CC BY
532УДК 612.017:611.31:616.594.171.2
местный иммунитет и
микробиота ротовой полости (обзор)
Шабашова н.В. (профессор кафедры)*, Данилова Е.Ю. (ассистент кафедры)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: НИИ медицинской им. П.Н. Кашкина и кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии, Санкт-Петербург, Россия
© Шабашова Н.В., Данилова Е.Ю., 2015
Ротовая полость - основные входные ворота для множества антигенов. В то же время, слизистая оболочка полости рта (СОПР) выполняет иммунные функции как часть мукозальной подсистемы, которая, в свою очередь, входит в общую иммунную систему. В эпителиальном пласте, собственно слизистой оболочке полости рта, подслизистом слое СОПР находятся клеточные элементы и гуморальные факторы, способные вполне автономно реагировать на разнообразные антигены, механические, химические и другие воздействия, обеспечивая интактность СОПР в здоровом организме без клинических проявлений и элиминации облигатных и факультативных представителей нормобиоты. Предметом настоящего обзора является обсуждение местных иммунных механизмов СОПР и равновесия между ними и биотой ротовой полости в норме и при некоторых патологических процессах.
Ключевые слова: дисбиоз, кариес, местный иммунитет, орофа-рингеальный кандидоз, слизистая оболочка полости рта, стоматит
mucosal immunity and oral microbiota (review)
shabashova N.v. (professor of the chair), Danilova E.U. (assistant of the chair)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: Kashkin Research Institute of Medical Mycology and Chair of Clinical Mycology, Allergology and Immunology, St. Petersburg, Russia
© Shabashova N.V., Danilova E.U., 2015
The oral cavity is the main place for invasion of variety microorganisms. At the same time, oral mucosa is afunctional part of intraepithelial immune system, which in turn is part of the general immune system. Epithelial layers contain cellular elements and soluble immunity factors, which are autonomously able to react to a variety of antigens, mechanical, chemical and other effects, in such a way providing integrity in a healthy body without clinical manifestations, and the elimination of obligate and facultative members of microbiome. In the current review, we discuss about mucosal immune defense in oral cavity and balance between immunity and the microbiota of the mouth in healthy condition, and in some pathological processes.
Key words: dysbiosis, mucosal immunity, oral mucosa, oropharyngeal candic^is, stomatitis, tooth decay
Шабашова Надежда Венедиктовна, тел.: (812) 303-51-49
В целом, биологическое значение внутриэпители-альной или мукозальной иммунных подсистем, в том числе - слизистой оболочки полости рта (СОПР), обширно [1-4] и включает: во-первых, защиту слизистых оболочек от разнообразных вредных воздействий окружающей среды, что опосредуется физико-химическими, врожденными иммунными факторами и Т-регуляторными клетками. Они осуществляют выбор между необходимым для защиты иммунным воспалением на вредные чужеродные объекты и вещества и состоянием толерантности или анергии. Все эти виды защиты предотвращают сильное клинически выраженное воспаление или лизис собственных эпителио-цитов [1, 4]. Во-вторых, все слизистые оболочки защищают организм от инфекционных и неинфекционных антигенов, поскольку эти барьерные ткани, а также и кожа, первыми встречаются с большинством антигенов внешней среды, и антигенная нагрузка на них особенно велика. В зависимости от происхождения антигенов формируются разные ответы - или воспалительные, или опосредующие толерантность. Важно, что в целом внутриэпителиальная или мукозальная подсистема является участником колонизационной резистентности - совокупности механизмов, придающих индивидуальную и анатомическую стабильность нормальной микробиоте и обеспечивающих предотвращение заселения хозяина посторонними микроорганизмами. Нарушение колонизационной резистентности или из-за повреждения защитных механизмов хозяина, или нормальной микробиоты приводит к дисбиозу [2, 3, 5-7], причем, отдельно в разных локусах и часто - в разных одновременно. Второй стороной колонизационной резистентности является микробио-та. Установлено, что у здорового человека на местном уровне поддерживается баланс между микробиотой и локальным защитным иммунным ответом без развития патологического воспалительного процесса в слизистых оболочках [2, 3, 8]. Так, в ротовой полости микробиота представлена примерно 200 видами, в слюне - до 109 КОЭ в мл и в виде зубной бактериальной бляшки - до 1011К0Э/г. Здесь обитают разнообразные бактерии: бактероиды, бифидобактерии, лактобакте-рии, эубактерии, фузобактерии, гемофильные палочки, нейсерии, лептотрихии, спирохеты, превотеллы, порфиромонады, актиномицеты, стафило- и стрептококки и др., а также грибы рода Candida и, даже, простейшие - Entamaeba gingivalis, Trichomonas tenax. Эти микроорганизмы имеют «свои» места преимущественного расположения, даже в ротовой полости [3]. В нор-мобиоте 90% - бифидобактрии, 5% - лактобактерии, 2% - колибактерии и 3% - все остальные. Все виды микроорганизмов СОПР легко переходят в сообщающиеся с ней полости и органы и взаимодействуют с их биотой. И в целом организме, и в полости рта между человеком и микроорганизмами сложились многокомпонентные и противоречивые взаимоотношения [2, 3, 9]. Так, микроорганизмы в полости рта способствуют перевариванию пищи, синтезируют витамины, но, одновременно, и органические кислоты, что может способствовать развитию кариеса. Они оказывают мощное позитивное модулирующее воздействие на иммунную систему организма и вместе с тем обеспечивают накопление в зубной бляшке иммуносупрессивных веществ, токсически действующие на ткани десен и пе-
■
риодонт. Они являются сильнейшими антагонистами патогенных микроорганизмов, но и сами, как считают [9], способны к инвазии с развитием серьезных заболеваний. Третья важнейшая функция СОПР определяется тем, что органы ротовой полости и ее секреты содержат ферментные и неферментные факторы анти-оксидантной защиты организма [8-10]. Так, в слюне содержатся лизоцим, церулоплазмин, каталаза, супе-роксидесмутаза, глютатионредуктаза, часть которых попадает из крови. Есть активные формы кислорода: кроме молекулярного, поступающего при дыхании, супероксидный кислород, который здесь же утилизируется супероксидесмутазой [8-10]. Эти факторы защищают организм не только от инфекционных заболеваний, но и от избытка активных форм кислорода.
Из всех перечисленных биологических функций складывается барьерная функция СОПР. Если рассматривать последовательность защитных реакций СОПР, то следует отметить значительную роль ротовой жидкости [5-7, 9]. Она является комплексным секретом, включающим слюну, которая продуцируется 3 парами крупных (околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной) и множеством мелких слюнных желез СОПР, десневую жидкость, бактерии и продукты их жизнедеятельности, вирусы, грибы, слущившийся эпителий и остатки пищи. В условиях покоя рН ротовой жидкости равняется 5,45-6,06, при стимуляции - возрастает до 7,8. Кислотность ротовой жидкости - один из неспецифических факторов бактерицидности, наряду со структурными особенностями СОПР, нормальной микробиотой, о чем уже было сказано выше. Слюна - тоже комплексный секрет, в котором только 1% составляют органические и неорганические соединения, остальное - вода. Неорганические соединения - соли натрия, хлориды и фосфаты, органические - белки, гликопротеины, липиды, а также глюкоза, мочевина и аммиак. Большую часть органических соединений продуцируют железистые клетки, меньшую - про-токовые, часть их всех транспортируется из крови и различных органов. Среди них: лизоцим, каталаза, су-пероксидесмутаза, глютатионредуктаза, церулоплаз-мин. Эти факторы, защищающие организм от избытка активных форм кислорода и инфекционных заболеваний, могут быть отнесены к неспецифическим или врожденным [10, 11]. К последним относят и другие бактерицидные протеины: лактоферрин, лактоперок-сидазу, муцины, антимикробные пептиды (гистатины, дефензины, кателицидин и другие) [7, 9, 12-14], цито-кины, секреторный ]£А и другие иммуноглобулины, выполняющие роль опсонинов [1, 5-10, 13-15]. В слюне содержатся также такие клетки врожденного иммунитета, как нейтрофильные гранулоциты и участники адаптивного ответа - лимфоидные клетки [1-3, 7]. Все защитные факторы взаимосвязаны и находятся в состоянии динамического равновесия. При снижении защитных свойств ротовой жидкости происходит замещение условно-патогенной микробиоты патогенной, что способствует развитию дисбиоза СОПР различной степени тяжести [5-9], часто взаимосвязанного с аналогичными изменениями микробоценоза в других компартментах мукозального иммунитета [2,15].
