CC BY
16
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
27. Кузьмина У.А., Чуев В.П. «Триоксидент» - на помощь 28. Шульга О.А., Куадже А.Б. Эндодонтия. / Перевод с стоматологам / / М.: Институт стоматологии . - 2005, № английского. - СПб.: НПО «Мир и семья-95», ООО
1. - С. 114-116. «Интерлайн», 2000. - 696 с.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА КОРНЯ ЗУБА Браилко Н.Н.
Ключевые слова: кариес корня зуба, стеклоиономерные цементы, «Триоксидент».
Целью этой работы было показать важность такой проблемы, как пломбирование кариозных полостей, находящихся на корне зуба. Обращая внимание на сложность выполнения работы врачом-стоматологом, нужно не просто восстановить дефект, но и уметь подобрать подходящий пломбировочный материал. От этого зависитдальнейший успех лечения кариеса корня зуба.
Summary
PECULIARITIES IN TREATING PERIAPICAL CARIES Brailko N.N.
Key words: periapical caries, glass-ionomer, cements, "Trihydroxydent"
The work was aimed to emphasize the importance of the problem of filling cavities which are located on the dental root. This procedure is a sort of quite complicated work, and it is rather significant to find the proper filling material, which greatly contributes to the further treatment of periapical caries.
УДК 616 - 008.9:614.25
МЕНОПАУЗАЛЬНИЙ МЕТАБ0Л1ЧНИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИЦ1 Л1КАРЯ ЗАГАЛЬН01 ПРАКТИКИ
Ждан В.М., Kimypa G.M., Kimypa O.G., Крачек Г.О., Бабатна М.Ю.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ши «Укра'шська медична стоматолопчна академ1я»
В cmammi приводяться дат Aimepamypu, як стосуютъся особливостей етдемлологш, патогенеза, Kpumepii дiaгнозy i лтування мemaболiчного синдрому у жток в поcmмeнопayзi. Ключов1 слова: метаболнний серцево-судинний синдром, постменопауза, замюна гормональна терапт.
Змша демограф1чно1 структур сусптьства на початку XXI стол1ття привело до збтьшення в популяцп ктькосп жшок старшоТ вковоТ групи. За даними ВОЗ, в тепер1шнш час в свт близько 500 млн жшок старших 50 рош , тобто, бтьш третини свого життя жшка проводить в постменопаузк Менопауза, не е власне захворюванням, приводить до порушенню ендокринноТ р1вноваги в оргаызм1 и сприяе розвитку серцево-судинних захворювань. [1, 6, 10у1енопаузальний метабол1чний синдром (ММС) - це сукупнють метабол1чних порушень, що виникають ¡з настанням менопаузи й включають швидке збтьшення маси тта з формуванням абдомшального ожиршня [5, 7], ¡нсулшорезистентносп й дислшщеми й/або артер1ально1 г1пертенз1| (АГ) [5, 7]. Можлив1 й ¡нш1 метабол1чш прояви ММС: м1кроальбум1нур1я й порушення в систем! гемостазу.
ММС уперше був описаний в 1995 р. Частота ММС залежить в1д вку. Зг1дно даних досл1дження, проведеного в США , що охополо 9 000 чоловтв \ ж1нок, ММС був виявлений в 43,6% у вщ1 60-69 рок1в \ в 42% оаб в1д 70 рош \ 61Е^1Дйог1я ММС нев1дома. 1снуе к1лька теор1й, що вказують на роль наступних фактор1в у розвитку ММС: дефщит естроген1в \ прогестерона; пщвищення тонусу симпатично! нервовоТ системи; г1перандроген1я;
¡нсулинорезистентн1сть; деф1цит фактора росту, под1бного до ¡нсул1ну; роль прозапальних
циток1н1в (фактор некрозу пухлини (ФНО ), С-реактивний б1лок, ¡нтерлейкш (МУЛ)). ММС являе собою передстадш цукрового д1абету (ЦД) 2 типу й в1др1зняеться в1д останнього вщсутнютю стаб1льно1 г1пергл1кем1|, оск1льки ¡нсул1норезистентн1сть у цш стадЛ ще може коректуватися внасл1док г1пер1нсул1нем1|. Зниження маси тта за рахунок розширення руховоТ активное^ й адекватно! д1ети зменшуе ризик розвитку ЦД 2 типу на 30-50% нав1ть у ц1й стади.
