CC BY
29УДК: 616. 322-002. 2+616. 321-002] 053. 3-08-039. 73
МЕСТНАЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТОНЗИЛЛИТАХ И ФАРИНГИТАХ У ДЕТЕЙ И. М. Косенко
LOCAL IMMUNE CORRECTIVE THERAPY AT TONSILLITIS AND PHARYNGITIS AT CHILDREN I. M. Kosenko
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (Ректор - проф. В. В. Леванович)
Статья посвящена актуальной проблеме медицины - терапии и профилактике тонзиллитов и фарингитов у детей. Дана характеристика местной защиты слизистых оболочек. Приведены подходы к иммунокорригирующей терапии и профилактике при тонзиллите и фарингите. Изложены преимущества местной иммунокоррекции в профилактике и лечении указанных заболеваний у детей.
Ключевые слова: дети, фарингиты, тонзиллиты, местные иммуномодуляторы, имудон. Библиография: 46 источников.
Article is devoted to the urgent problem of medicine - therapy and preventive maintenance of the tonsillitis and pharyngitis at children. The characteristic of local protection of mucous environments is given. The approaches to immune corrective therapy and preventive maintenance are given at tonsillitis and pharyngitis. The advantages local immune correction in preventive maintenance and treatment of the specified diseases at children are stated.
Key words: children, tonsillitis, pharyngitis, local immunomodulators, imudon. Bibliography: 46 sources.
Острые, рецидивирующие и хронические инфекции верхних дыхательных путей и ЛОРорганов остаются актуальной проблемой медицины. Так, дети разного возраста, по данным многочисленных эпидемиологических исследований, ежегодно болеют острыми респираторными инфекциями от 3 до 5 раз в год. Эти инфекции нередко переносятся тяжело, особенно детьми раннего возраста, и способствуют не только формированию хронической патологии, но и рецидивированию имеющихся хронических болезней.
Особую группу составляют так называемые «часто болеющие дети». Известно, что повторные респираторные заболевания помогают формированию иммунитета ребенка, но, с другой стороны, рецидивирующие заболевания способствуют формированию хронических заболеваний рото- и носоглотки, бронхов и легких (бронхиальной астмы, аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, обструктивных бронхитов, рецидивирующих ларинготрахеитов), приводят к повышенной сенсибилизации организма и формированию функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем [3, 12, 32, 34]. Частые респираторные заболевания наносят также и значительный экономический ущерб, связанный с затратами на лечение детей и оплату листов нетрудоспособности родителей.
Частоту респираторных заболеваний можно объяснить существенным многообразием респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов, риновирусов, PC-вирусов, ко-ронавирусов, метапневмавирусов и др.) и эпидемическими подъемами заболеваемости. Кроме
того, в последние годы в качестве возбудителей респираторных заболеваний рассматриваются и герпетические вирусы, которые обладают легкостью передачи, способностью к изменчивости и нестойкостью постинфекционного иммунитета. Наряду с вирусами огромное значение в развитии воспалительных заболеваний ротоглотки, верхних и нижних дыхательных путей играют «внутриклеточные» возбудители (хламидии и микоплазмы) [11, 35, 33].
В структуре респираторной и ЛОР-патологии одно из ведущих мест занимают болезни, сопровождающиеся воспалением небных миндалин и/или фарингеальной области, значительная часть которых имеет хроническое, вялотекущее и рецидивирующее течение, трудно поддается лечению - имеющиеся в распоряжении врача терапевтические и хирургические методы не всегда оказываются эффективными [32].
Одной из важнейших проблем современной оториноларингологии является хронический тонзиллит. Его распространенность достигает уровня 10% среди взрослых и 15% среди детей [36, 20]. В группе часто и длительно болеющих детей этот показатель еще выше (более 50%) [1]. Среди детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОРорганов, хронический тонзиллит встречается в 54-79% [6, 15]. С хроническим тонзиллитом связывают более 80 тяжелых заболеваний, среди которых превалируют заболевания с гетеро- и аутоиммунным патогенезом: ревматизм, гломерулонефриты, артриты, коллагенозы, иммуногемоцитопатии (тром-боцитопеническая пурпура, анемии, васкулиты), заболевания глаз, кожи, эндокринной системы, болезни органов половой сферы [9, 16, 43, 44, 5, 20]. Из-за тесного анатомического соседства и из-за сходства гистологического строения (миндалины и фолликулы задней стенки глотки - это скопления лимфоидной ткани), воспаление миндалин редко обходится без воспаления задней стенки глотки и наоборот. Поэтому актуально использование термина «тонзилло фарингит».