Учитывая, что все составляющие ротовой жидкости синтезируются, прежде всего, эпителием, его следует рассматривать в качестве первого клеточного
участника защитных ответов на внешние воздействия. Это определяется, прежде всего, физико-химическими свойствами СОПР: значительной толщиной, многочисленными межклеточными связями, малопроницаемым, химически и механически устойчивым роговым слоем, постоянным удалением его поверхностных слоев в силу быстрого обновления, и, как было сказано выше, выработкой противомикробных соединений, постоянным смачиванием слюной, содержащей противомикробные вещества и факторы роста [1-16]. Долгое время в качестве клеточных защитных факторов СОПР рассматривали только различные лейкоциты и их растворимые факторы. Однако в последние годы стали исследовать участие в иммунных реакциях клеток совсем другого происхождения - эпителиоци-тов [1, 2, 4, 7, 8, 10, 12, 13, 15]. Как известно, в полости рта многослойный плоский неороговевающий эпителий составляет 30%, ороговевающий - 50%, остальную поверхность занимают зубы. Эпителий постоянно обновляется, и это обеспечивает не только его барьерную функцию за счет постоянной замены и удаления клеток наружного слоя, но и адгезированных на них микроорганизмов. Скорость пролиферации и дифферен-цировки, степень созревания эпителиальных клеток регулируют ряд биологически активных веществ, среди которых наиболее важны эпидермальный фактор роста (БОБ), в высоких концентрациях присутствующий в слюне, и цитокины 1Б-1, 1Б-6, ТОБ-в Период обновления эпителиальных клеток резко сокращается при воздействии на слизистую оболочку раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях, например, при псориазе.
Так называемые «покоящиеся» эпителиальные клетки СОПР, то есть клетки в отсутствие повреждающих и стимулирующих воздействий, выполняют барьерную и секреторную функции и ничем не напоминают иммунокомпетентные клетки. Но уже в состоянии покоя эпителиальные клетки, особенно - клетки неороговевающего эпителия, содержат мощное про-тивомикробное вещество - кальпротектин, несут на своей поверхности рецепторы для цитокинов (№N-7, 1Б-4, 1Б-6, 1Б-17, ТБЯ-Р и др.) и содержат мРНК большинства цитокинов, что является предпосылкой для вовлечения их в иммунные процессы [1, 2, 12, 13]. Как уже было сказано выше, в ротовой полости постоянно обитает и поступает вновь множество различных микроорганизмов, что дает возможность считать весьма сомнительным нахождение эпителиальных клеток когда-либо в состоянии покоя. Поэтому всегда, а также в условиях любого повреждения эпителиального барьера, при воздействии микробных продуктов и цитокинов происходит активация эпителиальных клеток. Микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности и распада мгновенно и эффективно распознаются разными антиген-представляющими клетками, в том числе - и эпителиальными, посредством различных паттерн-распознающих рецепторов (РК.К.), включая толл-подобные-рецепторы (ТБК.) [1, 2, 12, 13]. РК.К. распознают «образы» - патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (комплексы или наборы) молекул (РАМР), одинаковые у различных микроорганизмов [1, 2, 13, 17]. Процесс распознавания заключается в связывании РАМР с РК.К., в результате чего преобразуется структура внутриклеточного домена РК.К.. Эта
биохимическая реакция активирует в антиген-пред-ставляющие клетки цепочку ферментов и гены выработки провоспалительных цитокинов, которые способны регулировать функции внутриэпителиальных лимфоцитов. PRR экспрессируются на многих клетках: нейтрофильных гранулоцитах, дендритных клетках, моноцитах, макрофагах, В-лимфоцитах (В-ЛФ), Т-лимфоцитах (Т-ЛФ), эндотелиальных и эпителиальных, что представляет особый интерес.
Прежде всего, в первые минуты контакта с «чужим» при активации эпителиальных клеток продуцируют антимикробные пептиды (АМП) - один из видов природных соединений, обладающих противо-микробной активностью. Это первая гуморальная линия защиты в структуре механизмов врожденного иммунитета. АМП вырабатываются нейтрофильными гранулоцитами, эпителиальными клетками и другими клетками, например, миоцитами, чем подтверждена универсальность и исключительная значимость врожденного иммунитета. Особенность АМП заключается в их способности определять (распознавать) любые организмы с бесхолестериновыми (у микробов), негативно заряженными мембранами как цели для поражения. Способы действия на чуждые клетки могут быть разными: наружный, когда антимикробные пептиды нарушают проницаемость мембраны и/ или разрушают ее, и внутренний - проникают через клеточную мембрану и взаимодействуют с цитозоль-ной мишенью, разрушают ее. Такие АМП, как катели-цидины и дефензины проникают сквозь микробные мембраны. Также антимикробные пептиды способны убивать измененные или раковые клетки, и этой цито-токсичности не свойственна ни видоспецифичность, ни избирательность. Кроме того, антимикробные пептиды проявляют иммуномодулирующие эффекты: влияют на ангиогенез, высвобождение гистамина, выработку цитокинов, имеют хемотаксические функции, связывают липополисахариды и т.д. Поэтому антимикробная функция АМП дополняется или сочетается с адекватной стимуляцией других ответных реакций организма, в том числе - реакций приобретенного -адаптивного иммунитета через цитокины [1-3, 12, 13, 17, 18].
Недавно показано [13], что ацинальными эпителиальными клетками слюнных желез человека и мышей продуцируется CCL28 - хемокин для эпителиальных клеток слизистых оболочек, клеток памяти и эози-нофилов. Он секретируется в человеческую слюну и молоко в высоких концентрациях. С-концевая часть хемокина очень похожа на кандидацидный пептид ги-статин-5. Человеческий и мышиный CCL28 обладает очень мощной антимикробной активностью против широкого спектра микробов, включая Candida albicans, грам(+) и грам(-) бактерии, и предохраняет, возможно, слизистые оболочки от колонизации разными патогенами. Связываясь с важными компонентами внеклеточного матрикса эпителиальных клеток, хемокин может накапливаться и концентрироваться вблизи продуцирующих его клеток, формируя градиент в ткани и барьер против колонизации микробами. Следовательно, это - антимикробный протеин на поверхности слизистых оболочек, действующий совместно с другими антимикробными факторами слизистых секретов [13]. Таким образом, CCL28 в местном иммунитете СОПР
выполняет роль и хемокина, и антимикробного пептида и, даже, проявляет кандидацидную активность. В этом отношении он является, вероятно, синергистом дефензинов, действующих при начальном инфицировании в цепи IL-23//Th17/IL-22 /дефензины [12, 18, 19].
