CC BY
20
Анестезиология и реаниматология 2019, №5, с. 30-37
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905130
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №5, pp. 30-37 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905130
Менеджмент крови пациента в ортопедии
© Д.Б. БОРИСОВ, М.Ю. КИРОВ
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинским университет» Минздрава России, Архангельск, Россия
РЕЗЮМЕ
Эндопротезирование улучшает качество жизни пациентов с конечной стадией дегенеративных заболеваний суставов нижних конечностей, и количество таких операций неуклонно растет. Эндопротезирование крупных суставов сопровождается большой кровопотерей, высокой частотой послеоперационной анемии и гемотрансфузий. Анемия и аллогенная гемотранс-фузия увеличивают послеоперационную заболеваемость и летальность. Минимизировать потребность в препаратах донорской крови и в то же время предотвратить развитие анемии позволяет менеджмент крови пациента (МКП) — основанный на доказательствах мультидисциплинарный, мультимодальный подход к оптимизации лечения пациентов, потенциально нуждающихся в аллогенной трансфузии. В обзоре приведен анализ результатов исследований по проблеме эффективности компонентов МКП в ортопедии при эндопротезировании крупных суставов. Отмечено, что имеется доказательная база эффективности выявления и лечения предоперационной анемии, периоперационного использования транексамовой кислоты и препаратов железа для внутривенного введения, ограничительного подхода к гемотрансфузии в снижении частоты анемии и аллогенной гемотрансфузии. Эритропоэтин и методы аутогемотрансфузии не подходят для рутинного применения, но могут быть полезны в отдельных случаях. Влияние многих методов на исход требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: эндопротезирование коленного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава, кровопотеря, анемия, гемо-
трансфузия, менеджмент крови.
Информация об авторах:
Борисов Д.Б. — e-mail: bor_d@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1573-5475
Киров М.Ю. — e-mail: mikhail_kirov@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Борисов Д.Б., Киров М.Ю. Менеджмент крови пациента в ортопедии. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:30-37. https://doi.
org/10.17116/anaesthesiology201905130
Patient blood management in orthopedic surgery
© D.B. BORISOV, M.YU. KIROV
Northern State Medical University, Russian Federation, Arkhangelsk, Russia
Arthroplasty improves the quality of life of patients with end-stage joint degeneration of the lower extremities, and the number of these operations is growing steadily. Hip and knee replacement is accompanied by advanced blood loss and high incidence of postoperative anemia and blood transfusion. Anemia and allogeneic blood transfusion increase postoperative morbidity and mortality. Patient blood management (PBM) is an evidence-based, multidisciplinary, multimodal approach aimed at optimization of the treatment of patients who potentially need for allogeneic transfusion. This approach is able to minimize the need for donor blood products and prevent anemia. Researches devoted to the effectiveness of PBM components in orthopedic surgery are analyzed in this review. Diagnosis and treatment of preoperative anemia, perioperative administration of tranexamic acid and intravenous iron drugs and restrictive approach to transfusion are shown to be effective for reduction of the incidence of anemia and allogenic transfusions. Erythropoietin and autotransfusion are not suitable for routine application, but these measures may be useful in some cases. The impact of many methods on the outcomes requires further studies.
Keywords: knee replacement, hip replacement, blood loss, anemia, blood transfusion, blood management.
Information about authors:
Borisov D.B. — https://orcid.org/0000-0003-1573-5475
Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
TO CITE THIS ARTICLE:
Borisov DB, Kirov MYu. Patient blood management in orthopedic surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya
iReanimatologiya. 2019;5:30-37. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905130
Автор, ответственный за переписку: Борисов Д.Б. — Corresponding author: Borisov D.B. — e-mail: bor_d@mail.ru
e-mail: bor_d@mail.ru
ABSTRACT
Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТС) в 2007 г. назвали операцией века, поскольку она привела к революционному улучшению результатов лечения пожилых пациентов с деформирующим остеоартрозом [1]. К таким вмешательствам можно отнести и эндопротезирование коленного сустава (ЭКС), частота выполнения которого в развитых странах растет быстрыми темпами [2].
Операции ЭТС и ЭКС сопровождаются клинически значимой кровопотерей. Даже при плановых операциях эн-допротезирования послеоперационная анемия может регистрироваться примерно в 50% случаев, при этом доказана связь между периоперационной анемией и ухудшением результатов лечения [3].
Для лечения анемии можно выполнить аллогенную ге-мотрансфузию, частота которой при ЭТС и ЭКС составляет 10—30% [3—5]. Аллогенная гемотрансфузия позволяет быстро устранить анемию, но сопровождается увеличением частоты осложнений, длительности госпитализации, стоимости лечения и хирургической летальности [6].
Существует необходимость минимизировать потребность в аллогенной гемотрансфузии и в то же время предотвратить развитие анемии. Достичь этой цели позволяет менеджмент крови пациента (МКП) — основанный на доказательствах междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови [7].
Менеджмент крови пациента
Термин МКП охватывает все аспекты обследования и лечения пациента, связанные с возможной потребностью в гемотрансфузии [8]. Исследования выявили три независимых, поддающихся коррекции фактора риска неблагоприятных исходов лечения: анемию, кровопотерю и гемо-трансфузию [9]. Менеджмент крови направлен на смягчение действия этих факторов риска и основан на трех «столпах»: оптимизация массы эритроцитов; минимизация кровопо-тери и кровотечения; оптимизация переносимости анемии пациентом (см. таблицу).