Хронический тонзиллит - общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин. Пусковым фактором развития хронического тонзиллита являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, персистирующие в лимфоидной ткани миндалин из-за ослабленного антигенспецифического иммунного ответа организма. При длительном контакте микрофлоры с тканями миндалин создаются условия для перманентно протекающей альтерации и экссудации на фоне активных процессов пролиферации. В свою очередь, очаги хронического воспаления в глотке изменяют иммунобиологический баланс и обусловливают развитие иммунопатологических состояний, из которых ведущими являются аллергические реакции замедленного типа и формирование иммунных комплексов [40, 4].
К факторам, способствующим формированию хронического течения, помимо длительной персистенции микробов, относят и состояние иммунной системы ребенка к моменту очередного заболевания [33], наличие перенесенных внутриутробных и других инфекционных заболеваний, генетический профиль ЫЬА-системы, длительный стресс, инфицированные члены семьи как источник постоянного инфицирования.
Одним из самых значимых противоинфекционных барьеров между внешним миром и внутренней средой организма является местная защита, которая не только препятствует проникновению возбудителей, но и инициирует процессы иммунологической памяти. В результате этого формируется специфическая невосприимчивость к возбудителям и в случае повторного инфицирования достигается их быстрая элиминация. Система местной защиты обладает комплексом неспецифических (интерферон, лизоцим, лактоферрин, макрофаги, нейтрофилы и др.) и специфических факторов (иммуноглобулины, в первую очередь а также Т- и В-лимфоциты).
Основная задача местной защиты состоит в создании эффективной противоинфекци-онной резистентности в тех местах, где возможна инвазия микроорганизмов (кожа, слизистые оболочки). Особое значение имеет местная защита слизистых оболочек (так называемый «мукозальный иммунитет»), так как подавляющее большинство инфекционных агентов пытаются проникнуть в организм именно через слизистые оболочки. Адекватно функционирующий мукозальный иммунитет активно этому препятствует.
Школа фармакотерапии
Колонизация возбудителей на слизистых оболочках приводит, прежде всего, к активизации неспецифической защиты. Одним из них является фагоцитоз, осуществляемый ней-трофилами, тканевыми макрофагами и дендритным клетками, которые не только уничтожают микроорганизмы. Tall-like рецепторы (TLR), входящие в состав мембран фагоцитирующих клеток, распознают бактерии и вирусы, взаимодействие с которыми приводит к активации фактора транскрипции, стимулирующего выработку цитокинов и хемокинов, потенцирующих противоинфекционный эффект (TNF-a, IL 1, IL 6, IL 12, IL 18). Кроме того, происходит экспрессия ко-стимуляционных молекул, которые принимают непосредственное участие в презентации бактериальных и вирусных антигенов дендритными клетками и макрофагами Т-лимфоцитам [17, 35].
Неспецифическую защиту осуществляют и гуморальные факторы (интерфероны, система комплемента и др.), содержащиеся в слое слизи, выстилающем всю поверхность дыхательных путей. Компоненты системы комплемента сами по себе или после взаимодействия с молекулами антител обеспечивают эффективный бактериолизис. Интерфероны обладают многообразными эффектами (иммуномодулирующими, противовирусными, антимикробными, антипролиферативными и другими), то есть имеют широкие контрольно-регулятор-ные функции, направленные в целом на сохранение гомеостаза организма.
Важнейшим фактором неспецифической защиты является мукоцилиарный клиренс. За счет работы ресничек эпителия, выстилающего верхние дыхательные пути, осуществляется постоянный ток слизи, покрывающей поверхность клеток эпителия. Вместе со слизью с поверхности эпителия удаляется значительная часть бактерий и вирусов, колонизирующих ее [28]. В местной защите участвует и слюна, которая представляет собой сложную смесь клеток и растворимых компонентов (нейтрофильные лейкоциты, лизоцим, лактоферрин, и др.). Лизоцим разрушает пептидогликаны бактерий, что приводит к осмотическому лизису микробной клетки и способствует более быстрой элиминации микроорганизмов. Аналогично лизоциму действуют десфенины (положительно заряженные аминокислоты). Под их воздействием в мембранах бактерий образуются поры, что способствует гибели микробной клетки. Лактоферрин снижает степень колонизации сидерофильных бактерий за счет связывания железа, что нарушает окислительные процессы микробов. К защитным факторам относят также фибронектин, ламинин, миелопероксидазу, низкомолекулярные катионные пептиды [14].
Важная роль в защите слизистых оболочек от инфекции принадлежит специфическим иммунным факторам. Специфическая защита осуществляется с участием лимфоэпители-ального глоточного кольца и ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани.
Огромная роль лимфоэпителиального глоточного кольца, входящего в состав единой иммунной системы, не вызывает сомнений. Это объясняется анатомическим расположением миндалин в области перекреста дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта. Лимфоидная фарингеальная ткань, в особенности небные миндалины, являются форпостом на пути различных вирусов, бактерий, аллергенов, метеорологических факторов, играют исключительно важную роль в формировании как местных, так и общих специфических и неспецифических защитных реакций организма ребенка в процессе его роста. Максимальная заболеваемость респираторными заболеваниями у детей приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет. Именно это возраст характеризуется развитием и формированием лимфоглоточного кольца.