Распознавание антигенов и синтез антимикробных пептидов эпителиальных клеток при активации сопровождается выработкой цитокинов. Спектр цитоки-нов, выделяемых активированными эпителиальными клетками, близок к спектру гуморальных продуктов, синтезируемых известными антиген-представляющи-ми клетками - макрофагами (IL-1, TNF-a, IL-6, IFN-a), что определяет развитие иммунного и воспалительного ответов. Также выделяются гемопоэтины: ростовые факторы для нейтрофилов, моноцитов, IL-7, которые действуют не только на кроветворные клетки, но и на сами эпителиальные клетки. Описана также выработка эпителиальных клеток IL-12, IL-15, IL-16, IL-17, IL-18, TGR-ß, секреция ими, кроме CCL28, других хемоки-нов, ответственных за привлечение в кожу и слизистые оболочки гранулоцитов, макрофагов, циркулирующих Т-ЛФ и предшественников дендритных клеток. Они выделяют a-хемокин IL-8, макрофагальные воспалительные белки MIP1a, MIP2 (ответственны за привлечение нейтрофильных гранулоцитов и ремоделирование слизистой оболочки бронхов при патологии), а также 3 фактора, индуцируемые под влиянием IFN-y: IP10, Mig и I-TAC (привлекают Т-клетки памяти). Другую группу хемокинов эпителиальных клеток барьерных тканей представляют ß-хемокины: моноцитарные хемотакси-ческие протеины МСР-1, МСР-3 и МСР-4 для макрофагов и дендритных клеток, СТАСК (cutaneous T cell-attracting chemokine), ТАЯС (thymus and activation-regulated chemokine), привлекающие Т-ЛФ, а также эо-таксин и RANTES (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted), хемоаттрактанты для эозино-филов и Т-клеток. Минимально эти все хемокины обеспечивают постоянный должный клеточный состав лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, а при активации их количество резко возрастает [20].
Кроме эпителиальных клеток, в эпителиальном пласте находятся лейкоциты и 3 типа отростчатых клеток: клетки Лангерганса, меланоциты и клетки Меркеля. Клетки Лангерганса - дендритные антиген-представляющие клетки, захватывают антигены (АГ), проникающие в СОПР, осуществляют их переработку и доставляют в лимфатические узлы, где представляют АГ лимфоцитам, а могут представлять АГ лимфоцитам в пределах самого эпителия. Число клеток Лангер-ганса выше у женщин, снижается у всех с возрастом, увеличивается при воспалении и курении. Мелано-циты, тоже отросчатые клетки, синтезируют меланин, что зависит от меланоцит-стимулирующего гормона, адренокортикотропного гормона (АКТГ), меньше - от тироксина, андрогенов и эстрогенов. Клетки Мерке-ля - клетки нейтрального происхождения, связаны с афферентными нервными волокнами и осуществляют рецепторную осязательную функцию. Они могут быть отнесены и к элементам диффузной эндокринной системы, т.к. выделяют вазоактивный интестинальный пептид, пептид гистидин-изолейцин, пептид, связанный с кальцитониновым геном и вещество - субстанцию Р. Сейчас известно, что все эти вещества участву-
ют в иммунных реакциях [1, 11].
Собственная пластинка СОПР включает фибро-бласты, фиброциты, гистиоциты, тучные и плазматические клетки, лейкоциты. Фибробласты - крупные подвижные отросчатые клетки, синтезируют различные цитокины, компоненты межклеточного вещества [21], а также участвуют в его внутри- и внеклеточном разрушении, делятся редко, при заживлении его выработка резко усиливается. Фиброциты на них похожи во всем, но более слабо участвуют во всех реакциях, в том числе - и во влиянии на иммунокомпетентные клетки. Гистиоциты - тканевые макрофаги, высокоподвижные клетки веретеновидные или отростчатые, поглощают и переваривают поврежденные и погибшие клетки и компоненты межклеточного вещества, экзогенные клетки и продукты, микроорганизмы, участвуют в индукции иммунного ответа, как анти-ген-представляющие клетки, регулируют работу клеток других типов, прежде всего, фибробластов. Тучные клетки - содержат гистамин и гепарин, регулируют проницаемость, сосуды, поддерживают баланс жидкостей в тканях, участвуют в аллергической реакции немедленного типа. Плазматические клетки СОПР обеспечивают синтез Ig [1, 4, 11].
Основной популяцией лимфоцитов в эпителии слизистых оболочек являются Т-клетки. Они располагаются, в основном, вблизи базальной мембраны между эпителиальными клетками СОПР и в lamina propria, обозначаются как внутриэпителиальные [1, 4, 12]. Их состав отличается более высоким содержанием Т-ЛФ с Т-клеточным рецептором gd-типа (TCRy5) - до 30% по сравнению с кровью и лимфатическими узлами (5%), и при этом значительная часть этих Тgd+-клеток не несет CD4 или CD8. Однако большинство Т-клеток, даже в кишечнике, относится к «обычным», т.е. несущим TCR аЬ-типа, причем среди них в эпителии слизистых оболочек преобладают CD8+ Т-ЛФ. Обычно, как Тgd+-клетки, так ТаЬ+-клетки эпителия обладают цитотоксической активностью и выделяют IFN-g. Предполагают, что они являются одной из первых линий защиты от внедряющихся микроорганизмов и их антигенов, даже, белков теплового шока, а также осуществляют иммунологический надзор, направленный на выявление и устранение слишком быстро проли-ферирующих (трансформированных) клеток. В lamina propria соотношение Тgd+ и Тab+-клеток соответствует периферической крови, преобладают CD4+Th2 и CD8+цитотоксические Т-клетки. Но, в целом, преобладает дифференцировка CD4+клеток в ТЬ2 с выделением IL-4, IL-5, IL-3, IL-6, IL-13, GM-CSF и др., хотя могут образовываться ТЬ1, ТЬ3, ТЬ17-клетки и адаптивные Трег лимфоциты [1, 13], в значительном количестве синтезирующие TGF-p. В отличие от Т-клеток с TCRgd+, Т-ЛФ с TCRab постоянно поступают в кожу и слизистые оболочки, особенно - активированные и клетки памяти, что определяется их молекулами адгезии - интегринами VLA4(B1), LFA1(B2) и, особенно CLA (модифицированный лиганд Р-селектина) [1]. В lamina propria и в подслизистом слое соседствуют Т-, В- и натуральные киллеры (NK), но численно преобладают В-клетки - продуценты высокоаффиннных IgA-антител и плазмоциты - «фабрики» этих антител. Во всех случаях в норме, в процесс иммунного ответа, наряду с эпителиальным пластом в слизистых оболоч-
ках, вовлекаются субэпителиальные структуры: собственная оболочка и подслизистый слой. Очень важно, что параллельно с эффекторными клетками при иммунном ответе всегда образуются клетки памяти (CD45RO+), которые характеризуются большей продолжительностью жизни, чем наивные лимфоциты, и высокой способностью к рециркуляции. И именно эпителий слизистых оболочек является тем местом, куда мигрируют из кровяного русла Т-клетки памяти и их относительно всегда больше в слизистых оболочках, чем в других компартментах. Человек и животные существуют в определенном микроокружении, и велик шанс поступления того же микроорганизма через барьерные ткани. В этом случае, наряду с механизмом миграции дендритных клеток из лимфоузлов для выполнения функции антигенного представления, стимул может быть воспринят Т-клетками памяти от непрофессиональных антиген-представляющих клеток - активированных эпителиоцитов, которые как раз могут активировать Т-клетки памяти, но не наивные Т-ЛФ [1]. В результате Т-клетки с рецепторов к этому антигену начинают пролиферировать. Подобные контакты с «актуальными» (регулярно поступающими) антигенами приводят к возрастанию численности клеток памяти, распознающих именно эти повседневные антигены, повышается готовность отразить биологическую агрессию со стороны.
В эпителии ротовой полости, кроме лимфоидных клеток, локализованы разнообразные лейкоциты: ней-трофильные гранулоциты, дендритные клетки, макрофаги, натуральные киллеры, тканевые базофилы. Тканевые базофилы содержат цитоплазматический IgE, сывороточную протеазу и секреторные медиаторы. В норме тканевых базофилов немного, но число их резко возрастает при некоторых заболеваниях, например, паразитарных. Около 3% составляют нейтрофильные гранулоциты. Однако роль в СОПР намного меньше изучена и определена. По-видимому, она должна быть значительной, так же, как и роль макрофагов и дендритных клеток. Все они способны распознавать паттерны микроорганизмов, индуцировать разные типы адаптивного ответа, о чем уже было упомянуто выше. Вероятно, как везде в организме, так и в СОПР нейтро-фильные гранулоциты выполняют решающую роль как фагоциты и регуляторы воспаления и адаптивных ответов. А также фагоцитоз, осуществляемый нейтро-филами и макрофагами/моноцитами, завершает все виды адаптивных ответов, выполняя эффекторную функцию - элиминацию микроорганизмов и соматических клеток [13].