В большом ретроспективном исследовании показано, что внедрение МКП при ЭТС и ЭКС позволило снизить потребность в гемотрансфузии с 18 и 13% до 9 и 4,5% соответственно [10]. Применение МКП при ЭТС и ЭКС позволяет сократить количество осложнений и повторных госпитализаций, длительность пребывания в стационаре и летальность [10, 11].
В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призвала все государства, являющиеся ее членами, внедрять МКП (Резолюция WHA 63.12).
Оптимизация массы эритроцитов
Анемия — противопоказание для плановой операции
Своевременное выявление и лечение анемии, возможно, является самым важным компонентом МКП [12]. Предоперационная анемия, даже легкой степени, является независимым фактором риска повышения послеоперационной заболеваемости и летальности, длительной госпитализации, аллогенной гемотрансфузии [13, 14]. Выделяют и другие факторы риска (например, пожилой возраст, женский пол, низкая масса тела, сопутствующая патология, прием антикоагулянтов) [4, 15, 16], но в отличие от них предоперационная анемия относительно легко поддается коррекции.
Обширная плановая операция (за исключением онкологии) должна быть отложена до выявления причины анемии, проведения ее лечения и устранения дефицита железа [12, 14, 17].
По критериям ВОЗ, анемией называют снижение концентрации гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и менее 120 г/л для небеременных женщин. У пациентов с плановым эндопротезированием крупных суставов предоперационная анемия встречается примерно в 25% случаев [3]. Объем циркулирующей крови у женщин меньше, чем у мужчин, и одинаковая с мужчинами кровопотеря у женщин сопровождается большим снижением концентрации гемоглобина крови. В связи с этим эксперты рекомендуют принимать целевую предоперационную концентрацию гемоглобина 130 г/л и более для всех пациентов [17].
Ведущими причинами предоперационной анемии у пациентов в возрасте 65 лет и старше являются дефицит ну-триентов (преимущественно железодефицитная анемия, ЖДА) и хроническое воспаление (анемия хронического воспаления, АХВ) [18].
Предоперационная оценка пациента должна быть выполнена минимум за 30 дней до операции для того, чтобы иметь время выявить анемию, определить ее причину и провести необходимое лечение [13, 19]. Пример алгоритма диагностики предоперационной анемии [20] представлен на рисунке. Пациентам без анемии, но с низким показателем ферритина перед операцией с прогнозируемой умеренной или высокой кровопотерей также требуется подготовка в виде введения препаратов железа, так как его запасов может не хватить при активации эритропоэза в послеоперационном периоде [17].
Препараты железа
Пероральный прием препаратов железа является доступным способом восполнения его запасов в организме и лечения ЖДА [17, 21]. Вместе с тем метаанализ показал, что предоперационное назначение пероральных препаратов железа в ортопедии позволяет повысить концентрацию гемоглобина, но не сопровождается статистически значимым снижением частоты и объема гемотрансфузии [22]. Основным недостатком пероральных препаратов железа является ограниченная абсорбция микроэлемента из кишечника, особенно при АХВ [12, 23]. Таким образом, положительный эффект от назначения пероральных препаратов железа можно ожидать, если пациент не имеет противопоказаний к их приему, лечение начинается минимум за 4—6 нед до операции, лекарственный препарат хорошо переносится и можно назначать максимальные дозы, отсутствуют активное кровотечение или воспалительный процесс [12, 17].
Применение современных препаратов железа для внутривенного введения (сахарат и карбоксимальтозат железа) позволяет значительно быстрее пероральных форм восполнить запасы микроэлемента и получить реакцию со стороны красной крови [14, 17, 24, 25], при этом препараты железа для внутривенного введения не увеличивают риск развития тяжелых осложнений [26]. В предыдущих работах показано, что повышение частоты побочных эффектов в ходе инфузии связано преимущественно с применением декстрана железа [26]. Авторы европейского руководства по предоперационной подготовке рекомендуют использовать препараты железа для внутривенного введения с целью устранения его дефицита и лечения ЖДА перед плановыми операциями [27]. Показания к применению
Менеджмент крови пациента
Период Оптимизация массы
лечения эритроцитов
Минимизация кровопотери
Оптимизация переносимости анемии
До операции
Во время операции
После операции
• Выявите и корригируйте риск кровотечения
• Минимизируйте ятрогенную кровопотерю.
• Спланируйте процедуру
• Выявите, определите причину и лечите анемию
• Определите план дальнейшей оценки
• Лечите скрытый дефицит железа, другие предрасполагающие к анемии расстройства
• Проводите оптимиза- • Тщательный гемостаз и прецизионная хи-цию массы эритроцитов рургическая техника, щадящая хирургия
• Анестезиологические методики кровесбе-режения.
• Острая нормоволемическая гемодилюция, сбор и реинфузия эритроцитов
• Поддержание нормотермии
• Гемостатические препараты
• Осуществляйте пристальный мониторинг и контроль послеоперационного кровотечения
• Быстро согревайте пациента и поддерживайте нормотермию (если не показана гипотермия)
• Выполняйте аутогемотрансфузию
• Минимизируйте ятрогенную кровопотерю
• Контролируйте состояние гемостаза и антикоагуляции
• Предотвращайте кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Предотвращайте и лечите инфекцию
• Выявляйте побочные эффекты лекарств Периоперационный мультидисциплинарный мультимодальный пациент-ориентированный
• Оптимизируйте эри-тропоэз
• Избегайте взаимодействия лекарств, которые могут вызывать анемию
• Оцените, перенесет ли пациент расчетную кровопотерю
• Оцените факторы риска и оптимизируйте физиологические резервы пациента
• Создайте индивидуальный план ведения, включающий подходящие варианты консервирования крови
• Оптимизируйте сердечный выброс
• Оптимизируйте вентиляцию и оксигенацию
• Оптимизируйте переносимость пациентом анемии
• Обеспечьте максимальную доставку кислорода
• Минимизируйте потребление кислорода
• Предотвращайте и лечите инфекцию
• Придерживайтесь ограничительного подхода к гемотрансфузии
командный подход
и схема выбора пероральной или внутривенной форм препаратов железа при предоперационной анемии представлены на рисунке [20].
