CC BY
54
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОРИ
У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
Хорошо известно, что острые респираторные инфекции являются самыми частыми заболеваниями как у детей, так и у взрослых. Но наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих детские сады и другие организованные коллективы. Частые ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Как подготовить детей к посещению дошкольных учреждений? Об этом и многом другом мы беседуем с д.м.н., профессором кафедры педиатрии РМАПО, заслуженным врачом РФ Ниной Алексеевной КОРОВИНОЙ.
Ц Щ
— Проблема часто болеющих детей (ЧБД) — состояние, с которым уже давно сталкиваются педиатры, в первую очередь в амбулаторной практике. Как
обстоит ситуация на сегодняшний день?
— Понятие ЧБД у нас существует очень давно, педиатры сейчас достаточно грамотны в отношении данной ситуации и знают, что это не нозологическая форма и не диагноз, а только группа диспансерного наблюдения. Острые респираторные инфекции (ОРИ) — самые частые инфекционные заболевания у детей, они являются причиной 90% обращений за амбулаторной педиатрической помощью в осенне-зимний период. К ЧБД относят детей, у которых частые респираторные заболевания возникают в силу эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источниками инфекции) и/или из-за транзиторных, корригируемых отклонений в функциях защитных систем организма. Следовательно, ребенка правомочно отнести к группе ЧБД только в тех случаях, когда повышенная подверженность респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными (наследственными) или приобретенными патологическими состояниями. Существуют определенные критерии, которыми мы до сих пор пользуемся. Отечественные педиатры относят детей в группу ЧБД на основании предложенных еще в 1986 г. А.А. Барановым и В.Ю. Альбицким условий, которые определяют, сколько раз ребенок может болеть в определенные
периоды жизни. Так, в возрасте от 0 до 1 года в группу ЧБД включают детей, переболевших ОРЗ 4 и более раз. Наши и другие многолетние исследования показали, что наибольшую группу часто болеющих рекуррентными респираторными заболеваниями составляют дети с 3 до 7 лет. Это период, когда дети начинают посещать детские дошкольные учреждения (ДДУ). В последнее время возросло количество ЧБД в возрасте 1—2 лет, т. к. родители стараются как можно раньше выйти на работу.
Учащение эпизодов ОРИ в данной ситуации не патологическое состояние, но и не норма, и родители должны быть к этому готовы. Если в семье уже есть часто болеющий ребенок и у родителей есть предрасположенность к респираторным заболеваниям, то таких детей надо готовить к посещению дошкольных учреждений.
— На что еще следует обращать внимание врачу при наблюдении детей, часто болеющих ОРЗ?
— Помимо частоты заболеваний ОРЗ есть другой важный аспект — тяжесть перенесенного ОРИ. Например, один ребенок перенес ринофарингит без всяких осложнений, а есть дети, у которых течение заболевания, начинаясь с ринита, осложняется гайморитом, этмоидитом, обострением хронического тонзиллита, бронхита, пневмонии и т. д. И вот ребенок может переболеть всего-навсего 3 раза в год в 3-летнем возрасте, но болеет каждый раз по месяцу-полтора. Эти дети нуждаются в оздоровлении и коррекции иммунной системы и, конечно, требуют особого внимания. Таким образом, очень важно при
включении ребенка в группу ЧБД учитывать все характеристики эпизодов ОРИ: тяжесть каждого эпизода, наличие осложнений, необходимость применения антибактериальных препаратов, а также продолжительность интервала между эпизодами.
— Как разграничить ЧБД и детей с более тяжелой патологией, протекающей под маской симптомов ОРИ?