Все виды клеток всех слоев СОПР тесно взаимодействуют через растворимые факторы. Так, например, эпителиальные клетки вырабатывают антимикробные пептиды, IL-1, TNF-a, CSF и др. цитокины, влияющие на клетки Лангерганса. Они, в свою очередь, вырабатывают цитокины, активирующие наивные Т-ЛФ к синтезу пролиферационного цитокина IL-2, могут регулировать дифференцировку Т-хелперов. IL-1 увеличивает число рецепторов к меданоцит-стимулирующе-му гормону на меланоцитах, что влияет на пигментацию, а также на синтез адренокортикотропного гормона и т.д. Цитокины эпителиальных клеток действуют на рост и функциональную активность фибробластов прилежащей соединительной ткани [21]. Лимфоциты,
представленные не только отдельными клетками, но и скоплениями в виде узелков, а также язычной миндалины, и другие лейкоциты влияют на эпителиальные клетки своими цитокинами. Все клетки обязательно участвуют в иммунной защите непосредственно и через растворимые факторы, которые попадают и в ротовую жидкость.
Если рассматривать последовательность ответных реакций СОПР при воздействии разных антигенов, то различают: 1) немедленный ответ, который осуществляют неактивированные факторы врожденного иммунитета, постоянно присутствующие в ротовой жидкости, и действующие сразу после появления любого антигена в широком понимании этого термина или инфицирования; 2) ранний индуцибельный ответ, опосредованный индуцированными факторами врожденного иммунитета, начинающими действовать через 3-4 часа после инфицирования; 3) адаптивный иммунный ответ, развивающийся через 4-5 суток после инфицирования [1, 12, 13]. Таким образом, в первые часы поступления антигена или инфицирования реакция опосредуется факторами врожденного иммунитета в 2 фазы: немедленного и раннего индуцибельного ответа. При исходно высокой функциональной активности клеточных и гуморальных факторов врожденного иммунитета любой возбудитель может быть уничтожен на месте входных ворот очень быстро до развития адаптивного иммунного ответа. Врожденный иммунитет также играет главную роль в удалении апоптоти-ческих и некротизированных клеток и реконструкции поврежденных тканей.
Распознавание микроорганизмов осуществляют, в основном, 3 вида клеточных паттерн-распознаю-щих рецепторов (PRR): TLR (TOLL-like receptors, NLR (NOD-like receptors) и RIL (RIG- like receptors) [1, 4, 12, 13, 17]. PRR в том или ином наборе и количестве выявлены на многих клетках в СОПР: больше всего PRR несут дендритные клетки, несколько меньше - макрофаги, эндотелиоциты, кератиноциты и эпителиальные клетки [1, 4, 12, 13, 17]. На нейтрофилах тоже имеются TLR 1,2,4,6,8, хотя и с низкой экспрессией, CD14, D1, рецепторы для компонентов комплемента, Fc-фрагментов IgG и IgA. Однако в основе немедленного ответа лежит действие антимикробных пептидов, которые распознают клетки с бесхолестериновыми мембранами [1-3], выделяются разными клетками COOT. Главным источником а-дефензинов 4-х типов (HNP1-4) являются нейтрофилы, моноциты/макрофаги, эпителиальные клетки кишечных крипт, в-дефензимов - эндотелиоциты и кератиноциты, эпителиоциты [22]. Антимикробные пептиды способны убивать бактерии, грибы, оболочечные вирусы внутриклеточно - в фа-голизосоме и внеклеточно. В результате экзоцитоза в очаге воспаления могут накапливаться большие концентрации дефензимов. Они вызывают синтез IL-8 и сами являются хемоаттрактантами, стимулируют диф-ференцировку дендритных клеток, ангиогенез, заживление ран, индуцируют апоптоз и ингибируют синтез TNF-а, что важно на заключительных этапах воспаления. По-видимому, в СОПР первыми немедленно распознают микроорганизмы эпителиальные клетки, что и приводит к выделению антимикробных пептидов, активации внутриклеточных сигнальных путей для синтеза цитокинов и хемокина, чем и привлекаются
к этим входным воротам клетки врожденного иммунитета, прежде всего - нейтрофилы, базофилы, эози-нофилы, а уже далее - могут или не будут «работать» резидентные дендритные клетки и макрофаги. Антимикробные пептиды и 1Б-8 привлекают нейтрофиль-ные гранулоциты. Они роллингом, распластыванием и диапедезом проходят, «протискиваются» через эндотелий, в этом им помогают металлопротеазы лейкоцитов. В азурофильных гранулах нейтрофилов содержатся миелопероксидаза, а-дефензины 4х типов (НОТ1-4), белок, повышающий проницаемость бактерий - ВР-1, лизоцим, нейтральные протеазы. Специфические гранулы нейтрофилов тоже содержат антимикробные вещества: лактоферрин, лизоцим - 2/3 от всего его количества, фосфолипаза А2, ВР-1, кателицидин ЬСар-18, от которого под действием протеиназ первичных гранул в фаголизосоме отщепляется пептид ББ-37 с широким спектром антимикробного действия. Лактоферрин, перехватывая Бе3+, подавляет размножение микроорганизмов и может оказывать прямой бактерицидный, противовирусный и противогрибковый эффекты. Фосфолипаза А2 и ВР-1 преимущественно действуют на грамм(+) и грамм(-) бактерии, разрушая их клеточную стенку. Белки липокартин и другие в ма-триксе специфических гранул обладают бактериоста-тической активностью. И только позже активированные макрофаги, базофилы, тучные клетки синтезируют МСР-1, который является главным хемоаттрактан-том для моноцитов. В процессе реакций нейтрофилов появляются продукты разрушенных бактерий - фор-милпептиды, которые, как и 1Б-8, С3а, С5а тоже более всего привлекают в СОПР нейтрофильные гранулоци-ты. Так что обнаружение этих клеток в ротовой жидкости, слюне и мазках со слизистых оболочек показывает эффективность защиты.
Одновременно с действием антимикробных пептидов в месте входных ворот, например, в СОПР, происходит опсонизация возбудителя компонентами системы комплемента и антителами, и фагоцитоз микроорганизмов, по-видимому, сначала нейтрофильными гранулоцитами, а также резидентными макрофагами и незрелыми дендритными клетками. Эти клетки активируются и синтезируют комплекс провоспалитель-ных цитокинов и хемокинов, которые дополнительно стимулируют клетки врожденного иммунитета и усиливают их приток в очаг воспаления. В этом заключается сущность раннего индуцибельного ответа. При раннем индуцибельном ответе (4-96 час.) синтезируются: 1) провоспалительные цитокины (ТОТ-а, 1Б-1 р, 1Б-6, 1Б-12, 1Б-18, 1Б-23, 1Б-27) и 2) а (1Б-8) и в-хемокины - клетками иммунными и некостномозгового происхождения; 3) 1Б^а и 1Б^в - лейкоцитами и фибробластами; 4) №N-7 - NK и NKT-клетками. Таким образом, в первых защитных реакциях участвуют как клетки врожденного иммунитета (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, моноциты/ макрофаги, дендритные клетки, NK, Туб-клетки, В1-клетки), так и неиммунные клетки (эпителиальные клетки СОПР, эндотелиальные клетки, фибробласты и др.), и гуморальные факторы (антимикробные пептиды, цитокины, хемокины, антитела, острофазные белки, белки системы комплемента и т.д.), синтезируемые этими клетками и даже такими, как гепатоциты. Все они не только осуществляют первые защитные
реакции, но индуцируют развитие адаптивного ответа, даже без видимого воспаления (нет признаков болезни) или с признаками (есть такие признаки: боль, покраснение, отек, повышение температуры). Как уже было сказано, при высокой активности первых этапов защитных реакций развитие любой инфекции может быть остановлено, она не проявит себя клиническими признаками. Человек может вообще не заметить течения раннего и индуцибильного иммунного ответа, как это происходит в норме при постоянных контактах с условно-патогенной микробиотой. При этом главная роль в защите от внеклеточных патогенов принадлежит опсонинам и фагоцитам (нейтрофилам и моноцитам), от внутриклеточных - макрофаги, натуральные киллеры и цитокинам, синтезируемым Т-ЛФ [1, 4, 17].
