CC BY
18Менопаузальная гормональная терапия или негормональное лечение: рациональный
Т.Ю.Лестриковаш, ЕАЮрасова, Т.В.Ячинская, ТД.Ковалева ГБОУ ВЛО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России. 680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
Пациентки с диагнозом «климактерический синдром» (КС) составляют всего лишь 1,0% в структуре общей заболеваемости женщин, обратившихся в женскую консультацию, и 1,6% - общего числа пациенток, состоящих на диспансерном учете. Женщины, являющиеся медицинскими работниками, обращаются за медицинской помощью реже, чем менеджеры, педагоги. У пациенток с диагнозом КС сложилось определенное отношение к приему менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Так, 22,69% женщин изначально испытывают страх перед приемом гормональных препаратов; 16,81% - переходят на прием МГТ после отсутствия эффекта от приема негормональной терапии. Толькоу 16,81% пациенток имеются противопоказания к приему МГТ.
Назначение МГТ (комбинация эстрадиол - Е2 1 мг/дроспиренон - ДРСП 2 мг) оказывает высокий лечебный эффект у лиц с КС (р<0,001) в течение первых (1-2 дня) суток. МГТ не вызывает повышения параметров массы тела, ухудшения биохимических показателей крови, показателей системы гемостаза.
К важному положительному влиянию МГТ (комбинация Е2 1 мг/ДРСП 2 мг) относится поддержание параметров артериального давления в пределах градации «оптимального» и «нормального» (р<0,001).
Ключевые слова: климактерический синдром, менопаузальная гормональная терапия (комбинация Е2 1 мг/ДРСП 2 мг), артериальное
давление.
mtyp50@rambler.ru
Для цитирования: Пестрикова ТЮ, Юрасова ЕА, Ячинская ТВ., Ковалева ТД. Менопаузальная гормональная терапия или негормональное лечение:рациональный выбор. Гинекология. 2015; 17 (3): 34-39.
Menopausal hormonal therapy or non-hormonal treatment: rational choice
TYu. PestrikovaM, EA Yurasova, TV. Yachinskaya, T.DKovalyova The Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35
Patients with the "climacteric syndrome" diagnosis make only 1,0% in structure of the general incidence of the women who visit the female consultation, and 1.6% - total of the patients consisting on the dispensary account. The patients who are health workers ask for medical care less than managers, teachers. Patients with the diagnosis of a climacteric syndrome had a certain relation to reception of the menopausal hormonal therapy (MHT). So, 22.69% of patients initially feel fear of reception of hormonal preparations; 16.81% - pass to reception of MHT after absence of effect from reception of non-hormonal therapy. Only 16.81% of patients have contraindications to reception of MHT.
Purpose of MHT (a combination of estradiol to 1 mg /drospirenone 2 mg) renders high medical effect at patients with a climacteric syndrome (р<0.001) during the first (1-2 days) days. MHT doesn't cause increase of parameters of body weight, deterioration of biochemical indicators of blood, indicators of system of a hemostasis.
Maintenance of parameters of arterial pressure within gradation "optimum" and "normal" belongs to important positive influence of MGT (a combination of estradiol 1 mg/drospirenone 2 mg) (р<0.001).
Key words: climacteric syndrome, menopausal hormonal therapy (a combination of estradiol 1 mg/drospirenone 2 mg), arterial pressure. ш typ50@rambler.ru
For citation: Pestrikova TJu., Yurasova EA, Yachinskaia T.V., Kovaleva T.D. Menopausal hormonal therapy or non-hormonal treatment: rational choice. Gynecology. 2015; 17 (3): 34-39.
выбор
По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2015 г. 46% женского населения планеты будет находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них встретятся с проблемами климактерического периода. Ожидаемая продолжительность жизни современной женщины в постменопаузе может превышать ее треть. Большинство хронических заболеваний, оказывающих негативное влияние на качество и продолжительность жизни, начинает проявляться у пациенток после 60 лет, хотя субклинические признаки нередко начинают развиваться гораздо раньше. Именно поэтому менопауза - критический момент для начала разных профилактических мероприятий, направленных на улучшение качества и продление здорового долголетия. Гинеколог должен помнить о том, что «окно возможностей» менопаузальной гормональной терапии (МГТ) составляет примерно 10 лет постменопаузы. Эксперты International Menopause Society (IMS) рассматривают эту терапию как часть глобальной стратегии, направленной на сохранение качества жизни и здоровья современных женщин [1-4].
На основании изложенного целью нашего исследования было оценить риски и эффективность МГТ у пациенток с климактерическим синдромом (КС).
