CC BY
0
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА CLINICAL MEDICINE
Журнал медико-биологических исследований. 2024. Т. 12, № 2. С. 211-220.
Journal of Medical and Biological Research, 2024, vol. 12, no. 2, pp. 211-220.
Научная статья
УДК 616.127:616-08-07
DOI: 10.37482/2687-1491-Z188
Оценка кровоснабжения миокарда методом допплерографии коронарных артерий у пациентов после пантовой бальнеотерапии
Виктор Александрович Авхименко* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2178-601X Александр Борисович Тривоженко* ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6449-9523
*Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства
(Северск, Томская область, Россия)
Аннотация. Цель исследования - объективная оценка эффективности восстановительного лечения методом бальнеотерапии продуктами пантового оленеводства. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели использовалось допплеровское исследование коронарного кровотока. В качестве эталонного сосуда выбрана передняя нисходящая артерия, которая является наиболее крупным ответвлением левой коронарной артерии, имеет многочисленные собственные ветви, снабжающие основную часть функционально активного миокарда левого желудочка. Обследованы группы пациентов, в план восстановительного лечения которых входила пантовая бальнеотерапия: 1) 48 чел. с артериальной гипертонией II степени; 2) 49 чел. с ишемической болезнью сердца после баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Помимо курсовой бальнеотерапии, пациенты первой группы получали стандартную гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторами и тиазидовыми диуретиками, пациенты второй группы принимали антикоагулянты непрямого действия, бета-блокаторы и статины нового поколения. До и после завершения лечебных процедур каждому пациенту измеряли пиковую скорость, а также интеграл кровотока в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии. Результаты. Большинство пациентов обеих групп завершили бальнеотерапевтиче-ский курс на фоне реакции спокойной и повышенной активации высокого уровня реактивности. Как показали наблюдения, пациенты хорошо переносили назначенное лечение. Изначально пиковая скорость и интеграл кровотока регистрировались в диапазонах 28-45 см/с (среднее - 36,9±4,4 см/с) и 9-14 см (среднее - 11,00±1,25 см) соответственно, без межгрупповых различий. После комплексного лечения, включавшего пантовую бальнеотерапию, данные показатели измерялись в пределах 39-52 см/с (среднее -45,7±3,5 см/с) и 11-16 см (среднее - 14,0±1,3 см) соответственно, также без межгрупповых различий. Рост пиковой скорости кровотока оказался статистически достоверным (р < 0,001). Таким образом, бальнеотерапия инновационными продуктами пантового оленеводства в комплексе с медикаментозным лечением и лечебной физкультурой, предположительно, способствовала улучшению коронарного кровообращения у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.
Ответственный за переписку: Александр Борисович Тривоженко, адрес: 636035, Томская обл., г. Северск, ул. Мира, д. 4; e-mail: borisah@yandex.ru
Ключевые слова: передняя нисходящая коронарная артерия, допплер кровотока, пантовая бальнеотерапия, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, восстановительное лечение
Для цитирования: Авхименко, В. А. Оценка кровоснабжения миокарда методом допплерографии коронарных артерий после пантовой бальнеотерапии / В. А. Авхименко, А. Б. Тривоженко // Журнал медико-биологических исследований. - 2024. - Т. 12, № 2. - С. 211-220. - DOI 10.37482/2687-1491-Z188.
Original article
Assessment of Myocardial Blood Supply Using Doppler Sonography in Patients After Balneotherapy with Velvet Antler Products
Viktor A. Avkhimenko* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2178-601X Aleksandr B. Trivozhenko* ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6449-9523
*Siberian Federal Scientific and Clinical Center of Federal Medical and Biological Agency
(Seversk, Tomsk Region, Russia)
Abstract. The purpose of this study was to objectively assess the effectiveness of rehabilitation using balneotherapy with velvet antler products. Materials and methods. Doppler assessment of coronary artery blood flow was performed. As a reference vessel, we chose the anterior descending artery, which is the largest branch of the left coronary artery and has its own numerous branches providing blood supply to the main part of the functionally active left ventricle myocardium. We studied the following groups of patients, whose rehabilitation included balneotherapy with velvet antler products: 1) 48 subjects with stage 2 arterial hypertension and 2) 49 subjects with coronary artery disease after balloon angioplasty and coronary artery stenting. In addition to balneotherapy, group 1 received standard hypotensive therapy with angiotensin-converting-enzyme inhibitors, beta blockers and thiazide diuretics, while group 2 was given indirect anticoagulants, beta blockers and new generation statins. Before and upon completing the treatment course, each patient's peak blood flow velocity was measured, as well as blood flow integral in the proximal segment of the anterior descending artery. Results. After the balneotherapy course, most patients in both groups showed quiet and increased activation of high reactivity level. According to our observations, patients tolerated the treatment well. Initially, peak blood flow velocity and blood flow integral were recorded within the range of 28-45 cm/s (mean: 36.9 ± 4.4 cm/s) and 9-14 cm (mean: 11.00 ± 1.25 cm), respectively, without between-group differences. After the multimodality treatment that included balneotherapy with velvet antler products, these parameters were recorded within the range of 39-52 cm/s (mean: 45.7 ± 3.5 cm/s) and 11-16 cm (mean: 14.0 ± 1.3 cm), respectively, with no between-group differences either. The increase in peak blood flow velocity was statistically significant (p < 0.001). Thus, balneotherapy using innovative velvet antler products combined with medication treatment and physical therapy, presumably, contributed to improving coronary blood circulation in patients with stable ischemic heart disease and arterial hypertension.
Keywords: anterior descending coronary artery, blood flow Doppler, balneotherapy with velvet antler products, coronary artery disease, arterial hypertension, rehabilitation
Corresponding author: Aleksandr Trivozhenko, address: ul. Mira 4, Seversk, 636035, Tomskaya obl., Russia; e-mail: borisah@yandex.ru
For citation: Avkhimenko V.A., Trivozhenko A.B. Assessment of Myocardial Blood Supply Using Doppler Sonography in Patients After Balneotherapy with Velvet Antler Products. Journal of Medical and Biological Research, 2024, vol. 12, no. 2, pp. 211-220. DOI: 10.37482/2687-1491-Z188
Несомненные успехи отечественного здравоохранения в снижении заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и смертности от ее осложнений требуют дальнейшего развития. Медикаментозное лечение и хирургическая баллонная ангиопластика с последующим стен-тированием коронарных артерий (КА) все чаще дополняются новыми методами реабилитации пациентов с ИБС. Благодаря государственной поддержке курортологии современные медицинские учреждения данного типа существенно нарастили терапевтический потенциал. Недавно разработанная бальнеотерапия продуктами пантового оленеводства с экстрагированием субстрата пантов электродинамическим методом на установке электроимпульсной экстракции доказала свою эффективность в лечении гипертонической болезни [1]. Целесообразно оценить воздействие данной технологии на состояние кровоснабжения сердечной мышцы, в т. ч. и у больных хронической ИБС I—II функциональных классов, и диагностически определить предположительную эффективность обозначенного восстановительного лечения.