С возрастом меняется защитная роль СОПР [7]. Известно, что инволютивные процессы в лимфоид-ных органах и мукозоассоциированной - внутриэ-пителиальной лимфоидной ткани отмечаются уже с 30-35-летнего возраста, а в 40-49 лет становятся уже отчетливо выраженными. При исследовании секрета слюнных желез в 3х возрастных группах, начиная с 35 лет, [7] показано, что во всех изучаемых группах в слюне более 50% занимают клетки неиммунного происхождения (СБ45-), к которым относятся, прежде всего, эпителиоциты буккального происхождения. При этом у пациентов в возрасте 35-60 лет преобладали эти неиммунные клетки, а после 60 лет - клетки, экспрессирующие СБ45+, с возрастом нарастало до 94% количество лейкоцитов с маркером гранулоцитов (С045+С013+). Во всех группах было много монону-клеаров, хотя их количество с возрастом уменьшалось. Лимфоцитов было мало (1,5-3,6%) у всех, меньше всего в группе пожилых ветеранов. Снижалось и количество мононуклеаров, экспрессирующих молекулы адгезии, но с возрастом нарастало количество гранулоцитов с этими молекулами адгезии, особенно изменения касались лиц старческого возраста. Количество ЫК с возрастом не менялось. В старческом возрасте было самое низков число В-ЛФ и Тх, количество Тц - не отличалось. Снижалась общая гемолитическая активность и уровень С3а, С5а-компонентов, особенно в старческом возрасте, но у этих лиц увеличивалось количество белка и муцина, а также наблюдался многократный рост уровня з^А, снижение 1§Б. По мнению авторов, инво-лютивные изменения тимуса и периферических лим-фоидных органов, которые проявляются нарушениями морфологии органов, синтеза и секреции сигнальных молекул, снижением пролиферативного потенциала иммунокомпетентных клеток, сопровождаются уменьшением численности популяций иммуноцитов в биологических жидкостях. Пролиферативный потенциал снижается из-за уменьшения длины теломеров, концевых фрагментов ДНК, необходимых для репликации генома делящейся клетки [1,7]. Зависимый от возраста рост 1§А и гранулоцитов обусловлен воспалительными изменениями СОПР, связанными с протезами, низкой гигиеной. Повышение белка и муцина связаны с уменьшением тока слюны, но служит компенсаторным механизмом, препятствующим колонизации микроорганизмами, и благоприятствует их элиминации, что совместно с 1§А приводит к увеличению клиренса патогенов. Как считают [7], признаков аллергии нет, а клиническая симптоматика обусловлена псевдоаллер-
гическими реакции, вызванными гаптенами и гиста-минолиберацией. Выявленные изменения отражают общие закономерности старения организма человека и иммунная система в целом, и полагают, что [7], что состояние СОПР в большей степени, чем твердых тканей зубов и пародонта может служить показателем состояния организма в целом еще до появления патологических изменений в других тканях. В определенной мере это подтверждается данными другого исследования [10], где показаны изменения иммунологической реактивности и антиоксидантной активности ротовой жидкости при хроническом пародонтите, а также сочетании его с сахарным диабетом и ишемической болезнью, что, как известно, также развивается с возрастом.
Снижение функциональной активности клеток СОПР и ротовой жидкости в любом возрасте может приводить к активизации условно-патогенной микро-биоты и, даже, замещению ее патогенной, что способствует развитию дисбиоза СОПР различной степени тяжести [2, 3, 5-10], потому что в норме есть состояние равновесия, которое является результатом взаимодействия микроорганизмов с главным «регулировщиком» их численности - иммунитетом, прежде всего, местным [2, 3]. Поскольку, даже у здоровых людей, микроорганизмы густо заселяют СОПР [2, 3, 5-7, 9, 10] развитие дисбиоза или другого воспаления не обязательно возникает из-за их попадания в ротовую полость извне: это могут быть микроорганизмы, обитающие в зубной бляшке, на миндалинах и других эпитопах полости рта. Провоцирующими факторами воспалительных процессов СОПР могут быть бактерии носоглотки: у 90% пациентов со слизистых оболочек носоглотки обычно высевают Streptococcus и Neisseria, у 26-46% здоровых людей добавочную группу составляют Staphilococcus, Hemophilus и Corinebacterium. В транзиторную группу входят бактерии родов Esherichia, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Proteus, а также Candida, Micrococcus, Bran-chamella, Moraxella, Acinetobacter, Pseudomonas. Из них наиболее часто (19,9%) отмечают Candida, значительно реже - все остальные [4]. Причинами могут быть рахит, нарушения носового дыхания, естественного вскармливания, дурные привычки (сосание пальцев и предметов), аллергия и детские инфекционные заболевания [9]. У взрослых людей это могут провоцировать механические травмы, например, коронкой подвижного зуба, протезом и табакокурение [9, 10]. В пожилом и старческом возрасте нарушение трофики тканей СОПР, обусловленное снижением слюноотделения, нарушением процессов дифференцировки и ороговения эпителия, делают ткань чрезвычайно чувствительной, легкоранимой, плохо регенерирующей. Дополнительным фактором травматизации служит более частое протезирование, использование разных протезов с развитием эрозивно-язвенных дефектов СОПР, являющихся «входными воротами» для инфекции, создающих предпосылки для развития аллергических и опухолевых процессов [7, 9, 10]. Все эти факторы приводят к ухудшению гигиены полости рта, способствуют развитию местного и, даже, общего иммунодефицита, на фоне которых начинают усиленно размножаться условно-патогенные микроорганизмы, развивается дис-биоз и воспалительные процессы различных органов полости рта.