Материалы и методы
Нами были изучены статистические показатели женщин с КС, обратившихся в женские консультации. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лица с диагнозом КС составляют всего лишь 1,0% в структуре общей заболеваемости
обратившихся в женские консультации и 1,6% - от общего числа пациенток, состоящих на диспансерном учете. Частота обращения женщин с КС в зависимости от фаз климактерического периода составила в перименопаузальном переходе 50,9%; в постменопаузе - 49,1%.
Методом сплошной выборки в исследование мы включили 119 (работающих) пациенток (в возрасте от 48 до 59 лет) с наличием симптомов КС (повышенная потливость, приливы жара, нарушенный сон и т.д.), которые обратились в женскую консультацию для решения вопроса о возможности устранения данных симптомов.
В процессе наблюдения им было проведено рутинное обследование, включающее следующие сертифицированные методы:
• оценка клинических проявлений;
• изучение анамнеза (соматического, гинекологического);
• проведение антропометрических измерений (масса тела, индекс массы тела - ИМТ, окружность талии);
• мониторирование артериального давления (АД) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.);
• проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза (толщина эндометрия - М-эхо);
• выполнение маммографии;
• определение биохимического профиля (липопротеиды низкой плотности - ЛПНП, триглицериды, глюкоза);
• определение уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), антимюллерова гормона (АМГ), эстра-диола (Е2);
• проведение коагулопатических исследований (активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, международное нормализованное отношение - МНО, фибриноген, антитромбин III - АТ III);
• тестирование с применением менопаузального индекса Куппермана.
На основании проведенного обследования у всех пациенток был верифицирован диагноз КС и предложены способы его коррекции.
В зависимости от предложенного метода терапии женщины были распределены нами на следующие клинические группы:
• 1-я - 59 (49,58±4,58%) пациенток получали негормональные препараты растительного происхождения, при наличии раздражительности, нарушенном сне применяли седативные средства, анксиолитики;
• 2-я - 16 (13,45±3,13%) женщин, у которых ранее была выполнена гистерэктомия, получали гормональную монотерапию (пластырь, содержащий эстрадиола гемигид-рата 3,9 мг, что соответствует содержанию 3,8 мг E2);
• 3-я - 44 (36,97±4,42%) пациентки получали МГТ в таблетках: комбинация E2 (в форме гемигидрата) - E2 1 мг/дроспиренона - ДРСП 2 мг.
Помимо лечебных мероприятий со всеми женщинами была проведена профилактическая работа по соблюдению правил здорового образа жизни, включающего выполнение адекватной физической нагрузки и рационального питания. Пациентки были консультированы врачами: эндокринологом, терапевтом, маммологом.
Анализ полученных в ходе исследования данных произведен с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Statistiсa 6.0. Изучалось распределение признака в статистических совокупностях, в случае нормального распределения применялся критерий Стьюдента.
Для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков, применяли формулу, вытекающую их закона биномиального распределения: m=yPxq/n, где m - ошибка относительного показателя средней арифметической; Р - доля изучаемого признака; q=100-P - доля противоположного признака; n - общее количество исследований, если величина n была меньше 30, то общее количество исследований обозначалось как n-1. В тех случаях, когда показатель был равен 0 или 100%, использовали формулу расчета: m=t2x100/n+t2, где n - количество наблюдений, t - критерий достоверности Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Изучение социального статуса у 119 пациенток показало, что у 91,60±2,54% (n=109) образование было высшее; среднее - у 7,56±2,42% (n=9); р<0,001.
Профессиональный состав был следующим: менеджеры -45,38±4,56% (n=54); педагоги - 42,02±4,52% (n=50); медработники (фармацевты) - 12,61±3,04% (n=15); р<0,001. В браке состояли 63 (52,94±4,58%) женщины.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что статистически значимо чаще к врачам-гинекологам обращаются пациентки с высшим образованием (менеджеры, педагоги). Медицинские работники обращались к гинекологу достоверно реже.
Изучение анамнеза показало, что доброкачественная дис-плазия молочных желез была у 81 (68,07±4,27%) женщины (р<0,001). На 2-м месте по частоте распространения был гипотиреоз - у 78 (65,55±4,36%); р<0,001. Наличие артериальной гипертензии (АГ) было обнаружено у 34 (28,57±4,14%) пациенток (в 1-й группе - тяжелой, а в других - легкой и средней степени тяжести); остеопороз - у 21 (17,65±3,49%); гипертиреоз - у 10 (7,93±2,11%.); сахарный диабет 2 типа (СД2) - у 5 (4,20±1,84%).
Свидетельством снижения функции яичников у пациенток и наступления менопаузы были данные уровня ФСГ в интервале от 19,3 до 100,6 мЕд/мл и АМГ<1,0 нг/мл, а также данные E2<73,0 пмоль/л (табл. 1).
