-й группе можно объяснить возрастающей ролью диагностической лапароскопии в арсенале хирургов. Этот метод широко используется нами в последние годы для диагностики острой хирургической патологии и устранения ее причин. Последнее особенно важно, так как повышает качество жизни пациента со спаечной болезнью в ранние и поздние сроки послеоперационного периода, позволяет избежать многократных курсов противорецидивной терапии.
Консервативные меры были не одинаково эффективны в группах в отношении разных симптомов. В 1-й
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №3, 2012
группе наиболее успешно поддавались коррекции такие симптомы, как субфебрилитет (75% наблюдений), слабость и недомогание (71,43%), задержка стула и газов (70%), тошнота (70,37%), сухость слизистых оболочек (66,67%). Такие грозные синдромы, как рвота и боли в животе, купированы в 61,40 и 51,77% случаев соответственно. Проявления интоксикации в виде тахикардии устранены у 54,1% детей. Труднее всего консервативной коррекции у детей данной группы поддавались вздутие живота (46,67% наблюдений) и лейкоцитоз (51,22%).
Во 2-й группе очередность симптомов в зависимости от эффективности консервативной терапии выглядит иначе. Наиболее успешно были купированы сухость слизистых оболочек (63,6% наблюдений) и рвота (58,6%). Данные цифры мало отличаются от аналогичных показателей в 1-й группе. Тошнота исчезла у 57,9% пациентов, задержка стула и газов - у 50%. Эти цифры ниже, чем в 1-й группе. Труднее поддавались устранению слабость и недомогание (44,4% наблюдений), субфебрилитет (41,7%), тахикардия (27,3%) и лейкоцитоз (26,7%). Малоэффективными оказались консервативные меры в отношении вздутия живота (21,6%) и болей в животе (8,1%).
вместе с тем, несмотря на эти различия, можно определить показания к оперативному лечению. К ним относятся эффективность консервативной терапии с характерной рентгенологической картиной и нарастание синдрома интоксикации, о которых свидетельствовали некупирующиеся боли в животе, тахикардия, рвота, сохраняющиеся вздутие живота, задержка стула и газов, нарастание лейкоцитоза и ЛИИ. Необходимо отметить, что для написания предоперационного эпикриза мы считаем достаточным как сочетание нескольких общих симптомов, так и наличие одного местного, например боли в животе или вздутия живота.
При оценке распространенности патологического процесса в брюшной полости во время оперативного вмешательства спаечный процесс I типа обнаружен в 21,43% случаев в 1-й группе и в 29,412% случаев во 2-й. Спаечный процесс II типа в брюшной полости зафиксирован одинаково часто в 1-й и 2-й группе - 35,71 и 35,294% соответственно. Несколько выше показатель распространенности адгезивного сращения органов брюшной полости III типа был в 1-й группе - 40,48%, чем во 2-й - 29,412%. Распространенность спаечного процесса IV типа составила 2,38% среди пациентов 1-й группы и 5,8% среди пациентов 2-й группы.
Таким образом, локализация спаечного процесса в 2 областях и менее отмечена в 57,4% случаев в 1-й и в 64,7% - во 2-й группе, что свидетельствует о неадекватности лапаротомного доступа.
Кроме того, на травматичность лапаротомии указывает и тот факт, что в 40,3% случаев у детей 1-й группы и в 55,8% случаев во 2-й группе в спаечный процесс был вовлечен послеоперационный рубец. Чаще всего имело место сращение спаечного конгломерата с последним.
все вышеизложенное говорит об идентичности причин возникновения ОСКН, гендерно-возрастных характеристик, клинической картины и распространенности спаечного процесса в брюшной полости в обеих группах, что вполне естественно.
Мы приводим результаты применения различных оперативных подходов к устранению ОСКН. Сравнению подлежат количество оперированных больных в
группах, осложнения и рецидивы кишечной непроходимости, возникшие во время операции или в послеоперационном периоде.
Обращает на себя внимание достаточно высокая распространенность осложнений (28,57%) у детей 1-й группы как со стороны органов брюшной полости, так и в отношении вовлечения других органов и систем. Данные осложнения возникали у детей в послеоперационном периоде, что свидетельствует о реакции организма на лапаротомный доступ. У детей 2-й группы осложнения наблюдали в 8,82% случаев, и все они связаны с манипуляциями в интраоперационном периоде, которые привели к перфорации тонкой кишки при спаечном процессе III типа. Рецидив ОСКН в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе возник у 2 (4,76%) детей. В 1 (2,4%) случае потребовалось повторное оперативное лечение. Во 2-й группе рецидив ОСКН зафиксирован также у 2 (5,88%) детей: у одного ребенка в связи с неправильной интерпретацией данных эндовидеолапаро-скопии при распространенном спаечном процессе III типа, у другого - через 8 мес после лапароскопического адгезиолизиса. В последнем наблюдении кишечная непроходимость разрешена консервативно.
Таким образом, мы считаем принципиальным отказ от лапароскопического разделения спаек при любом варианте спаечной кишечной непроходимости III и IV типа. При данном варианте целесообразен переход на лапаротомию после диагностической лапароскопии.
Заключение
На основании вышеизложенного мы пришли к выводу, что метод лапаротомии имеет ряд существенных недостатков. Это послужило причиной внедрения в схему лечения современного метода лапароскопии. Анализируя полученный материал, можно утверждать, что наличие клинических синдромов или подозрение на ОСКН является показанием к проведению диагностической лапароскопии у детей с определением типа распространенности спаечного процесса. Лапароскопическое рассечение спаек абсолютно показано при I-II типе распространенности спаек в брюшной полости. При спаечной болезни III и IV типа после диагностической лапароскопии необходимо выполнить конверсию. Показаниями для перехода на лапаротомию, по нашему мнению, служат спаечный процесс при отсутствии возможности детальной ревизии брюшной полости, в том числе с вовлечением в него паренхиматозных органов; угроза кровотечения при разделении конгломерата; сомнения при оценке жизнеспособности петель кишки; возникновение или угроза осложнений при проведении адгезиолизиса, например перфорации полого органа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дронов А. Ф, ПоддубныйИ. В. // Эндоскоп. хир. - 2000. - № 6. -С. 43-48.
2. Жесткое К. Т., Воскресенский О. В., Барский Б. В. // Эндоскоп. хир. - 2004. - № 2. - С. 53-56.
3. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. // Хирургия. - 1990. - № 8. - С. 3-7.
4. Коновалов А. К., Петлах В. И., Сергеев А. В. // Эндоскоп. хир. -2007. - № 1. - С. 130.
5. Салимов Ш. Т., АдыловаГ. С., Бердиев Э. А. // Дет. хир. - 2006. -№ 4. - С. 15-17.
6. Соболев В. Е., Дуданов И. П., Алонцева Н. Н. // Вестн. хир. -2005. - № 1. - С. 95-99.
Поступила 25.05.11
