CC BY
110
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.89-085:159.922.4+615.851
МЕНТАЛИЗАЦИОННО-МЕДИТАТИВНЫ Е ПОДХОДЫ В СТРУКТУРЕ ТЕРАПИИ
АДДИКЦИЙ
Ц. П. Короленко, Т. А. Шпикс
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
В работе приводится дефиниция ментализации как нового термина в современной психологии, определяющего наблюдение за собственными психическими процессами и психическими процессами у других лиц. В процессе исследования было обнаружено, что обучение ментализации является необходимым компонентом, обеспечивающим эффективность терапии лиц с химическими и процессными формами аддикции. Формирование навыков ментализации проводилось с использованием трансцендентальной медитации, особенностью которой было фокусирование внимания на собственном психическом состоянии. Состояния, возникающие во время медитирования, объективизировались исследованием психофизиологических параметров.
Ключевые слова: аддикции, терапия, ментализация, обучение ментализированию, трансцендентальная медитация.
Короленко Цезарь Петрович — доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, действительный член Нью-Йоркской Академии Наук, член ВОЗ по секции транскультуральной психиатрии, член редакции журнала «Антропология и медицина» (Лондон), профессор кафедры психиатрии наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 220-76-08, e-mail: t.a.korolenko@physiol.ru
Шпикс Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педагогики и психологии, докторант кафедры психиатрии наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-98-31, e-mail: tshpiks@yandex.ru
Введение. Ментализация, по определению Fonagy [2], представляет собой способность распознавать свои психические состояния, а также психические состояния других. Она включает способность думать о мыслях, эмоциях, желаниях и потребностях; видеть, что эти внутренние процессы могут воздействовать на совершаемое собой и другими действия, будучи в то же время отделенной от действий. Ментализация является формой имиджинативной психической активности, которая позволяет чувствовать и понимать,
что переживает и о чем думает другой человек, прослеживать изменения, происходящие в эмоциональных реакциях, мыслях и установках.
Компонентом, затрудняющим проведение эффективной терапии аддиктивных расстройств, является то, что принято называть «отсутствием критического отношения» к аддиктивной проблеме. Анализ отсутствия критического отношения к аддиктивному процессу на разных его этапах показывает невозможность объяснить этот феномен снижением интеллектуально-мнестических функций. Как известно, аддикциями страдают лица с различным коэффициентом интеллекта, в том числе интеллектуальные и высокоинтеллектуальные лица. Отсутствие критики не связано также с нарушениями логического мышления. Многие аддикты способны описать отрицательные последствия аддикций, используя при этом различные источники информации на эту тему.
Большое значение в механизме отсутствия критического отношения имеет недостаточность ментализации аддиктивной динамики. Аддикты, обычно, оказываются неспособными фокусировать внимание на своем психическом состоянии, связанном с симптомами и динамикой аддикций. Это не дает возможности критически оценить происходящее и мобилизовать волевые усилия для остановки или обратного развития прогрессирующей аддиктивной динамики.
Таким образом, в результате недостаточной ментализации вся информация об аддиктивном процессе, которой располагает аддикт, воспринимается и оценивается вне границ собственного организма и своей психики. Информация об аддикции и ее последствиях находится во внеличностном поле и рассматривается как оторванная от собственного Я, существующая в пространстве в виде безличностной абстракции. В этой ситуации создаются условия сравнительно легкой проекции всего относящегося к аддикции и этого безличностного поля на какого-то конкретного другого, которому приписываются разнообразные отрицательные аддиктивные характеристики с их разрушительной динамикой. Формирование критического отношения к аддикциям является необходимым условием появления антиаддиктивной установки, что возможно лишь в условиях ментализации аддикции.
Ментализация возможна при фокусировании внимания на своем психическом состоянии, что требует волевых усилий, имеющих сходство с таковыми во время медитации. В этом контексте можно утверждать, что обучение техникам медитации способно быть полезным инструментом в обучении ментализации.