Менопауза у 41 (25,00±3,38%) пациентки наступила в возрасте до 50 лет (включительно), соответственно, у 123 (75,00±3,38%) - после 50 лет (р<0,001).
На 1-м месте по частоте предъявляемых жалоб женщины отмечали наличие вазомоторных проявлений (приливы жара, потливость, нарушение сна и т.д.) - у 119 (100,0±3,25%) женщин (р<0,001). В зависимости от выраженности вазомоторных проявлений степень тяжести КС была следующей: легкая - у 49 (41,18±4,51%); средняя - у 58 (48,74±4,58%); тяжелая - у 12 (10,08±2,7б%).
Следовательно, у пациенток статистически значимыми были проявления, характерные для КС средней степени тяжести.
Как мы отмечали ранее, все женщины были распределены нами на 3 группы в зависимости от выбранной терапии. Выбор терапии (гормональной и негормональной) зависел от данных соматического и гинекологического анамнеза, т.е. наличия противопоказаний.
Так, для пациенток 1 - й группы (п=59) была выбрана негор -мональная терапия. Основанием было наличие противопоказаний для МГТ у 12 (20,34±5,24%) женщин, к которым относились онкологические заболевания (молочной железы, щитовидной железы, мочевого пузыря), микроинсульт, аневризма бифуркации сосудов мозга (наложены клеммы); миома матки (более 9-10 нед); СД2 тяжелого течения (у пациентки 1-й группы), с сосудистыми осложнениями (более 25 лет); тяжелая АГ.
Кроме этого, в 1-ю группу были включены 27 (45,7б±6,49%) пациенток, которые изначально не желали получать МГТ (страх перед приемом гормональных препаратов).
Двадцать (33,90±6,16%) женщин 1-й группы решили первоначально применять негормональную терапию, а только при отсутствии ее эффекта - перейти на МГТ.
Изучение анамнеза пациенток 1-й группы показало, что гипотиреоз был у 48 (81,3б±5,07%) пациенток. На 2-м месте по частоте распространения была доброкачественная дис-плазия молочных желез у 35 (59,32±6,40%) лиц. Наличие АГ было выявлено у 20 (33,90±6,16%) женщин; остеопороз -у 9 (15, 25±4,68%); гипертиреоз - у 7 (11,86±4,21%.); СД2 - у 5 (8,47±3,62%).
Изучение патологии репродуктивной системы у пациенток 1-й группы показало:
• бесплодие воспалительного генеза (в анамнезе) - у 4 (6,78±3,27%);
• миома матки (5-7 нед) - у 4 (6,78±3,27%);
• аденомиоз (в анамнезе) - у 3 (5,08±2,86%);
• функциональные кисты яичников (операция) - у 3 (5,08±2,86%).
Оценку выраженности климактерических симптомов мы определяли посредством менопаузального индекса Куппер-мана. Как следует из данных, представленных в табл. 2, у женщин 1-й группы слабовыраженные климактерические симптомы (до начала терапии) встречались достоверно чаще (р<0,001).
Сравнительный анализ, который мы проводили через 12 мес, показал, что у пациенток 1-й группы статистически значимо увеличился показатель, свидетельствующий об увеличении числа женщин с умеренно выраженной симптоматикой КС (р<0,001). У 4 (6,78±3,27%) пациенток симптомы КС отсутствовали, но полученные данные не были статически достоверными.
Результаты клинического обследования пациенток до начала терапии и через 12 мес представлены в табл. 2. Как следует из этих данных, у 49 (83,05±4,88%) женщин 1-й группы (до начала терапии) была повышена масса тела (р<0,001). В градации повышенной массы тела преобладали пациентки (50,85±6,51%) с избыточной массой тела по сравнению с женщинами, страдающими ожирением (р<0,01). На фоне проводимой терапии произошло увеличение массы тела на 2 кг и более (р<0,05) у женщин, у которых до начала лечения масса тела была нормальной, хотя общие пропорции соотношения избыточной массы тела и ожирения не изменились (см. табл. 2).
Как следует из данных табл. 2, объем талии более 85 см встречался у пациенток 1-й группы до начала наблюдения и через 12 мес достоверно чаще (р<0,001), при этом через 12 мес число женщин с нормальной окружностью талии уменьшилось (р<0,05).