Лимфоэпителиальное глоточное кольцо входит в состав MALT (Mucosal Associated Lymphoid Tissue) - ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани, которая состоит из NALT (Nasal Associated Lymphoid Tissue), BALT (Bronchus Associated Lymphoid Tissue), GULT (Gut Associated Lymphoid Tissue) и урогенитальной системы лимфоидной ткани. MALT включает лимфоидные и плазматические клетки, разбросанные на поверхности слизистых оболочек и занимающиеся образованием антител. MALT имеет прямой контакт с внешней средой, покровный эпителий участвует в индукции иммунного ответа.
По современным представлениям, миндалины - не самостоятельная анатомическая единица, а часть MALT или, в более широком смысле, часть иммунной системы. Герминативные
центры фолликулов миндалин представляют B-зону, участвуют в обучении В-клонов лимфоцитов, вырабатывающих иммуноглобулины классов A и M. В экстрафолликулярных зонах сосредоточены Т-лимфоциты. Эпителиоциты и мигрирующие лимфоциты образуют так называемый лимфоэпителиальный симбиоз, обеспечивающий дозированный контакт с антигенами. MALT и связанный с ней мукозальный иммунитет имеют определенную степень автономности в пределах слизистых оболочек [20]. Миндалины, обладая эффекторными клетками и клетками памяти, осуществляют роль регионарных центров мукозального иммунитета, контролируя местную защиту орофарингеального пространства верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, пищевода и части желудка, конъюнктивы [10].
Иммунная система слизистых оболочек - особый, самостоятельный компонент иммунной системы, который отличается от лимфоидной ткани периферических отделов (селезенка, лимфатические узлы) тем, что способствует синтезу и проникновению в циркуляторное русло различных типов антител.
Особое место в системе местной защиты занимает sIgA, синтезируемый после презентации антигенов возбудителя В-лимфоцитам слизистых оболочек. Секреторные антитела IgA - один из первых эшелонов защиты организма. Для них характерна, с одной стороны, высокая специфичность, то есть нацеленность на конкретный патоген, с другой - устойчивость к действию агрессивных факторов окружающей среды и микробных ферментов. Основная функция sIgA заключается в обеспечении эффективного связывания и нейтрализации патогенов, находящихся на поверхности слизистых оболочек. Благодаря этому ингибируется адгезия возбудителей и снижается риск их проникновения в организм. Очень важно, что sIgA при этом не связывает комплемент, предупреждая тем самым воспаление слизистых оболочек. Нейтрализованные патогены легко удаляются за счет мукоцилиарного клиренса. Молекулы sIgA, направленные против конкретного микроба, длительно сохраняются в составе слизистого секрета. Поэтому формирование защитного барьера из sIgA на поверхности клеток эпителия важно как для обеспечения защиты в ходе патологического процесса, так и для профилактики инфекций [28]. Кроме этого, sIgA потенцирует активность многих неспецифических факторов местной защиты (усиливает фагоцитоз, активирует систему комплемента, потенцирует антибактериальные эффекты факторов неспецифической защиты - лактоферрина и др.), связывает токсины и вместе с лизоцимом проявляет бактерицидную и противовирусную активность.
Таким образом, адекватное взаимодействие специфических и неспецифических механизмов мукозального иммунитета обеспечивает высокий уровень противоинфекционной резистентности организма, препятствуя проникновению возбудителей через слизистые оболочки. Работа мукозальной защиты нарушается под воздействием различных факторов: холода, низкой или высокой влажности, вредных веществ в воздухе, хронических заболеваний (в области зарубцевавшегося эпителия может происходить застой секрета и повышение его вязкости). Адгезии микроорганизмов может способствовать нарушение целостности слизистых оболочек (например, слизистая оболочка у часто болеющих детей теряет реснички, «лысеет») и изменения свойств слизи. Тогда патогены успешно преодолевают защитный барьер и проникают в подлежащие ткани, микрососуды, «тропные органы», вызывая заболевания.
Изучение иммунных патогенетических механизмов инфекционных заболеваний показало, что не существует универсального типа иммунного ответа. В целом, при развитии инфекционного заболевания оптимальным принято считать состояние равновесия между клеточным и гуморальным звеном иммунитета. При некоторых инфекционных заболеваниях эффективная элиминация возбудителя достигается трансформацией Т-хелперного ответа. У часто болеющих детей в большинстве исследований не отмечено глубоких грубых первичных и вторичных нарушений иммунной системы. Обнаруженные изменения, по-видимому, возникают вследствие длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка [3]. Под действием бактерий развивается угнетение иммунной системы, обусловленное как продуктами секреции бактерий, так и токсинами, освобождаемыми в процессе бактериолизиса. При отсутствии иммунологической поддержки возникает опасность развития рецидива и угроза перехода заболевания из острой формы в хроническую [13].