Медитация относится к традиционным практикам йоги. Йога (санскр., буквально — связь, сосредоточение, усилие) в самом общем смысле — учение и метод управления психикой и психофизиологией человека в целях достижения высших психических состояний (БСЭ).
Под трансцендентальной медитацией (происходит от лат.transcendens — перешагивающий, выходящий за пределы, и meditatio — размышление, обдумывание) понимают технику медитации c использованием мантр. Во время занятий трансцендентальной медитацией человек переживает состояние спокойного бодрствования, когда тело полностью расслаблено, а ум выходит за пределы своей активности и достигает абсолютно спокойного, но полностью сознательного состояния. Murphy et al. [4], Walton et al. [7] относят технику трансцендентальной медитации к наиболее широко применяемым в мире медитативным техникам.
Corsini [5] определяет практику трансцендентальной медитации как «динамичный процесс, характеризуемый: перемещением внимания с активного, поверхностного уровня мышления и восприятия на более спокойный и абстрактный уровень;
трансцендентированием тончайшего уровня мышления с переходом к состоянию полного самосознания...; переходом внимания назад — к более активным уровням мышления. Эти три фазы, отличающиеся по физиологическим характеристикам, циклически повторяются множество раз в каждой сессии трансцендентальной медитации и определяют состояние спокойной осознанности — глубокого физиологического отдыха и растущей пробужденности ума».
Отдельные исследования посвящены использованию техники трансцендентальной медитации для профилактики и лечения химических аддикций [1, 6].
Цель работы: исследование нарушений ментализации, выявляемых в процессе психотерапии пациенток с аддиктивными нарушениями, в обучении ментализированию в обычном состоянии сознания и ментализированию в состоянии трансцедентальной медитации.
Материалы и методы. Нами наблюдались 60 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31 ± 2,5 года) с химическими (алкоголизм) и процессными формами аддикций (шоппинг и патологический гэмблинг), которые обратились за психотерапевтической помощью в связи с желанием освободиться от аддиктивной зависимости, выйти из конфликтных ситуаций в личной и профессиональной сферах.
В процессе психологического интервью у пациенток обнаруживалось нарушение способности к ментализации, что выражалось в неспособности оценить происходящее объективно, «со стороны», провести самоанализ происходящих изменений.
Техника трансцендентальной медитации использовалась в процессе обучения ментализации, особенностью которой было фокусирование внимания на собственном психическом состоянии. Предлагалось создать индивидуальный образ, символизирующий психическое состояние, и концентрировать внимание на этом образе. Состояния, возникающие во время медитирования, объективизировались исследованием психофизиологических параметров с использованием аппаратно-програмного комплекса «БОС-ТЕСТ Профессионал». Применяемая методика исследования — вариабельность сердечного ритма («Пульсар» с фотоплетизмографией).
Результаты исследования. Наблюдения за психодинамикой ментализационного процесса обнаруживают, что мы встречаемся здесь с феноменом «ловушки 22». Термин «ловушка 22» вошел в употребление в связи с повестью того же названия, автором которой является Joseph Heller [3]. Термин относится к проблемным ситуациям, единственное решение которых оказывается невозможным в связи с самими особенностями проблемы. В ситуациях, лишенных эмоционального напряжения, когда все идет «гладко», ментализирование при прочих равных условиях не требует особых усилий и происходит автоматически с использованием предшествующего опыта. Однако в состояниях эмоционального стресса, конфликта, повышенной ответственности, когда ментализация особенно необходима, вход в ее зону оказывается невозможным или требует чрезвычайных усилий. Это очень часто приводит к тому, что ментализирование включается только после того, как что-то уже совершилось с плохими последствиями.
В процессе психодинамической психотерапии необходимо развивать у пациентов/пациенток способность к ментализации в стрессовых ситуациях повседневной жизни под общим девизом: «Остановись и задумайся над этим». Возможность ментализации оказывается превосходным буфером предотвращения импульсивных поступков, эмоциональных срывов, необдуманных действий с разрушающими последствиями.