— В диспансерную группу ЧБД относятся только дети без каких-либо хронических, врожденных заболеваний, в т. ч. и иммунодефицита. В эту группу входят дети, соматически сохранные, здоровые, но подверженные повторным респираторным заболеваниям. Среди рекуррентных заболеваний органов дыхания, которые иногда трактуются как частые ОРИ, в ряде случаев можно выделить конкретные нозологические формы (хронический тонзиллит, хронический аденоидит, обструктивный бронхит и др.), каждая из которых требует соответствующего лечения. В каждом конкретном случае для уточнения причин частых респираторных инфекций у ребенка необходимо проводить тщательный анализ анамнестических и клинических данных, результатов лабораторного и инструментального обследования. Диспансерное наблюдение за детьми, у которых повторные респираторные инфекции обусловлены стойкими изменениями иммунитета (первичный или приобретенный, в т. ч. и лекарственный, иммунодефицит), анатомическими дефектами (пороки развития бронхо-легочной системы, лор-органов и др.), врожденными или приобретенными нарушениями элиминирующих функций слизистых оболочек (муковисцидоз, дис-кинезия реснитчатого эпителия), энзимопатиями (дефицит а-1-антитрипсина) и другими заболеваниями, должно проводиться в строгом соответствии с выявленной нозологической формой.
— Для сегодняшнего дня характерно стертое течение многих заболеваний, атипичные клинические проявления. Как педиатру не ошибиться в реальной практике? Что должно насторожить врача, чтобы он понял, что это не ЧБД, а, может быть, что-то более серьезное?
— Педиатры достаточно хорошо знают, как протекает ОРИ у детей. И если ребенок и на 1-м, и на 2-м, и на 3-м году жизни заболевает респираторными заболеваниями гораздо чаще физиологической нормы, то этот врач уже должен задуматься, что что-то у пациента неблагополучно. И тогда он анализирует не только частоту, но и характер течения респираторного заболевания, и длительность, и осложнения, которые возникают на фоне этих заболеваний. Должны настораживать случаи, когда частые ОРЗ у ребенка имели место задолго до начала посещения ДДУ. В этом случае необходимо не только уточнить, не было ли это связано с неблагоприятным воздействием социально-бытовых факторов, но и детализировать наследственность, анамнез жизни и болезни ребенка, клинические особенности перенесенных заболеваний. Выявление семейной отягощенности по хроническим воспалительным заболеваниям респираторного тракта, а также рецидивирующие инфекционные поражения кожи (фурункулез), слизистых (упорный кандидоз), ЖКТ (частые эпизоды диареи, мальабсорбция) в наследственном анамнезе и у самого ребенка требуют углубленного комплексного обследования. А недооценка клинико-анамнес-тических данных у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями создает предпосылки для диагностических ошибок. В этих случаях под маской ЧБД можно пропустить более серьезную патологию. Это связано с тем, что ошибочно за рекуррентные ОРЗ могут быть приняты аллергические заболевания респираторного тракта, пороки развития бронхо-легочной системы и лор-органов, иммунодефицитные состояния, мукоцилиарная недостаточность, различные ферментопатии, гастроэзофагеальный рефлюкс и т. д.
— Как подготовить детей, у которых есть предрасположенность к респираторным заболеваниям, к посещению дошкольных учреждений?
— В первую очередь я хотела бы отметить, что без проведения комплексного оздоровительного процесса невозможно достичь положительного эффекта: предотвратить резкое повышение часто-
ты ОРИ при посещении детских садов. В основе профилактических мероприятий лежит оптимизация образа жизни, в т. ч. коррекция режима дня, питания ребенка, контроль за окружающей средой. Правила здорового образа жизни для детей достаточно просты, но кто родителей сейчас этому учит? Никто. Раньше у врача-педиатра был день или часы на санпросветработу.
— На что в первую очередь должны обратить внимание родители?
— На коррекцию образа жизни. Ситуация такова: у современных детей, так же как и у молодых родителей, нарушен режим дня, и в первую очередь режим сна. Вот там, где ребенок недосыпает или ложится спать в 00:00 часов, а встает тоже в полдень, у него нарушаются все биоритмы. При этом нарушается и резистентность, сопротивляемость к респираторным заболеваниям. Поэтому это очень важный аспект. В связи с тем, что у детей из группы ЧБД или с потенциальной возможностью попадания в эту группу нередко наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо нормализовать режим дня, исключив занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка, ограничив время просмотра телевизора, игр на компьютере и игровых видеоприставках. Целесообразно максимально исключить стрессовые ситуации. Обязательными являются дневной сон или отдых. При наличии нарушений сна, других астеноневротических расстройств показаны прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных препаратов, в т. ч. пустырника, валерианы, зверобоя, которые назначаются после консультации невропатолога.