Эритропоэтин
Эритропоэтин (ЭПО) широко используется для лечения различных типов анемии, в том числе для устранения предоперационной анемии в ортопедии [23]. Недавний ме-таанализ показал, что назначение ЭПО значительно снижает частоту и объем аллогенной гемотрансфузии и не повышает риск возникновения тромботических и других осложнений после ЭТС и ЭКС [28]. Наиболее распространенной схемой введения ЭПО является подкожная инъекция препарата в дозе 600 МЕ на 1 кг массы тела 1 раз в неделю в течение 3—4 нед до операции [19]. Сочетание ЭПО и препаратов железа обеспечивает значительно лучший эффект в повышении концентрации гемоглобина и снижении потребности в гемотрансфузии, чем использование только одного из этих препаратов [14, 29].
Препараты ЭПО играют важную роль в лечении АХВ, поскольку подавляют действие гепсидина и препятствуют его эффектам [30]. В результате добавление к лечению основной причины анемии комбинации препаратов железа и стимуляторов эритропоэза помогает успешно устранять анемию у многих пациентов [31].
Несмотря на высокую эффективность, ЭПО не получил широкого распространения в рутинной клинической практике. Это объясняется основным недостатком препарата — высокой стоимостью [24, 28]. В европейском руко-
водстве по предоперационной подготовке рекомендуется использовать ЭПО у пациентов с анемией перед плановой операцией и пациентов с риском развития послеоперационной анемии, но причина возникновения анемии должна быть выявлена и по возможности устранена [27].
Проводя стимуляцию эритропоэза, нельзя забывать о других компонентах, необходимых для увеличения эри-троцитарной массы (например, фолиевая кислота и витамин В12) [13].
Препараты железа и ЭПО в периоперационном периоде
Препараты железа для внутривенного введения, особенно в сочетании с ЭПО, оказывают выраженный эффект на кроветворение уже в 1-ю неделю от начала лечения, достигая максимума через 14 сут [17]. Короткий (менее 2 нед) периоперационный курс лечения препаратами железа для внутривенного введения и ЭПО может снизить потребность в аллогенной гемотрансфузии и длительность госпитализации при ЭТС и ЭКС, а у пациентов с переломом бедра сократить послеоперационные инфекционные осложнения и летальность [32]. Кроме того, назначение современных препаратов железа для внутривенного введения с целью лечения послеоперационной анемии в ортопедии позволяет сократить потребность в гемотрансфузии [14].
Минимизация кровопотери
Для минимизации кровотечения и кровопотери предлагалось использовать большое количество методик, раз-
Ожидаемая кровопотеря >500 мл или риск гемотрансфузии >10%
Лечение витамином В12 и/или фолиевой кислотой
Выявлена анемия: Hb <130 г/л
Дальнейшее обследование:
сывороточный ферритин, насыщение трансферрина. витамин В12, фолат, СРБ, креатинин
Витамин В12 и/или фолат Уровень низкий
Ферритин <30мкг/л
Сывороточный креатинин: норма
Ферритин 30-100 мкг/л + трансферрин <20% или СРБ >5 мг/л
Достаточно времени до операции
(> 6 нед) ; +
Препараты железа per os i
Если через
4 нед Hb <130 г/л
АХВ с дефицитом железа
Времени до операции недостаточно или:
□ плохая переносимость препаратов железа для перорального приема;
□ мальабсорбция
Ферритин > 100 мкг/л + трансферрин <20% или СРБ >5 мг/л
i ' АХВ
Ферритин >100 мкг/л + трансферрин >20%
Сывороточный креатинин Уровень повышен
Хроническая болезнь почек
Направить к нефрологу
Внутривенное введение препаратов железа
I
Внутривенное введение
препаратов железа
1
Определить источник кровопотери и направить к соответствующему специалисту или, если источник неясен, к терапевту
Направить к профильному специалисту: Негематологическая причина:
□ острое/хроническое воспаление;
□ хроническая инфекция;
□ злокачественное новообразование;
□ заболевание печени;
□ почечная недостаточность. Гематологическая причина:
□ гемоглобинопатия;
□ сидеробластная анемия
Алгоритм диагностики и лечения предоперационной анемии (Модифицировано из Ю E. Munting и соавт., 2019 [20]).
НЬ — гемоглобин, СРБ — С-реактивный белок, ЖДА — железодефицитная анемия, АХВ — анемия хронического воспаления.
личающихся по эффективности, стоимости и влиянию на результаты лечения.
Транексамовая кислота
Ингибиторы фибринолиза в настоящее время являются ведущими препаратами для осуществления медикаментозного гемостаза не только в ортопедии, но и в других отраслях хирургии. После отзыва с рынка апротинина основным антифибринолитическим препаратом стала транексамовая кислота. Использование транексамовой кислоты рекомендовано при эндопротезировании крупных суставов [27], что позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в гемотрансфузии без увеличения риска тромбоэмболиче-ских осложнений [33].