Для первичной диагностики ИБС все чаще применяется допплеровское исследование коронарного кровотока и коронарного резерва. Современное развитие ультразвуковой медицинской техники позволяет не только визуализировать основные сегменты магистрального венечного русла, но и выполнять измерения скоростных показателей миокардиальной перфузии [2-4]. Вполне очевидно, что данная методика может быть интегрирована в процесс инструментального аудита при комплексной оценке действия лекарственных препаратов, хирургической рева-скуляризации миокарда и различных видов восстановительного лечения. В качестве эталонного коронарного сосуда может рассматриваться передняя нисходящая артерия (ПНА), которая является наиболее крупным ответвлением левой КА, имеет многочисленные собственные ветви,
снабжающие основную часть функционально активного миокарда левого желудочка (ЛЖ).
На основании вышеизложенных аргументов была сформулирована цель исследования - методом допплерографии КА оценить кровоснабжение миокарда у пациентов после бальнеотерапии продуктами пантового оленеводства.
Материалы и методы. На базе Сибирского федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства (СибФНКЦ ФМБА) обследованы 97 пациентов, в т. ч. 62 мужчины и 35 женщин, в возрасте от 38 до 74 лет (среднее - 56,2±8,4 года), которые были разделены на группы по критерию заболевания КА: 1) 48 чел. без признаков ИБС (28 мужчин и 20 женщин), нуждавшиеся в коррекции артериальной гипертонии (АГ); 2) 49 чел. с ИБС (34 мужчины и 15 женщин) после баллонной ангиопластики и стентирования КА, поступившие в Томский центр медицинской реабилитации в среднем через 3 мес. после выписки из стационара для прохождения реабилитации. Обе группы были сопоставимого возраста, участники не имели сопутствующих заболеваний, противопоказаний для бальнеотерапии и других физиотерапевтических процедур. Исследование выполнялось с соблюдением этических норм, пациентами были подписаны информированные согласия в форме, разработанной юридическим отделом СибФНКЦ ФМБА и утвержденной его генеральным директором.
Все обследуемые проходили курсовую бальнеотерапию, пациенты первой группы также получали стандартную гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающе-го фермента, бета-блокаторами и тиазидовыми диуретиками, а пациенты второй - принимали антикоагулянты непрямого действия, бета-бло-каторы и статины нового поколения [5]. Все обследуемые лица характеризовались стабильной гемодинамикой с приемлемым уровнем офисного артериального давления (АД).
Кроме всего вышеперечисленного, представители обеих групп посещали занятия по лечебной физической культуре (ЛФК) в виде стандартной кардиологической лечебной гимнастики.
В исследование не вошли пациенты с недостаточностью кровообращения II и более функционального класса по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (КУНА), серьезными нарушениями ритма, болезнями клапанного аппарата, лица, перенесшие крупноочаговые инфаркты миокарда, больные АГ Ш степени.
С целью оценки степени функционирования неспецифических адаптационных механизмов определялись тип реакции адаптации и уровень неспецифической реактивности по данным клинического анализа крови (лейкоцитарной формуле) и специального опросника [6].
Исследование венечных артерий каждого пациента в процессе выполнения стандартной эхо-кардиографии (эхоКГ) осуществлялось дважды:
до и после завершения курсовой бальнеотерапии. Поиск магистральных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение миокарда, проводился в позициях, отображающих проксимальные сегменты левой и правой КА, а также переднюю и заднюю межжелудочковые борозды [7]. Сканирование дополнялось специальной настройкой цветовой допплеровской карты: устанавливался низкий предел Найквиста, повышалась чувствительность, оптимизировались частота повторения кадров и частота ультразвукового излучателя.
В обнаруженных КА проводились спектральные регистрации кровотока, измерялась его пиковая скорость (V ) в проксимальных и дистальных сегментах ПНА и правой коронарной артерии (ПрКА), в режиме ручной трассировки вычислялся интеграл линейного потока крови (УТГ) в проксимальном сегменте ПНА. С учетом специфических особенностей коронарного кровотока, а именно малого объема систолического компонента, измерение пиковой скорости выполнялось в его диастолическом спектре (рис. 1).
Рис. 1. Измерение пиковой скорости коронарного кровотока в проксимальном сегменте ПНА в процессе спектрального допплеровского исследования кровотока (V = 0,43 см/с)
Fig. 1. Measurement of peak coronary blood flow velocity in the proximal anterior descending artery during spectral Doppler sonography (V = 0.43 cm/s)
Аппаратное оснащение включало ультразвуковой сканер GE Healthcare VIVID E9 с интегрированными кардиологическими и коронарными программами, оснащенный электронно-фазированным секторным датчиком M5S-D, а также компьютерный электрокардиограф «Альтон 06».
Статистическая обработка результатов проводилась с применением стандартных методов в программе MedCalc v20. Данные представлялись с указанием минимальных и максимальных значений в выборках, а также генеральных средних и стандартных отклонений (M±SD). Проверка гипотезы о различии двух независимых выборок осуществлялась с использованием ^-критерия Манна-Уитни. В каждом случае рассчитывался уровень статистической значимости (р), нулевые гипотезы отвергались при p < 0,05.
Результаты. Изучение состояния механизмов неспецифической адаптации до начала приема пантовых ванн показало, что 26 пациентов первой группы (54 %) и 20 пациентов второй группы (40 %) имели реакции переактивации, свидетельствующие о напряженности и десинхронизации работы адаптационных подсистем организма. Ванны с электроимпульсным экстрактом пантов способствовали снижению частоты выявления данного феномена, что позволяет говорить о повышении адаптационных резервных возможностей. Большинство пациентов обеих групп завершило бальнеоте-рапевтический курс на фоне реакции спокойной и повышенной активации высокого уровня реактивности. Как показали наблюдения, пациенты хорошо переносили назначенное лечение. В процессе приема ванн отмечалось уменьшение частоты выявления головных болей, слабости и утомляемости.
По итогам первичной эхоКГ отношение массы миокарда, измеренной в соответствии с международными рекомендациями, к площади поверхности тела составило 70-135 г/м2 (104,2±15,3 г/м2). При этом у 19 чел. первой группы (45 %) данный показатель оказался на уровне 105-135 г/м2, обозначив незначительную гипертрофию ЛЖ.
В совокупности у обследуемых лиц перед-незадний диаметр левого предсердия находился в диапазоне 32-55 мм (40,0±4,2 мм), у 22 чел. первой группы (46 %) определялась несущественная дилатация измеряемой камеры в рамках умеренного гипертонического ремоделиро-вания левых отделов сердца.
Интегральная систолическая функция ЛЖ, вычисленная фундаментальным методом с расчетом фракции выброса (ФВ), у всех пациентов общей выборки была признана удовлетворительной (ФВ = 68,0±7,8 %). Давление заклинивания просматривалось в диапазоне 8-16 мм рт. ст. (11,8±2,1 мм рт. ст.), за исключением случаев застойной легочной гипертензии. Нарушение диастолической функции в виде пролонгированной релаксации с напряженной систолой левого предсердия регистрировалось у 66 пациентов, 68 % от всей выборки. Кроме этого, у 25 обследуемых (26 %) определялась минимальная митральная регургитация, обусловленная функциональным нарушением герметичности клапана.
Ультразвуковая допплерография КА была выполнена всем 97 пациентам с тщательным сканированием зон ориентировочного прохождения сосудов, ангуляциями и минимальными перемещениями апертуры датчика. Однако полностью визуализировать ПНА удалось лишь у 85 чел. (87 %), остальные 12 исследований (8 наблюдений в первой группе (16 %) и 4 во второй (8 %)) оказались неудачными, т. к. ПНА обнаруживалась лишь в виде очень коротких сегментов на проксимальном или дистальном уровне.