Но оказалось, что баланс между микроорганизма-
ми и мукозальным иммунитетом СОПР может быть измененным, даже при такой распространенной патологии, как кариес, особенно - при наличии гастрита [13, 14, 23]. Изучали микробоценоз при кариесе разной степени интенсивности без явных воспалительных процессов в СОПР у 130 подростков, которые не имели системных иммунодефицитов, не получали в последний месяц антимикробной, иммунодепрессив-ной, иммуномодулирующей и кислото-ингибирующей терапии, а также лечения на брекет-системе и явных воспалительных процессов в СОПР, но страдали хроническим гастродуоденитом. Сравнили особенности микробоценоза с локальным синтезом антимикробных пептидов, про- и противовоспалительных цито-кинов, компонентов системы комплемента в ротовой жидкости. Контрольную группу составили 30 здоровых подростков того же возраста (12-15 лет). Установлено, что у подростков с кариесом изменилась структура биоценоза в ротовой полости: возросло присутствие Staphylococcus aureus (43,7%) при компенсированной и еще более - при декомпенсированной форме (58,4%); у 13,5% человек с компенсированной и у 18,4% - с декомпенсированнной формой обнаружили S. haemolyticus. Уменьшилось доминирование S. salivarius, а также лактобактерий, в доминирующую группу микроорганизмов перешли грибы рода Candida и семейство Enterobacteriacea. Выделены такие микроорганизмы кишечной группы Escherichia coli, Klebsiella ozаene, E. fecali. Хотя все изменения микробоценоза были похожими при обеих формах кариеса, но более выраженными - при декомпенсированной. Они сопровождались нарастанием антилизоцимной активности микробиоты также в зависимости от степени тяжести кариеса (р<0,01). При этом самой высокой антилизо-цимной активностью обладали штаммы S. аureus и Candida spp. Установлено, что уровень дефензинов был одинаков (р>0,05) у подростков с кариесом и здоровых лиц, но при декомпенсированной форме кариеса была тенденция к возрастанию уровня кателицидина LL-37, источником которого, помимо нейтрофильных гра-нулоцитов, могут быть клетки сквамозного эпителия ротовой полости, субпопуляции лимфоцитов и моноцитов [15]. При обеих формах кариеса в ротовой жидкости было достоверно (р<0,05) увеличено содержание провоспалительного цитокина и известного хемоат-трактанта IL-8. Таким образом, возрастание в полости рта количества и видов условно-патогенных микроорганизмов, обладающих повышенной антилизоцимной активностью, на фоне хронического гастродуоденита, даже при кариесе, который не сопровождался клинически явной воспалительной реакцией мягких тканей, увеличивалось образование кателицидина LL37 и IL-8, известных участников и свидетелей хронического воспалительного ответа. По-видимому, интактная слизистая оболочка за счет выработки некоторого количество дефензинов, кателицидина LL37 и IL-8, удерживает биоту ротовой полости в состоянии толерантности без развития клинически значимого воспаления [15]. По-видимому, мукозальные иммунные факторы СОПР при кариесе разной степени тяжести способны достаточно активно сопротивляться повышенному содержанию и измененному составу микро-биоты, ее усиленной агрессии, о чем свидетельствует возросшая антилизоцимная активность микроорга-
низмов на фоне повышения уровней кателицидина и IL-8, вырабатываемых клетками врожденной защиты, что характерно и для обострения хронического воспаления слизистой оболочки. Тем не менее, выявленными изменениями синтеза кателицидина LL-37 и IL-8 показана возможность развития воспаления в слизистой оболочке у пациентов при декомпенсированной форме кариеса. Интересно, что уровень других антимикробных пептидов - дефензинов в ротовой жидкости у здоровых и больных с кариесом не отличается, несмотря на различия в биоте. По-видимому, СОПР, постоянно контактирующая со значительным числом часто меняющихся микроорганизмов, постоянно за счет дефензинов препятствует присутствию и пролиферации излишнего количества различных «опасных» представителей биоты биотопа, тем более, что все время происходит эвакуация всех защитных факторов со слюной. Таким образом, при исследовании на примере подростков, больных хроническим гастродуоденитом и кариесом выявили, что существенное ухудшение состава и количества микробиоты СОПР сопровождается настолько значительной активацией клеток внутриэпителиальной иммунной системы, что препятствует развитию клинически видимого воспаления мягких тканей пародонта. Однако, по-видимому, это «пороговое» состояние: при прогрессировании кариеса, при активизации воспалительных процессов в других биотопах слизистой оболочки провоспалительные механизмы СОПР могут привести к ее повреждениям в виде гингивитов, стоматитов, парадонтитов [14, 23].
Этиология таких заболеваний, как стоматиты может быть разной. Наблюдают даже орофарингеальный кандидоз, как острую и хроническую первичную инфекцию [19]: а) псевдомембранозный кандидоз, наиболее частый у новорожденных детей, ассоциированный с повреждениями иммунной системы, а также взрослых людей, больных сахарным диабетом или бронхиальной астмой при использовании ингаляторных кортикостероидов для лечения, и хронический псевдо-мембранозный кандидоз при ВИЧ-инфекции и СПИД; б) острый эритематозный кандидоз - инфекция, ассоциированная с размножением Candida spp. вследствие приема антибиотиков широкого спектра действия, а хронический, нередко протекающий асимптоматиче-ски, отмечают у 65% от общего числа носителей зубных протезов. При протезных стоматитах чаще всего высевают Candida albicans (80,5%), реже - других представителей этого рода грибов: C. tropicalis (26,8%), C. pseudotropicalis (19,5%), C. paracrusei (7,3%) [12]. Этому способствует плохая гигиена полости рта и возрастное изменение иммунитета СОПР [7]; в) хронический гиперпластический кандидоз СОПР - инфекция особенно значительная, когда ассоциирована с опухолями в поврежденных местах, хотя роль Candida spp. в этом процессе остается не ясной [19]. Могут быть хейлит и глоссит, вызванные Candida spp., часто - в сочетании с S. aureus [19]. Отметим, что во всех этих случаях сомнительным остается представление о первичности орофарингеального кандидоза, поскольку всегда обнаруживают первичную локальную или общую причину, негативно влияющую на местные защитные механизмы СОПР. Первичными эти формы кандидоза СОПР могут считаться только с точки зрения отсутствия генетической причины общего или локального дефекта
иммунной системы. Это представление подтверждает существующий синдром хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек или в международной номенклатуре - хронический кожно-слизистый кан-дидоз - общий термин, объединяющий, по сути, ряд синдромов, обусловленных генетическими дефектами иммунных механизмов и проявляющихся хроническими персистирующими диффузными поверхностными Санй1йа-инфекциями кожи, ногтей и слизистых оболочек, включая ротовую полость и пищевод [13, 24-27, 28].
Нарушения баланса между микроорганизмами и локальными иммунными механизмами СОПР являются основой непереносимости стоматологических конструкционных материалов [5, 7, 10, 11, 16, 29], которую нередко отождествляют с контактными и токсико-ал-лергическими стоматитами. В их основе лежит изменение чувствительности СОПР к лекарствам, пищевым продуктам, химическим веществам, принимаемым внутрь, вдыхаемым, всасывающимся через кожу и слизистые оболочки, вводимым парентерально, в том числе, могут быть стоматологические протезные материалы, зубные пасты и эликсиры [16, 29]. Непереносимость стоматологических конструкционных материалов часто и в основном наблюдают у лиц старших возрастных групп, страдающих, кроме парадонтита и парадонтоза, разной соматической патологией, особенно - желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, сосудистой системы [10, 11, 16]. Развитие хронической воспалительной патологии СОПР на фоне воспалительных процессов других локализаций у этих пациентов обусловлено, возможно, наличием общего вторичного иммунодефицита, имеющего сложный комплексный механизм развития в этих возрастных группах, что отмечают все авторы. В свою очередь, снижение защитных свойств СОПР облегчает пролиферацию и способствует увеличению патогенных свойств биоты данного биотопа. Непереносимость стоматологических конструкционных материалов, как и контактный и/или токсико-аллергического стоматит с иммунологических позиций нельзя относить к аллергическим, поскольку речь идет в этих случаях об этиологических факторах, не несущих признаков генетически чужеродного материал [1, 11, 16, 17]. Но некоторые из названных веществ могут быть гаптенами, прикрепляющимися к молекулам-носителям. Это обсуждали и доказали при исследовании патогенеза непереносимости стоматологических конструкционных материалов [11, 16], когда не было выявлено ни повышения уровня общего ];Б, ни специфических ];Б-антител. Но при этом обнаружили признаки хронического воспалительного процесса (повышение синтеза провоспали-тельных цитокинов, активности клеток воспаления и гиперактивации системы комплемента с увеличением уровня анафилотоксинов), как и в других исследованиях, активацию выработки таких защитных факторов врожденного местного иммунитета, как з^А и ли-зоцима [11, 16]. Считают, что в патогенезе контактных стоматитов участвуют антиген-представляющие клетки (клетки Лангерганса, эпителиоциты, презентирую-щие гаптены Т-хелперам), и сами Т-клетки, дифференцирующиеся в Тх1, а также обычные функциональные партнеры последних - макрофаги, активируемые №N-7 - продуктом Тх1. Морфологическая основа кон-