Единого мнения по оптимальной дозе, времени применения, кратности и пути введения препарата нет. Распространенной рекомендацией является предоперационная однократная внутривенная инъекция транексамовой кислоты в дозе 10—15 мг на 1 кг массы тела [24, 34]. Существуют и более сложные протоколы дозирования транек-
самовой кислоты, включающие повторные инъекции препарата с интервалом 8 ч и коррекцией дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации [35].
При наличии опасений для системного назначения антифибринолитика, транексамовая кислота может быть использована локально. При внутрисуставном введении транексамовой кислоты ее концентрация в плазме крови на 70% меньше, чем при эквивалентной внутривенной дозе препарата [36]. Кровесберегающий эффект от местного применения транексамовой кислоты при ЭТС и ЭКС может превышать таковой при внутривенном пути введения без различий в частоте возникновения тромботи-ческих осложнений [37, 38]. Еще более выраженный кровесберегающий эффект оказывает комбинация внутривенной и внутрисуставной инъекции транексамовой кислоты [39].
Предоперационная заготовка аутологичной крови
Интерес к методике предоперационной заготовки ауто-логичной крови в последние годы значительно снизился, поскольку невостребованность заготовленной аутокрови
стала превышать 85% [40]. Плохое соотношение стоимость—эффективность и сохраняющийся риск ошибки с трансфузией пациенту чужой крови способствуют отказу от рутинного использования предоперационной заготовки аутокрови [24].
Острая нормоволемическая гемодилюция
Острая нормоволемическая гемодилюция является хорошо известной кровесберегающей методикой, но эффективность ее рутинного применения в ортопедии оспаривается [3, 23]. В европейских рекомендациях говорится о необходимости осторожного отношения к предоперационной заготовке аутокрови и острой нормоволемической гемоди-люции, их использование должно основываться на индивидуальных потребностях пациента и типе операции [27].
Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов
К преимуществам аппаратного сбора и реинфузии крови, теряемой пациентом во время и сразу после операции, относятся отсутствие проблем с хранением крови, большая эффективность эритроцитов в переносе кислорода, отмывание аутоэритроцитов [41].
Результаты Кохрановского обзора свидетельствуют, что аппаратный сбор и реинфузия крови сокращают потребность в гемотрансфузии при ЭТС и ЭКС, однако при включении в анализ исследований, проведенных после 2010 г., выясняется, что эти преимущества нивелируются [42]. Поскольку использование систем сбора и реинфузии крови сильно увеличивает финансовые затраты с сомнительной клинической эффективностью, рутинное применение этой методики в настоящий момент не рекомендовано [23].
Реинфузия дренажной крови
Еще одной альтернативой аллогенной гемотрансфузии может быть сбор и возврат неотмытой фильтрованной крови из дренажей в первые 6 ч после операции [24]. Реинфузия неотмытых эритроцитов ассоциируется с такими побочными эффектами, как артериальная гипотензия, озноб, фебрильная реакция, повышенная послеоперационная кровоточивость и некардиогенный отек легких [43]. Кроме того, применение данной методики повышает финансовые расходы [44].
Все рассмотренные методики аутогемотрансфузии не показали однозначно положительных результатов в ортопедии и не подходят для рутинного применения. Сокращение их использования при ЭТС и ЭКС не отразилось на результатах, позволило сократить финансовые расходы и способствовало более широкому местному применению транексамовой кислоты и инфильтрационной анестезии [45]. Тем не менее эти кровесберегающие методики могут применяться при ортопедических операциях с прогнозируемой большой кровопотерей [27, 41]. Кроме того, о них необходимо помнить в случаях, когда аллогенной гемо-трансфузии следует избежать, например при отказе пациента или затрудненном подборе крови из-за присутствия антител [41].
Управляемая артериальная гипотензия
Управляемая артериальная гипотензия давно известна как метод снижения кровопотери и создания сухого операционного поля. Многие исследователи подтверждают, что данная методика позволяет эффективно сократить ин-траоперационную кровопотерю [46, 47]. Современных ис-
следований по применению управляемой гипотензии при ЭТС и ЭКС не так много. Авторы обзоров делают заключение, что управляемая артериальная гипотензия может эффективно снижать кровопотерю при ортопедических операциях, но для подтверждения ценности этой методики необходимо проведение большого качественного исследования [23, 48].
Нормотермия
Интраоперационная нормотермия рекомендуется для уменьшения кровоточивости и минимизации других осложнений, но в ортопедии ее эффективность изучена недостаточно [49, 50]. При эндопротезировании крупных суставов снижение температуры тела менее 36 °С в операционной может возникать в 30—50% случаев, но данные о связи гипотермии с повышенной кровопотерей противоречивы, а ее влияние на развитие послеоперационных осложнений не выявлено [49, 50].
Пневматический жгут
Наложение жгута обеспечивает сухое операционное поле и сокращает продолжительность вмешательства, но реактивный кровоток после снятия пневматической манжеты усиливает послеоперационную кровоточивость, нивелируя эффект бескровной операции [51]. Метаанализ проведенных исследований продемонстрировал, что при ЭКС без жгута улучшаются клинические результаты, развивается меньше осложнений и не увеличивается общая кровопотеря [52]. Основываясь на текущих доказательствах, рутинное использование пневматического жгута в ортопедии не рекомендуется [23].
Дренирование полости сустава и перекрытие дренажа
Долгое время дренирование полости сустава после эн-допротезирования оставалось стандартной практикой, но проведенные исследования показали, что такой подход не сопровождается статистически значимыми различиями в кровопотере, функциональном восстановлении, частоте развития гемартроза, длительности госпитализации [53]. В случае использования дренирования полости сустава временное перекрытие дренажа на 4—6 ч позволяет уменьшить кровопотерю без различий в объеме движений и частоте послеоперационных осложнений [54].