Визуализация ПрКА оказалась еще более проблематичной из-за сложной геометрии сосуда и ощутимого удаления нижних отделов сердца от апертуры датчика, короткие участки проксимальных сегментов ПрКА и дисталь-ные сегменты в виде задней межжелудочковой артерии были визуализированы лишь у 56 чел. (58 %).
Оценивая скоростные параметры кровотока в ПНА, мы выявили, что Vp в проксимальных сегментах регистрировалась в диапазоне
28-45 см/с (36,9±4,4 см/с). В дистальных сегментах данный показатель был ниже и находился в пределах 20-40 см/с (28,7±4,3 см/с). При этом устанавливались достоверные различия, обусловленные физиологическим демпингом (р < 0,001). Интеграл кровотока в проксимальных сегментах ПНА определялся в диапазоне 9-14 см (11,00±1,25 см).
При измерении спектра кровотока в ПрКА обнаружено, что ¥р в проксимальных участках находилась в пределах 25-42 см/с (32,0±4,4 см/с). В дистальных сегментах данный показатель был ниже, измерялся в диапазоне 18-28 см/с (22,0±53,3 см/с). При сравнении значений скоростных параметров кровотока между ПНА и ПрКА кровоснабжение передних, перегородочных и апикальных отделов ЛЖ закономерно оказалось мощнее, чем кровоснабжение нижних отделов сердца. Непараметрический ^/-критерий продемонстрировал более высокие значения пиковой скорости кровотока в ПНА как в проксимальных (р = 0,002), так и в дистальных (р = 0,001) сосудистых сегментах (рис. 2).
Ур,СМ/С 45 -
35
30
25
15 -
ооооо
"3? Р-0,002
ооооооо о
ооооооо
оо ОЭТХфХТГО
IOO
оооооооо оо ооооо оээоооооо
ооооооо о о
С учетом итога первого измерительного этапа, а именно проблематичной визуализации ПрКА, дальнейшая оценка предположительной эффективности инновационной бальнеотерапии проводилась лишь путем изучения ско-ростно-интегральных параметров кровотока в ПНА, которая позиционировалась в качестве эталонного коронарного сосуда.
В процессе контрольного исследования у пациентов первой группы были зафиксированы следующие параметры ПНА: V - в пределах 39-52 см/с (45,7± 3,5 см/с), УГ1 - в диапазоне 11-16 см (14,0±1,3 см). Аналогичные показатели второй группы были в пределах 38-50 см/с (44,5±3,7 см/с) и 10-16 см (13,5±1,7 см) соответственно.
Рост пиковой скорости кровотока оказался статистически достоверным как в проксимальных, так и в дистальных сегментах ПНА (р < 0,001), а межгрупповых различий данных показателей коронарного кровотока не отмечалось (р = 0,19 и р = 0,27 соответственно).
Таким образом, можно сделать вывод, что обозначенная бальнеотерапия в комплексе с
ЛЛЛ
АЛЛ ЛЛЛ А
алаллллл М,
Л/ v'vlv'v'sA
р = 0,001
Л
ЛЛЛ ЛАЛЛ
ллллл
оо оооооо о
ооооооо
оЗЕоо
ооооооо оооооо ахЕссахЕО ооооо ооо
ООО
_1_
ЛЛЛ
л
ЛЛЛ
ллллл
ЛЛ^чЛ
ллл/^ллл
ЛЛЛ /гтшт/т\
_1_
ПС ПНА ПС ПрКА ДС ПНА ДС ПрКА
Рис. 2. Сравнение пиковой скорости кровотока в проксимальных (ПС) и дистальных (ДС) сегментах ПНА и ПрКА в общей группе пациентов до комплексного восстановительного лечения
Fig. 2. Comparison of peak blood flow velocity in the proximal and distal segments of the anterior descending artery and right coronary artery in the total sample before comprehensive rehabilitation
медикаментозной терапией позитивным образом отразилась на кровоснабжении сердечной мышцы представителей обеих групп. Увеличение пиковой скорости кровотока в проксимальных и дистальных сегментах ПНА в общей когорте пациентов представлено на рис. 3.
фективности пантового лечения, состояла из соразмерного количества пациентов с указанными заболеваниями. Вместе с тем сама конструкция поисковой научно-исследовательской работы без рандомизации объекта и плацебо-контроля не предполагала строгого клинического иссле-
Рис. 3. Увеличение пиковой скорости кровотока в проксимальных и дистальных сегментах ПНА в общей группе пациентов после комплексного восстановительного лечения, включающего пантовую бальнеотерапию
Fig. 3. Increase in peak blood flow velocity in the proximal and distal segments of the the anterior descending artery in the total sample after comprehensive rehabilitation including balneotherapy with velvet antler products
Обсуждение. Пантовая бальнеотерапия применяется в курортологии и физиотерапии с 1988 года, но ее широкое распространение всегда сдерживалось относительно высокой себестоимостью сырья. Новая методика электроимпульсной экстракции биологически активных веществ позволила увеличить доступность обозначенных лечебных процедур в качестве компонента восстановительного лечения пациентов с различными нарушениями центральной и региональной гемодинамики. К многочисленным показаниям для бальнеотерапии относятся хроническая стабильная ИБС невысокого функционального класса и АГ 1-11 степени [8, 9]. Группа пациентов, выбранных для оценки эф-
дования применяемого метода бальнеотерапии, ее цель заключалась в предположительной оценке комплексного лечения, включающего ЛФК и пантовую терапию.
Несомненным ограничением лечебно-диагностического процесса в учреждениях курортологии и физиотерапии является недостаточная объективизация результатов восстановительного лечения. Динамическая оценка итогов реабилитации зачастую базируется на субъективной оценке, минимальных наборах кли-нико-лабораторных данных и устаревших методах инструментальной диагностики. Многочисленные опросники, индексированные шкалы самонаблюдений и физикальных осмо-
тров, традиционные способы вычисления реабилитационных потенциалов, основанные на антропометрии и частотно-прессорных характеристиках кровообращения, сегодня выглядят устаревшими. С учетом современной тенденции внедрения визуализирующих технологий применение фундаментальной функциональной диагностики, базирующейся на регистрации электрофизиологических потенциалов, динамической электрокардиографии и тонометрии, представляется немаловажным, но недостаточным компонентом диагностического аудита.
Исследование продемонстрировало высокую степень визуализации проксимального сегмента ПНА (не менее 85 %), что позволяет интегрировать методику в процесс оценки эффективности восстановительного лечения. С учетом наиболее высоких скоростных показателей, зафиксированных в проведенном исследовании, обозначенная магистраль представляется эталонным сосудистым сегментом, характеризующим общее состояние региональ-
ного коронарного кровоснабжения, что согласуется с опубликованными ранее данными [2, 3, 7, 10].
Результаты контрольной допплерографии кровотока в ПНА показали предположительный позитивный эффект в нормализации коронарного кровоснабжения с увеличением его объема, который, как известно, пропорционален пиковой скорости диастолического компонента кровотока в ПНА.
Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Методика допплеровского измерения кровотока в ПНА интегрируется в процесс оценки эффективности восстановительного лечения нарушений кровоснабжения миокарда.