GYNECOLOGY | Vol. 17 | No. 3 35
Таблица 1. Сравнительный анализ результатов лабораторно-диагностического обследования у женщин с КС на фоне терапии
Параметры 1-я группа(n=59) 2-я группа (n=16) 3-я группа (n=44)
До лечения Через 12 мес До лечения Через 12 мес До лечения Через 12 мес
абс. P±m, % абс. P±m, % абс. P±m, % абс. P±m, % абс. P±m, % абс. P±m, %
Гормональные исследования
1. ФСГ (19,3-100,6 мЕд/мл) 59 100-6,35 - - 16 100-21,05 - - 44 100-8,33 - -
2. АМГ<1,0 нг/мл 59 100-6,35 - - 16 100-21,05 - - 44 100-8,33 - -
3. E2<73,0 пмоль/л 59 100-6,35 - - 16 100-21,05 - - 44 100-8,33 - -
Биохимические параметры
1. Концентрация холестерина (ЛПНП):
• норма (<5,2 ммоль/л) 18 30,51±5,99 9 15,25±4,68* 14 87,5±8,54** 14 87,5±8,54** 26 59,09±7,42 41 93,18±3,80**
• повышенный уровень (>5,2-6,18 ммоль/л) 41 69,49±5,99** 45 76,27±5,54** 2 12,5±8,54 2 12,5±8,54 15 34,09±7,15 3 6,82±3,80
• высокий уровень (<6,18 ммоль/л) 0 0+6,35 5 8,48±3,63 0 0+21,05 0 0+21,05 3 6,82±3,80 0 0+8,33
2. Уровень триглицеридов:
• в пределах референсных значений (0,59-2,96 ммоль/л) 33 55,93±6,46 30 50,85±6,51 16 100-21,05** 16 100-21,05** 39 88,64±4,78 44 100-8,33
• повышенный - 2,96 ммоль/л и более 26 44,07±6,46 29 49,15±6,51 0 0+21,05 0 0+21,05 5 11,36±4,78 0 0+8,33
3. Глюкоза:
• в пределах референсных значений (4,6-6,4 ммоль/л) 42 71,19±5,9 36 61,07±6,35 16 100-21,05** 16 100-21,05** 39 88,64±4,78 44 100-8,33**
• >6,4 ммоль/л 12 20,34±5,24 18 30,51±5,99 0 0+21,05 0 0+21,05 5 11,36±4,78 0 0+8,33
• нарушение толерантности к глюкозе 5 8,47±3,62 5 8,47±3,62 0 0+21,05 0 0+21,05 0 0+8,33 0 0+8,33)
Гемостазиограмма,
1. АЧТВ:
• в пределах референсных значений (25,4-36,9 с) 26 44,07±6,46 17 28,81±5,90 12 75,00±11,18*** 16 100-21,05** 44 100-8,33 44 100-8,33
• <25,4 с 33 55,93±6,46 42 71,19±5,9** 4 25,00±11,18 0 0+21,05 0 0+8,33 0 0+8,33
2. МНО:
• в пределах референсных значений (78-142%) 29 49,15±6,51 22 37,29±6,30 12 75,00±11,18*** 16 100-21,05** 44 100-8,33 44 100-8,33
• >142% 30 50,85±6,51 37 62,71±6,30*** 4 25,00±11,18 0 0+21,05 0 0+8,33 0 0+8,33
3. Фибриноген
• <4,5 г/л 29 49,15±6,51 22 37,29±6,30 12 75,00±11,18*** 16 100-21,05** 44 100-8,33 44 100-8,33
• >4,5 г/л 30 50,85±6,51 37 62,71±6,30*** 4 25,00±11,18 0 0+21,05 0 0+8,33 0 0+8,33
4. АТ III:
• в пределах референсных значений (83-128%) 30 50,85±6,51 22 37,29±6,30 12 75,00±11,18*** 16 100-21,05** 44 100-8,33 44 100-8,33
• выше референсных значений (>128%) 29 49,15±6,51 37 62,71±6,30*** 4 25,00±11,18 0 0+21,05 0 0+8,33 0 0+8,33
Результаты УЗИ
М-эхо (мм):
• <5,0 мм 59 100-6,35** 52 88,14±4,21** - - - - 44 100-8,33 44 100-8,33
• >5,0 мм 0 0+6,35 7 11,86±4,21 - - - - 0 0+8,33 0 0+8,33
р<0,001; ***р<0,01.
Мониторирование АД у пациенток 1-й группы показало, что за период наблюдения в течение 12 мес произошли статистически значимое уменьшение женщин (р<0,05) с нормальным АД (систолическое АД<130 мм рт. ст.; диастоличе-ское АД<85 мм рт. ст.) и увеличение пациенток (р<0,001) с наличием АГ (систолическое АД<140-159 мм рт. ст.; диастоли-ческое АД<90-99 мм рт. ст.); см. табл. 2.
Изучение отдельных биохимических параметров показало, что как до начала терапии, так и через 12 мес женщин 1-й группы с повышенным уровнем холестерина (ЛПНП) было больше, чем пациенток с нормальными показателями (р<0,001), но при этом следует отметить, что через 12 мес лиц с нормальными показателями холестерина стало еще меньше (р<0,05). Статистической значимости в изменении уровня триглицеридов и глюкозы крови до лечения и через 12 мес получено не было. У 5 (8,47±3,62) пациенток изначально был выявлен СД2 (см. табл. 1).