Послеоперационное положение нижней конечности
Простой, экономичной и эффективной мерой для снижения кровопотери при ЭКС является сгибание нижней конечности в коленном суставе в первые 48—72 ч послеоперационного периода [55]. Предполагается, что угол сгибания 60° и более в тазобедренном и коленном суставах обеспечивает наилучшие результаты [56]. В многочисленных обзорах подтверждено, что поддержание коленного сустава в положении сгибания ведет к уменьшению скрытой и общей кровопотери, увеличению объема движений и не связано с повышенным риском тромбоза глубоких вен и раневой инфекции [55, 56].
Богатая тромбоцитами плазма и фибриновый клей
Богатая тромбоцитами плазма характеризуется повышенным содержанием тромбоцитов, фибриногена и различных факторов роста, играющих ключевую роль в заживлении ран и регенеративных процессах [23]. Метаанализ проведенных исследований подтверждает, что местное применение богатой тромбоцитами плазмы может умень-
шать послеоперационную кровопотерю и улучшать функциональный исход при эндопротезировании суставов [57].
Фибриновый клей при нанесении на раневую поверхность полимеризуется с образованием эластичной фибри-новой пленки. Результаты оценки эффективности фибри-нового клея указывают на снижение кровопотери [58], но для получения более убедительной доказательной базы, как и в случае с богатой тромбоцитами плазмой, требуется проведение дополнительных исследований [23].
Внедрение новых технологий и методик эндопротези-рования суставов, тщательный гемостаз и прецизионная хирургическая техника, безусловно, позволяют уменьшить кровопотерю, но не рассматриваются в этом обзоре.
Оптимизация переносимости анемии
Оптимизация переносимости анемии пациентом включает комплекс мер, таких как обеспечение нормотермии и нормоволемии, оксигенотерапия, профилактика послеоперационных осложнений, применение препаратов железа внутривенно, стимуляция эритропоэза. Ведущим обычно является вопрос об обоснованности проведения заместительной терапии донорскими препаратами крови. Ключевым фактором организации трансфузионной терапии в стационаре является протокол, который необходимо регулярно анализировать и обновлять [19]. Бесспорно, для лечения анемии, проявляющейся такими симптомами, как тахикардия, изменение ментального статуса, ишемия миокарда или одышка, необходимо выполнить гемотрансфузию [19]. В других ситуациях центральным критерием для принятия решения о гемотрансфузии является так называемый порог ге-мотрансфузии — снижение концентрации гемоглобина меньше принятого порогового значения является показанием к заместительной терапии. Традиционно выделяют ограничительный и либеральный подходы к гемотранс-фузии. При ограничительном подходе порогом гемотранс-фузии принимают концентрацию гемоглобина 70—80 г/л, а при либеральном — 90—100 г/л [59]. В общей популяции внедрение ограничительного подхода сокращает потребность в гемотрансфузии на 43% без влияния на летальность и заболеваемость (кардиальные осложнения, инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, тромбоэмболия, инфекция) [59]. В то же время нет достаточного объема данных, чтобы сде-
лать такое же заключение по отдельным подгруппам пациентов, например при коронарной недостаточности, нарушении мозгового кровообращения и многих других заболеваниях [59]. Есть данные, что у пациентов с острыми или хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями порог гемотрансфузии в некардиальной хирургии должен быть выше 80 г/л [60]. В ортопедии исследователи при ограничительном подходе принимали в качестве порога гемотрансфузии концентрацию гемоглобина 80 г/л, поэтому с доказательной точки зрения именно такое его значение является обоснованным [59].
С учетом различных клинических обстоятельств при ЭТС и ЭКС гемотрансфузия показана всем пациентам с концентрацией гемоглобина менее 70 г/л, при гемоглобине 70—79 г/л у пожилых пациентов и в случаях высокого риска развития осложнений, при симптомной анемии или признаках нестабильности коронарного кровотока у пациентов с гемоглобином 80—99 г/л [15].
