CC BY
32
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016
Во-вторых, зачастую, пациенты прибывают без первичной медицинской документации (копия амбулаторной карты, выписка из амбулаторной карты), что не позволяет оценить проведенное ранее обследование и лечение и провести его коррекцию без дополнительных затрат времени и ресурсов.
Так же наблюдается движение пациентов в пределах города. Часть ветеранов переезжают в другие районы города на территорию обслуживания других поликлиник. С целью координации работы по оказанию медицинской помощи ветеранам ВОВ приказом главного врача назначен сотрудник, ответственный за работу с ветеранами - заместитель главного врача по организационно-методической работе. Считаем стратегически правильным возложение обязанностей по координации работы с ветеранами на сотрудника, находящегося в должности не ниже заместителя главного врача, так как он видит ситуацию в целом и имеет достаточный административный ресурс.
Уполномоченное лицо осуществляет актуализацию списков ветеранов, проводит работу с родственниками данной категории граждан, обеспечивает подготовку и проведение ежегодного комплексного медицинского осмотра ветеранов, координирует работу поликлиники и социальных служб, оказывает содействие в реализации законных прав ветеранов, предусмотренных действующим законодательством, обеспечивает объективную подготовку регламентированных отчетов, отражающих работу с данной категорией граждан. На наш взгляд основными проблемами в оказании первичной медико-санитарной помощи ветеранам являются следующие.
Большинство ветеранов относятся к маломобильным группам населения и нуждаются в оказании медицинской помощи преимущественно на дому. Это диктует определенные требования к политике администрации поликлиники в части приобретения медицинского оборудования (приобретение оборудования для лабораторной экспресс-диагностики, переносных аппаратов ультразвуковой диагностики и т.д.). Проведение анализа потребности, оформление и обоснование заявки на приобретение данной категории оборудования так же относится к функциональным обязанностям уполномоченного лица.
Важной частью работы по оказанию качественной медико-санитарной помощи ветеранам является обеспечение эффективного взаимодействия между поликлиникой и социальными службами города. Хорошо зарекомендовали себя совместные патронатные посещения ветеранов представителями комитета социальной политики администрации г. Ставрополя и уполномоченным лицом. Такие социально-медицинские патронажи позволяют оперативно решать многие проблемы по организации оказания медицинской помощи, улучшению условий проживания ветеранов и предоставлению им мер социальной поддержки. Комплексное решение проблем ветеранов позволяет значительно улучшить качество их жизни, что положительно сказывается в том числе и на приверженности к лечению. В ГБУЗ СК «ГП № 2» г. Ставрополя организован внеочередной прием социальных работников, осуществляющих обслуживание ветеранов. Родственники ветеранов могут обратиться к уполномоченному лицу для оперативного решения возникающих проблем (госпитализация в стационар, направление на оказание специализированной медицинской помощи, направление на лечение в госпиталь для ветеранов войн и т.д.). Информация об уполномоченном лице размещена на информационных стендах и официальном сайте поликлиники. К сожалению, до настоящего времени не решена проблема обеспечения данной категории граждан помощью психолога. В поликлинике отсутствует штатная должность психолога, данный вид помощи организован в специализированном учреждении - диспансерном отделении краевой психиатрической больницы. Однако ограниченные ресурсы не позволяют полностью удовлетворить потребность в данном виде помощи, особенно с учетом того обстоятельства, что она должна оказываться преимущественно на дому.
Заключение: решение вопросов организации качественной первичной медико-санитарной помощи ветеранам требуют комплексного подхода. Необходим персонифицированный подход к решению проблем каждого ветерана в тесном взаимодействии амбулаторно-поликлинических и специализированных медицинских организаций, социальных служб. Считаем, что ответственность за данный раздел работы должна быть строго персонифицирована.
Сведения об авторах:
Инютина Елена Александровна - зам. главного врача. ГБУЗ Ставропольского края «Городская поликлиника № 2». г. Ставрополь, ул. Мира, 165. Тел.: +7-865-223-54-70.
Кнышова Светлана Александровна - канд. мед. наук, доцент. ГБУЗ Ставропольского края «Городская поликлиника № 2».
