CC BY
323
Лекция
М.Г. Галицкая, Л.С. Намазова, А.Г. Гайворонская
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Менингиты у детей: особенности пневмококковых менингитов и возможности их вакцинопрофилактики
В ДАННОЙ СТАТЬЕ РАССМАТРИВАЕТСЯ АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ — МЕНИНГИТ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА. АВТОРЫ ПОДРОБНО ПРЕДСТАВИЛИ ЭТИОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КАК КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, ТАК И ПРОГНОЗ. ОБШИРНЫЙ СПИСОК ТЯЖЕЛЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ ОБУСЛОВИЛ НЕОБХОДИМОСТЬ ПОИСКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ. КРОМЕ ТОГО, НЕМАЛОВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ВОЗРАСТАЮЩАЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И, СООТВЕТСТВЕННО, ПРОБЛЕМА ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ МЕНИНГИТА. ОСНОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, КАК УБЕДИТЕЛЬНО ДЕМОНСТРИРУЮТ АВТОРЫ, ЯВЛЯЕТСЯ ВАКЦИНАЦИЯ НАИБОЛЕЕ УЯЗВИМЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ — ДЕТЕЙ МЛАДШЕ ДВУХ ЛЕТ И ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, КОГДА СОЗДАЕТСЯ ВОЗМОЖНОСТЬ «КОЛЛЕКТИВНОГО» ИММУНИТЕТА. КРОМЕ ТОГО, ВАКЦИНАЦИЯ ПРЕРЫВАЕТ ПОРОЧНЫЙ КРУГ РОСТА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МЕНИНГИТ, ЭТИОЛОГИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА, ДЕТИ.
72
Менингит — это воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек и субарахноидального пространства, часто приводящее к тяжелым осложнениям и смерти.
Возбудителями менингита могут быть различные микроорганизмы. Различают бактериальный (гнойный), вирусный (серозный), реже — грибковый и туберкулезный менингиты. Вирусный менингит чаще вызывают энтеровирусы, он обычно протекает доброкачественно и редко приводит к тяжелым осложнениям. Этиология гнойных менингитов различается в зависимости от возраста ребенка, сопутствующих заболеваний, времени года и эпидемиологической ситуации. Наибольшая заболеваемость менингитом приходится на первый месяц жизни; самые частые возбудители менингита у новорожденных — Streptococcus agalactiae (60%), Escherihia coli и другие энтеробактерии (30%), а также Listeria monocytogenes (2%) и другие (8%) [1]. Начиная со второго месяца жизни возбудителями менингита чаще всего оказываются Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides и Haemophilus influenzae типа b. Первое место по частоте заболеваемости принадлежит менингококковому менингиту (18 случаев на 100 тыс. детей до пятилетнего возраста в год — данные по Москве за 1999-2001 гг.) [2-4]. Менингит, вызванный гемофильной палочкой типа В, занимает по частоте второе место (5,7 случаев на 100 тыс. детей до пятилетнего возраста в год), что составляет от 10 до 50% случаев (данные по Российской Федерации) [5]. Заболеваемость пневмококковым менингитом (зарегист-
Контактная информация:
Галицкая Марина Геннадьевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением вакцинопрофилактики Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-03-92 Статья поступила 22.01.2008 г., принята к печати 16.04.2008 г.
M.G. Galitskaya, L.S. Namazova, A.G. Gaivoronskaya
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Meningitises among children: peculiarities of the pneumococcal meningitis and opportunities for their vaccine-based prevention
THIS ARTICLE REVIEWS THE URGENT ISSUE OF THE MODERN PEDIATRICS — MENINGITIS AND ITS PREVENTION. THE AUTHORS EXPLICITLY HIGHLIGHTED THE ETIOPATHOLOGICAL ASPECTS OF THE DISEASE, DEFINING BOTH THE CLINICAL COURSE OF THE DISEASE AND FORECAST. THE EXTENSIVE LIST OF SEVERE NEUROLOGIC COMPLICATIONS OF THE BACTERIAL MENINGITISES STIPULATED A NECESSITY TO LOOK FOR THE PREVENTIVE EVENTS. BESIDES, GROWING ANTIBIOTIC RESISTANCE AND CONSEQUENTLY EFFECTIVE MENINGITIS THERAPY ARE NOT INSIGNIFICANT. THE AUTHORS CONVINCINGLY DEMONSTRATED THAT THE BASIS FOR THE PREVENTION IS VACCINATION AMONG THE MOST VULNERABLE GROUPS OF POPULATION — CHILDREN YOUNGER THAN TWO YEARS AND ELDERLY PEOPLE. THERE IS AN OPPORTUNITY FOR THE «COLLECTIVE» IMMUNITY. MOREOVER, VACCINATION BREAKS THE VICIOUS CIRCLE OF THE GROWING RESISTANCE TO ANTIBIOTICS.