2. Бальнеотерапия инновационными продуктами пантового оленеводства в комплексе с медикаментозным лечением, предположительно, способствует улучшению коронарного кровообращения у пациентов со стабильной ИБС и АГ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Список литературы
1. Смирнова И.Н., Тонкошкурова А.В., Антипова И.И., Левицкая Т.Е. Эффективность наружного применения электроимпульсного экстракта пантов марала у пациентов с артериальной гипертонией // Соврем. вопр. биомедицины. 2021. T. 5, № 4(17). Ст. № 5. https://doi.org/10.51871/2588-0500_2021_05_04_5
2. Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С. Динамическое трансторакальное ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока при оценке эффективности чрескожных вмешательств в передней нисходящей и правой коронарных артериях // Кардиология. 2016. Т. 56, № 6. С. 18-25.
3. Каменских М.С., Загатина А.В., Журавская Н.Т., Федотов Ю.Н., Шматов Д.В. Роль реваскуляризации миокарда в улучшении прогноза пациентов с измененным коронарным кровотоком по данным трансторакального ультразвукового исследования // Сиб. мед. журн. 2019. Т. 34, № 1. С. 54-60. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-1-54-60
4. Агарков М.В., Воробьёвский ДА., Осадчий А.М., Павлова Н.Е., Власенко С.В., Козлов К.Л., Мамаева О.П., Хильчук А.А., Щербак С.Г., Сарана А.М., Лебедева С.В., Белокопытов И.Ю., Шендеров С.В., Курникова Е.А. Трансторакальное ультразвуковое допплеровское исследование передней межжелудочковой артерии как альтернатива определения мгновенного безволнового соотношения при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентки пожилого возраста // Трансляц. медицина. 2018. Т. 5, № 1. С. 53-59.
5. Рипп Т.М., Мордовин В.Ф. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества артериальной гипертензии 2018 года о новых методах лечения гипертензий - "DEVICE-BASED TREATMENT" // Артер. гипертензия. 2018. Т. 24, № 6. С. 623-627. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2018-24-6-623-627
6. Шихлярова А., Жукова Г., Мащенко Н. Некоторые рекомендации и примеры по практическому проведению активационной терапии (по материалам работ Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой) // Кардиометрия. 2015. Вып. 7. С. 57-62. https://doi.org/10.12710/cardiometry.2015.7.6469
7. Тривоженко А.Б., Ярощук С.А., Стручков П.В. Сравнительная эффективность велоэргометрической стресс-эхокардиографии и коронародопплерографии в диагностике скрытой коронарной недостаточности // Регионар. кровообращение и микроциркуляция. 2015. Т. 14, № 1(53). С. 32-40.
8. Шакула А.В., Пушкарев Е.П., Черенкова М.А. Применение панто-магниевых ванн в комплексной медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом (обзор) // Вестн. восстанов. медицины. 2014. № 5(63). С. 57-62.
9. Соболев А.В., Кузнецов В.М., Шакула А.В., Лихацкий Е.Ю. Опыт применения пантовых ванн в программах санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца и постковидным синдромом в Звенигородском военном санатории // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2021. Т. 98, № 3-2. С. 178-179. https://doi.org/10.17116/kurort20219803221
10. Zagatina A., Zhuravskaya N., Kamenskikh M., Shmatov D., Sayganov S., Rigo F. Role of Coronary Flow Velocity in Predicting Adverse Outcome in Clinical Practice // Ultrasound Med. Biol. 2018. Vol. 44, № 7. P. 1402-1410. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2018.03.021
References
1. Smirnova I.N., Tonkoshkurova A.V, Antipova I.I., Levitskaya T.E. Effektivnost' naruzhnogo primeneniya elektroimpul'snogo ekstrakta pantov marala u patsientov s arterial'noy gipertoniey [Effectiveness of External Use of Electropulse Extract of Maral Velvet Antlers in Patients with Arterial Hypertension]. Sovremennye voprosy biomeditsiny, 2021, vol. 5, no. 4. Art. no. 5. https://doi.org/10.51871/2588-0500_2021_05_04_5
2. Boshchenko A.A., Vrublevskiy A.V., Karpov R.S. Dinamicheskoe transtorakal'noe ul'trazvukovoe issledovanie rezerva koronarnogo krovotoka pri otsenke effektivnosti chreskozhnykh vmeshatel'stv v peredney niskhodyashchey i pravoy koronarnykh arteriyakh [Serial Assessment of Transthoracic Coronary Flow Reserve as Method of Assessing Efficacy of Intracoronary Intervention in the Left Anterior and Posterior Descending Arteries]. Kardiologiya, 2016, vol. 56, no. 6, pp. 18-25. https://doi.org/10.18565/cardio.2016.6.18-25
3. Kamenskikh M.S., Zagatina A.V., Zhuravskaya N.T., Fedotov Y.N., Shmatov D.V. The Role of Myocardial Revascularization in the Survival of Patients with Altered Coronary Blood Flow Detected by Transthoracic Ultrasound. Sib. Med. J, 2019, vol. 34, no. 1, pp. 54-60 (in Russ.). https://doi.org/10.29001/2073-8552-2019-34-1-54-60
4. Agarkov M.V, Vorobevskii D.A., Osadchii A.M., Pavlova N.E., Vlasenko S.V., Kozlov K.L., Mamaeva O.P., Khilchuk A.A., Sherbak S.G., Sarana A.M., Lebedeva S.V., Belokopytov I.Y., Shenderov S.V., Kurnikova E.A. Transthoracic Color (Dopler) Ultrasound of Left Anterior Descending Artery as Alternative to Immediate Instant Wave-Free Ratio for Percutaneous Coronary Intervention in Elderly Patients. Transl. Med., 2018, vol. 5, no. 1, pp. 53-59 (in Russ.).
5. Ripp T.M., Mordovin V.F. 2018 ESC/ESH Guidelines About New Methods of Treatment of Hypertension -"DEVICE-BASED TREATMENT". Arter. Hypertens., 2018, vol. 24, no. 6, pp. 623-627 (in Russ.). https://doi. org/10.18705/1607-419X-2018-24-6-623-627
6. Shikhlyarova A.I., Zhukova G.V., Mashchenko N.M. Some Recommendations and Examples in the Activation Therapy Practical Implementation (According to L.K. Garkavi, E.B. Kvakina and M.A. Ukolova's Research Studies). Cardiometry, 2015, no. 7, pp. 64-69. https://doi.org/10.12710/cardiometry.2015.7.6469
7. Trivozhenko A.B., Yaroshchuk S.A., Struchkov P.V Sravnitel'naya effektivnost' veloergometricheskoy stress-ekhokardiografii i koronarodopplerografii v diagnostike skrytoy koronarnoy nedostatochnosti [Comparative Efficiency of Bicycle Stresses-Echocardiography and Dopplerography of Coronary Arteries in Diagnosis of the Latent Coronary Insufficiency]. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya, 2015, vol. 14, no. 1, pp. 32-40.
8. Shakula A.V., Pushkarev E.P., Cherenkova M.A. Primenenie panto-magnievykh vann v kompleksnoy meditsinskoy reabilitatsii bol'nykh s metabolicheskim sindromom (obzor) [Application of Pant-Magnesium Baths in Complex Medical Rehabilitation of Patients with Metabolic Syndrome (Review)]. Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny, 2014, no. 5, pp. 57-62.