Терм1н «метабол1чний синдром» мае ктька синон1м1в: синдром X, синдром ¡нсулшорезистентносп, «смертельний квартет» (верхн1й тип ожиршня, порушення толерантносп до глюкози, пперлтщем1я, артер1альна г1гЬ&|:»те!«ж1н[^АР)1нти метабол1чного синдрому: ¡нсулшорезистентнють, дисл1попроте1нем1я, г1перактивн1сть симпатично! нервовоТ системи — так чи ¡накше взаемообумовлеы, але кожний з них неминуче пов'язаний з надлишковою к1льк1стю абдомшального й в1сцерального жиру. Саме на цш п1дстав1 абдом1нальне ожир1ння вважаеться ключовою ознакою метабол1чного синдрому.Вс1 елементи ММС взаемозалежн1 м1ж собою й стають тригерами один одного, створюючи «порочне коло». ММС е визначальним у патогенез! ¡шем1чно! хвороби серця в ж1нок у постменопауз1.
При ММС дефщит статевих гормон1в веде до зниження р1вня глобул1ну, що зв'язуе статев1
стерощи, що сприяе збтьшенню вмюту втьних андрогешв у кров1, як1 сам1 по соб1 можуть знижувати холестерин ЛПВЩ \ викликати шсулшорезистентнють, ппершсулшемш й андрощний розподт жиру.
При ожиршш й ¡нсулшорезистентносп часто виявляеться активац1я фактор1в
прозапалительноТ реакцЛ , що веде до ендотел1альноТ дисфункцп, оксидатного стресу, запальному каскаду цитомыв, сприяючи виникненню атеросклеротичних змш \ розвитку ¡нКул«тер№и<дгагн<щп. ММС. Даш анамнезу: значне збтьшення маси тта (5-10 кг) за короткий перюд часу (6-12 мюяц1в) з настанням менопаузи.
Наявнють ожиршня визначають за ¡ндексом маси тта (1МТ) — вщношенню маси тта в ктограмах до росту в метрах (у квадрат^. Вщповщно за кпасиф1кац1ею ВОЗ, при 1МТ, що перевищуе 25 кг/м2, фксують надлишкову вагу, а при 30 кг/м2 \ бтьше — ожиршня. 1МТ не дае ¡нформаци про ктькють \ характер розподту жировоТ тканини. Для одержання повно'Г картини ожиршня використовують ктька р1зних методик: рентгешвську денситометрш, магытно-резонансну томографш, зважування пщ водою, бюелектричний ¡мпеданс. У клш1чнш практик найбтьш простий \ розповсюджений споаб -обчислення вщношення окружносп тали (ОТ) до окружное^ стегон (ОС) - ОТ/ОС. За даним показником при ОТ/ОС > 0,8 класифкують андрощне (абдомшальне) ожиршня, коли вщбуваеться переважне нагромадження жиру в обласп передньоТ черевноТ стшки. Видтяють пщшфно-абдомшальне й вюцеральне ожиршня (надлишок жиру у вюцерально-мезентер1альнш дтянщ). При ОТ/ОС> 0,7 ожиршня називають гшощним, воно характеризуеться надлишком жфаупваашешдаяоказниш 1МТ видтяють пом1рну повноту - 1МТ вщ 25 до 29,9, ожиршня - 1МТ> 30 \ важке ожиршня - ИМТ> 40.
У шты 2005 р. М1жнародна федераф представила нов1 д1агностичш критери метабол1чного синдрому. Вщповщно до сучасного визначення метабол1чного синдрому центральне ожиршня характеризуеться ОТ >94 см у чоловтв \ > 80 см у жшок у сполученш як мш1мум ¡з двома з наступних порушень:
• пщвищення р1вня триглщерид1в: > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
• зниження р1вня холестерину ЛПВП: < 1,04 ммоль/л (40 мг/дл) - у чоловшв; < 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) - у жшок;
• пщвищення АТ: > 130/85 мм рт. ст.;
• ппергл1кем1я натще: > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
• установлений рашше ЦД або порушення толерантност1 до глюкози. . Нерщко в пац1енток ¡з ММС виявляеться р1зна патолопя: обструктивне апное (храп у сш), жировий гепатоз, остеоартроз,
жовчно-кам'яна хвороба.
Терапевтичш пщходи мснуе два основних методи терапп ожиршня: немедикаментозний \ медикаментозний.
Немедикаментозний пщхщ до лшування ожиршня. Для ефективного лкування ММС необхщнк формування й пщтримка внутр1шньоТ мотивацп пац1ентки до зниження маси тта. Немедикаментозне лкування включае: навчання хворих, рацюнальне ппо- \ еукалоршне харчування, пщвищення ф1зичноТ активности змша способу життя.
Медикаментозна терашя. Лкування включае р1зы групи препаралв.
• Замюна гормональна терашя (ЗГТ).