Школа фармакотерапии
Известно, что в обычных условиях мукозальный иммунитет стимулирует микрофлора, вегетирующая в дыхательных путях, и продукты ее жизнедеятельности. При возникновении инфекции активирующее влияние на иммунитет оказывает не только эта микрофлора, но и патогенные микробы. В настоящее время дети редко переносят тяжелые бактериальные респираторные инфекции. В то же время, при многих респираторных заболеваниях используют антибиотики. Это препятствует адекватной стимуляции мукозального иммунитета.
Таким образом, между инфекцией и защитными системами существует динамическое противостояние. При нарушении равновесия в пользу микроорганизмов развивается инфекционное заболевание [25].
Для восстановления нарушенного гомеостаза необходимо освободить организм от инфекционного агента. Большой прогресс в лечении респираторной и ЛОР-патологии достигнут благодаря применению этиотропных препаратов: антибактериальных, противовирусных, антимикотических, антисептических. При рациональном выборе такие препараты вызывают быстрый эффект. Однако, частое, а нередко, и необоснованное их использование породило проблемы нарушения естественного баланса микрофлоры (дисбиозы), а также проблемы роста резистентности патогенных микроорганизмов к широко употребляемым классам противоинфекционных средств [35]. Кроме того, антибиотики недостаточно эффективны для подавления роста инкапсулированных микробов, имеющих полисахаридную оболочку [38, 31]. Это заставляет искать новые классы препаратов и одновременно решать другую важнейшую задачу - снижение потребления антибиотиков [37].
Многочисленные фармакоэкономические исследования и в нашей стране, и за рубежом продемонстрировали, что профилактика острых респираторных инфекций (ОРИ) не только клинически обоснована, но и дешевле, нежели лечение самой ОРИ, ее осложнений или обострений хронических болезней [35, 33]. В то же время, если для лечения острых заболеваний, в том числе острой ангины, разрабатываются протоколы, стандартизируются схемы в зависимости от вида ангины, возбудителя, то профилактическое лечение в настоящее время остается далеко не совершенным, узконаправленным. Многие из традиционных методов (промывание миндалин раствором фурацилина, смазывание миндалин растворами антисептиков и т. д.) не имеют аргументированных доводов. Несомненно, профилактическое лечение, предупреждение обострений хронического тонзиллита - сложная задача. В ней, бесспорно, есть важная составляющая - иммунокоррекция, поскольку сами миндалины являются неотъемлемой частью формирующейся иммунной системы ребенка. [23, 7, 30].
Но необходимо помнить, что на основании результатов исследования иммунного статуса прицельный подбор адекватной иммунокорригирующей терапии неосуществим. В то же время воздействия на иммунную систему не безразличны для организма. Пользоваться им-мунотропными препаратами надо, оценивая степень их необходимости в каждом конкретном случае.
Иммуномодуляторы необходимы пациентам с клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности и с высоким риском ее развития. Показаниями для их назначения являются:
- хронические, часто рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания;
- вялое течение инфекционного процесса, плохо поддающегося традиционной терапии;
- выраженная тяжесть патологических изменений;
- опасность развития вторичной инфекции;
- длительное угнетение неспецифической антиинфекционной резистентности больного;
- применение с лечебной целью препаратов с иммуносупрессивными свойствами.
Назначение иммуномодуляторов не исключает использование препаратов из других групп.
Их применяют не вместо комплексной терапии, принятой при заболевании, а вместе с ней.
К сожалению, многие иммуномодулирующие препараты малоэффективны. Дизайн исследований большинства иммуномодуляторов, используемых в России, далек от принципов доказательной медицины, а некоторые препараты (например, изготовленные на основе тимуса крупного рогатого скота) даже считаются небезопасными.
При респираторных и ЛОРзаболеваниях должны использоваться иммуномодуляторы, способные индуцировать как иммунную защиту, так и неспецифическую резистентность организма [14].
Анализ международных клинических исследований с позиций доказательной медицины, убедительно показал, что лишь небольшая часть иммуномодуляторов может быть отнесена к средствам выбора для иммунотерапии респираторных инфекций у детей. Наиболее эффективными и безопасными средствами для профилактики и лечения респираторных и ЛОР-инфекций являются, прежде всего, иммунокорректоры микробного происхождения. На фармацевтическом рынке представлены препараты как местного, так и системного действия: бактериальные лизаты (ИРС 19, Имудон, Бронхомунал); иммунокорректор, содержащий рибосомы и мембранные протеогликаны бактерий Рибомунил; поликомпонентная вакцина Иммуновак, и полусинтетические аналоги - глюкозаминилмурамилдипептид [39].