Заключение
Обширные ортопедические операции, такие как эн-допротезирование тазобедренного и коленного суставов, сопровождаются клинически значимой кровопоте-рей и высокой частотой развития послеоперационной анемии. Признано, что внедрение МКП в клиническую практику позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить финансовые затраты. Основными методами МКП в ортопедии (с хорошим соотношением стоимость—эффективность, низким риском осложнений, доступностью для рутинного применения) являются своевременная дооперационная диагностика и лечение анемии, периоперационное назначение препаратов железа для внутривенного введения и транексамовой кислоты, согнутое положение коленного сустава при эндопротезировании коленного сустава, ограничительный подход к гемотрансфузии.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Learmonth I, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. The Lancet. 2007;370(9597):1508-1519. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(07)60457-7
Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Widmer M, Maravic M, Gómez-Barrena E, de Pina Mde F, Manno V, Torre M, Walter WL, de Steiger R, Geesink RG, Peltola M, Roder C. International survey of primary and revision total knee replacement. International Orthopaedics. 2011;35(12):1783-1789. https://doi.org/10.1007/s00264-011-1235-5
Spahn D. Anemia and Patient Blood Management in Hip and Knee Surgery. Anesthesiology. 2010;113(2):482-495. https://doi.org/10.1097/aln.0b013e3181e08e97
Hart A, Khalil J, Carli A, Huk O, Zukor D, Antoniou J. Blood Transfusion in Primary Total Hip and Knee Arthroplasty. Incidence, Risk Factors, and Thirty-Day Complication Rates. The Journal of Bone and Joint .Surgery. American Volume. 2014;96(23):1945-1951. https://doi.org/10.2106/jbjs.n.00077
Bedard N, Pugely A, Lux N, Liu S, Gao Y, Callaghan J. Recent Trends in Blood Utilization after Primary Hip and Knee Arthroplasty. Journal of Arthroplasty. 2017;32(3):724-727. https://doi.org/10.1016/j.arth.2016.09.026
Ferraris VA, Hochstetler M, Martin JT, Mahan A, Saha SP. Blood transfusion and adverse surgical outcomes: The good and the bad. Surgery. 2015;158(3):608-617. https://doi.org/10.1016Zj.surg.2015.02.027
Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2013;8(4):71-77. Zhiburt EB. Management patient's blood at critical bleeding and massive transfusion. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. N.I. Pi-rogova. 2013;8(4):71-77. (In Russ.). http://www.transfusion.ru/2014/02-05-3.pdf
5
3
8. Leahy MF, Hofmann A, Towler S, Trentino KM, Burrows SA, Swain SG, Hamdorf J, Gallagher T, Koay A, Geelhoed GC, Farmer SL. Improved outcomes and reduced costs associated with a health-system-wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion. 2017;57(6):1347-1358. https://doi.org/10.1111/trf.14006
9. Farmer S, Towler S, Leahy M, Hofmann A. Drivers for change: Western Australia Patient Blood Management Program (WA PBMP), World Health Assembly (WHA) and Advisory Committee on Blood Safety and Availability (ACBSA). Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology. 2013;27(1):43-58.
https://doi.org/10.1016/j.bpa.2012.12.007
10. Loftus T, Spratling L, Stone B, Xiao L, Jacofsky D. A Patient Blood Management Program in Prosthetic Joint Arthroplasty Decreases Blood Use and Improves Outcomes. Journal of Arthroplasty. 2016;31(1):11-14. https://doi.org/10.1016Aarth.2015.07.040
11. Holt J, Miller B, Callaghan J, Clark C, Willenborg M, Noiseux N. Minimizing Blood Transfusion in Total Hip and Knee Arthroplasty Through a Multimodal Approach. Journal of Arthroplasty. 2016;31(2):378-382. https://doi.org/10.1016/j.arth.2015.08.025
12. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Kozek-Langeneker S, Shander A, Richards T, Pavía J, Kehlet H, Acheson AG, Evans C, Raobaikady R, Javidroozi M, Auerbach M. «Fit to fly»: overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patients. British Journal of Anesthesiology. 2015;115(1):15-24.
https://doi.org/10.1093/bja/aev165
13. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Campos A, Ruiz J, Liumbruno GM. Preoperative anaemia: prevalence, consequences and approaches to management. Blood Transfusion. 2015;13(3):370-379. https://doi.org/10.2450/2015.0014-15
14. Kozek-Langenecker S, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T, Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Rahe-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden PJF, Wikkels0 AJ, Wout-ers P, Wyffels P, Zacharowski K. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. European Journal of Anesthesiology. 2017;34(6):332-395. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630
15. Lee J, Han S. Patient Blood Management in Hip Replacement Arthroplas-ty. Hip and Pelvis. 2015;27(4):201-208. https://doi.org/10.5371/hp.2015.27.4.201
16. Гречанюк Н.Д., Зверьков А.В., Овсянкин А.В., Жибурт Е.Б. Анализ влияния предоперационной анемии на частоту трансфузий эритроцитов при эндопротезировании крупных суставов. Анестезиология и реаниматология. 2018;63(2):113-118.
Grechanyuk ND, Zver'kov AV, Ovsyankin AV, Zhiburt EB. The impact of preoperative anemia on the rate of red blood cell transfusion in total joint replacement. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2018;63(2):113-118. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-113-118
17. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, Li-umbruno GM, Lasocki S, Meybohm P, Rao Baikady R, Richards T, Shander A, So-Osman C, Spahn DR, Klein AA. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72(2):233-247. https://doi.org/10.1111/anae.13773
18. Guralnik J. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood. 2004;104(8):2263-2268. https://doi.org/10.1182/blood-2004-05-1812
19. Themistoklis T, Theodosia V, Konstantinos K, Georgios D. Perioperative blood management strategies for patients undergoing total knee replacement: Where do we stand now? World Journal of Orthopedics. 2017;8(6):441-454. https://doi.org/10.5312/wjo.v8.i6.441
20. Munting KE, Klein AA. Optimisation of pre-operative anaemia in patients before elective major surgery — why, who, when and how? Anaesthesia. 2019;74(Suppl 1):49-57. https://doi.org/10.1111/anae.14466
21. Petis SM, Lanting BA, Vasarhelyi EM, Naudie DDR, Ralley FE, Howard JL. Is There a Role for Preoperative Iron Supplementation in Patients Preparing for a Total Hip or Total Knee Arthroplasty? Journal of Arthroplasty. 2017;32(9):2688-2693. https://doi.org/10.1016/j.arth.2017.04.029.