9. Sobolev A.V, Kuznetsov VM., Shakula A.V., Likhatskiy E.Yu. Opyt primeneniya pantovykh vann v programmakh sanatorno-kurortnogo lecheniya bol'nykh ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa i postkovidnym sindromom v Zvenigorodskom voennom sanatorii [Experience of Using Antler Baths in Resort Treatment Programmes for Patients with Coronary Heart Disease and Post-Covid Syndrome at Zvenigorod Military Recreational Facility]. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury, 2021, vol. 98, no. 3-2, pp. 178-179. https://doi.org/10.17116/ kurort20219803221
10. Zagatina A., Zhuravskaya N., Kamenskikh M., Shmatov D., Sayganov S., Rigo F. Role of Coronary Flow Velocity in Predicting Adverse Outcome in Clinical Practice. Ultrasound Med. Biol., 2018, vol. 44, no. 7, pp. 14021410. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2018.03.021
Поступила в редакцию 17.04.2023 / Одобрена после рецензирования 06.12.2023 /Принята к публикации 25.01.2024.
Submitted 17 April 2023 /Approved after reviewing 6 December 2023 / Accepted for publication 25 January 2024.
^^ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ ^^
J-Í-1 MEDICAL AND BIOLOGICAL SCIENCES ^^
Журнал медико-биологических исследований. 2024. Т. 12, № 2. С. 221-228.
Journal of Medical and Biological Research, 2024, vol. 12, no. 2, pp. 221-228.
Научная статья
УДК [616-092.11+612.1]:612.062 DOI: 10.37482/2687-1491-Z183
Механизмы поражения соединительной ткани при фибромускулярной дисплазии и атеросклерозе: возможности визуализации
Анна Юрьевна Бырина* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5385-4726 Олег Алексеевич Мальков* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0895-2079
*Сургутский государственный педагогический университет (Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Россия)
Аннотация. Достоверно известно о мультифокальности, большой распространенности и отсутствии единого мнения об этиопатогенезе процессов атеросклероза и фибромускулярной дисплазии соединительной ткани в популяции человека. Однако остаются неясными вопросы коморбидности и механизмы поражения соединительной ткани при данных патологиях. Цель исследования - определить ведущие причины патологического стеноза артерий у пациентов с клиническими признаками сосудистых нарушений. Материалы и методы. Проведена компьютерная томографическая ангиография брахиацефальных и ин-тракраниальных сосудов 67 пациентам (средний возраст - 51,12±13,12 года), имеющим клинические признаки сосудистых нарушений, после неврологического или нейрохирургического лечения в Сургутской клинической травматологической больнице. Для оценки внутренней стигматизации изучаемых процессов разработаны авторские шкалы. Результаты. Данные авторских шкал отчетливо свидетельствуют о влиянии генетически детерминированного процесса фибромускулярной дисплазии на проявления атеросклероза. Наиболее частые сочетания стигм фибромускулярной дисплазии с атеросклеротическим поражением, выявленные в ходе работы, могут служить маркерами тяжести этих патологий. Результаты исследования позволяют судить о фибромускулярной дисплазии и атеросклерозе в контексте морфофункциональных болезней соединительной ткани. Парадоксально, но, несмотря на системность двух процессов, грубые их проявления носили четко локализованный характер. Вероятно, это связано с временным интервалом поражения клеток соединительной ткани и его характером. По мнению авторов, развитие патологии при атеросклерозе происходит в период постнатального онтогенеза вследствие роста цитокинетической активности клеток соединительной ткани под воздействием различных факторов (циркулирующих в сосудистом русле атерогенных липопротеинов, нарушения микробиома и др.). При фибромускулярной дисплазии процесс поражения фибробластов генетическими мутациями происходит на этапе эмбрионального развития (ва-скулогенеза), грубые стигмы формируются на участках сосудов, рост которых характеризуется наиболее интенсивными скоростными показателями из-за влияния гемодинамических условий начала циркуляции крови (ангиогенеза).
Ключевые слова: фибромускулярная дисплазия, атеросклероз, патогенетические механизмы, компьютерная томографическая ангиография, болезни соединительной ткани
Ответственный за переписку: Анна Юрьевна Бырина, адрес: 628417, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, ул. 50 лет ВЛКСМ, д. 10/2; e-mail: afineevskayaanna@gmail.com
Для цитирования: Бырина, А. Ю. Механизмы поражения соединительной ткани при фибромускулярной дисплазии и атеросклерозе: возможности визуализации / А. Ю. Бырина, О. А. Мальков // Журнал медико-биологических исследований. - 2024. - Т. 12, № 2. - С. 221-228. - DOI 10.37482/2687-1491-Z183.
Original article
Mechanisms of Connective Tissue Damage in Fibromuscular Dysplasia and Atherosclerosis: Visualization Possibilities
Anna Yu. Byrina* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5385-4726 Oleg A. Mal'kov* ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0895-2079
*Surgut State Pedagogical University (Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug - Yugra, Russia)
Abstract. Multifocality, high prevalence and lack of consensus on the etiopathogenesis of atherosclerosis and fibromuscular dysplasia (FMD) in the human population are well known. However, the issues of comorbidity and mechanisms of connective tissue damage in these pathologies remain unclear. The purpose of this study was to determine the leading causes of pathological arterial stenosis in patients with clinical signs of vascular disorders. Materials and methods. The research involved 67 patients (mean age 51.12 ± 13.12 years) with clinical signs of vascular disorders, who had received neurological or neurosurgical treatment at Surgut Clinical Trauma Hospital. The subjects underwent computed tomography angiography of brachiocephalic and intracranial vessels. To assess the internal stigmatization of the processes under study, author's scales were developed. Results. The data of the author's scales clearly indicate the influence of the genetically determined FMD process on the manifestations of atherosclerosis. The most frequent combinations of FMD stigmas and atherosclerotic lesions identified in the course of the study can serve as markers of the severity of these pathologies. The results allow us to view FMD and atherosclerosis in the context of morphofunctional connective tissue disorders. Paradoxically, despite the systemic nature of the two processes, their gross manifestations were clearly localized. This is probably due to the time interval of connective tissue cell damage and its nature. In our opinion, pathology in atherosclerosis develops during postnatal ontogenesis due to the increasing cytokinetic activity of connective tissue cells under the influence of various factors (atherogenic lipoproteins circulating in the vascular bed, microbiome disturbance, etc.). In FMD, fibroblasts get damaged by genetic mutations at the stage of embryonic development (vasculogenesis), gross stigmas are formed in areas of blood vessels with the most rapid growth due to the haemodynamic conditions of the onset of blood circulation (angiogenesis).