Механизм действия бактериальных иммуномодуляторов системного действия осуществляется через распознавание антигенов бактерий, входящих в состав препаратов, макрофагами, передачу информации Т-хелперам и их презентацию В-клеткам в Пейеровых бляшках системы GALT. Здесь запускается механизм дифференцировки и увеличения количества В-клеток, вырабатывающих специфические антитела. В-лимфоциты через мезентериаль-ные лимфатические узлы поступают в грудной лимфатический проток, откуда попадают обратно в MALT-ассоциированные структуры различных органов и систем, в том числе и в дыхательные пути. Для пациентов с аллергическими болезнями важной является активация иммунного ответа по Th1 типу [42, 35].
Бактериальные лизаты занимают особое место в группе иммунокорректоров микробного происхождения. Входящие в состав этих препаратов лизаты микроорганизмов, сохраняют важнейшие антигенные детерминанты, а значит - и свойства нативных микробов. Бактериальные лизаты осуществляют нетравматичное вмешательство - стимулируют иммунную систему вместо вирулентной инфекции [25]. Они имеют двойное действие (специфическое
- «вакцинирующее» и неспецифическое - иммуностимулирующее) и приводят к развитию местных защитных реакций в слизистой оболочке, которые идентичны реакциям на действие исходных возбудителей. Это проявляется:
- усилением презентации бактериальных антигенов и секреции противовоспалительных цитокинов;
- продуктивным завершением антибактериального гуморального иммунного ответа и формированием устойчивой иммунной памяти, что имеет существенное профилактическое значение;
- бактериальные лизаты способствуют образованию неспецифического противовирусного иммунитета.
Важным преимуществом местных (топических) бактериальных лизатов является путь их введения, аналогичный естественному пути проникновения инфекционных агентов в макроорганизм через лимфоглоточное кольцо; широкий спектр микроорганизмов, входящих в их состав; быстрота развития лечебного эффекта, который появляется уже с первых часов применения, и длительное его сохранение (3-4 месяца).
Уже в течение первого часа применения топических бактериальных лизатов отмечается усиление фагоцитоза, стимулируется выработка интерферона у и других факторов неспецифической мукозальной защиты.
Местное (топическое) действие на специфическую защиту заключается в том, что сорбированные антигены оказывают профилактическое действие, стимулируя в слизистой оболочке синтез антител всех классов. Большая часть антител в виде sIgA выделяется в просвет дыхательных путей и образует на поверхности барьер в виде пленки, которая защищает слизистую оболочку от проникновения патогенных микроорганизмов. В результате предупреждается развитие тех бактериальных инфекций, антигены которых содержатся в препарате.
Если же воспалительный процесс уже начался, препарат топического действия приводит к увеличению концентрации sIgA, активизации неспецифической защиты, препятствуя
Школа фармакотерапии
развитию системного воспаления и предотвращая развитие иммунного дисбаланса. В стадии реконвалесценции, при естественном снижении антигенной нагрузки и угрозе перехода острой формы в хроническую, топические иммуномодуляторы моделируют иммунный ответ, осуществляют эффективный тренинг иммунной системы с формированием иммунной памяти и местной защиты эпителия слизистых оболочек [14].
Препаратом топического действия для профилактики и лечения фарингита и тонзиллита является бактериальный лизат Имудон, который представляет особый интерес, так как принципиально отличается от всех лекарственных средств, применяющихся для местного лечения данной патологии [18]. Он является единственным из имеющихся на фармацевтическом рынке бактериальных иммунокорректоров, который содержит не только лизаты бактерий, чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и глотке [26], но и лизаты клеток грибков Candida albicans. Известно, что нередко при применении антибиотиков и местных антисептиков развиваются дисбиозы полости рта и ротоглотки, в том числе с преобладанием грибковой инфекции.
Имудон выпускается в форме таблеток для рассасывания. Проведенные исследования показали, что Имудон - препарат исключительно местного действия. Не выявлено его стимулирующего влияния на показатели системного гуморального и клеточного иммунитета и неспецифической защиты [29]. Сразу после начала приема препарата начинают вырабатываться местные факторы иммунной защиты: отмечают увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке, выработки специфического иммуноглобулина А, лизоцима и эндогенного интерферона. Так как происходит многоуровневая активация иммунологических механизмов, Имудон действует не только на бактериальную флору, но и на вирусы. А благодаря имеющимся в его составе лизатам Candida albicans, к которым также вырабатываются антитела, препарат оказывает противогрибковое действие [27]. Усиливая фагоцитарную активность нейтрофилов, Имудон одновременно замедляет повышенный при воспалительных процессах окислительный метаболизм клеток, тем самым оказывая противовоспалительное действие [14], усиливающееся входящим в состав препарата в качестве наполнителя цитратом, который увеличивает саливацию и снижает вязкость слюны, улучшая мукоцилиарный клиренс. Кроме того, цитрат является антикоагулянтом и способен улучшить микроциркуляцию в воспаленных тканях, устраняя тем самым отек и гиперемию слизистой оболочки.