Наблюдаемые нами пациентки с пищевыми аддикциями с приступами употребления большого количества еды обнаруживали в эмоционально напряженных ситуациях реагирование по типу стимул-реакция. У них не была достаточно представлена способность продумывания своих действий, что приводило к частым конфликтным ситуациям в профессиональной и интимной сферах.
Наиболее выраженными у данных пациенток были проблемы с межличностными отношениями. Преобладающая часть пациенток были незамужними (70 %), из них только 20 % имели сексуальных партнеров. Всего лишь 16 % замужних женщин положительно отзывались о своих мужьях. У 58 % женщин не было подруг, или, имея подруг, они говорили о том, что не были с ними достаточно откровенными. Отсутствие стабильных доверительных отношений в семейной жизни и в дружбе является не случайным, так как именно сфера межличностных отношений требует преобладания обдумывания над немедленной реакцией.
Продумывание — это более зрелая форма поведения, необходимая для адаптации к социальным условиям окружающего мира. Продумывание позволяет найти наиболее подходящий ответ на ситуацию; оно включает мыслительный процесс, использование предшествующего жизненного опыта. Аддикты, реагирующие по типу немедленной реакции, как правило, эмоционально задевают, обижают, оскорбляют других людей, вызывая у них отрицательные эмоции.
Реагирование на события с продумыванием ситуации и своего ответа на эту ситуацию подразумевает присоединение внутренних резервов, при котором человек проявляет уникальность своей личности, раскрывая его отношение к событию и его разностороннюю оценку. Реакции в межличностных отношениях, таким образом, всегда должно предшествовать ее обдумывание, что отсутствует в поведении аддикта.
Ментализация совершенствует межличностные отношения, раскрывает новые возможности, вызывает углубление содержания межличностных контактов, формирование усиливающегося доверия к заслуживающим последнего людям, способствует созданию качественных межличностных контактов, помогая избавиться от чувства одиночества и затерянности в мире поверхностных, прагматических связей постсовременной культуры.
Восстановление ментализации является важным компонентом улучшения психического состояния у клиентов с различными уровнями психических нарушений: непсихотическими, личностными и психотическими. Обучение ментализации или восстановление потерянных навыков ее реализации выступает в настоящее время в качестве основных целей психодинамической психотерапии.
Терапевтический подход заключается в усилении способности к ментализации в ее разных аспектах для того, чтобы индивид мог лучше решать проблемы и эффективнее справляться с эмоциональными состояниями, особенно в межличностных отношениях. Терапевтическая цель состоит в интроекции (введении) ментализационного подхода в отношения и проблемы, в формировании чувства любопытства в отношении своего психического состояния и состояния других людей.
Следует подчеркнуть, что ментализационный процесс является внутренним психическим процессом и не проявляется в каких-либо действиях, в изменении моторики и поведения. Ментализирование не находит отражение ни в какой форме внешней активности. Наблюдение за переживаниями носит исключительно внутрипсихический характер. Тем не менее, многие поступки, действия, активности или их отсутствие являются
результатом предшествующего периода ментализации и носят, таким образом, продуманный, неспонтанный характер.
Пациенток обучали ментализированию в обстановке доверительных отношений, уверенного аттачмента психотерапевта посредством погружения в эмоциональное состояние самонаблюдения с переживанием и мыслями о своих чувствах и их причинах. Обучение ментализации было особенно эффективно, если проводилось специалистом, способным ментализировать свое состояние и состояние обучающегося пациента. Ментализируя, терапевт, таким образом, помогает ментализировать пациенту. Терапевтический альянс обеспечивается взаимным ментализированием психотерапевта и клиента.