KEY WORDS: MENINGITIS, ETIOLOGY, COMPLICATIONS, FORECAST, PREVENTION, CHILDREN.
рированный уровень в Европе среди детей до двухлетнего возраста) колеблется от 5 до 10 на 100 тыс. По данным британских ученых, этот возбудитель выходит на второе место, опережая по частоте менингиты гемо-фильной этиологии (что, видимо, связано с использованием в национальном календаре вакцинации против гемофильной инфекции) [6]. Замечено, что заболеваемость менингитом имеет сезонный характер. Так, вспышки менингококкового и пневмококкового менингита приходятся на зиму, а гемофильная палочка типа Ь вызывает две вспышки менингита — в начале зимы и весной. Риск менингита выше на фоне таких сопутствующих заболеваний, как врожденные и приобретенные иммунодефициты, гемоглобинопатии, аспления, хронические заболевания печени и почек. При этих заболеваниях менингит чаще вызывают пневмококки. Менингококковый менингит чаще возникает при недостаточности некоторых компонентов комплемента [1]. Менингит развивается в результате гематогенного распространения инфекции в субарахноидальное пространство, прямого заноса инфекции из прилежащих очагов (при мастоидите, синуситах) или инфицирования через различные дефекты (например, травматические или врожденные) твердой мозговой оболочки. Самый распространенный путь инфицирования — гематогенный. Риск инвазии пропорционален концентрации возбудителя в крови, но также зависит от реактивности организма. Менингит может развиться в результате спонтанной бактериемии или на фоне первичных очагов инфекции (среднего отита, пневмонии, флегмоны). Среди причин развития менингитов у новорожденных детей одно из первых мест занимает артрит [7].
Клиническая картина
Классическая триада симптомов — лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц — характерна для детей старше двух лет. У детей первых лет жизни ригидности затылочных мышц и других симптомов раздражения мозговых оболочек может не быть. Характерны нарушения сознания (сонливость, спутанность сознания, иногда кома, которая является прогностически неблагоприятным фактором). У грудных детей может выбухать большой родничок. Очаговые неврологические симптомы в начале заболевания встречаются редко. Менингит может протекать с системными проявлениями (в виде пятнистой эритематозной сыпи), что более характерно для менингококкового менингита. При ме-нингококковом менингите, а также при менингите, вызванном энтеробактериями, артериальная гипотония обычно бывает вызвана эндотоксинемией. Большинство других возбудителей менингита (пневмококки, гемофильная палочка типа Ь, листерия) редко вызывают токсический шок [1]. Для Н1Ь-менингита характерны менее тяжелое течение болезни, более низкий процент случаев отека мозга, менее глубокие и менее продолжительные нарушения сознания. Значительно реже наблюдаются генерализованные судороги. В то же время чаще встречаются фокальные судороги и очаговая симптоматика, в частности мозжечковая атаксия, поражение черепно-мозговых нервов, особенно VIII пары [5]. Хотя пневмококковый менингит встречается не так часто, как менингококковый, а в нашей стране реже и чем ЫЬ-менингит, прогноз при пневмококковом менингите гораздо серьезней. Уровень летальности у детей превышает 15% — он примерно в 7 раз выше, чем при менин-
гококковом менингите (В и С), и в 4 раза выше, чем при менингите, вызванном гемофильной палочкой типа Ь [8]. Менингиты, помимо осложнений, возникающих непосредственно после перенесенного заболевания (летальный исход, глухота, повреждение головного мозга, фокальная неврологическая симптоматика, судороги), часто имеют отдаленные неврологические последствия (задержка психического развития, эпилепсия, нарушения слуха) [9]. У детей, перенесших именно пневмококковый менингит, риск развития отдаленных и тяжелых неврологических осложнений в два раза выше, чем у детей после ЫЬ- и менингококкового менингита [10]. По данным британских авторов, у 17% больных, перенесших пневмококковый менингит, впоследствии обнаруживалось отставание интеллектуального развития, у 11,5% — спастичность или парезы, у 14,3% — эпилептические приступы и у 27,3% — потеря слуха, а также проблемы с поведением и обучением [11].