• Селективний ¡нпбп~ор зворотного захоплення серотонина й норадреналина - сибутрамин (меридиа).
• Препарат периферичного впливу -орлютат (ксешкал).
• Антидепресанти в корекцп харчовоТ поведшки.
ЗГТ е патогенетичною терашею ММС, осктьки синдром розвиваеться з1 зниженням \ вковим «виключенням» функцЛ яечниш. Використання ЗГТ вважаеться можливим лише у частини пац1енток в кшмактери: перш за все всего, у бтш молодих в перименопауз1, пюля пстеректомп для усунення вазомоторних \ урогештальних порушень, попередження остеопешчних процеав, профтактики перелом1в \ атроф1чних процеав сполучноТтканини \ ештел1я [1, 2,3, 4, 8, 1Щг11]. рекомендаций безеумшвно, обмежують використання ЗГТ у жшок в постменопаузк В тепер1шнш час продовжуеться розробка нових високоефективних и безпечних препарате и режим1в ЗГТ. Найбтьш доцтьним вважаеться використання низькодозових комбшацш натурального естрадюла (17В-естрадюла) ¡з синтетичним прогестином [2, 14, 20, 21], як1 входять в склад найбтьш оптимальних для ЗГТ комбшованих препарате Анжелк ( 1 мг 17В-эстрадиола с 2 мг дростренона) и Фемостон 1/5 (комб1нац1я 1 мг 17В-эстрадюла з 5 мг д1дрогестерона) [6, 7, 8]. У постменопауз1 при ¡тактн1й матц1 призначаеться низькодозована комб1нована (еэстроген-гестагенова) ЗГТ: анжелк (Шер1нг), фемостон 1/5 (Солвей Фарма). Л1кування проводиться в безперервному режим! протягом 3-5 \ бтьше рош.
Якщо е протипоказання для пероральноТ терапЛ (захворювання шлунково-кишкового тракту, тромбофлеб1ти в анамнез!, м1грень, АТ > 170/100 мм рт. ст. \ ¡н.), то призначаються естрогени парентерально у вигляд1 пластиру або гелю (кл1мара, дивигель, естрожель) у безперервному режим! з додаванням прогестагешв (дюфастон 5 мг/доб або утрожестан 100 мг/доб) у безперервному режимк Оск1льки ММС може розвитися в перименопауз1 на тл1 тривалих затримок менструац1й, перевага в1ддаеться двофазн1й
Том 9, Выпуск 3
203
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
ЗГТ. За даними ряду дослщжень, застосування ЗГТ незалежно вщ типу препарату й способу введения сприяе зниженню маси тта й зменшенню кшькосп абдомшально-вюцерального жиру в жшок ¡з ММС [7, 8].
Жшкам без матки призначаеться монотератя естрогенами без прогестагеыв.
Наш1 дат показали, що на тл1 ЗГТ протягом 12 мю у переважноТ' бшьшосп жшок (96,1%) спостер1галося прогресивне зниження маси тта в середньому на 4,5 кг \ зниження ¡ндексу ОТ/ОС. Кр1м того, вщзначене достов1рне зниження атерогенних фракцш лтщ1в, ¡нсулшу, нормал1зац1я АТ. Бтьше швидкий ефект спостер1гався в жшок у перименопаузк
ЗГТ повинна призначатися лкарем гшекологом пюля вщповщного обстеження: мамограф1я, ультразвукове дослщження гешталш, цитолопчне дослщження мазюв ¡з шВй^меушнйяш даних про мехаызми впливу статевих гормошв на жирову тканину можна думати, що перерозподт жировоТ' тканини бтьшою м1рою обумовлений впливом дефщиту статевих гормошв, ыж вковими змшами.
Мехаызм дм селективного шпб1тору зворотного захоплення серотонша й норадреналшу сибутрамша (мерид1а) полягае у виб1рковому ¡нпбування зворотного захоплення нейромед1атор1в серотонша й норадреналша в синапсах нейрошв центрально! нервовоТ системи, результатом чого е бтьш швидке виникнення й пролонгування почуття насичення й, як наслщок, зменшення обсягу споживаноТ' Т'жк Кр1м посилення почуття насичення, мерид1а пщвищуе витрати енергЛ, стимулюючи те1ррютарез\ мерид1а призначався в початковш доз1 10 мг на добу протягом 4 тижшв, пюля чого хворим ¡з втратою маси тта менше 2 кг дозу препарату необхщно збтьшували до 15 мг.
Критер1ем ефективносп лкування ожиршня е зниження маси тта, ¡ндексу ОТ/ОС, полтшення лтщного спектра кровк Отримаш дат вказують на переважний вплив мерид1а на жирову тканину абдомшальноТ' локал1заци. Тривалють терапЛ сибутрамшом може становити 6-12 \ бтьше мюяц1в.