— Какое место современные педиатры уделяют закаливанию в профилактике частых рецидивов ОРЗ?
— Важнейший аспект оздоровительных мероприятий — закаливание. Это достаточно элементарный комплекс, но мало кто из родителей его сегодня выполняет. Кто сейчас этим занимается? Единицы. Кто сейчас дома ходит босиком? Стопы
очень богаты рецепторами, и если они не тренируются, то будет выше предрасположенность к респираторным заболеваниям. Максимальная длительность холодового воздействия не должна превышать 10—20 минут, гораздо важнее регулярность и поэтапность увеличения нагрузок. Закаливание имеет своей целью постепенное повышение толерантности к охлаждению, необходимое для тренировки системы терморегуляции организма. Закаливание тренирует реакцию сосудов, у закаленных детей при охлаждении температура в полости носа снижается всего на 0,3—0,5 °С. Оно способствует и совершенствованию реакции кожных сосудов на изменения наружной температуры. Под его влиянием происходит и нормализация иммунологических показателей. Закаливание по контрастным методикам способствует нормализации ионного гомеостаза, что свидетельствует об улучшении вегетативной регуляции.
Начинать закаливание надо с первых недель жизни — это воздушные ванны во время пеленания, гимнастики, перед купанием. Для этого ребенка оставляют на воздухе раздетым на несколько минут при температуре 22 °С с последующим постепенным снижением ее до 20 °С к возрасту 2—3 месяцев и 18 °С к 4—6 месяцам. После купания: 2—3 раза в неделю уместно облить ребенка водой с температурой на 2—4 °С ниже, чем вода в ванне, т. е. начать с температуры 32—34 °С, снижая ее каждые 3 дня на 2—3 °С. При таком темпе снижения температуры воды за месяц ее доводят до 18 °С, ниже опускать ее не следует. После обливания ребенка следует рас-
тереть полотенцем. Эти мероприятия следует с осторожностью проводить у детей с неврологической патологией.
На 2-м году к обливанию после ванны можно добавить ежедневное мытье ног прохладной водой. Процедуры начинают с температуры воды 27—28 °С, снижая ее каждые 1—2 дня на 2—3 °С до конечной температуры 15 °С (немного холоднее комнатной). Хорошим закаливающим эффектом обладает контрастный душ: смена теплой воды (до 40 °С в течение 30—40 с) холодной (14—15 °С, удлиняя ее воздействие от 15 до 30 °С).
Закаливающие процедуры целесообразно сочетать с местным закаливанием (умывание лица, заушных областей холодной водой), а также уходом за лимфатическим глоточным кольцом — полосканием горла водой комнатной температуры, затягиванием воды носом с ладоней. Эти меры снижают антигенную нагрузку, улучшают мукоцилиарный клиренс верхних дыхательных путей. Следует отметить один важный момент: наши дети не умеют умываться. Надо учить детей мыть лицо, глаза, уши, нос, полоскать горло, при этом не обязательно использовать косметику и специальные синтетические растворы, которые убивают микрофлору. У нас многие дети не умеют правильно чистить зубы. А ведь это тоже один из факторов, который сохраняет рото- и носоглотку в нормальном физиологическом состоянии.
Моржевание, хождение босиком по снегу — небезопасные виды закаливания. Если родители их проводят, это надо делать очень постепенно и не удлинять экспозицию свыше 40—60 с, поскольку, имея большую площадь поверхности тела относительно массы, ребенок охлаждается намного быстрее взрослого.
— Не для кого не секрет, насколько велика роль правильного питания для растущего организма. С какими проблемами здесь сталкиваются педиатры и родители?