В этом контексте можно говорить о ментализационном подходе. Ментализационный подход предполагает открытость, любознательность в познании того, что происходит в собственной психике и психике другого. В процессе обучения ментализации пациенткам на сознательном уровне предлагалось направленно размышлять о причинах своих действий или их отсутствия. Например, задуматься, «почему я веду себя так, что произвожу плохое впечатление на других». В процессе сознательного ментализирования возникающие чувства внутренне вербализуются, что может быть связано с желанием разобраться в себе или же с желанием поделиться с кем-то своими переживаниями. Пациенткам также предлагалось рассказать, как у них регистрируются эмоциональные состояния: тревога, депрессия, апатия. Предлагалось подумать о причинах, с которыми связано возникновение этих состояний (внешних и внутренних).
Процесс ментализирования трудно объективизировать, поскольку он включает интегральные компоненты таких психических функций как воображение, эмпатию, способность к фокусированию внимания на отдельном объекте, отвлечение от мешающих внешних воздействий. Одним из элементов ментализации является способность к медитации. Психофизиологическое исследование последней более доступно и легче объективизируется и приближает к пониманию психофизиологических механизмов, задействованных при ментализации. Наиболее приближенной к ментализации является трансцендентальная ментализация.
Техника трансцендентальной ментализации, использованная нами в процессе психотерапии пациенток с химическими и процессными аддикциями, заключалась в том, что пациентке предлагалось выбрать для себя индивидуальный образ, символизирующий психическое состояние и концентрировать внимание на этом образе. Этот образ должен был сохраняться в тайне и не должен сообщаться исследователю. Клиентке предлагалось фокусироваться на этом образе в течение нескольких минут в течение дня, что могло включать состояния перед просыпанием и непосредственно после пробуждения. Концентрация внимания на образе должна быть максимальной с отстранением от внешних раздражителей, что обычно удавалось пациенткам совершать постепенно по мере накопления опыта. Пациентке объяснялось, что имидж психического состояния может носить подвижный, изменяющийся характер и может входить в качестве компонента составной части каких-то других образов, отражающих, например, представление пациентки о таких эмоциональных состояниях как депрессия, тревога, радость, блаженство, страстное желание и др. Состояния, возникающие во время медитирования, объективизировались изучением психофизиологических параметров: оценивались вариабельность сердечного ритма, частота сердечных сокращений, уровень нервно-психического напряжения.
Динамика обучения ментализации у пациенток зависела от особенностей личности
пациенток, заинтересованности в результатах терапии. Однако все пациентки отмечали изменение отношения к себе и к окружающим, лучшее понимание того, что чувствуют их близкие. Пациентки обращали внимание на появление у себя тенденции к обдумыванию ситуации перед принятием решения о дальнейших действиях, отмечали то, что стали получать удовольствие от самого процесса концентрации внимания на своем психическом состоянии. 82 % пациенток с алкогольной аддикцией и 65 % пациенток с нехимическими аддикциями сообщили, что в процессе трансцендентальной ментализации им удалось обнаружить психологические состояния и ситуации, которые в прошлом провоцировали их аддиктивные реализации.
Выводы. Обучение техникам медитации является эффективным инструментом в обучении ментализации. Развитие в процессе динамической психотерапии аддиктов способности к ментализации, обучение ментализированию помогает им распознавать триггеры аддиктивных реализаций, дает возможность анализировать и давать правильную оценку эмоциональной реакции и поведения самих себя и окружающих, усиливает антиаддиктивные мотивации и тем самым позволяет избежать риска возвращения к аддиктивному поведению.
Список литературы
1. Alexander C. N. Treating and preventing alcohol, nicotine, and drug abuse through Transcendental Meditation: A review and statistical meta-analysis / C. N. Alexander,
P. Robinson, M. Rainforth // Alcoholism Treatment Quarterly. — 1994. — Vol. 11. — P. 13-88.
2. Fonagy P. Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient / Р. Fonagy // International Journal of Psycho-Analysis.
— 1991. — Vol. 72. — P. 639-656.