Препарат ксешкал (орлютат) (Ф. Хоф- фманн-ля Рош Лтд.) е шпб1тором шлунково-кишкових лтаз. Зниження маси тта обумовлено зменшенням надходження в оргашзм жир1в \ створенням негативного енергетичного балансу (дефщиту калорш). Ксеыкал допомагае домогтися зниження маси тта, нав1ть якщо первинна змша способу життя виявилася неефективною, осктьки вш сприяе виробленню мотивацп до змши д1ети. Знижуючи ктькють втьних жирних кислот \ моноглщерид1в у тонкому кишечнику, ксешкал знижуе розчиннють, а отже, \ усмоктування холестерину.
Доза 120 мг 3 рази в день е найбтьш дшчою вщносно зниження маси тта (у середньому на 9,8% вщ вихщного). Поряд з1 зниженням ваги на
тл1 ксешкала вщзначаються нормал1зац1я або достов1рне зниження AT, загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, триглщерид1в, що свщчить про зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Лкування проводиться протягом дектькох рок1в.
Хворим з ожиршням, у яких знижено вщчуття насищення, загалом харчова поведшка супроводжуються тривожно-депресивними розладами, пашчними атаками, а також патентам з невротичною булим1ею показан! антидепресанти - селективш ¡нпбпюри зворотного захоплення серотонша.
Флуоксетин призначаеться в добовш доз1 вщ 20 до 60 мг протягом 3 Mic. Флувоксамш призначаеться в добовш доз1 вщ 50 до 100 мг у день також протягом 3 Mic. Зазначеш засоби переважно призначати при наявносп в пац1ешпв з ожиршням тривожно-депресивних розлад1в, пашчних атак i невротичноТ' бул1мп пщ контролем невропатолога.
Таким чином, дефщит статевих гормошв у постменопауз1 може сприяти розвитку ММС, що клш1чно проявляеться збтьшенням маси тта з формуванням абдомшального ожиршня за короткий пром1жок часу (6-10 Mic). Bn6ip методу лкування ММС залежить вщ cynyTHix захворювань i ступеня ожиршня. Патогенетично обфунтованими й ефективними засобами при ММС е: призначення ЗГТ, а також препарате для лкування ожиршня, таких як сибутрамш (мерид1а) - препарат ¡з центральним мехашзмом дм, що пщсилюе почуття насичення й термогенез, i орлютат (ксешкал) - препарат периферичноТ' дм, що пригшчуе активнють лтаз шлунково-кишкового тракту, клш1чний досв1д застосування якого накопичуеться. Безумовно, призначаючи фармаколопчш засоби, лкартакож дае патентов! рекомендаци дотримуватися низькокалоршноТ' д1ети й п1дтримувати ф1зичну активн1сть, що значно п1двищуе ефективнють л1кування. Своечасна д1агностика й терашя ММС сприяе реальн1й проф1лактиц1 захворювань, викликаних метабол1чними порушеннями: цукрового д1абету й атеросклерозу в ж1нок у постменопаузк
Л1тература
1. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечнососудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. - Экстравыпуск. - 2002. - С. 7-10.
2. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. и соавт. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив. -2001. - № 10. - С. 33-38.
3. Зайдиева Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе // ЮжноРоссийский медицинский журнал. - 2003. - № 2. - С. 644. (^дряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А.
Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. - 1998. - № 4. - С. 51-58. 5. М1тченко O.I. Менопаузальний метаболнний синдром // Нова медицина. - 2005. - № 4 (21). - С. 18-23.
6. Руководство по климактерию // Под ред. В.П. Сметник, 9. AHA Scientific Statement. Evidence-Based Guidelines for В.И. Кулакова. - M: Медицинское информационное Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation агентство, 2001. - 685 с. 2004; 109: 672-693.
7. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные 10. Simkin-Silverman LR, Wing et al. Maintenance of представления о менопаузальном метаболическом cerdiovascular risk factors changes among middle-aged синдроме // Consilium medicum. - 2003 - V. 5. - № 9. - P. women in a lifestyle intervention trial Women's Health. 1998:
8. ЗИт^чук Т.Ф., Регеда С.I., Сольський B.C. Принципи 4: 255-71 5.
диференцшованого пщходу до вибору гестагент при 11. The Seventh Report of the Joint National Committee on
гормонотерапп шмактеричних розладш // Нова Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood
медицина. - 2005. - № 4 (21). - C. 24-29. Pressure. JAMA 2003. - Vol. 289. - No 19. - P. 2560-2572.