Диагностика
При подозрении на менингит показано экстренное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). В зависимости от возбудителя изменения СМЖ будут различными. Для идентификации возбудителя проводится микроскопическое исследование мазка СМЖ. Посев СМЖ положителен у 70-90% нелеченых больных. Предшествовавший прием антибиотиков снижает информативность посева. В этих случаях выяснить этиологию менингита помогают методы выявления антигенов возбудителя (например, метод латекс-агглютинации), которые выявляют причинного агента примерно у 90% больных [1]. Лабораторная диагностика не ограничивается определением возбудителя. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лейкопения, как правило, говорит о неблагоприятном прогнозе, особенно при менингококковой и пневмококковой инфекции. Компъютерная томография головы на ранней стадии менингита позволяет выявить отек мозга, а позже — субдуральный выпот и эмпиему.
Лечение
При подозрении на менингит обычно начинают эмпирическую антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов посева. В выборе антибиотика исходят из вероятного возбудителя с учетом возраста больного, эпидемиологического анамнеза. Получив результаты посева, переходят с антибиотика широкого спектра действия на препарат, активный в отношении выделенного возбудителя. Цель поддерживающей терапии — предотвратить неврологические осложнения. При необходимости назначают ингаляции кислорода, инфузион-ную терапию.
В последние годы важной проблемой стала растущая резистентность возбудителей к различным антибактериальным препаратам. Так, в США способность продуцировать р-лактамазу отмечена у 40% штаммов гемофильной палочки типа Ь, в Австралии — у 20% [12]. В России высокая резистентность этого микроорганизма сформировалась к ко-тримоксазолу и цефалоспори-нам первого поколения. 10-25% гемофильной палочки типа Ь также способны продуцировать р-лактамазу [13]. Что касается пневмококков, то в последнее время также отмечается тенденция к повышению резистентности этого возбудителя к пенициллинам и макролидам,
73
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 3
причем в различных странах ситуация разнится [14]. Так, сообщается, что резистентность пневмококков к антибиотикам в некоторых частях Европы, в частности во Франции, Испании и странах Восточной Европы, весьма высока, тогда как в Германии и Северной Европе она присутствует в незначительной мере [15]. Например, в Испании уже до 80% штаммов резистентны к пенициллину [16]. В Российской Федерации 35% штаммов пневмококка устойчивы к ко-тримоксазолу, 27,4% — к тетрациклину, 12,7% — к цефаклору [17].
Из причин роста антибиотикорезистентности можно выделить следующие: все более частое назначение различных антибактериальных препаратов, даже при банальных ОРИ; увеличение числа тяжело протекавших инфекционных заболеваний, трудно поддающихся обычной терапии (при которых приходится назначать дополнительные антибактериальные препараты) [16].
Профилактика
Развитие менингитов различной этиологии (менинго-кокковой, гемофильной, а также пневмококковой) можно предотвратить при помощи вакцинации.
Внедрение конъюгированных вакцин против ЫЬ-инфек-ции в 1990-е годы привело к практически полной элиминации инвазивных форм ЫЬ-заболевания в большинстве стран мира, где удалось достигнуть широкого охвата вакцинацией. Например, в 1989 г. после введения в США массовой вакцинации против НШ-инфекции заболеваемость ЫЬ-менингитами среди детей младше 4 лет снизилась на 98%. Вакцинация также привела к снижению назофарингеального носительства ЫЬ-ин-фекции у детей. В результате уменьшается частота передачи возбудителя, что также может способствовать снижению общего числа ЫЬ-заболеваний [18].
С учетом тяжести течения менингококковых менингитов была разработана конъюгированная вакцина против менингококка группы С (МенС), которая, в отличие от обычной полисахаридной вакцины, иммуногенна для детей первых месяцев жизни. С 2000 г. она применяется для массовой вакцинации детей и молодежи до 18-25 лет в Великобритании, Ирландии, Испании; с 2002 г. — также в Исландии, Бельгии и Голландии. В результате заболеваемость, вызванная менингококками группы С, в соответствующих возрастных группах в данных странах снизилась на 80%, а общий вклад менингококков группы С в заболеваемость менингококковой инфекцией упал с 30-50% до 10-20% [19]. В России и других странах СНГ данная вакцина не зарегистрирована. С 2001 г. разрабатывается конъюгированная вакцина против менингококка группы А (МенА), которая, по прогнозам, ограничит заболеваемость этой формой менингококковой инфекцией в развивающихся странах Африки [20].