Проведение исследований системы гемостаза показало, что в 1-й группе в процессе наблюдения возросло число женщин со сниженным уровнем АЧТВ (р<0,001), повышенным уровнем МНО (р<0,01), фибриногена и АТ III (р<0,01); см. табл. 1. Все они получали терапию, коррегирующую имеющиеся нарушения в системе гемостаза.
Проведение УЗИ показало, что у 7 (11,86±4,21) пациенток 1-й группы имело место увеличение толщины эндометрия. Хотя полученные данные не имели статистической значимости, тем не менее они требовали выполнения гистероскопии и диагностического выскаблива-
ния матки в связи с гиперпластическим процессом эндометрия.
Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о том, что на фоне проведения негормональной терапии КС у пациенток сохраняются такие факторы риска, как повышение массы тела (ожирение), АД, нарушение липидного спектра и повышение свертывающего потенциала крови, что в свою очередь повышает риск развития тромбообразования.
Таким образом, анализ результатов наблюдения за женщинами 1-й группы в течение 12 мес показал (см. табл. 2), что на фоне проводимой негормональной терапии значимо увеличился показатель, свидетельствующий об увеличении числа пациенток, страдающих КС средней степени тяжести (£<0,001). У 25 (42,37±6,43%) - КС остался, как изначально, легкой степени. У 4 (6,78±3,27%) - симптомы КС отсутствовали, но полученные данные не были статистически достоверными. Наличия онкологических заболеваний какой-либо локализации у женщин 1-й группы (в процессе наблюдения) установлено не было.
В связи с нарастанием симптомов КС (средней степени тяжести) 20 (33,90±6,16%) пациенток 1-й группы перешли на МГТ, поскольку отсутствовал ожидаемый положительный эффект от приема негормональной терапии.
Характеристика 2-й группы (п=16) свидетельствует о том, что доброкачественная дисплазия молочных желез была у 16 (100-21,05%) женщин. На 2-м месте по частоте распространения был гипотиреоз у 8 (50,00±12,91%). Наличие АГ было обнаружено у 4 (25,00±11,18%); остеопороз - у 3 (18,75±10,08%).
Таблица 2. Сравнительный анализ результатов клинического обследования пациенток с КС на фоне лечения
Параметры 1-я группа (п=59) 2-я группа (п=16) 3-я группа (п=44)
До лечения Через 12 мес До лечения Через 12 мес До лечения Через 12 мес
абс. | Р±т, % абс. | Р±т, % абс. | Р±т, % абс. | Р±т, % абс. | Р±т, % абс. | Р±т, %
Клинические проявления
Симптомы менопаузального индекса Куппермана:
• отсутствуют 0 0+6,35 4 6,78 ±3,27 0 0+21,05 16 100-21,05* 0 0+8,33 44 100-8,33*
• слабо выражены 49 83,05±4,88* 25 42,37±6,43* 0 0+21,05 0 0+21,05 0 0+8,33 0 0+8,33
• умеренные 10 16,95±4,88 30 50,85±6,51* 16 100-21,05* 0 0+21,05 32 72,73±6,71* 0 0+8,33
• тяжелые 0 0+6,35 0 0+6,35 12 27,27±6,71 0 0+8,33
Клинический диагноз
КС (степень тяжести):
• легкая 49 83,05±4,88* 25 42,37±6,43* 0 0+21,05 0 0+21,05 0 0+8,33 0 0+8,33
• средняя 10 16,95±4,88 30 50,85±6,51* 16 100-21,05* 0 0+21,05 32 72,73±6,71* 0 0+8,33
• тяжелая 0 0+6,35 0 0+6,35 0 0+21,05 0 0+21,05 12 27,27±6,71 0 0+8,33
Антропометрические измерения
ИМТ:
• норма (18,5-25) 10 16,95±4,88 2 3,39±2,36** 8 50,00±12,91 12 75,00±11,18 5 11,36±4,78 5 11,36±4,78
• избыточная масса тела (25-30) 30 50,85±6,51*** 33 55,93±6,46*** 8 50,00±12,91 4 25,00±11,18 32 72,73±6,71 36 81,81±5,81
• ожирение 1-й степени(30-35) 15 25,42±5,67 18 30,51±5,99 0 0+21,05 0 0+21,05 7 15,91±5,51 3 6,82±3,80
• ожирение 2-й степени (35-40) 2 3,39±2,36 3 5,08±2,86 0 0+21,05 0 0+21,05 - -
• ожирение 3-й степени (40 и более) 2 3,39±2,36 3 5,08±2,86 0 0+21,05 0 0+21,05 - -
Окружность талии:
• <85 см 10 16,95±4,88 2 3,39±2,36** 7 43,75±12,81 8 50,00±12,91 15 34,09±7,15 20 45,45±7,51
• >85 см 49 83,05±4,88* 57 96,61±2,36* 9 56,25±12,81 8 50,00±12,91 29 65,91±7,15*** 24 54,55±7,51
АД
• оптимальное 0 0+6,35 0 0+6,35 0 0+21,05 0 0+21,05 5 11,36±4,78 22 50,00±7,54
• повышенное нормальное 12 20,34±5,24 4 6,78 ±3,27** 0 0+21,05 0 0+21,05 9 20,45±6,08 8 18,18±5,81
• нормальное 27 45,76±6,49 18 30,51±5,99 12 75,00±11,18*** 11 68,75±11,97** 20 45,45±7,51 11 25,00±6,53**
• гипертония 20 33,40±6, 12 37 62,71±6,30* 4 25,00±11,18 4 25,00±11,18 10 22,73 ±6,32 3 6,82±3,80**
*р<0,001;**р<0,05;***р<0,01.