Шикина Ирина Борисовна - д-р мед. наук, профессор кафедры, заведующий отделом ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России. 127254 Москва, Добролюбова 11. Тел.:8 905 756-19-12. E-mail: shikina_irina@mail.ru
МЕСТО АНТАГОНИСТОВ АЛЬДОСТЕРОНА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ
И.И. Исломов
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан
Результаты проведенных клинических исследований показали, что применение антагонистов альдостерона дополнительно к комплексной терапии увеличивает выживаемость, уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2012 г. всем больным, имеющим симптомы ХСН (II—IV функциональный класс (ФК)) на сегодняшний день рекомендовано лечение антагонистами альдостерона. В статье также приведены данные об отрицательном влиянии альдостерона на течение сердечно-сосудистых заболеваний, послужившие теоретическим основанием для более широкого использования в клинической практике препаратов, относящихся к классу антагонистов минералокортико-идных рецепторов (АМКР). Рассмотрены сравнительные данние применения АМКР, полученные на основе ретроспективного анализа историй болезни больных пожилового возраста с диагнозом хронической сердечной недостаточностью.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, спироно-лактон, эплеренон, альдостерон
PLACE OF ANTAGONISTS OF ALDOSTERONE IN TREATMENT OF CHRONIC HEART FAILURE IN THE ELDERLY.
I.I. Islomov
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
Results of the spent clinical researches have shown that application of antagonists of aldosterone in addition to complex therapy increases survival rate reduces number of hospitalization and improves a clinical condition of patients with chronic heart failure (CHF). According to recommendations of the European society of cardiologists of 2012 (II—IV a functional class) for today treatment by antagonists of aldosterone is recommended to all patients having symptoms CHF. In this article also is given data of the negative effect of aldosterone on the course of cardiovascular disease, which served as the theoretical basis for wider use in clinical practice, drugs belonging to the class of mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) are presented. We consider the comparative data use of MRAs derived from a retrospective analysis of medical records of patients diagnosed with chronic heart failure in the elderly.
Keywords: chronic heart failure, spironolactone, eplerenone, mineralocorticoid receptor antagonists, aldosterone
Известно, что гиперпродукция альдостерона является одним из ключевых моментов патогенеза ХСН вне зависимости от причины ее возникновения [2,4-8]. Повышение концентрации альдостерона при ХСН обусловлено, с одной стороны, гиперпродукцией этого гормона надпочечниками вследствие избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), с другой - нарушением
XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
инактивации альдостерона в печени. Задержка натрия и жидкости под влиянием альдостерона вызывает объемную перегрузку сердца, а инициируемый альдостероном фиброз миокарда существенно снижает компенсаторные возможности сердца (одновременно повышая риск развития угрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти) [2,9,11,12]. Итогом этих патологических процессов является постепенное прогрессирование систолической дисфункции левого желудочка. Блокада альдостерона - один из ключевых моментов патогенетической терапии ХСН. Однако доказано, что ни р-адреноблокаторы, ни блокаторы рецепторов к ангиотензину, ни ингибиторы ан-гиотензин превращающего фермента (и-АПФ) не влияют на альдостероновый обмен [10]. Для этого используют антагонисты минерало-кортикоидных рецепторов (АМКР). Достижение нейроэндокринной блокады, позволяющей затормозить ключевые механизмы развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) - это очень важная цель терапии. На сегодняшний день воздействием на один из важнейших нейроэндокринных факторов является торможение эффектов альдостерона [3].
Таким образом, длительный гиперальдостеронизм влечет за собой снижение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда с развитием гипоксии миокарда, что в итоге ведет к снижению сократительной способности сердечной мышцы [1]. На сегодняшний день именно сочетание трех нейрогуморальных модуляторов (и-АПФ + р-адреноблокаторы + АМКР) является наиболее рациональной схемой лечения больных с ХСН. Назначение адекватной терапии способно снизить риск развития сердечно-сосудистых, почечных осложнений, замедлить прогрессирование течение ХСН и нарушения функции почек, а также продлить жизнь больных с ХСН и улучшить ее качество.