Keywords: fibromuscular dysplasia, atherosclerosis, pathogenetic mechanisms, computed tomography angiography, connective tissue disease
For citation: Byrina A.Yu., Mal'kov A.O. Mechanisms of Connective Tissue Damage in Fibromuscular Dysplasia and Atherosclerosis: Visualization Possibilities. Journal of Medical and Biological Research, 2024, vol. 12, no. 2, pp. 221-228. DOI: 10.37482/2687-1491-Z183
Corresponding author: Anna Byrina, address: ul. 50 let VLKSM 10/2, Surgut, 628417, Khanty-Mansiyskiy avtonomnyy okrug - Yugra, Russia; e-mail: afineevskayaanna@gmail.com
До сегодняшнего дня мировое научное сообщество так и не пришло к единому мнению об этиологии дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и атеросклероза ввиду мультифокально-сти этих патологий. Дальнейшее описание будет выполняться с опорой на данные Виктора Мак-Кьюсика о многогранности проявлений ДСТ. В статье сделан акцент на одном из наследственных нарушений соединительной ткани (СТ) с характерным сосудистым поражением - фибромускулярной дисплазии (ФМД) мелких и средних артерий краниоцервикального отдела [1].
Приоритетной причиной развития атеросклероза принято считать нарушение липид-ного обмена и хроническое воспаление. При ФМД отмечается весомость вклада гормонального, метаболического, иммунологического и генетического факторов [2]. В отличие от атеросклероза, риск которого у лиц мужского пола выше, к ФМД у них обнаруживается меньшая предрасположенность, однако наблюдается более агрессивное течение заболевания.
Статистика, собранная в разных странах, показала, что частотность аневризмы интра-краниальной локализации при ФМД составляет от 9 до 20 случаев на 100 тыс. чел. Были замечены ассоциативные связи между изменением морфологии сосудов (гипоплазия, аплазия, фенестрация), их числа и частотой возникновения пороков артериального русла (артериовенозные мальформации (АВМ), аневризмы). Мы считаем, что, вероятнее всего, это связано с незрелостью сосудистого каркаса. По данным ангиографий и вскрытий, аплазия А1-сегмента передней мозговой артерии (ПМА) встречается у 1 % индивидуумов и ассоциируется с аневризмами в 14 % случаев, непарная ПМА также встречается у 1 %, но ассоциируется с аневризмами в 45 % случаев. Гипоплазия А1-сегмента ПМА диагностируется у 1-13 %, гипоплазия интракраниального отдела позвоночной артерии (ПА) - у 2-6 % [3], гипоплазия задней соединительной артерии (ЗСоА) - у 6-21 %, аплазия ЗСоА - у 6 % и атеросклероз сонных артерий - у 5 %. При незначительной частоте фенестраций сосудов
у населения (0,7 %) [4] определяется высокая вероятность образования аневризм на фоне ФМД.
Изменение числа сосудов (трифуркация) наблюдается: ПМА - у 2-13 % в популяции человека, средней мозговой артерии (СМА) -у 12 %. Среди вариантов отхождения сосудов полный фетальный тип задней мозговой артерии (ЗМА) встречается у 2-26 % и частичный фетальный тип - у 1-29 % индивидуумов [3].
Распространенность патологической извитости (ПИ) внутренней сонной артерии (ВСА) в общей популяции составляет до 40 % и, по данным одних авторов, является следствием нарушения эмбриогенеза [5]. При ФМД артерий эластического типа определяется плавная ПИ ^-образная, петлеобразная) с повышенным риском диссекции [6]. По данным других авторов, ПИ является приспособительным механизмом компенсации скорости распространения пульсовой волны при гипертонической болезни. Различают три основных морфологических типа ФМД: интимальный, с гиперплазией субэндотелиальной СТ и образованием тубулярных стенозов; медиальный, с характерной трансформацией гладкомышеч-ных клеток медии в фибробласты, накоплением эластина на границе с адвентицией и формированием рентгенологического симптома «нити бус»; перимедиальный, с развитием псевдоаневризм, диссекций стенки артерии, стенозов. Согласно исторически сложившемуся мнению, механизмом возникновения атеросклероза считают дисфункцию эндотелия при дисбалансе выработки основных ва-зоактивных веществ и активации системной иммуновоспалительной реакции [7]. В более современных концепциях таковым называют дисфункцию адвентиции при дифферен-цировке фибробластов в миофибробласты с повышением местной экспрессии провоспа-лительных цитокинов. Широко обсуждается механизм дисфункции периваскулярной жировой ткани с изменением продуцирования лептина и адипонектина, Интерлейкинов 6 и 8 со стимуляцией воспалительной реакции.
В ходе исследования мы попытаемся объяснить основные механизмы поражения волокон эластина и коллагена сосудистой стенки при атеросклерозе и ФМД.
Весомое влияние на процесс дисциркуля-ции в сосудах как при атеросклерозе, так и при ФМД шейного отдела оказывают краниоверте-бральные мальформации (встречаются у 80 % взрослого населения с ФМД). Среди них выделяют: сколиоз, краниальный подвывих С1, гипоплазию С1, аномалию Киммерли. По данным рентгенологического исследования, аномалия Киммерли (частичная и полная костная перемычка задней дуги атланта) диагностируется у 14,0-16,7 % пациентов с ФМД [8]. Дифференциальную диагностику ФМД и атеросклероза проводят непосредственно между этими заболеваниями, а также с васкулитами (основываясь на отсутствии воспалительной реакции при ФМД), медиализом (авоспалительный лизис внешней оболочки сосудов с формированием аневризм при отсутствии генетических изменений синтеза коллагена) [2, 9].
Даже с учетом раннего выявления признаков как ФМД, так и атеросклероза и большой их распространенности в популяции человека [10] вопросы формирования взаимоотягоща-ющих механизмов дисциркуляции в сосудах остаются непроясненными. Цель исследования - определить ведущие причины патологического стеноза артерий у пациентов с клиническими признаками сосудистых нарушений.
Материалы и методы. Для диагностики степени атеросклеротического поражения и ФМД сосудистой стенки 67 пациентам (средний возраст - 51,12±13,12 года) была проведена компьютерная томографическая ангиография брахиоцефальных сосудов (КТ-АГ БЦС) малоинвазивным лучевым методом на аппарате Philips Brilliance CT 40 с шагом сканирования 1,5 мм и силой постоянного тока 30 мА. Для оценки внутренней стигматизации при ФМД и атеросклерозе была разработана авторская шкала. Обследование пациентов было выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации,
соблюдая все этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта.
Результаты. На основании общепринятых ангиографических критериев NASCET при оценке стеноза по данным КТ-АГ БЦС все пациенты были разделены на группы: 1) без стеноза сосудов (n = 18); 2) со стенозом сосудов атеросклеротической бляшкой и/или патологическим перегибом сосуда с формированием септы менее 50 % (n = 29); 3) со стенозом сосудов атеросклеротической бляшкой и/или патологическим перегибом сосуда с формированием септы более 50 % (n = 12). Опираясь на классификацию J. Weibel и W.S. Fields (1965), мы провели визуальную оценку патологической извитости сосудов шеи обследуемых (S-, C-образная деформация без острых углов и нарушений кровотока; ангуляция менее 90° и наличие умеренных и выраженных нарушений кровотока при аномалии «кинкинг»; петлеобразование при аномалии «койлинг»). Проанализировали распространенность различных морфологических вариантов строения артерий и сегментов артерий, аномалий артериального русла головного мозга у обследуемых.