Гистерэктомия у пациенток была выполнена по поводу наличия миомы матки, аденомиоза, воспалительных процессов органов малого таза. Оценка выраженности климактерических симптомов посредством менопаузального индекса Куппермана показала, что у всех пациенток 2-й группы была умеренная симптоматика (р<0,001). Верификация диагноза на основании клинических и лабораторных данных (см. табл. 1, 2) свидетельствовала о наличии у них КС средней степени тяжести (р<0,001).
Результаты клинического обследования женщин до начала лечения и через 12 мес применения монотерапии эстрогенами (пластырь) представлены в табл. 2. Как следует из данных, представленных в табл. 2, у пациенток 2-й группы статистически значимого изменения ИМТ, окружности талии не было отмечено. Как до лечения (р<0,01), так и через 12 мес (р<0,05) у женщин 2-й группы АД соответствовало параметрам повышенного нормального.
Следовательно, назначение монотерапии эстрагенами пациенткам 2-й группы не оказало статистически значимого влияния на параметры массы тела и АД.
Изучение отдельных биохимических параметров показало, что как до начала лечения, так и через 12 мес пациенток 2-й группы с нормальным уровнем холестерина (ЛПНП) было достоверно больше (р<0,001), данный параметр не претерпел существенных изменений. Статистической значимости в изменении уровня триглицеридов и глюкозы крови до лечения и через 12 мес получено не было (см. табл. 1).
У большинства пациенток 2-й группы показатели системы гемостаза находились в пределах референсных значений (р<0,01). Женщинам с повышенным риском тромбообразо-вания, выявленном до начала гормонального лечения, была назначена терапия (ацетилсалициловая кислота, дипирида-мол, пентоксифиллин), коррегирующая данные нарушения. Исследования, проведенные после 12 мес на фоне применения пластыря, показали, что нарушений в системе гемостаза отмечено не было (р<0,001); см. табл. 1.
Исчезновение симптомов КС на фоне использования пластыря зафиксировано на 4-5-е сутки. Осложнений, связанных с применением пластыря, отмечено не было.
Таким образом, использование монотерапии эстрогенами (пластырь) имело высокий лечебный эффект у пациенток с КС (р<0,001). Применение пластыря, содержащего эстрогены, не оказывает влияния на массу тела, биохимические пара-
метры крови и систему гемостаза, показатели АД. Наличие онкологических заболеваний какой-либо локализации у пациенток 2-й группы (в процессе наблюдения) выявлено не было.
Изучение анамнеза у женщин 3-й группы (п=44) показало, что наличие доброкачественной дисплазии молочных желез было у 30 (68,18±7,02%) пациенток. На 2-м месте по частоте распространения был гипотиреоз - у 22 (50,00±7,54%) женщин. Наличие АГ было обнаружено у 10 (22,73±6,32%); остео-пороз - у 9 (20,45±6,08%); гипертиреоз - у 3 (6,82±3,80%). Миома матки (небольших размеров) была у 3 (6,82±3,80%).
Оценка выраженности климактерических симптомов посредством менопаузального индекса Куппермана показала, что у всех женщин 3-й группы преобладала умеренная симптоматика (р<0,001) по сравнению с тяжелыми проявлениями. Верификация диагноза на основании клинических и лабораторных данных (см. табл. 1, 2) свидетельствовала о наличии у них КС как средней (р<0,001), так и тяжелой степени.