22. Yang Y, Li H, Li B, Wang Y, Jiang S, Jiang L. Efficacy and Safety of Iron Supplementation for the Elderly Patients Undergoing Hip or Knee Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Surgical Research. 2011;171(2):e201-e207. https://doi.org/10.1016/joss.2011.08.025
23. Lu Q, Peng H, Zhou G, Yin D. Perioperative Blood Management Strategies for Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Surgery. 2018;10(1):8-16. https://doi.org/10.1111/os.12361
24. Liu D, Dan M, Martos S, Beller E. Blood Management Strategies in Total Knee Arthroplasty. Knee Surgery and Related Research.
https://doi.org/10.5792/ksrr.2016.28.3.179
25. Muñoz M, García-Erce JA, Cuenca J, Bisbe E, Naveira E. On the role of iron therapy for reducing allogeneic blood transfusion in orthopaedic surgery. Blood Transfusion. 2012;10(1):8-22. https://doi.org/10.2450/2011.0061-11
26. Avni T, Bieber A, Grossman A, Green H, Leibovici L, Gafter-Gvili A. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings. 2015;90(1):12-23. https://doi.org/10.1016Xj.mayocp.2014.10.007
27. De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J, Afshari A, Bettelli G, Bock M, Chew MS, Coburn M, De Robertis E, Drinhaus H, Feldheiser A, Geldner G, Lahner D, Macas A, Neuhaus C, Rauch S, Santo s-Ampuero MA, Solca M, Tanha N, Traskaite V, Wagner G, Wappler F. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery. European Journal of Anesthesiology. 2018;35(6):407-465. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000817
28. Voorn V, van der Hout A, So-Osman C, Vliet Vlieland TP, Nelissen RG, van den Akker-van Marle ME, Dahan A, Marang-van de Mheen PJ, van Bodegom-Vos L. Erythropoietin to reduce allogeneic red blood cell transfusion in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. Vox Sanguinis. 2016;111(3):219-225.
https://doi.org/10.1111/vox.12412
29. Na H, Shin S, Hwang J, Jeon Y, Kim C, Do S. Effects of intravenous iron combined with low-dose recombinant human erythropoietin on transfusion requirements in iron-deficient patients undergoing bilateral total knee replacement arthroplasty (CME). Transfusion. 2011;51(1):118-124. https://doi.org/10.1111/j.1537-2995.2010.02783.x
30. Ashby D, Gale D, Busbridge M, Murphy KG, Duncan ND, Cairns TD, Taube DH, Bloom SR, Tam FW, Chapman R, Maxwell PH, Choi P. Eryth-ropoietin administration in humans causes a marked and prolonged reduction in circulating hepcidin. Haematologica. 2010;95(3):505-508. https://doi.org/10.3324/haematol.2009.013136
31. Weiss G, Ganz T, Goodnough L. Anemia of inflammation. Blood.
2019;133(1):40-50.
https://doi.org/10.1182/blood-2018-06-856500
32. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Cuenca J, García-Erce JA, Iglesias-Aparicio D, Haman-Alcober S, Ariza D, Naveira E. Very-short-term perioperative intravenous iron administration and postoperative outcome in major orthopedic surgery: a pooled analysis of observational data from 2547 patients. Transfusion. 2014;54(2):289-299. https://doi.org/10.1111/trf.12195
33. Yang Z, Chen W, Wu L. Effectiveness and Safety of Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss in Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2012;94(13):1153-1159. https://doi.org/10.2106/jbjs.k.00873
34. Zufferey P, Lanoiselée J, Chapelle C, Borisov DB, Bien JY, Lambert P, Philippot R, Molliex S, Delavenne X; Investigators of the PeriOpeRative Tranexamic acid in hip arthroplasty (PORTO) Study. Intravenous
Tranexamic Acid Bolus plus Infusion Is Not More Effective than a Single Bolus in Primary Hip Arthroplasty. Anesthesiology. 2017;127(3):413-422. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000001787
35. Newman C, Tran P, McGregor S, Bramley D. Patient blood management strategies in total hip and knee arthroplasty. Current Orthopaedic Practice. 2018;29(1):31-36.
https://doi.org/10.1097/BCO.0000000000000577
36. Wong J, Abrishami A, El Beheiry H, Mahomed NN, Roderick Davey J, Gandhi R, Syed KA, Muhammad Ovais Hasan S, De Silva Y, Chung F. Topical Application of Tranexamic Acid Reduces Postoperative Blood Loss in Total Knee Arthroplasty. The Journal oof Bone and Joint Surgery. American Volume. 2010;92(15):2503-2513. https://doi.org/10.2106/jbjs.L01518
37. Yue C, Pei F, Yang P, Xie J, Kang P. Effect of Topical Tranexamic Acid in Reducing Bleeding and Transfusions in TKA. Orthopedics. 2015;38(5):315-324.
https://doi.org/10.3928/01477447-20150504-06
38. Meena S, Benazzo F, Dwivedi S, Ghiara M. Topical versus intravenous tranexamic acid in total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic Surgery. 2017;25(1):1-8.
https://doi.org/10.1177/2309499016684300
39. Yuan Z, Yin H, Ma W, Xing D. The combined effect of administration of intravenous and topical tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty. Bone and Joint Research. 2016;5(8):353-361. https://doi.org/10.1302/2046-3758.58.bjr-2016-0001.r2
40. Su L, Adamski J, Gilman E, Cusick R, Hernandez J. Decreasing Preoperative Autologous Blood Donation: Collaboration Between a Hospital and a Blood Center to Prompt Change in Physician Ordering Behavior. Laboratory Medicine. 2015;46(1):74-78. https://doi.org/10.1309/lmn2n6oehfjg9uzt
41. Sikorski RA, Rizkalla NA, Yang WW, Frank SM. Autologous blood salvage in the era of patient blood management. Vox Sanguinis. 2017; 112(6):499-510. https://doi.org/10.1111/vox.12527
42. Van Bodegom-Vos L, Voorn V, So-Osman C, Vliet Vlieland TP, Dahan A, Koopman-van Gemert AW, Vehmeijer SB, Nelissen RG, Marang-van de Mheen PJ. Cell Salvage in Hip and Knee Arthroplasty. The Journal of Bone and Joint .urgery. American Volume. 2015;97(12):1012-1021. https://doi.org/10.2106/jbjs.n.00315
43. Konig G, Waters JH. Washing and filtering of cell-salvaged blood — does it make autotransfusion safer? Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2012;12(3-4):78-87.