По данным компьютерной томографии (КТ), признаки атеросклероза были выявлены у 75,9 % пациентов 2-й группы и 90 % - 3-й. Среди пациентов 3-й группы осложнения в виде атеротромбоза встречались в 50 % случаев. Кальциноз бляшек чаще диагностировался в 3-й группе (70 %), с более выраженным средним значением плотности кальция, измеренной в единицах Хаунсфилда (HU) (среднее значе-няя плотность кальция во 2-й группе составила 603,3 HU, в 3-й - 885,1 HU). Изолированное поражение устья ВСА атеросклеротической бляшкой совместно с признаками кальциноза регистрировалось в 34,6 %, тогда как при соче-танном поражении устья и интракраниального отдела ВСА кальциноз определялся в 92,9 % случаев.
У 20,7 % пациентов 2-й группы и 15 % лиц 3-й мы наблюдали патологический перегиб физиологической извитости V3-, У4-сегментов
ПА без признаков гемодинамически значимого стеноза, что, вероятней всего, является симптомом артериальной гипертензии.
Плавное извитие 1-4 артерий шейного отдела (плечеголовной ствол, общая сонная артерия, ВСА, ПА) в 100 % случаев сочеталось со стенозом сосудов менее 50 % и в 95 % случаев - со стенозом более 50 %. Показатели извитости артерий 2-й и 3-й групп (66,7 %) практически вдвое превышали данные 1-й, у представителей которой стеноз отсутствовал. Аномалия «койлинг» чаще выявлялась среди пациентов 3-й группы. Симптом «нити бус» визуализировался у пациентов 2-й группы в 10,3 % случаев (с преобладанием двустороннего симметричного поражения одноименных сосудов) и у 5,1 % лиц 3-й группы. Несмотря на то, что пациентов с аномалией «кинкинг» было больше во 2-й группе, в 2-3 сосудах одновременно она встречалась чаще у пациентов 3-й группы (20,6 % во
2-й группе, 30 % в 3-й группе).
С усилением выраженности стеноза возрастало не только число выявленных случаев ги-поплазированных сегментов артерий, но и их количество у отдельных пациентов. Так, если в 1-й группе было обнаружено не более 1-2 сегментов на человека, то во 2-й группе - до 3, а в
3-й группе - до 4.
Наибольшее количество случаев трифур-кации, фенестрации, фетальной ЗМА, АВМ, венозных ангиом, аневризматического поражения артерий было установлено в группе без стеноза сосудов. Однако в группе со стенозом сосудов до 50 % отмечалось наличие 2 аневризм на одного пациента в 10,3 % и даже 3 аневризм в 5 % случаев.
Учитывая большое влияние краниовер-тебральных мальформаций на процесс дис-циркуляции в сосудах, мы проанализировали их распространенность среди обследуемых пациентов. По нашим данным, частота случаев аномалии Киммерли прогрессировала в зависимости от выраженности стеноза сосудов вследствие ФМД.
При оценке артерий шеи и головы мы выявили очевидную связь между отдельными
признаками. Аневризматическое поражение сосудов головы в 87,5 % сочеталось с гипоплазией сегментов артерий Виллизиевого круга, в 18,8 % - с аплазией сегментов артерий; в 43,8 % - с аномалией «кингинг» и в 37,5 % -с аномалией Киммерли; в 37,5 % - с атероскле-ротическим поражением. Обнаружили высокую частоту сочетания аномалии «кинкинг» с гипоплазией ПА шейного отдела и сегментов сосудов головы (89,7 %) и с аномалией Киммерли (48,3 %). Результаты нашего исследования дополняют сведения литературных источников [3, 5].
Анализ вышеперечисленных стигм при ФМД по данным КТ-АГ БЦС и отсутствие рекомендаций по проведению скрининга этого процесса в доступной нам литературе послужили поводом для разработки авторской шкалы оценки степени значимости внутренних проявлений ФМД сосудов шеи, их сочетания с сосудистыми аномалиями и морфологическими вариантами строения артерий головы обследуемых.
Сначала мы обследовали пациентов, присваивая каждой выявленной патологии определенное количество баллов в зависимости от ее значимости и распространенности в популяции человека: плавной извитости сосудов (0,5-5 баллов), сосудистым эмбриональным аномалиям (гипоплазии сегмента артерии -0,5 балла; аплазии - 2 балла; трифуркации, фе-нестрации - 3 балла), эмбриональным типам строения сосудистой системы головного мозга, персистирующим в постнатальном периоде (фетальной ЗМА - 3 балла, венозному эмбриональному типу строения синусов - 5 баллов). При визуализации одной из грубых стигм присваивалось 50 баллов ввиду их большой значимости (аномалии «койлинг» и «кинкинг» с гемодинамически значимым стенозом, симптом «нити бус», сосудистая аневризма, АВМ с аневризмой). Затем суммировали количество признаков в баллах в каждой из трех групп.
Таким образом, ФМД констатировалась при оценке не менее 50 баллов у пациента. Мы считаем, что существование отдельных
признаков (от 0,5 до 5 баллов) не позволяет подтвердить или опровергнуть ФМД, тогда как их кратное увеличение и/или сочетание с признаком в 50 баллов позволяет трактовать их как усугубляющие маркеры поражения СТ.
Для интерпретации степени атеросклероти-ческого поражения сосудистого русла и сравнительного анализа с ФМД мы разработали вторую авторскую шкалу, аналогично суммируя признаки в каждой из трех групп, выраженные в баллах. Локализация бляшки в одном сегменте оценивалась нами в 1 балл, в двух сегментах - в 2 балла. Стеноз просвета сосуда бляшкой менее 50 % - 1 балл, более 50 % -
6 баллов. Кальциноз бляшки - 2 балла. Осложнение в виде атеротромбоза ВСА или ПА -
7 баллов. Наличие атеросклеротического поражения констатировали при суммарной оценке от 1 до 5 баллов, т. к. даже минимальный размер пристеночной бляшки является подтверждением атеросклероза [4]. Выраженные признаки атеросклероза (при 6 баллах и более)
позволяли судить о крайней степени стеноза сосуда, количестве и качестве бляшек.
На основании данных 1-й группы (см. рисунок) можно сделать заключение, что грубые изменения формообразующих структур коллагена и эластина, их соотношение не зависят от атеросклероза. Эти изменения можно диагностировать у детей раннего возраста (ПИ, петли, аневризмы), что свидетельствует в пользу гипотезы формирования стигм на этапе эмбрионального развития. Данные 2-й группы отчетливо говорят о высокой степени проявления коморбидности - значимом влиянии генетически детерминированного процесса ФМД на проявление тяжести атеросклеротического поражения. Данные 3-й группы пока не позволяют сделать каких-либо выводов ввиду малой выборки и требуют дальнейшего изучения.