Результаты клинического обследования пациенток до начала лечения и через 12 мес применения МГТ представлены в табл. 2. Как следует из данных, представленных в табл. 2, в 3-й группе преобладали пациентки (88,64±4,78%) с избыточной массой тела, ожирением 1-й степени (р<0,001) и повышенным объемом талии (р<0,01). В процессе наблюдения у женщин 3-й группы статистически значимого изменения ИМТ, окружности талии не было отмечено, хотя и наметилась положительная тенденция к нормализации данных параметров.
До лечения в 3-й группе преобладали пациентки (68,18±7,02%) с повышенным нормальным уровнем АД и АГ (р<0,001) легкой и средней степени тяжести, через 12 мес у 88,64±4,78% женщин 3-й группы АД соответствовало параметрам оптимального и нормального (р<0,001). Данные изменения обусловлены снижением АД у пациенток с категорией повышенного нормального АД (р<0,05) и с АГ (р<0,05); см. табл. 2.
Следовательно, использование МГТ с назначением таблеток в комбинации Е2 1 мг/ДРСП 2 мг оказывает положительное влияние на нормализацию АД.
Изучение отдельных биохимических параметров показало, что через 12 мес пациенток 3-й группы с нормальным уровнем холестерина (ЛПНП) и глюкозы было достоверно больше (р<0,001; р<0,001). Статистической значимости в изменении уровня триглицеридов крови до лечения и через 12 мес получено не было (см. табл. 1).
Нарушений в системе гемостаза у пациенток 3-й группы в процессе наблюдения обнаружено не было (см. табл. 1).
Параметры М-эхо (<5,0 мм) у пациенток 3-й группы в процессе наблюдения не изменились (см. табл. 1).
Исчезновение симптомов КС на фоне использования МГТ с назначением таблеток (комбинация E2 1 мг/ДРСП 2 мг) было зафиксировано на 2-е сутки приема препарата. Осложнений, связанных с применением таблеток (комбинация E2
1 мг/ДРСП 2 мг), отмечено не было. Наличия онкологических заболеваний какой-либо локализации у пациенток 3-й группы (в процессе наблюдения) обнаружено не было.
Таким образом, применение МГТ с назначением таблеток (комбинация E2 1 мг/ДРСП 2 мг) имело высокий лечебный эффект у пациенток с КС средней и тяжелой степени (р<0,001). Отрицательного влияния на массу тела, биохимические параметры крови и систему гемостаза использование МГТ не оказало, напротив, обнаружена положительная динамика нормализации параметров холестерина (ЛПНП) и глюкозы, которые достигли референсных значений (р<0,001).
Положительный статистически значимый эффект был достигнут на фоне приема МГТ (комбинация E2 1 мг/ДРСП
2 мг) на показатели АД (р<0,001).
Подводя итоги проведенному исследованию, следует отметить, что у пациенток с КС сложилось определенное отношение к приему препаратов МГТ. Так, 27 (22,69±3,84%) женщин изначально испытывали страх перед приемом гормональных препаратов; 20 (16,81±3,43%) - перешли на прием препаратов МГТ после отсутствия эффекта от приема негормональной терапии КС; и только у 12 (16,81±3,43%) были противопоказания к приему МГТ.
Применение негормональной терапии вызывает положительный эффект только при легкой степени тяжести КС, который наступает в течение 2-3 нед. На фоне приема препаратов негормональной терапии у пациенток отмечено повышение массы тела, коагуляционных параметров крови и показателей АД.
Монотерапия эстрогенами (пластырь, содержащий эстра-диола гемигидрата 3,9 мг, что соответствует содержанию 3,8 мг E2) имела высокий лечебный эффект у женщин с КС (р<0,001), но использование ее помимо имеющихся противопоказаний требует соблюдения ряда условий.
Назначение МГТ (комбинация E2 1 мг/ДРСП 2 мг) оказывает высокий лечебный эффект у пациенток с КС (р<0,001) в течение первых (1-2 дня) суток. МГТ не вызывает повышения параметров массы тела, ухудшения биохимических показателей крови, показателей системы гемостаза.
К важному положительному влиянию МГТ (комбинация E2 1 мг/ДРСП 2 мг) относится поддержание параметров АД в пределах градации оптимального и нормального (р<0,001).
Полученные нами данные совпадают с результатами ряда исследователей, которые считают, что комбинации E2 1 мг/ ДРСП 2 мг не только оказывают высокий лечебный эффект у лиц с КС, но и положительно влияют на процессы метаболизма в организме.
Правильный выбор прогестагена в составе МГТ также имеет ключевое значение. В исследовании EURAS-HRT (European Active Surveillance Study of Women) на фоне комбинации E2 1 мг/ДРСП 2 мг установлена отчетливая тенденция к снижению частоты рака молочной железы (скорректированный относительный риск 0,7; 95% доверительный интервал 0,5-1,2) по сравнению с другими комбинированными режимами МГТ [5].
