CC BY
19БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО КИСЛОРОДА НА ГАЗООБМЕННУЮ ФУНКЦИЮ ЛЁГКИХ ПРИ SARS-CO-2-АССОЦИИРОВАННОЙ
ПНЕВМОНИИ
Савилов П.Н.
Доктор медицинских наук, профессор, врач анестезиолог-реаниматолог Тамбовская центральная районная больница, Тамбовская область, Россия
MECHANISMS OF THE THERAPEUTIC EFFECT OF HYPERBARIC OXYGEN ON THE GAS EXCHANGE FUNCTION OF THE LUNGS IN SARS-CO-2-ASSOCIATED PNEUMONIA
Savilov P.N.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Anesthesiologist-resuscitator Tambov Central District Hospital,
Tambov Region, Russia DOI: 10.31618/nas.2413-5291.2021.1.69.458
РЕЗЮМЕ
В статье рассматриваются некоторые механизмы терапевтического эффекта гипербарической оксигенации при COVID-19: влияние гипербарического кислорода на сократительную способность эндотелиоцитов легочных капилляров, тромбогенный и артромбогенный потенциал легочных сосудов.
ABSTRACT
The article discusses some mechanisms of the therapeutic effect of hyperbaric oxygenation in COVID-19: the effect of hyperbaric oxygen on the contractility of endotheliocytes of pulmonary capillaries, thrombogenic and arthrombogenic potential of pulmonary vessels.
Keywords: hyperoxia, lungs, SARS - Co-2 - associated pneumonia, treatment
В 2020 году независимо от сообщения с китайских врачей о первом успешном применении гипербарической оксигенации (ГБО) в больнице Уханьского речного пароходства у пяти больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью, вызванной развитием SARS- Co-2-ассоциированной пневмонии, была опубликована первая теоретическая работа, обосновывающая целесообразность включения гипербарического кислорода в лечение SARS-Co-2-инфицированных пациентов [1,2]. В дальнейшем стали появляться новые статьи, о применении ГБО при данной патологии [3-12]. Однако в них механизм лечебного действия гипербарической кислородной терапии при данной патологии либо не подвергался глубокому анализу, либо трактовался с позиции заместительного действия гипербарического кислорода. Если в основе первого лежит отсутствие, в силу определённых причин, экспериментальных данных о влиянии гипербарического кислорода (ГБО2) на ведущие звенья в патогенезе SARS- Co-2- ассоциированной пневмонии, то в основе второго лежит стереотипное мышление об антигипоксическом действии ГБО, под которым авторы понимали устранение гипербарическим кислородом гипоксии [3-12]. Между тем оно отмечается только во время сеанса, когда сверхнасыщение плазмы кислородом плазмы крови делает на время «ненужными» эритроциты. Поэтому речь в этом случае должна идти о заместительном эффекте ГБО [13], а такие показатели как сатурация крови (So2) и напряжение
кислорода (Ро2) в оценке эффективности ГБО-терапии не должны рассматриваться в отрыве от других клинки-физиологических и биохимических показателей. В настоящее время накоплено достаточное количество данных о том, что прекращение сеанса ГБО может приводить к реставрация, имеющейся в предгипероксическом периоде гипоксии и (или) гипоксемии [14,15,16], которая не влияет на лечебный эффект ГБО2 [17,18,19]. Исходя из выше изложенного, невольно возникает вопрос: что определяет гипероксический саногенез при ГБО SARS-Co-2-инфицированных пациентов?
Прежде чем отвечать на данный вопрос разберёмся в термине гипероксический саногенез. Понятие «саногенез» выражает комплекс механизмов выздоровления/оздоровления
организма при любой нозологической форме заболевания [13]. С точки зрения клинициста-практика, гипероксический саногенез- это совокупность механизмов, которые повышают саногенный потенциал как здорового, так и больного организма в результате его сверхнасыщения кислородом. Поскольку ГБО2 это естественный эволюционный адаптоген [13], то с этих позиций он является универсальным фактором, способным коррегировать
адаптационную ауторгеуляцию жизненных процессов здорового и больного организма.
Если мы обратимся к данным О.А. Левиной с соавт. [18], то увидим, что сразу после первого сеанса ГБО у больных SARS- Co-2-
ассоциированной пневмониеи, имеющих по компьютерной томографии (КТ) поражение лёгких 3-4 степени, So2 находилась в пределах 99%, т.е. в условиях ГБО, устранялась гипоксемия, которая отмечена в предгипероксическом периоде. Ко второму сеансу ГБО величина So2 достоверно превышала аналогичный показатель на момент первого сеанса ГБО, но была ниже нормы (рис.1), т.е. после первого сеанса ГБО имела место реставрация гипоксемии. Гипоксемия в
предгипероксическом периоде отмечалась до 7-го сеанса ГБО (табл.1). Анализ результатов, полученных О.А. Левиной с соавт. (табл.1), позволяет говорить о некоторых биологических эффектах ГБО2, которые проявляются в процессе курсового применения ГБО (1,4-1,6 АТА, 40-650 мин) у больных SARS- Co-2- ассоциированной пневмонией с поражением лёгких 3-4 степени под данным КТ.
Таблица 1.