В течение многих лет для вакцинации пожилых людей из групп риска успешно применяется 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина, но эта же вакцина не действует на детей первых двух лет жизни (а именно эта возрастная группа детей подвержена максимальному риску в отношении пневмококковой инфекции) [21]. Решают эту проблему недавно созданные новые конъюгированные вакцины. С помощью конъюгации с белковым носителем, например с CRM197, достигается выраженный иммунный ответ на введение вакцины у детей младшего возраста (до 2 лет) [6]. В большинстве стран Евросоюза 7-валентная конъ-
югированная вакцина (Р^-7), включающая антигены семи серотипов (4, 6В, 94 14, 18С, 19^ 23F), которые отвечают за более чем 80% инвазивных форм пневмококковой инфекции у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, уже рекомендована для применения у детей раннего возраста из групп риска. В США пневмококковая конъюгированная вакцина включена в календарь прививок с 2000 г. Результаты исследований в США показали, что после начала массовой вакцинации у детей первых двух лет жизни заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией снизилась в 2001 г. на 69% по сравнению с 1998 г. Также снизилась заболеваемость взрослого населения: к 2002 г. частота инвазивной пневмококковой инфекции среди взрослых 20-39 лет снизилась на 46%, в возрастной категории от 40 до 64 лет — на 20%, среди пожилых людей старше 65 лет — на 29% [22]. Опыт США указывает на то, что массовое применение конъюгированной пневмококковой вакцины у детей раннего возраста формирует популяционный иммунитет, когда массовая вакцинация (а не только групп риска) обеспечивает защиту на популяционном уровне (за счет снижения передачи возбудителя от детей взрослым) [23]. В 2006 и 2007 гг. вакцина Р^-7 была внесена в национальные программы иммунизации во многих европейских странах (Италия, Норвегия, Греция, Испания, Франция, Германия и др.). Важно отметить, что вакцинация прерывает порочный круг роста резистентности к антибиотикам. Вакцинируя детей раннего возраста, мы защищаем их от смертельно опасных заболеваний. При этом снижается носительст-во и распространение инфекции в популяции, соответственно, инфекция протекает в более легкой форме и реже требует назначения антибиотиков. Таким образом, снижается резистентность к антибиотикам [16].
Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что:
♦ Такие возбудители, как пневмококки, менингококки, гемофильная палочка типа Ь могут вызывать серьезные инвазивные инфекции, среди которых менингит является наиболее опасным.
♦ Особенно подвержены риску возникновения этих заболеваний возрастная группа детей до двухлетнего возраста, а также пожилые люди.
♦ Менингиты, помимо осложнений, возникающих непосредственно после перенесенного заболевания, часто ответственны и за отдаленные неврологические последствия.
♦ Растущая резистентность к различным антибактериальным препаратам ухудшает прогноз течения бактериальных менингитов.
♦ Профилактикой бактериальных менингитов является специфическая вакцинация.
♦ Вакцинопрофилактика прерывает порочный круг роста резистентности к антибиотикам.
♦ Учитывая, что больше подвержены риску инвазивных инфекций дети до двухлетнего возраста, необходимо использовать конъюгированные вакцины, которые дают адекватный иммунный ответ даже у грудных детей.
♦ Массовая вакцинация детей конъюгированными вакцинами способствует созданию коллективного иммунитета. При вакцинации маленьких детей снижается заболеваемость и взрослого населения в том числе и людей пожилого возраста.
74
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Марри. — М., 2006. — С. 111, 137, 169, 224-236.
2. Платонов А.Е., Николаев М.К. Заболеваемость гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в регионах России // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 3. — С. 10-17.
3. Платонов А.Е., Королева И.С., Платонова О.В. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 4. — С. 36-43.
4. Platonov A.E., Moscow Hib Study Team. Book of Abstracts 4th World Congress of World Society for Pediatric Infectious Diseases — WSPID. — Warsaw, 2005. — P. 63.
5. Платонов А.Е., Венгеров Ю.Я. и др. HIB-менингит: клиника, диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2002. — № 1-2. — С. 72-77.
6. Баранов А.А., Намазова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания — серьезная проблема современного здравоохранения // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, № 1. — С. 7-12.
7. Гаращенко Т.И., Костинов М.П. и др. Профилактическое и терапевтическое использование гемофильной и пневмококковой вакцин у часто и длительно болеющих детей с рецидивирующими средними отитами // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 5. — С. 24-28.
8. Намазова Л.С., Галицкая М.Г., Федосеенко М.В. Пневмококковые инфекции и вакцинация — можно ли с помощью профилактики уменьшить бремя болезни? // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 6. — С. 2-7.