Реферат
МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Ждан В.Н., KiTypa Е.М., Ютура О.Е., Крачек Г.А., Бабажна М.Ю.
Ключевые слова: метаболический сердечно-сосудистый синдром, постменопаузе, заместительная гормональная терапия.
В статье приводятся данные литературы, которые касаются особенностей эпидемиологии, патогенеза, критерии диагностики и лечение метаболического синдрома у женщин в постменопаузе.
Summary
MENOPAUSAL METABOLIC SYNDROME IN WORK OF GENERAL PRACTITIONER Zhdan V.M., Kitura Ye.M., Kitura O.Ye., Krachek G.O., Babanina M.Yu.
Key words: metabolic cardio-vascular syndrome, postmenopause, hormonal replacement therapy.
The paper represents the data referring to the peculiarities of epidemiology, pathogenesis, diagnostic criteria and therapy of postmenopausal metabolic syndrome.
УДК 61:614.251
ЕТИК0-ДЕ0НТ0Л0Г1ЧН1, ПРАВ0В1 АСПЕКТИ ПРАКТИКИ С1МЕЙН0Г0 Л1КАРЯ
Ждан B.M., Шилкта Л.М., Штомпель В.Ю.
Вищий державний навчальний заклад УкраТни "УкраТнська медична стоматолопчна академ1я"
В cmammi висвтлено значения етико-деонтологгчних, правових аспектгв сгмейног медицини для забезпечення ефективних взаемовгдносин мгж лгкарем i пащентом.
Ключов1 слова: амейна медицина, медична етика, деонтолопя,
Гуманютичн! традицЛ амейноТ медицини формувались ще з давых чаав. Найширшим Тх розвитком вщзначаеться епоха кшця XVIII -початку XX стол1ття. 3 подальшою актив1зац1ею процес1в диферен^аци I спец1ал1зац|| в медицин! пов'язане пог1ршення статусу ¡нституту домашнього л1каря. В1дновлення
самов1дданост1, милосердя, сп1вчуття до хворого, дотримання принцитв медичноТ етики I деонтологи е одн1ею з найважлив1ших проблем сучасноТ медицини та необх1дною умовою забезпечення комплайентносп, досягнення п(АЯ|в!Д1'ВН1'8<ф;вФ0бП1(№ае1вндя1к^рвн1иа^{3]'1ьну цшнють вчинк1в л1каря в сфер1 його д1яльност1) та деонтолог1я (наука про обов'язок) в с1мейн1й медицин! мають своТ особливост!. Вони пов'язан! з проблемами ведения пац!ет1в р!зних в!кових категорш - в1д народження до старост!, тривалого спостереження за хворими на хроычш, часто невил!ковн! захворювання з! ст!йкими порушеннями функцш орган!зму, значним обмеженням життед!яльност!, онколог!чними хворими, хворими на СНЩ. Це потребуе особливого тершння, чуйност!, бережливого ставлення до пащента та член!в його родини. Далеко не кожний може бути амейним л!карем. Це необх!дно усвщомити майбутн!м аб!тур!ентам ще на еташ вибору
Том 9, Випуск 3
правое! аспекти.
медичноТ професИ'. Тх професшна ор!ентац!я мае бути ч!ткою, в1дб1р в студенти - ретельним.
П сихолог!я с!мейного л!каря повинна ор!ентуватись перш за все на профтактичну медицину. Адже в!домо, що стан здоров'я нац1Т та кожного окремого громадянина значною м!рою залежить в1д способу життя ! лише на 1518 % - вщ заход!в, як! проводять органи охорони здоров'я [2]. Тому формування уявлення про здоровий спос!б життя, пропаганда його у сусптьств!, створення умов для його реал1зац1Т е одним з найважлив!ших медико-соц!альних завдань фах!вц!в первинноТ ланки охорони здоров'я. Саме с!мейний л!кар е тим спец!ал!стом, який на основ! тривалого та тюного контакту з кожною родиною мае можлив!сть проводити необхщы проф!лактичн! заходи, розробляти та вттювати в життя тривал! проф!лактичн! програми. Для вир!шення цих проблем необхщно досконало волод!ти знаниями фактор!в ризику найб!льш поширених захворювань, навичками консультування пац!ент!в та Тх родин з питань здорового способу життя, рацюнального харчування, ф!зичноТ активност!, нормальноТ маси тта, шкщливих звичок [2, 5]. Особливу увагу необх!дно звертати на розробку та надання ¡ндив!дуальних профтактичних рекомендац!й за наявност! в родин! обтяженоТ спадковост! з певних захворювань.
205