Обсуждение. На начальных этапах обследования пациентов с клиническими признаками сосудистых нарушений в качестве ведущей причины патологического стеноза артерий мы
Встречаемость сосудистых нарушений (ФМД, атеросклероз (АТС), смешанное поражение ФМД и АТС) внутри групп пациентов (доверительный интервал - 95 %, уровень статистической значимости р < 0,05)
Frequency of vascular disorders (fibromuscular dysplasia, atherosclerosis, and fibromuscular dysplasia + atherosclerosis) within patient groups (confidence interval - 95 %, statistical significance p < 0.05)
предполагали атеросклеротическое поражение. В ходе работы было обнаружено, что в 20,9 % случаев причиной оказалась ФМД, в 17,9 % -атеросклероз, в 50,7 % - смешанный тип поражения и в 10,5 % - отсутствовали признаки и ФМД и атеросклероза. Эти данные подтвердили мнение многих исследователей о большой распространенности изучаемых процессов в популяции человека. Было выявлено, что чем больше стеноз сосудов при поражении бляшками и количество вовлеченных в процесс атеросклероза сегментов - тем чаще можно наблюдать кальци-ноз сосудов с увеличением их плотности. Это можно объяснить нарушением молекулярной конфигурации эластина и отложением в тканях липопротеинов и ионов кальция с последующим обызвествлением. Анализируя поражение
артерий ФМД, мы выявили наиболее частые сочетания следующих стигм: аневризмы сосудов головы, гипоплазия сегментов артерий головы, аномалия «кинкинг», аномалия Киммерли. В 75,9 % случаев атеросклеротическое поражение сочеталось с аномалией Киммерли и в 37,5 % - с аневризмами головы. Таким образом, коморбид-ность процессов позволяет считать перечисленные нами признаки значимыми маркерами тяжести этих патологий. В доступных источниках мы не нашли публикаций, связанных с подобными исследованиями связей ФМД с атеросклерозом.
Целью нашей будущей работы станет дальнейшее изучение вопросов коморбидности -механизмов патологического влияния ФМД на тяжесть проявлений атеросклероза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Список литературы
1. WangD., Wang Z., ZhangL., Wang Y. Roles of Cells from the Arterial Vessel Wall in Atherosclerosis // Mediators Inflamm. 2017. Vol. 2017. Art. № 8135934. https://doi.org/10.1155/2017/8135934
2. Ko M., Kamimura K., Ogawa K., Tominaga K., Sakamaki A., Kamimura H., Abe S., Mizuno K., Terai S. Diagnosis and Management of Fibromuscular Dysplasia and Segmental Arterial Mediolysis in Gastroenterology Field: A MiniReview // World J. Gastroenterol. 2018. Vol. 24, № 32. Р. 3637-3649. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i32.3637
3. Hakim A., Gralla J., Rozeik C., Mordasini P., Leidolt L., Piechowiak E., Ozdoba C., El-Koussy M. Anomalies and Normal Variants of the Cerebral Arterial Supply: A Comprehensive Pictorial Review with a Proposed Workflow for Classification and Significance // J. Neuroimaging. 2018. Vol. 28, № 1. P. 14-35. https://doi.org/10.1111/jon.12475
4. Chuang Y.-M., Chan L., Wu H.-M., Lee S.-P., Chu Y.-T. The Clinical Relevance of Vertebral Artery Hypoplasia // Acta Neurol. Taiwan. 2012. Vol. 21, № 1. Р. 1-7.
5. Гавриленко А.В., Кочетков В.А., Куклин А.В., Абрамян А.В. Хирургическое лечение больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2013. № 6. С. 88-91.
6. KhouryM.H., GornikH.L. Fibromuscular Dysplasia (FMD) // Vasc. Med. 2017. Vol. 22, № 3. Р. 248-252. https:// doi.org/10.1177/1358863x17700716
7. ParkK.-H., Park W.J. Endothelial Dysfunction: Clinical Implications in Cardiovascular Disease and Therapeutic Approaches // J. Korean Med. Sci. 2015. Vol. 30, № 9. Р. 1213-1225. https://doi.org/10.3346%2Fjkms.2015.30.9.1213
8. Finale E., Martinetti M., La Rocca F., Guccione F., Guah A. Kimmerle Anomaly and Drop Attacks in Adolescent // Am. J. Med. Case Rep. 2015. Vol. 3, № 8. Р. 255-256. https://doi.org/10.12691/ajmcr-3-8-9
9. Olin J.W., Kadian-Dodov D. Fibromuscular Dysplasia: Looking Beyond the "String of Beads" // JACC Cardiovasc. Imaging. 2017. Vol. 10, № 5. Р. 562-564. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.04.011
10. Bumpus S.M., Krallman R., Heidt S., Kline-Rogers E. Stigma, Fear, and Acceptance: Three Phases of the Fibromuscular Dysplasia Experience // JSM Atheroscler. 2017. Vol. 2, № 1. Art. № 1021.
References
1. Wang D., Wang Z., Zhang L., Wang Y. Roles of Cells from the Arterial Vessel Wall in Atherosclerosis. Mediators Inflamm., 2017, vol. 2017. Art. no. 8135934. https://doi.org/10.1155/2017/8135934
2. Ko M., Kamimura K., Ogawa K., Tominaga K., Sakamaki A., Kamimura H., Abe S., Mizuno K., Terai S. Diagnosis and Management of Fibromuscular Dysplasia and Segmental Arterial Mediolysis in Gastroenterology Field: A MiniReview. World J. Gastroenterol., 2018, vol. 24, no. 32, pp. 3637-3649. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i32.3637
3. Hakim A., Gralla J., Rozeik C., Mordasini P., Leidolt L., Piechowiak E., Ozdoba C., El-Koussy M. Anomalies and Normal Variants of the Cerebral Arterial Supply: A Comprehensive Pictorial Review with a Proposed Workflow for Classification and Significance. J. Neuroimaging, 2018, vol. 28, no. 1, pp. 14-35. https://doi.org/10.1111/jon.12475
4. Chuang Y.-M., Chan L., Wu H.-M., Lee S.-P., Chu Y.-T. The Clinical Relevance of Vertebral Artery Hypoplasia. Acta Neurol. Taiwan., 2012, vol. 21, no. 1, pp. 1-7.
5. Gavrilenko A.V., Kochetkov V.A., Kuklin A.V., Abramyan A.V. Khirurgicheskoe lechenie bol'nykh s patologicheskoy izvitost'yu vnutrenney sonnoy arterii [Surgical Treatment of the Carotid Kinking]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, 2013, no. 6, pp. 88-91.
6. Khoury M.H., Gornik H.L. Fibromuscular Dysplasia (FMD). Vasc. Med., 2017, vol. 22, no. 3, pp. 248-252. https://doi.org/10.1177/1358863x17700716
7. Park K.-H., Park W.J. Endothelial Dysfunction: Clinical Implications in Cardiovascular Disease and Therapeutic Approaches. J. Korean Med. Sci., 2015, vol. 30, no. 9, pp. 1213-1225. https://doi.org/10.3346%2Fjkms.2015.30.9.1213
8. Finale E., Martinetti M., La Rocca F., Guccione F., Guate A. Kimmerle Anomaly and Drop Attacks in Adolescent. Am. J. Med. Case Rep., 2015, vol. 3, no. 8, pp. 255-256. https://doi.org/10.12691/ajmcr-3-8-9
9. Olin J.W., Kadian-Dodov D. Fibromuscular Dysplasia: Looking Beyond the "String of Beads". JACC Cardiovasc. Imaging, 2017, vol. 10, no. 5, pp. 562-564. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.04.011
10. Bumpus S.M., Krallman R., Heidt S., Kline-Rogers E. Stigma, Fear, and Acceptance: Three Phases of the Fibromuscular Dysplasia Experience. JSMAtheroscler., 2017, vol. 2, no. 1. Art. no. 1021.
Поступила в редакцию 06.05.2023 / Одобрена после рецензирования 20.12.2023 /Принята к публикации 29.12.2023.
Submitted 6 May 2023 /Approved after reviewing 20 December 2023 /Accepted for publication 29 December 2023.