https://doi.org/10.1111/j.1778-428X.2012.01155.x
44. Muñoz M, Ariza D, Campos A, Martín-Montañez E, Pavía J. The cost of post-operative shed blood salvage after total knee arthroplasty: an analysis of 1,093 consecutive procedures. Blood Transfusion. 2013;11(2):260-271. https://doi.org/10.2450/2012.0139-12
45. Voorn V, Marang-van de Mheen P, van der Hout A, Hofstede SN, So-Os-man C, van den Akker-van Marle ME, Kaptein AA, Stijnen T, Koopman-van Gemert AWMM, Dahan A, Vliet Vlieland TPMM, Nelissen RGHH, van Bodegom-Vos L. The effectiveness of a de-implementation strategy to reduce low-value blood management techniques in primary hip and knee ar-throplasty: a pragmatic cluster-randomized controlled trial. Implementation .cience. 2017;12(1):72. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0601-0
46. Lin S, McKenna S, Yao C, Chen Y, Chen C. Effects of Hypotensive Anesthesia on Reducing Intraoperative Blood Loss, Duration of Operation, and Quality of Surgical Field During Orthognathic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Oral and Maxillofacial .urgery. 2017;75(1):73-86. https://doi.org/10.1016/j.joms.2016.07.012
47. Freeman A, Thorne C, Gaston C, Shellard R, Neal T, Parry MC, Grimer RJ, Jeys L. Hypotensive Epidural Anesthesia Reduces Blood Loss in Pelvic and Sacral Bone Tumor Resections. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2017;475(3):634-640.
https://doi.org/10.1007/s11999-016-4858-4
48. Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion requirements: a me-ta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Anesthesia. 2007;54(10):799-810. https://doi.org/10.1007/BF03021707
49. Frisch N, Pepper A, Rooney E, Silverton C. Intraoperative Hypothermia in Total Hip and Knee Arthroplasty. Orthopedics. 2017;40(1):56-63. https://doi.org/10.3928/01477447-20161017-04
50. Jildeh T, Okoroha K, Marshall N, Amato C, Trafton H, Muh SJ, Kolowich P. The Effect of Intraoperative Hypothermia on Shoulder Arthroplasty. Orthopedics. 2018;41(4):e523-e528. https://doi.org/10.3928/01477447-20180511-02
51. Ejaz A, Laursen A, Kappel A, Laursen MB, Jakobsen T, Rasmussen S, Nielsen PT. Faster recovery without the use of a tourniquet in total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica. 2014;85(4):422-426. https://doi.org/10.3109/17453674.2014.931197
52. Zhang W, Li N, Chen S, Tan Y, Al-Aidaros M, Chen L. The effects of a tourniquet used in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2014;9(1):13. https://doi.org/10.1186/1749-799x-9-13
53. Quinn M, Bowe A, Galvin R, Dawson P, O'Byrne J. The use of postoperative suction drainage in total knee arthroplasty: a systematic review. International Orthopaedics. 2015;39(4):653-658. https://doi.org/10.1007/s00264-014-2455-2
54. Li T, Zhuang Q, Weng X, Zhou L, Bian Y. Non-continuous versus continuous wound drainage after total knee arthroplasty: a meta-analysis. International Orthopaedics. 2014;38(2):361-371. https://doi.org/10.1007/s00264-013-2105-0
55. Faldini C, Traina F, De Fine M, Pedrini M, Sambri A. Post-operative limb position can influence blood loss and range of motion after total knee arthroplasty: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015;23(3):852-859. https://doi.org/10.1007/s00167-013-2732-4
56. Wu Y, Yang T, Zeng Y, Si H, Li C, Shen B. Effect of different postoperative limb positions on blood loss and range of motion in total knee arthroplas-ty: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2017;37:15-23. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.11.135
57. Li F, Li Y, Qiao C, Zhu J, Chen J, Zhang P. Topical use of platelet-rich plasma can improve the clinical outcomes after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of 1316 patients. International Journal of Surgery. 2017;38:109-116.
https://doi.org/doi:10.1016/j.ijsu.2016.12.013
58. Zhao Z, Ma X, Ma J, Sun X, Li F, Lv J. A Systematic Review and Meta-anal-ysis of the Topical Administration of Fibrin Sealant in Total Hip Arthroplas-ty. Scientific Reports. 2018;8(1):78. https://doi.org/10.1038/s41598-017-16779-3
59. Carson J, Stanworth S, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Doree C, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding alloge-neic red blood cell transfusion. Cochrane Database oof Systematic Reviews. 2016;10:CD002042.
https://doi.org/10.1002/14651858.cd002042.pub4
60. Docherty A, O'Donnell R, Brunskill S, Trivella M, Doree C, Holst L, Parker M, Gregersen M, Pinheiro de Almeida J, Walsh TS, Stanworth SJ. Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a non-cardiac surgery setting: systematic review and meta-analysis. BMJ: British Medical Journal. 2016;352:i1351. https://doi.org/10.1136/bmj.i1351
Поступила 12.03.19 Received 12.03.19 Принята к печати 16.07.19 Accepted 16.07.19