3. Heller J. Catch 22 / J. Heller. — First Edition. — London : Cape, 1962. — 443 p.
4. Murphy M. The Physical and Psychological Effects of Meditation : A Review
of Contemporary Research with a Comprehensive Bibliography / M. Murphy, S. Donovan, E. Taylor. — Sausalito, California : Institute of Noetic Sciences, 1997. — P. 1931-1996.
5. The Corsini Encyclopedia of Psychology and Behavioral Science. — 3rd edition. — New York : John Wiley & Sons, 2001. — P. 1705-1706.
6. Walton K. G. A neuroendocrine mechanism for the reduction of drug use and addictions
by Transcendental Meditation / K. G.Walton, D. Levitsky // Alcoholism Treatment Quarterly.
— 1994. — Vol. 11 (1/2). — P. 89-117.
7. Walton K. G. Review of controlled clinical research on the Transcendental Meditation program and cardiovascular disease : Risk factors, morbidity and mortality / K. G. Walton // Cardiology in Review. — 2004. — Vol. 12 (5). — P. 262-266.
MENTALISING MEDITATIVE APPROACHES IN STRUCTURE OF THERAPY OF ADDICTIONS
C. P. Korolenko. T. A. Shpiks
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The definition of mentalisation as new term in the modern psychology is presented in the work, defining supervision over own mental processes and mental processes at other persons. In the course of research it was revealed that mentalisation training is necessary component providing efficiency of therapy of persons with chemical and process forms of an addiction. Formation of mentalisation skills was carried out with usage of transcendental meditation which feature was an attention focusing on own mental state. The states arising during meditation, were objected with research of psychophysiological parameters.
Keywords: addiction, therapy, mentalisation, training in mentalising, transcendental meditation.
About authors:
Korolenko Caesar Petrovich — doctor of medical sciences, honored worker of science of the Russian Federation, active member of the New York academy of Sciences, member of WHO on section of transcultural psychiatry, member of editorial office of magazine «Anthropology and medicine» (London), professor of psychiatry, addictology and psychotherapy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 220-76-08, e-mail: t.a.korolenko@physiol.ru
Shpiks Tatyana Aleksandrovna — candidate of medical sciences, PhD student of psychiatry, addictology and psychotherapy chair, doctoral candidate of pedagogics chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 226-98-31, e-mail: tshpiks@yandex.ru
List of the Literature:
1. Alexander C. N. Treating and preventing alcohol, nicotine, and drug abuse through Transcendental Meditation: A review and statistical meta-analysis / C. N. Alexander,
P. Robinson, M. Rainforth // Alcoholism Treatment Quarterly. — 1994. — Vol. 11. — P. 13-88.
2. Fonagy P. Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient / P. Fonagy // International Journal of Psycho-Analysis. — 1991. — Vol. 72. — P. 639-656.
3. Heller J. Catch 22 / J. Heller. — First Edition. — London : Cape, 1962. — 443 p.
4. Murphy M. The Physical and Psychological Effects of Meditation : A Review
of Contemporary Research with a Comprehensive Bibliography / M. Murphy, S. Donovan, E. Taylor. — Sausalito, California : Institute of Noetic Sciences, 1997. — P. 1931-1996.
5. The Corsini Encyclopedia of Psychology and Behavioral Science. — 3rd edition. — New York : John Wiley & Sons, 2001. — P. 1705-1706.
6. Walton K. G. A neuroendocrine mechanism for the reduction of drug use and addictions
by Transcendental Meditation / K. G.Walton, D. Levitsky // Alcoholism Treatment Quarterly. - 1994. - Vol. 11 (1/2). - P. 89-117.
7. Walton K. G. Review of controlled clinical research on the Transcendental Meditation program and cardiovascular disease : Risk factors, morbidity and mortality / K. G. Walton // Cardiology in Review. - 2004. - Vol. 12 (5). - P. 262-266.