Биологическим объяснением таких благоприятных результатов могут служить не только возможная роль минера-локортикоидных рецепторов в генезе этого заболевания, но и благоприятное влияние ДРСП на метаболические процессы в организме женщины. В ходе 2-летнего наблюдения за здоровыми женщинами в постменопаузе на фоне комбинации E2 1 мг/ДРСП 2 мг отмечено статистически значимое снижение не только массы тела, но и соотношения цент-
ральной жировой массы/периферической жировой массы по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии по сравнению с исходными данными [6].
В одном исследовании исходно и спустя 6 мес терапии измерялись важнейшие антропометрические параметры, маркеры воспаления и метаболические показатели, включая колебания уровня глюкозы в крови в течение 48 ч (mean amplitude of glycemic excursions - MAGE) на фоне двух комбинаций (E2/D,PŒ и E2/дидрогестерон) [7].
К концу терапии в обеих группах женщин отмечено снижение уровня глюкозы натощак (p<0,05), однако только на фоне комбинации E2/ДPСП обнаружено статистически значимое уменьшение окружности талии, уровня глюкозы после приема пищи, концентрации триглицеридов, показателя MAGE и индекса HOMA-IR. Нельзя забывать, что среди модифицируемых факторов риска у женщин в постменопаузе ожирение, особенно висцеральное, и инсулинорези-стентность являются наиболее важными факторами риска рака молочной железы [7].
Препарат для МГТ, содержащий комбинацию E2^PŒ, продемонстрировал значимый гипотензивный эффект за счет гестагена ДРСП, являющегося антагонистом рецепторов к альдостерону [8].
Выводы
Пациентки с диагнозом КС составляют всего лишь 1,0% в структуре общей заболеваемости обратившихся в женскую консультацию и 1,6% - от общего числа больных, состоящих на диспансерном учете.
Изучение социального статуса у пациенток с КС показало, что у 91,60% образование было высшее; среднее - у 7,56% (р<0,001).
Профессиональный состав женщин, обратившихся для лечения КС, был следующим: менеджеры - 45,38%; педагоги -42,02%; медработники (фармацевты) - 12,61% (р<0,001).
У пациенток с КС сложилось определенное отношение к приему препаратов МГТ; так, 22,69% пациенток изначально испытывали страх перед приемом гормональных препаратов; 16,81% - перешли на прием препаратов МГТ после отсутствия эффекта от приема негормональной терапии КС; и только у 16,81% были противопоказания к приему МГТ.
Использование МГТ (комбинация E2 1 мг/ДРСП 2 мг) оказывает высокий лечебный эффект у лиц с КС (р<0,001) в течение первых (1-2 дня) суток. МГТ не вызывает повышения параметров массы тела, ухудшения биохимических показателей крови, показателей системы гемостаза.
К важному положительному влиянию МГТ (комбинация E2 1 мг/ДРСП 2 мг) относится поддержание параметров АД в пределах градации оптимального и нормального (р<0,001).
ferences
Mumepamypa/Reft
1. De Villiers Tj, Fines A, Panay N et al. On behalf ofthe International Menopause Society. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2013; 16:316-37.
2. Lobo RA, Davis S R, De Villiers TJ et al. Prevention of diseases after menopause. Climacteric 2014; 17:1-173. Preston RA, Norris FM, Alonso AB et al. Randomized placebo-controlled,
trial ofthe effects of drospirenone-estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women receiving hydrochlorothiazide. Menopause 2007; 14:408-144- White WB, Pitt B, Preston RA, Hanes V.Antihypertensive effects of drospire-none with 17-beta-estradiol, a novel hormone treatment in postmenopausal women with stage 1 hypertension. Circulation 2005; 112:
epidemiology & Drug Safety 2012; 21 (Suppl. 3): 36. Tanko LB, Christiansen C. Effects of 17b-oestradiolplus different doses of drospirenone on adipose tissue, adiponectin and atherogenic metabolites in postmenopausal women. J Internal Med 2005; 258: 544-55-
Rizzo MR, Leo S, De Franciscis P et al. Short-term effects of low-dose estro-gen/drospirenone vs low-dose estrogen/dydrogesterone on glycemic fluctuations in postmenopausal women with metabolic syndrome. Age
2014; 36 (1): 265-74-
Oelkers W. Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. Mole Cell Endocrinol 2004; 217:255-61.
5
6.
7
Сведения об авторах
Пестрикова Татьяна Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru Юрасова Елена Анатольевна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Ячинская Татьяна Витальевна - аспирант ГБОУ ВПО ДвгМу
Ковалева Тамара Даниловна - канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ
GYNECOLOGY | Vol. 17 | No. 3 39