тактных стоматитов - пролиферативная реакция Тх1-клеток в виде гранулемы, которые, в данном случае, являются не только регуляторами, но и основными исполнителями реакции по спектру секретируемых ци-токинов. Ключевую роль во взаимодействии Т-ЛФ с эпителиоцитами, по-видимому, играет IL-17 - продукт различных клеток, включая Т-ЛФ, вырабатываемый локально. При этом может быть реакция замедленного типа при нанесении этих материалов на кожу, без реакции на слизистой оболочке у этого больного (полное соответствие по механизмам иммуногенеза в коже и слизистых оболочках). При непереносимости стоматологических конструкционных материалов на протезные материалы в месте контакта слизистых оболочек с протезом возникает жжение, сухость во рту, изменение вкусовых ощущений вплоть до полной их потери, но могут быть тошнота, рвота, головокружение, нарушение дыхания, поражение губ и кожи вокруг рта. Непосредственными причинами этих симптомов считают мономеры, красители, входящие в протезные материалы, но имеет значение механический, термоизолирующий эффекты и увеличение времени ношения протеза [28, 29]. Не исключено значение в патогенезе непереносимости стоматологических конструкционных материалов электрохимической коррозии - гальвано-за. Полагают, что гальваноз угнетает окислительно-восстановительные процессы и в месте контакта СОПР с протезом, и в видимо здоровой ее части. При этом в полости рта повышается количество представителей кокковых микроорганизмов и Candida spp. Если эти протезы заменяли металлокерамическими, то индекс обсемененности микроорганизмами уменьшался. Предполагают, что глазурованная поверхность метал-локерамических зубных протезов препятствует адгезии микроорганизмов, за счет чего уменьшается их инвазивность и пролиферация. Возможно, в определенной мере, причиной указанных симптомов при непереносимости стоматологических конструкционных материалов является повышенная гистаминолибера-ция, которая свойственна хроническим воспалительным процессам, на что указывали В.В.Михайлов, А.И. Дойников, А.И. Лазебник (1990). Ими было установлено, что в месте повреждения слизистой оболочки в процессе привыкания к протезам повышается содержание тучных клеток и базофилов, а также на фоне резкого снижения интенсивности слюноотделения происходит повышение концентрации гистамина. Все это зависело от наличия травматических повреждений слизистых оболочек протезами, воспаления, которое затем купировалось на 15 сутки. По-видимому, концентрация гистамина в слюне служит показателем наличия воспалительной реакции [7], поскольку гиста-мин расширяет сосуды, что увеличивает приток клеток воспаления и защиты, но не является признаком аллергии, как таковой. Однако при хроническом воспалении, когда повышено выделение таких гистамино-либераторов, как анафилотоксины системы комплемента, может развиваться клиническая картина, напоминающая аллергические [7, 11, 16]. Это подтверждено морфологическими, электронно-микроскопическими, светооптическими, реополярографическими, микробиологическими исследованиями (Ирсалиев Х.И. 1993), при которых были выявлены признаки, означающие развитие хронического воспаления при проте-
зировании. Было показано, что уже при потере зубов изменяются защитно-барьерные свойства СОПР, что облегчает пенетрацию микроорганизмов. При протезировании уменьшается эпителиальный слой, увеличивается объем волокон и количество клеток стромы: преобладают макрофаги, тучные клетки, фибробла-сты. Постепенно уменьшается объем волокон и клеток в строме, преобладают фибробласты, которые, видимо [21], постепенно регулируют восстановление соотношения между слоями. Через год оно нормализуется при отсутствии коморбидной патологии [10]. Но и через год остается значительный объем таких клеток, как макрофаги, тучные клетки и фибробласты, что является показателем сохраняющегося раздражения. Меняется и микробиота при потере зубов и ношении разного вида протезов: чем дольше ношение, тем больше микроорганизмов и их спектр расширяется вплоть до необычных, что увеличивает нагрузку на защитно-барьерную функцию СОПР. Не наблюдали каких-либо микроорганизмов глубже базальной мембраны, если не было признаков воспаления, что служит признаком активизации глубоких механизмов защиты СОПР. Но все авторы отмечают первостепенное значение иммунологического состояния организма в этих процессах, причем наиболее важную роль в феномене непереносимости стоматологических конструкционных материалов, как считают, играет ослабление местного иммунитета слизистой оболочки, нарушение защитных свойств ротовой жидкости (слюны) [11, 16, 29], и, соответственно, механизма колонизационной резистентности [2, 4]. Гистологически похожие изменения обнаруживают и при так называемых токсико-аллергиче-ских стоматитах, которые могут быть вызваны и медикаментами (сульфамиды, барбитураты, тетрациклины и др.), что является основанием для аллерготестирова-ния, как и при непереносимости стоматологических конструкционных материалов [16]. У больных при этом гистологически обнаруживают накопление тучных клеток, являющихся источниками вазоактивных веществ, выделяемых в месте токсического воздействия, накапливаются молодые лимфоидные клетки, синтезирующие свои пептиды, о чем свидетельствует увеличение содержания ДНК в области воспаления. В слюне и смывах возрастают уровни 1;А, и других белков. Однако в тестах, используемых для диагностики этих стоматитов, показан совсем другой, а не аллергический патогенез. Рекомендуют как важное, исследование биологически активных веществ: гистамина, се-ротонина, катехоламинов и кининов, поскольку у больных обычно снижена способность сыворотки крови связывать гистамин и серотонин (гистамино- и серотонинопексия), нарушена антигистаминная активность. Но эти изменения означают влияние причинных факторов на микрососуды, на устойчивость мембран клеток к внешним повреждающим воздействиям, а также нарушения антитоксических свойств печени как источника синтеза многих ферментов [7]. По-видимому, такого рода воспаление СОПР тоже сопровождается нарушением колонизационной резистентности и развитием дисбиоза. Поэтому есть мнение, что микробиота СОПР представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами при изменении состояния местного (мукозального)
иммунитета. Для этого предлагают использовать показатель бактерицидности РЖ, оцениваемый по отношению к С. albicans или S. aureus [5, 6]. В норме она должна быть 29,84+14,90% (15,4- 33,4%), а при дисбиозе бактерицидная активность ротовой жидкости повышается прямо пропорционально степени дисбиоза - от 35,0+4,0% до 64,84+5,98%, т.е. количество лизирован-ных С. albicans возрастает. Но появляются признаки патологического изменения СОПР [5, 6]. Причинами могут быть: привлечение нейтрофильных гранулоци-тов, высвобождение их гранул, в том числе - антимикробные пептиды, которые могут активировать другие клетки, и при высоких концентрациях (более 50 мкг/ мл) дефензины (HNP)1-3 и кателицидин LL37 могут осуществлять цитолиз клеток собственного организма, индуцировать высвобождение IL8 и нейтрофилак-тивирующего белка-78 из эпителиальных клеток, чем дополнительно привлекаются нейтрофильные грану-лоциты. Из них высвобождаются продукты окислительного взрыва, но системы каталазы и суперокси-дисмутазы не способны минимизировать их повреждающее действие на собственные ткани организма. Свой вклад в повреждение собственных тканей вносят эластаза, коллагеназа, желатиназа и другие продукты, высвобождающиеся из этих клеток. За счет повышения выделения всех этих продуктов у пациентов с дис-биозом 3 и 4 степеней подавляются процессы репарации, появляются признаки патологического изменения СОПР [5, 6]. Однако, как ранее сказано, развивается дисбиоз СОПР, даже при кариесе у детей, особенно, на фоне хронического гастрита, при ношении протезов, при непереносимости стоматологических конструкционных материалов у людей старших возрастных групп - на фоне заболеваний пародонта и комор-бидной патологии. Поэтому предлагаемый показатель, по-видимому, может быть использован для оценки качества работы местного иммунитета, но дисбиоз СОПР нельзя считать первичным или самостоятельным состоянием/заболеванием. Следует согласиться, что предотвращение нарушений баланса между микроорганизмами и местными защитными механизмами является необходимым условием профилактики многих воспалительных заболеваний СОПР, носоглотки и, как считают, даже таких заболеваний внутренних органов, как гастриты, кишечные инфекции, гельмин-тозы и паразитозы, поскольку инфекционные агенты при этом попадают в организм человека исключительно per os [2, 3, 12].