Цель исследования: сравнить и изучить влияние антагонистов минералокортикоидных рецепторов на течение ХСН, на основе ретроспективного анализа историй болезни больных пожилого возраста с диагнозом ХСН.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни больных в архивном отделе 3 клиники ТМА за 2014 год. Изучено 538 историй болезни больных с ХСН у которых лабораторные анализы проводились до и после лечения. Из них 328 (60,96%) мужчин и 210 (39,03%) женщин, средний возраст больных составил 72,55 ± 5,66 лет. Всем больным были проведены общепринятые методы исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ). Больные вне зависимости от генеза ХСН были подразделены на три группы в зависимости от применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
Результаты и их обсуждения: по итогам ретроспективного изучения историй болезни было выявлено, что основными причинами развития ХСН были артериальная гипертензия (АГ) у 70,26% (п = 378), ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 64,31% (п = 346) больных, у 39,59% (п = 213) пациентов имелись постоянную форму фибрилляции предсердий, у 3,34% (п = 18) атеросклеротические пороки сердца. 34,57% (п = 186) пациентов страдали СД. Среднее систолическое артериальное давление (САД) составляло 137,46 ± 14,44 мм рт. ст. (при выходе из стационара 126,14 ± 10,46 мм рт. ст.) и диастолическое АД (ДАД) 85,07 ± 11,03 мм рт. ст. (при выходе из стационара 76,04 ± 9,06 мм рт. ст.) Исходный уровень фракции выброса (ФВ) был составлен 39,4 ± 7,6%. Средний показатель пульса составлял 81,4 ± 22,6 ударов в минуту (при выходе из стационара 74,12 ± 5,08 мм рт. ст.). Исходный уровень калия составлял 3,84 ± 1,6 ммоль/л и 5,42 ± 1,08 ммоль/л при выходе из стационара. Исходный уровень креатинина в крови составлял 113,2 ± 3,8 мкмоль/л и 112,8 ± 2,02 мкмоль/л при выходе из стационара. Пациенты первой группы, составившие 48,69% (п = 262) из 538 больных, получали верошпирон в сочетании с и-АПФ и бета-блокаторы, пациенты второй группы 42,56% (п = 229) получали без антагониста альдостерона бета-блокаторы и и-АПФ, а пациенты из третьей группы 11,52% (п = 62) получали эплеренон в сочетании с бета-блокаторами и-АПФ. При сравнении результатов больных, получавших и не получавших АМКР, было выявлено, что клинико-лабораторные показатели пациентов двух группы, которых получали АМКР, были сравнительно лучше. При сравнении данных показателей среди групп, получавших эплеренон и верошпирон, значительная разница не была выявлена. Но был отмечен положительный сдвиг показателей клинико-лабо-раторных анализов, в частности уровни калия и креатинина в крови у пациентов группы, получавших эплеренон, в сравнении с показателями пациентов группы, получавших верошпирон. Основные показатели представлены в таблице.
Клинические характеристики больных по данным историй болезни
Показатель Значение Динамика показателей при выходе из стационара Р
Общее количество истории болезни 538
Причины ХСН Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертензия Атеросклеротические пороки сердца Фибрилляция предсердий 64,31% (п = 346) 70,26% (п = 378) 3,34% (п = 18) 39,59% (п = 213)
САД мм рт. ст. 137,46 ± 14,44 126,14 ± 10,46 <0,001
ДАД мм рт. ст. 85,07 ± 11,03 76,04 ± 9,06 <0,001
ЧСС, ударов в мин. 81,4 ± 22,6 74,12 ± 5,08 <0,001
ФВ,% 39,4 ± 7,6 - -
Креатинин в крови, мкмоль/л 113,2 ± 3,8 112,8 ± 2,02 <0,05
Калий в крови, ммоль/л 3,84 ± 1,6 5,42 ± 1,08 <0,001
Выводы: таким образом, применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов у больных с ХСН, улучшает течение и прогноз болезни. Это является основанием для более широкого применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов в клинической практике. При этом обязателен динамический контроль клинических и биохимических параметров. Строгое соблюдение этих рекомендаций, повышает эффективность и снижает побочных эффектов антагонистов минералокортикоидных рецепторов особенно у больных пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атрощенко Е.С. Роль альдостерона в патогенезе хронической сердечной недостаточности и эффективность применения его антагонистов. 2013. № 3. С. 8-9.
2. Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Кузьмина И.М. Роль антагонистов рецепторов альдостерона в профилактике и лечении сердечно-сосудистых и почечных заболеваний: реальность и перспективы // Рус. мед. журн. 2014. № 23. С. 1689-1693.
3. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Применение ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента и антагонистов АТ1-рецепторов ангиотензина. Сибирский мед. журн. 2007. № 6. С. 98-103.
4. Карпов Ю.А. Применение эплеренона в кардиологии. Некоторые аспекты патофизиологии постинфарктного периода. Роль блокады альдостерона в терапии постинфарктного периода. Атмосфера. Новости кардиологии. 2012. № 2. С. 18-22.
5. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов при хронической сердечной недостаточности: показания к назначению и выбор препарата в свете современных знаний. Атмосфера. Новости кардиологии. 2015. № 1. С. 21-26.
6. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Сердечн. недостат. 2013. № 7. С. 379-472.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 201в
7. Минушкина Л.О., Затейщиков Д.А. Эплеренон - селективный блокатор рецепторов альдостерона. Фарматека. 2007. № 3. С. 23-27.
8. Guichard J.L., Clark D. 3rd, Calhoun D.A., Ahmed M.I. Aldosterone receptor antagonists: current perspectives and therapies // Vasc. Health Risk Manag. 2013. V. 9. P. 321-331.
9. Hu L.J., Chen Y.Q., Deng S.B. et al. Additional use of an aldosterone antagonist in patients with mild to moderate chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis // Br. J. Clin. Pharmacol. 2013. V. 75. P. 1202-1212.
10. Iqbal J., Parviz Y., Pitt B. et al. Selection of a mineralocorticoid receptor antagonist for patients with hypertension or heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2014. V. 16. P. 143-150.
11. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 1999. V. 341. P. 709-717.
12. Zannad F., Alla F., Dousset B. et al. Limitation of excessive extracellular matrix turnover may contribute to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart failure: insights from the randomized aldactone evaluation study (RALES) Rales Investigators. Circulation. 2000. V. 102. P. 2700-2706.
Сведения об авторе:
Исломов Иномжон Исломович - магистр 2-года обучения направления «Кардиология» ТМА. г. Ташкент, Алмазарский район, ул. Шифокор-лар-2. Тел: + 998972207530. E-mail: ilmlar.ummoni@gmail.com
ПРАВО НА СТАРЕНИЕ: ОПЫТ БОЛИ КАК ВОПРОШАНИЕ О СМЫСЛЕ И КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ А.Д. Кампос, Э.Р. Фахрудинова
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов
Статья посвящена проблеме значимости опыта боли как условия постановки вопроса о смысле жизни в позднем возрасте.
Ключевые слова: боль, болезнь, старение, качество жизни, медикализация
RIGHT TO SENESCE: PAIN EXPERIENCE AS QUESTIONING OF MEANING AND QUALITY OF LIFE
A.D. Campos, E.R. Fakhrudinova
Saratov state medical University n. a. V.I. Razumovsky, Saratov
The article discusses the significance of pain experience as a condition for raising the question of the meaning of life in the older age.
Keywords: pain, disease, senescence, quality of life, medicalization.