Так как в состав данного иммуномодулятора входят антигены наиболее распространенных возбудителей, становится понятна его высокая профилактическая эффективность. В связи с тем, что действие Имудона начинается с первого часа применения, можно и нужно применять с лечебной целью при острых или при обострении хронических заболеваний, для экстренной иммунопрофилактики в дебюте заболеваний ротоглотки (тонзиллит, фарингит), а также планово при наличии хронических заболеваний ЛОРорганов. Так как профилактическое действие препарата сохраняется 3-4 месяца, рекомендуется его применение для профилактики в критические сезонные периоды 2-3 раза в год [41].
Эффективность препарата доказана в отношении таких симптомов как боль в горле, отек, сухость, першение, саднение в горле, дисфония, неприятный запах изо рта. Получены данные, свидетельствующие о том, что назначение Имудона при острой, а также катаральной, гипертрофической и субатрофической формах хронического фарингита более эффективно, чем традиционные методы лечения (ингаляции щелочных и антибактериальных препаратов, прижигание гранул раствором серебра и применение других антисептических, противовоспалительных и анальгезирующих препаратов) [19]. При монотерапии Имудон на 50% эффективнее и на 3-5 дней быстрее, чем местные антисептики, купирует симптомы острого фарингита (боли в горле). При сравнении с препаратами лизоцима показано, что, в отличие от последних, Имудон обладает не только антибактериальным, но и противовирусным действием и имеет профилактический эффект. Препарат устраняет бактериологические и клинические проявления дисбиоза глотки.
Эффективность и безопасность Имудона у детей с инфекционными заболеваниями глотки подтверждена в контролируемых исследованиях.
При назначении Имудона часто болеющим детям в мегаполисах происходит нормализация цитокинового статуса, что свидетельствует об уменьшении риска хронизации инфекции, и повышении защитных сил организма. Применение этого препарата позволило в 2 раза уменьшить частоту и продолжительность респираторных инфекций у часто болеющих детей [41].
Показано, что применение Имудона у детей с хроническим фарингитом приводит к снижению частоты обострений заболевания в 2,5 раза и к уменьшению использования антибиотиков в 2,1 раза. Уровень sIgA в слюне вырос почти в 2 раза [22].
При хроническом тонзиллите у детей применение этого препарата уменьшило количество обострений в 2,9 раза и снизило потребность в системной антибактериальной терапии в 10 раз [8]. На фоне лечения Имудоном произошло выраженное снижение размеров миндалин; в 3 раза уменьшилось выделение бета-гемолитического стрептококка группы А из глотки; нормализовался биоценоз глотки. Устранение дисбиоза глотки выражалось и в исчезновении фарингомикоза.
При хроническом тонзиллите в ряде случаев показано хирургическое лечение. Доказана эффективность включения Имудона в комплексную терапию после тонзиллэктомии: ускоряются процессы эпителизации и более быстро купируется воспаление, что подтверждается эндоскопическими данными [2].
Проведенные исследования показали, что использование топического иммуномодуля-тора Имудон у детей, страдающих тонзиллитами и фарингитами, позволяет сократить число эпизодов острых заболеваний и обострений хронических, значительно уменьшить их продолжительность и тяжесть, предотвратить развитие осложнений.
Наряду с высокой эффективностью во всех перечисленных исследованиях отмечена хорошая переносимость Имудона. Нежелательных эффектов, в том числе аллергических реакций, зарегистрировано не было.
Кроме того, показано, что применение Имудона в комплексном лечении заболеваний глотки приводит и к снижению общих затрат на лечение, а с учетом непрямой экономии (предупреждение производственных потерь) можно говорить о достижении ощутимого экономического эффекта [14].
Таким образом, топическая иммунотерапия и иммунопрофилактика эффективна, безопасна и экономически обоснована, что позволяет включить топический иммуномодулятор Имудон в комплексную терапию острых и профилактику обострений хронических форм тонзиллита и фарингита, а также для предоперационной подготовки к тонзиллэктомии и в послеоперационный период после этой операции [32]. Его применение позволит в значительной мере снизить уровень заболеваемости инфекционными болезнями ротоглотки и лимфоглоточного кольца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. - Нижний Новгород: НГМА, 2003. - 179 с.
2. Акулич И. И., Лопатин А. С. Применение Имудона после тонзиллэктомии // Вестн. оторинолар. - 2006. -№6. - С. 57-58.
3. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Ушакова В. В. Современное состояние проблемы часто болеющих детей / / Педиатрическая фармакология. - 2007. - Т. 4, №2. - С. 48-52.