— Разумеется, рациональное питание — одно из важнейших условий сохранения и поддержания здоровья детей. В настоящее время в России, в силу сложившихся социально-экономических условий,
питание далеко не у всех детей и взрослых может считаться сбалансированным, в рационе питания значительно снижена доля наиболее ценных пищевых продуктов. Пища большинства россиян в настоящее время характеризуется преобладанием углеводов и жиров, дефицитом животного белка, витаминов и микроэлементов. Потребление свежих фруктов и ягод не превышает 15% от рекомендуемого. При этом ежедневно включают в свой рацион фрукты только 5,6% городских и 1,3% сельских семей, относящихся к числу малообеспеченных, а в этих семьях живут 60% детей России.
Распространен дефицит микронутриентов у беременных и кормящих женщин, что приводит к развитию такого же дефицита и у их детей. Несбалансированность питания приводит к дефициту микроэлементов и витаминов. Так, у 16—47% детей выявляется анемия, а у 24—63% — преданеми-ческое состояние.
Большое значение имеет обязательное включение в ежедневный рацион достаточного количества витаминов, дефицит которых приводит к нарушениям нервно-психического развития, когнитивного развития, обмена веществ, роста, иммунитета, к патологии со стороны эндокринной системы, увеличению частоты острых и хронических заболеваний.
Содержание практически во всех продуктах питания стабилизаторов, красителей, заменителей вкуса и запаха отрицательно сказывается на функционировании многих органов и систем, и в первую очередь ЖКТ, который, помимо всего прочего, является сложной эндокринной системой. Очень важно обращать внимание на срок годности. Если 6 месяцев и более, то в продуктах обязательно будут содержаться консерванты. Поэтому важен не только режим питания, но качественный его состав.
— На ваш взгляд, на что еще не обращают внимания современные родители?
— В профилактике повторных заболеваний у ЧБД также крайне важна своевременная санация всех очагов инфекции, прежде всего ротовой полости, носоглотки. Население, как взрослые, так и дети, в огромном количестве инфицировано паразитами. И об этом нельзя забывать, особенно когда
в семье есть домашние животные. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%. А клиника лям-блиоза как системного заболевания сопровождается и респираторной симптоматикой. Частые ОРИ у предрасположенных детей — фактор риска по развитию рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, поэтому следует обратить особое внимание на борьбу с домашней пылью, клещами, другими жилищными аэроаллергенами. Эти меры особенно важны для детей, имеющих указание в анамнезе на проявления аллергии.
Особое внимание должно уделяться повышению санитарной культуры всех членов семьи. Такие провоцирующие факторы, как пассивное курение, нерациональное питание, неадекватный режим дня и отсутствие активного отдыха в семье, способствуют ухудшению здоровья ребенка и усиливают подверженность простудным заболеваниям. При этом наибольший эффект оздоровительных мероприятий отмечается только в тех случаях, когда родители не только строго выполняют все рекомендации врача, но и становятся активными сторонниками здорового образа жизни. Только активная позиция родителей, их сотрудничество с врачом позволяют добиться желаемых результатов. Совместное планирование комплекса лечебно-профилактических мероприятий родителями и врачом и последовательное выполнение позволят добиться эффективной профилактики ОРЗ.
— Насколько важна роль иммунокоррек-ции для профилактики и терапии уже развившихся респираторных инфекций? Как правильно относиться к иммуномодуляторам, что выбрать и какими критериями нужно руководствоваться при выборе?