выводы
1. Мукозальный иммунитет обеспечивает интакт-ность слизистой оболочки полости рта в здоровом организме без клинических проявлений и элиминации облигатных и факультативных представителей нормо-биоты.
2. Баланс между микроорганизмами и местными защитными механизмами является необходимым условием профилактики многих воспалительных заболеваний СОПР, что необходимо учитывать при назначении и проведении антибактериальной терапии заболеваний ротоглотки.
цитированная литература
1. Хаитов Р.М, Ярилин А.А., Пинегин Б.В. Иммунология: атлас. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2011. - 624с.
2. Шабашова Н.В. Микробиоценоз и внутриэпителиальная иммунная система желудочно-кишечного тракта человека// Вестник СПБ МАПО. - 2011. - №2. - С. 166-178.
3. Шабашова Н.В. Микробиоценоз и иммунная система. - LAP LAMBERT Academic риЬ^Ь GmbH & Co. KG. Saarbrucken, Germany, 2012. - 81 р.
4. Abbas A.K, Lichtman A.H., Pillai S. Specialized immunity et epithelial barriers and in immune privileged tissues//Cell. and Molec. Immun. ELSEVIER Saunders. - 2015. - 535 p.
5. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М, Островский А.Д. и др. Оценка мукозального иммунитета у пациентов с дисбактерио-зом слизистой оболочки полости рта до и после применения комплексного лечения//Иммунология. - 2013. - №2. - С. 91-94.
6. Рабинович О.Ф., Абрамова Е.С. Бактерицидная активность ротовой жидкости в комплексной диагностике дисбиотиче-ских изменений слизистой оболочки рта//Стоматология. - 2012. - №3. - С. 35-37.
7. Альтман Э.Д., Зурочка А.В., Теплова С.Н. и др. Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунитета муко-саливарной зоны у лиц зрелого, пожилого и старческого возраста//Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13. - №2-3.
- С. 167-174.
8. Никифоров В.А., Ефимов EM., Пискарев Ю.Г. и др. Микроэкология слизистой носоглотки и оценка состояния факторов мукозального и лимфоцитарного иммунитета у новобранцев в период формирования организованного коллектива// Инфекция и иммунитет. - 2014. - Т. 4, № 3. - С. 235-240.
9. Сторожук П.Г., Быков И.М., Еричев В.В. и др. Ротовая полость и ее секреты как система антибактериальной и антирадикальной защиты организма//Аллергология и иммунология. - 2009. - Т.10, №3. - С. 350-357.
10. Горкунова А.Р., Быков И.М., Басов А.А., Лапина Н.В. Изменение иммунологической реактивности и функционирование тиоловой системы антиоксидантной защиты на локальном и системном уровне при хроническом пародонтите и коморбидной патологии// Аллергология и иммунология. - 2014. - Т.15, № 3. - С. 186-190.
11. Шабашова Н.В., Михайлова Е.С., Фролова Е.В. Состояние иммунореактивности у пациентов с протезными конструкциями в полости рта (обзор литературы)// Мидлайн. - 2006. - №2-3(186). - С. 48-56.
12. Wilar C.C. and Dongari-Bagtzoglou A. Immune Defence mechanisms and immunoenhancement strategies in oropharyngeal candidiasis// Expert. Rev. Mol Med. Author manuscript; available in PMC. - 2009. Juli.20.20P.
13. Шабашова Н.В. Особенности локального иммунного ответа и его дефекты при орофарингеальном кандидозе// Проблемы медицинской микологии. - 2011. - Т. 12, №4. - С. 3-9.
14. Кузьмина Д.А., Шабашова Н.В., Новикова В.П. и др. Микробиоценоз и врожденный иммунитет слизистой оболочки ротовой полости при декомпенсированной форме кариеса до и после лечения «Гепоном»// Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - Т. VIII, № 4 (31)..- С. 16-20.
15. Шабашова Н.В., Д.А. Кузьмина, Фролова Е.В. и др. Нарушения местного иммунитета и иммунотерапия Гепоном при хроническом воспалении слизистых оболочек разной локализации// Вестник СПб МАПО. - 2010. - Т. 4, №1. - С. 59-64.
16. Шабашова Н.В., Михайлова Е.С., Фролова Е.В., Учеваткина А.Е. Спектр цитокинов в слюне больных с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов //Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7, №3. - С. 246-247.
17. Шабашова Н.В. Лекции по клинической иммунологии: 1часть - 82 с., 2 часть- 81 с., 3 часть - 84 с. Изд. 4-е. - СПб.: СЗГМУ, 2014.
18. Conti H.R., Baker О., Freeman A.F. New mechanism of oral immunity to mucosal candidiasis in hyper-IgE syndrome// Mucosal Immunology. - 2011. - Vol. 4, №4. - Р. 448-455.
19. Xiao-Qing Wei H.R, Lewis Michael A.O. and Williams D.W. The role of the IL-12 cytokine family in directing T-cell responses in oral candidosis// Qin. and Developmental Immunology. - 2011. - Vol. 10.
20. Xu Wang., Sharp J. S., Handel T.M., Prestegard J.H. Chemokine Oligomerization in cell signaling and migration// Prog. Mol. Biol. Transl. Sci. - 2013. - Vol. 117. - P. 531-578.
21. Бережная Н.М. Физиологическая система соединительной ткани: от физиологии к патологии// Аллергология и иммунология. - 2014. - Т. 15, №3. - С. 165-168.
22. Wiesner J., Vilcinska А. Antimicrobial peptides: the ancient arm of the human immune system// Virulence. - 2010. - P. 440-464.
23. Кузьмина Д.А., Шабашова Н.В., Новикова В.П. и др. Сandida spp. и микробоценоз полости рта у детей с декомпенсированной формой кариеса//Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11, №2. -С. 86.
24. Шабашова Н.В. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек и иммуногенетические механизмы врожденной чувствительности макроорганизма к Candida spp.// Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, №4. - C. 20-28.
25. Шабашова Н.В., Учеваткина А.Е., Фролова Е.В. и др. Иммунные нарушения у больных с разными клинико-генетиче-скими вариантами хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек// Проблемы медицинской микологии. - 2013.
- Т.15, №4. - С. 3-8.
26. Beata Soltesz, Beata Toth, Nadezda Shabashova, et al. New and recurrent gain-of-function STAT1 matations in patients with chronic mucocutaneous candidiasis from Eastern and Central// J. Med. Genet. - 2013. - Vol. 50, №9. - P. 567-578.
27. Shabashova N.V., Frolova E.V., Uchevatkina A.E., et al. Phenotypes of the chronic mucocutaneous candidiasis and immunogenetic disorders// Mycosis: Diagnosis. Therapy and prophylaxis of fungal disise. - 2013. - Vol. 56, S.3 - P. 161.
28. Siripen Pesee and Teerakul Arpornsuwan. Salivary cytokine profile in elders with Candida-related denture stomatitis// Gerodontology. - 2013. doi:10.1111/ger. 12064.
29. Сафаров А.М., Байрамов Р.Б., ГурбановаС.Ф. Микробиологические особенности протезных стоматитов у лиц, пользующихся съемными протезами на основе «Фторакса» и «Литьевого термопласта медицинской чистоты»//Проблемы медицинской микологии. - 2010. - Т. 12, №4. - С. 31-34.
Поступила в редакцию журнала 28.11.2015
Рецензенты: Е.П. Киселева, Е.В. Пронина