Современная парадигма социального и медицинского геронтологического знания фундирована идеей активного старения. В связи с этим активный образ жизни в пожилом возрасте рассматривается в корреляции с качеством жизни соответствующей возрастной группы. В тоже время забота о качестве жизни пожилого человека (и пожилого пациента в частности) разворачивается в апофатической плоскости, через отрицание/отторжение боли, болезни, признаков старения. Подобное отрицание естественных процессов сказывается и на психическом, и на соматическом уровнях. Идеалы общества потребления и масс-медиа не делают скидок и исключений для позднего возраста: практики социального исключения по-прежнему действительны, несмотря на признаваемое демографами «старение» человечества. В докладе 2012 года, подготовленном фондом ООН в области народонаселения (UNPF) и организацией HelpAge International, защищающей права пожилых людей, говорится, что рост средней продолжительности жизни - не только триумф, но и вызов [1]. Можно добавить, это вызов не только обществу, но и самим представителям позднего возраста. Пожилому человеку 21 века приходится не только тянуться за требованиями общества, но и на ходу перестраиваться, реализуя свое право на старение, вопреки идеалам вечной молодости, успешности. Медикализация современного общества разворачивается как производство пациентского самосознания и избегание боли, «анестезия социального поля», когда болезнь, боль, патос становятся не только нежелательными, но и постыдными [2]. «Медицина однозначно отвергла все стратегии оправдания патологической боли, существовавшие в прежние эпохи», -замечает далее В.Л. Лехциер. Современная парадигма здоровья и болезни исключает апологию боли/болезни: телу не следует быть помехой, источником неудобств; боль признается бессмысленной. И тем самым укрепляется патологическое пациентское самосознание: тело признается источником дискомфорта, а сознание жаждет его обезболить/обезвредить. Размежевание телесного и психического чревато диссонансом: маркируя боль/болезнь как однозначно негативное явление, человек обесценивает значимость опыта боли. Желание жить без боли и, тем более, стареть без боли/болезни кажется совершенно естественным. Однако несколько инструментальная функция медицины (излечить или хотя бы обезболить) сужает проблему, несмотря на усилия «лечить больного, а не болезнь». Краткость приема у врача никак не способствует пониманию пожилым человеком нового качественного состояния своего тела, «проживанию» заболевания. И тут встает вопрос: отрицая, заглушая всякую боль тела, не упускает ли человек что-то важное?
Столь популярная в обществе потребления категория «качество жизни» в некотором смысле подменяет собой экзистенциальную аналитику смысла жизни. Забота о комфорте, достатке, удобстве - актуальны и посильны здоровому человеку, однако вторжение боли, равно как и определенный упадок сил в позднем возрасте, ставят вопрос о принципиальности подобных ценностей. В этом и состоит сходство опыта старения и (зачастую сопутствующего ему) опыта болезни: и болезнь, и старость учат человека задавать главный вопрос, о смысле жизни. Выдающийся философ 19 века Ф. Ницше, высказавший немало тонких прогнозов относительно будущего западного мира и социальных отношений, замечает это сходство взглядов на мир больного и пожилого человека: «больной предвосхищает то, что свойственно старости» [3]. По Ницше, возрастная инволюция жажды жизни/силы осуществляется через «подчинение вещам, мыслям, людям». Другими словами, человек не растет, угасает, позволяет внешнему брать верх над его «нутром». В тоже время «несмотря на вариативность так называемых «здоровых типов старости»... ведущей для пожилого возраста является внутренняя деятельность, направленная на принятие своего жизненного пути» [4]. То есть ретроспективность взгляда пожилого человека естественна (долговременная память функционирует на должном уровне, а кратковременная - снижает темпы, некоторые когнитивные процессы - тоже). Ницше выражает позицию своего века, когда 60-летний возраст полагался старостью, временем немощи. Однако успехи современной медицины опережают социальную, экономическую готовность общества к довольно резкому увеличению количества пожилых в составе общества (по прогнозам ООН к 2050 г. доля лиц старше 60 лет превысит 20%). «Создание общества для людей всех возрастов предполагает решение задачи предоставления пожилым людям возможности продолжать вносить свой вклад в развитие общества. Для достижения этой цели необходимо устранить все факторы, которые приводят к социальной изоляции пожилых людей» [5].
Реализация своего права на старение, на проживание своего нового, сосредоточенного, этапа жизни в особом темпе, на признание боли/болезни вполне естественным спутником позднего возраста - задача, требующая от пожилого человека принятия себя, своего пройденного пути.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ageing in the Twenty-First Century: A Celebration and A Challenge. New York; London, 2012. P. 9.
2. Лехциер В.Л. Эффекты медикализации и апология патоса. Вестник Самарской гуманитарной академии. 2006. № 1(4). Выпуск «Филология.
Философия». С. 115.