— Если в семье имеется часто болеющий ребенок, родители должны знать об особенностях иммунного статуса таких детей. У большинства ЧБД нет первичных дефектов иммунитета, однако выявляются особенности функционирования иммунной системы, которые в значительной степени связаны с процессами ее развития и созревания. Известно, что резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от потенциальной способности к продукции ИФН. У ЧБД в то же время часто выявляются нарушения в системе ИФН. При обследовании ЧБД, не имеющих атопии в анамнезе, было показано, что у 80% из них имеется снижение способности клеток к синтезу у-ИФН в 2 раза в сравнении с редко болеющими детьми. У ряда детей с частыми ОРИ можно с высокой долей вероятности предполагать наследственно обусловленный «поздний старт» иммунной системы (транзиторная семейная дисфункция иммунитета). Выявленные у ЧБД особенности клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, а также дисбаланс в цитокиновом и интерфероновом статусах свидетельствуют о напряженном функционировании иммунной системы и возможном истощении резервов противо-инфекционной резистентности у этой группы пациентов. Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что по особенностям иммунной системы группа ЧБД неоднородна. Эти особенности способствуют у многих из них формированию очагов хронической инфекции и развитию аллергических заболеваний, что диктует необходимость проведения соответствующих профилактических мероприятий. Результаты изучения иммунных сдвигов у ЧБД, естественно, ставят вопрос об использовании в качестве одного из патогенетических компонентов профилактики рецидивирующих респираторных инфекций методов, которые обозначают как иммунокоррекция. Иммунокорригирующая терапия рассматривается как один из важных ком-
понентов профилактики ОРИ у ЧБД, поскольку патогенетической основой у них является повышение восприимчивости к вирусной инфекции. К особенностям иммунного ответа у ЧБД относятся в основном преобладание ТЬ2-ответа и угнетение местного иммунитета слизистых оболочек дыхательных путей.
Для проведения иммунокоррекции предложены препараты ряда групп, имеющие целью воздействовать на различные звенья иммунного процесса — систему ИФН, реакции, связанные с функцией тимуса, звенья клеточного иммунитета и т. д. Выбор оптимального препарата из большого числа имму-нотропных средств, действующих на разные уровни повреждения в иммунной системе — фагоцитарный, клеточный, гуморальный, — сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить отклонения в лабораторных показателях функции иммунной системы. Это тем более трудно у ЧБД, у которых по определению иммунные сдвиги имеют транзиторный характер.
— Позволяет ли наличие в арсенале врачей-педиатров современных иммуномо-дуляторов бактериального происхождения, назначение которых не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, значительно расширять возможности иммунокоррекции у ЧБД?
— Эффективность этих препаратов в профилактике ОРИ связана в целом с тем, что они имитируют стимулирующее действие вирулентной инфекции на иммунную систему ребенка, необходимое для ее созревания. При этом разные препараты имеют свои особенности взаимодействия с компонентами защитных систем. Терапевтическая эффективность и безопасность для детей иммуномодуля-торов бактериального происхождения подтверждены рядом контролируемых исследований.
Было проведено много достаточно серьезных исследований, которые показали, что применение Рибомунила у детей с рекуррентными заболеваниями приводит к существенному снижению частоты
респираторных заболеваний и осложнений, к уменьшению применения антибиотикотерапии. Дети, получавшие 6-месячный курс лечения Рибомунилом, переносили ОРИ в 3,9 раза реже, и они протекали легче, что позволило в 2,8 раза сократить использование антибиотиков. В течение года наблюдения использование 6-месячного курса Рибомунила приводит к снижению заболеваемости ОРИ на 30%. Доказана клиническая и иммунологическая эффективность и более коротких (3-месячных) курсов терапии Рибомунилом у детей с частыми ОРИ: снижалась частота и тяжесть заболевания на фоне повышения продукции секреторных и сывороточных IgA. Что касается применения Рибомунила у ЧБД, то многие исследования доказали эффективность даже при лечении респираторных заболеваний на фоне бронхиальной астмы. Мы также отработали схему подготовки детей к дошкольным учреждениям. Если ребенок в группе риска, то ему первый месяц лечения нужно провести до поступления в учреждение. А если Рибомунил в этот период применять вместе с витамином Д, то еще больше сокращается частота респираторных заболеваний, когда ребенок поступает в ДДУ.
Следует отметить, что Рибомунил, вводимый одновременно с вакциной против гриппа, повышает эффективность прививки в отношении снижения частоты респираторных заболеваний, в т. ч. и у ЧБД. Проведение 12-дневного курса приема Рибомунила перед коревой прививкой не только снижает риск наслоения интеркуррентной инфекции, но и способствует выработке противокоревых антител в более высоких титрах.