4. Вельтищев Ю. Е., Длин В. В. развитие иммунной системы. Иммунная недостаточность у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. Приложение. - 2005. - С. 27-30.
5. В. В. Клинико-иммунологические аспекты хронического тонзиллита при алиментарном ожирении // Новости оторинолар. и логопатол. - 1998. - №1. - С. 61.
6. Гаращенко Т. И., Богомильский М. Р. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. - 2004. - №1. - С. 24-29.
7. Гаращенко Т. И, Богомильский М. Р., Маркова Т. П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей // Consilium medicum. Приложение «Педиатрия». - 2002. - №1. - С. 7-13.
8. Гаращенко Т. И., Володарская В. Г. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, №5. - С. 81-85.
9. Гаращенко Т. И., Козарезова Т. И. Состояние гемокоагуляции и фибринолитических свойств крови при хроническом тонзиллите у больных геморрагическим васкулитом // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1981. - №4. - С. 50-53.
Школа фармакотерапии
10. Заболотный Д. И., Мельников О. Ф, Кищук В. В. Исследование роли небных миндалин в формировании местного гуморального иммунитета в слизистой оболочке носа // Там же. - 1998. - №5. - С. 5-8.
11. Зайцев А. А., Синопальников А. И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций // Consilium medicum. - 2008. - Т. 10, №10. - С. 80-86.
12. Иванова Н. А. Часто болеющие дети // Рус. медиц. журн. - 2008. - Т. 16, №4. - С. 183-185.
13. Караулов А. В., Кокушков Д. В. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2005. - №3. - С. 61-62.
14. Караулов А. В., Ликов В. Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний. Руководство для врачей. -М.: издательство отделения РАЕН «Лекарства и пищевые добавки», 2004. - 32 с.
15. Карпова Е. П., Божатова М. П. Современные возможности антибактериальной терапии у детей с хроническими тонзиллитами // РМЖ. - 2010. - Т. 18, №1. - С. 8-10.
16. Китайгородский А. П. О положительном эффекте аденотонзиллэктомии у детей, больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом, сахарным диабетом // Вестн. оторинолар. - 1984. - №3. - С. 34-38.
17. Кондратенко И. В., Бологов А. А. Первичные иммунодефициты. - М.: Медпрактика, 2005. - 231 с.
18. Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. - 2001. - Т. 9, №16-17. - С. 694-699.
19. Лучихин Л. А., Мальченко О. В. Эффективность препарата Имудон в лечении больных острыми и хроническими заболеваниями глотки // Вестн. оторинолар. - 2001. - №3. - С. 62-64.
20. Маккаев Х. М. Распространенность, особенности клинических проявлений и осложнений хронических заболеваний лимфоидного кольца у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2002. - №1. - С. 28-32.
21. Маркова Т. П., Чувиров Д. Г. Длительно и часто болеющие дети // РМЖ. - 2002. - Т. 10, №3. - С. 125-127.
22. Маркова Т. П., Чувиров Д. Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения препарата Имудон у часто болеющих детей // Детский доктор. - 2001. - №3. - С. 23-26.
23. Маркова Т. П., Чувиров Д. Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей / Иммунокоррекция в педиатрии. - М., 2001. - С. 91-98.
24. Мельников О. Ф., Тимэн Г. Э., Доцяновский К. А. Исследование состояния небных миндалин в условиях экспериментальной тонзиллотомии // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1999. - №4. - С. 15-18.
25. Михайлов И. Б. Коррекция вторичного приобретенного иммунодефицита у детей и взрослых. Метод. пособие для врачей. - СПб., 2007. - 20 с.
26. Оценка последствий местной иммуномодуляции препаратом имудон в клинике хронического тонзиллита у детей / Дроздова М. В. и др. // Лечение и профилактика воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и глотки у детей. - М., 2002. - С. 41-45.
27. Пискунов Г. З., Анготоева И. Б. Острый тонзиллофарингит // Лечащий врач. - 2007. - №2. - С. 70-75.
28. Полевщиков А. В., Рязанцев С. В. Преимущества местной иммунотерапии в лечении и профилактике ринофарингитов // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - №3 (23). - С. 16-20.
29. Применение топических иммуномодуляторов в группе часто и длительно болеющих детей / Т. П. Маркова, Д. Г. Чувиров // Иммунокоррекция в педиатрии. Практическое руководство для врачей. Под ред. К. П. Костинова.
- М.: Медицина для всех, 2001. - С. 91-99.
30. Профилактическое применение Имудона у часто и длительно болеющих школьников / Т. И. Гаращенко [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 1, №5. - С. 27-30.
31. Рациональная антибиотикотерапия при ангине и хроническом тонзиллите / А. И. Крюков [и др.]// Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, №4. - С. 297-300.