9. Halket et al. Долгосрочное наблюдение за лицами, перенесшими менингит в раннем детстве: поведение подростков // Arch. Dis. Child. — 2003. — № 88. — P 395-398.
10. Доктор Э. Дэвид Г. Макинтош. Пневмококковый менингит: последствия и профилактика. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2008.
11. Baraff et al. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta — analysis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — № 12. — Р 389-394.
12. Спирихина Л.В., Королева И.С., Белошицкий Г.В. Хиб-инфек-ция и ее актуальность для здравоохранения Российской Федерации // Инфекционные болезни. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 9-13.
13. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антиби-отикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consilium medicum. Оториноларингология. — 2001. — Т. 1, № 8. — С. 352-357.
14. Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Решедько Г.К. и др. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. — 1999. — Т. 1, № 1. — С. 31-39.
15. Дэвид Г. Макинтош. Пневмококковая инфекция: опасная и непредсказуемая. Можно ли предотвратить беду? XII Конгресс педиатров России. — М., 2008.
16. Намазова Л.С. Новые возможности вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у детей 0-2 лет. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2008.
17. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. — 2000. — № 2. — С. 32-33.
18. Bisgard K.M., Leake J., Strebel P.M. et al. Haemophilus influenzae Invasive Disease in the United State, 1994-1995: Near Disappearance of a Vaccine — Preventable Childhood Disease // Emerg. Inf. Dis. — 1998. — V. 4, № 2. — Р. 229-237.
19. Платонов А.Е., Bennett J.V., Slack M.P.E. и др. Первая Российская конференция «Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». — М., 2004.
20. Платонов А.Е., Королева И.С., Миронов К.О. Эпидемиология менингококковой инфекции в России и мире на современном этапе. — ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, М., 2004.
21. Recommendations of the Advisory Committee on immunization Practices (ACIP): Preventing pneumococcal disease among infants and young children. — Morbidity and Mortality Weekly Report. — 2006. — V. 49. — P. 9.
22. Centers for Disease Control and Prevention, National Immunization Program, Record of the Advisory Committee on Immunization Practices. — October, 15-16, 2003.
23. Whitney et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein — polysaccharide conjugate vaccine // New Engl. J. Med. — 2003. — V. 348. — P. 18.
-e
75
Информация для педиатров
Консультативно-диагностический центр (КДЦ) для детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН оказывает полный спектр консультативных и лабораторно-инструментальных медицинских услуг для жителей Москвы, Московской области, России, стран ближнего и дальнего зарубежья.
Обследование и лечение детей и подростков в КДЦ осуществляют врачи 28 специальностей (аллергологи-иммунологи, дерматологи, неонатологи, гастроэнтерологи, кардиологи, ревматологи, нефрологи, урологи, гинекологи, психоневрологи, ЛОР-врачи, хирурги, стоматологи и др.).
В КДЦ проводится широкий спектр функциональных методов обследования у детей с рождения до 18 лет. Отделение инструментальных и лабораторных методов исследований располагает новейшей аппаратурой для проведения магнитно-резонансной
томографии (МРТ), денситометрии, ультразвуковых исследований всех видов, электроэнцефалографии (в том числе с длительным видеонаблюдением), суточного мониторинга артериального давления, определения функции внешнего дыхания и др.
На базе Консультативно-диагностического центра успешно функционирует отделение стационарозамещающих технологий, в составе которого открыт Центр семейной вакцинопрофилактики. Отделение стационарозомещающих технологий (ОСЗТ) — уникальное многопрофильное отделение дневного пребывания пациентов. Именно здесь дети с различными социально-значимыми болезнями могут получить высококвалифицированную консультативную и лечебную помощь и в сжатые сроки пройти полное общеклиническое и специализированное обследование, не разлучаясь с родителями и не нарушая повседневного графика своей жизни. А родителям детей без выраженных отклонений в состоянии здоровья, особенно младшего возраста, помогут правильно подобрать питание, составить индивидуальные программы наблюдения специалистов, проведения вакцинаций, психологического тренинга. Индивидуально подобранная терапия, возможность регулярного наблюдения специалистами отделения, образовательные программы для родителей, — все это является залогом успешного лечения детей и подростков, обеспечения им и их семьям высокого качества жизни.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел: регистратура — (499) 967-14-20, 134-03-64, 798-26-51, кабинет МРТ — (499) 134-10-65,
ОСЗТ — (499) 134-03-92,
Центр вакцинопрофилактики — (499) 134-20-92 Интернет-сайт: www.kdcenter.ru,www.nczd.ru.
О