— В чем заключается механизм иммуно-модулирующего воздействия препарата Рибомунил?
— В первую очередь я хотела бы отметить, что в отличие от большинства зарегистрированных в России препаратов этой группы в состав Рибомунила входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки Klebsiella pneumoniae (протеогликаны). Это и определяет минимальную реактогенность препарата при его высокой эффективности. Антигены бактерий, находящиеся в рибо-
сомах, идентичны поверхностным антигенам бактерий и обладают выраженной иммуногенностью, а протеогликаны являются мощным и безопасным адъювантом. Свидетельством выраженного влияния Рибомунила на иммунную систему является повышение концентраций антител в сыворотке крови к S. pneumoniae, S. pyogenes, Н. influenzae и К. pneumoniae уже к 24-му дню от начала терапии. Параллельно этому формируется и местный иммунитет — с увеличением в тонзиллярной ткани числа лимфоцитов, продуцирующих специфические антитела к указанным возбудителям, значительно увеличивается содержание секреторного IgA в бронхиальном секрете. Рибомунил является сильным индуктором интерфероногенеза и стимулятором активности естественных киллеров. Он активирует адгезивные, хемотаксические и миграционные свойства полиморфно-ядерных лейкоцитов и фагоцитарную способность тканевых макрофагов.
Поскольку у детей с частыми респираторными заболеваниями основную роль играет слабость противовирусной защиты, важными являются те свойства Рибомунила, которые помогают преодолеть эту особенность у ЧБД. Большую роль в противовирусной защите играет повышение продукции ИФН, увеличение в секретах слизистых оболочек респираторного тракта концентрации slgA. Повышение титров антител к пневмотропной флоре снижает восприимчивость к бактериальной инфекции и является свидетельством более зрелого Thj-типа иммунного ответа, в т. ч. и на вирусные антигены. Есть и прямые свидетельства того, что после лечения Рибомунилом ЧБД, в т. ч. с аллергическими реакциями, значительно реже болеют ОРИ, поскольку применение препарата приводит к становлению адекватного иммунного ответа на вирусные антигены и формированию более стойкого противовирусного иммунитета у детей с признаками аллергии. Именно эта особенность Рибомунила определяет его высокую клиническую эффективность для профилактики респираторных инфекций у детей, в т. ч. ЧБД.
— В чем заключаются немедицинские аспекты важности адекватной терапии и профилактики ОРИ?
— Частые ОРИ у детей, помимо медицинских проблем, имеют серьезные социальные и экономические последствия. Показано, что частые ОРИ могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограничения возможностей к его общению со сверстниками из-за частых пропусков посещения детского учреждения. Кроме того, эта ситуация также потенциально опасна с точки зрения формирования педагогических проблем (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т. д.). Частые ОРИ у ребенка оказывают влияние на психологический климат в семье. Установлено, что рекуррентные респираторные заболевания у детей более чем в 50% семей сопровождаются умеренным или значительным напряжением отношений между родителями и более чем в 57% — дефицитом внимания к другим членам семьи (в т. ч. и к другим детям). В целом показано, что более 70% родителей, дети которых часто болеют ОРИ, констатируют ухудшение качества своей жизни.
Кроме того, частые ОРИ требуют значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей. Установлено, что в 95% случаев частые ОРИ у детей являются причиной дополнительной нагрузки на семейный бюджет. Прямые и косвенные расходы на лечение и уход за детьми с респираторными инфекциями наносят существенный экономический ущерб не только семье ребенка, но и бюджету страны в целом. По разным данным, ущерб государству, наносимый только одним случаем ОРИ, составляет от 3 000 до 5 000 руб. При этом экономические затраты на каждого заболевшего, включающие в себя стоимость базового набора медикаментов, могут колебаться в пределах 450—3 000 руб.
Таким образом, частые ОРИ у детей являются проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению, и определяют актуальность и необходимость объединения усилий медиков, семьи и государства в реализации не только лечебных и реабилитационных, но и профилактических программ для ЧБД.