32. Рязанцев С. В., Тихомирова И. А. Хронические заболевания ЛОР-органов у детей: дифференцированные схемы лечения и профилактика обострений // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т. 8, №1. - С. 125-129.
33. Савенкова М. С., Афанасьева А. А., Минасян В. С., Тюркина С. И. Лечебно-профилактическая эффективность бактериальных лизатов при респираторных заболеваниях у часто болеющих детей // Детские инфекции. -2010. - №1. - С. 31-36.
34. Самсыгина Г. А., Коваль Г. С. Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза, терапии // Детский врач. - 2008. - №6. - С. 5-10.
35. Селимзянова Л. Р. Место топических бактериальных лизатов в педиатрической практике // Педиатрическая фармакология. - 2009. - Т. 6, №2. - С. 26-30.
36. Солдатов И. Б. Проблема тонзиллярной патологии и пути ее решения // Вестн. АМН. - 1974. - №10. - С. 61-67.
37. Страчунский Л. С., Богомильский Антибактериальная терапия синуситов у детей // Детский доктор. - 2000.
- №1. - С. 32-33.
38. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия. - М., 2002. - С. 342-344.
39. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Современные иммуномодуляторы. Классификация, механизм действия // Рос. аллерголог. журн. - 2005. - №4. - С. 30-43.
40. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. - СПб., 2003. - С. 83-87.
41. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций / Л. С. Намазова [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2005. - Т. 2, №1. - С. 3-7.
42. Bowman L. M., Holt P. G. Selective enhancement of systemic Th1 immunity in immunological immature rats with an orally administered bacterial extract // Infect. Immun. - 2001. - V. 69. - P. 3719-3727.
43. Glesby V., Pyeritz R. Association of mitral valve prolapsed and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum // JAMA. - 1989. - V. 262. - P. 523-528.
44. Kivirikko K. Collagens and their abnormalities in a wide spectrum of diseases // Ann. Med. - 1993. - V. 25. - P. 113-126.
45. Udovicki J., Radic S., Milankov O. Bacterial study in patients with chronic disease of the palatine tonsils // Med. Pregl. - 1995. - V. 48, N 3-4. - P. 103-107.
46. Zhou M., Zhou W., Yin H. Immunohistological observation of tonsillae in IgA nephropathy // Lin Chuang Er Di Yan Hou Ke Za Zhi. - 2000. - V. 14, N 12. - P. 536-537.
Косенко Ирина Максимовна, доцент курса клинической фармакологии СПб ГПМА. 194100, С.-Петербург, ул. Литовская, 2. Тел.: 8-812-542-70-56; e-mail: ikos2511@yandex.ru
УДК: 616. 284-002. 2-089. 843-08-039. 73
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА КОМБИНИЛ-ДУО (ПРОМЕД ЭКСПОРТС) В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СРЕДНЕМ УХЕ С. Я. Косяков, И. Б. Анготоева, О. Н. Кулагина, Ю. В. Хайманова, А. М. Ткачев
EFFICACY AND SAFETY OF THE DRUG COMBINIL-DUO (PROMED EXPORTS) IN THE POSTOPERATIVE PERIOD DURING OPERATIONS ON THE MIDDLE EAR S. I. Kosyakov, I. B. Anhgotoeva, O. N. Kulagina, Y. V. Khaimanova, A. M. Tkachiev
ФГУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Г. З. Пискунов)
ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, г. Москва
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Г. З. Пискунов)
Приведены результаты обследования 18 больных с хроническим гнойным отитом, которым была показана операция на среднем ухе, с целью изучить эффективность и безопасность препарата Комбинил-Дуо в сравнении с использованием Ципрофлоксацина в послеоперационном периоде. Обследование включало бактериологическое исследование в пред и послеоперационном периоде, и оценку таких параметров, как наличие выделений, перфорации, цвет трансплантата, отек.
Установлено, что в группе у больных,принимавших Комбинил Дуо, отмечается сокращение времени послеоперационной отореи, реактивной гиперемии наружного слухового прохода, что способствует более быстрому приживлению трансплантата.
Ключевые слова: послеоперационный период, хронический средний отит, Комбинил Дуо, трансплантат.
Библиография: 6 источников.
Presents the results of a survey of 18 patients with chronic purulent otitis, which who require surgery on the middle ear, in order to explore the efficacy and safety of Combinil-Duo versus to the use of Tsiprofloksatin in the postoperative period. The research included a bacteriological examination in pre-and postoperative period, and assessment of parameters such as the presence of secretion, perforation, color of transplant, the edema.
Ascertained that in the group of patients receiving Combinil Duo has been a reduction of otorrhea's postoperative time and reactive hyperemia external ear canal, which contributes to more rapid engraftment of the transplant.
Key words: postoperative period, chronic otitis media, Combinil Duo, engraftment of the transplant. Bibliography: 6 sources.