Насыщение крови кислородом при применении курса гипербарической оксигенации у больных
Время исследования Номер сеанса
1 2 3 4
До ГБО 90 [88;92,8] 92,5* [87,8;96,3] 92,5* [90;95,8] 94* [90;96,5]
После ГБО 99# [97,3;100] 99 [94,8;100] 99 [97;100] 99 [97;100]
Время исследования Номер сеанса
5 6 7 8
До ГБО 94,5* [92;96,3] 93,5* [93;97] 95* [93;95,5] 95,5* [94,5;96,3]
После ГБО 99 [97,3;100] 99,5 [98,8;100] 99 [98,5;99,5] 100 [99,8;100]
Примечание: *- статистически значимое отличие от исходного показателя в группе (критерий Вилкоксона, p<0,05); # - статистически значимое отличие между показателем «до» и «после» (Ь критерий Стьюдента, р< 0,05). По оси абсцисс - номер сеанса ГБО, по оси ординат- сатурация крови в %. [18]
Во-первых, это отсутствие гипоксемии у больных после извлечения из барокамеры не зависимо от величины SO2 на момент оксигенации и количества сеансов ГБО. Мы уже говорили, что в процессе сеанса ГБО ликвидация гипоксемии определяется законом Генри. Но как объяснить её отсутствие в первые минуты после извлечения больного из барокамеры, когда закон Генри уже не действует. Общеизвестно, что в процессе декомпрессии, проводимой в конце сеанса перед извлечением больного из барокамеры, происходит десатурация, которая сопровождается снижением напряжения кислорода (Ро2) в крови и тканях до исходной величины или даже ниже. Но в исследованиях О.И. Левиной с соавт. (табл.1), у оксигенированных пациентов с SARS- Co-2-ассоциированной пневмонией величина SO2 после каждого сеанса находилась в пределах 99-100%. Как объяснить данное явление?
Утверждение о депонировании некоторого количества кислорода в тканях оксигенированного организма, на что указывают некоторые авторы [20], мы считаем не корректным. Дело в том, что депонирование в биологических системах есть организованный процесс длительного хранения биологического вещества (например,
депонирование гликогена в гепатоцитах). Между тем насыщение биологических жидкостей кислородом во время сеанса ГБО есть исключительно результат физического
(гипербарического) воздействия на организм, прекращение которого приводит к десатурации и снижению повышенного в условиях ГБО Рог. Увеличение данного показателя по сравнению с предгипероксическом состоянием является результатом либо устранением факторов
вызывавших его снижение, либо снижением потребления кислорода клетками конкретного органа или ткани.
Обсуждая динамику So2 у пациентов SARS-Co-2- ассоциированной пневмонией, следует отметить, что применяемые в настоящее время для её измерения пульсоксиметры основаны на методе двухполосной абсорбционной спектроскопии, разработанного Takuo Aoyagi [21]. Этот метод предполагает, что интенсивность поглощения света остальными тканями (кроме артериальной крови) является величиной постоянной, не изменяющейся у конкретного человека на протяжении времени исследования [21]. Сигнал пульсовой волны создаётся только пульсирующей артериальной кровью, затухая по мере наполнения микрососудов кровью во время систолы и увеличиваясь во время диастолы. Поскольку в конце систолы в микрососудах преобладает артериальная кровь, то считается, что пульсоксиметр регистрирует сатурацию именно артериальной крови [21]. Поэтому причиной сохранения SO2 у оксигенированных SARS- Co-2- ассоциированной пневмонией в пределах 99-100% (табл.1) в первые минуты после декомпрессии (сверхнасыщения кислородом организма уже нет) не является улучшение диффузионной способности лёгких. Это связано, с увеличением кровенаполнения периферических тканей в результате прекращения, эволюционно детерминированного [22], вазоконстрикторного влияния гипероксии на периферические сосуды большого круга кровообращения и развития в них кратковременной постгипероксической вазодилатации.
Во-вторых, курс ГБО, применённый О.А. Левиной с соавт. у больных с SARS- Co-2-
ассоциированной пневмонией выявил снижение степени гипоксемии (определяемой по величине SO2) в предгипероксическом периоде по мере увеличения количества сеансов ГБО от одного до шести (табл.1). Именно этот биологический эффект ГБО2 указывает на постепенное улучшение диффузионной способности поражённых лёгких у больных с SARS- Co-2- ассоциированной пневмонией в процессе увеличения количественной гипероксической нагрузки. Неслучайно по данным О.А. Левиной с соавт. 32% оксигенированных больных SARS- Co-2-ассоциированной пневмонией отказывались от дополнительной кислородной терапии во время проведения курса ГБО, а у 41% оксигенированных больных SARS- Co-2- ассоциированной пневмонией наблюдался переход на спонтанное дыхание в течение 1-2 суток после завершения курса ГБО [18]. Каким же образом происходит улучшение функции внешнего дыхания и газообменной функции лёгких у больных SARS-
Co-2- ассоциированной пневмонией в процессе курсового применения ГБО?
Для ответа на этот вопрос вначале обратимся к особенности строения альвеолярно-капиллярной мембраны (АКМ) и механизмам нарушения диффузионной способности лёгких при респираторном дистресс синдроме (РДС), который имеет место и при SARS- Co-2- ассоциированной пневмонии. Согласно современным исследованиям АКМ имеет две стороны: «тонкую» и «толстую» отдел» [23]. Тонкая сторона практически лишена соединительной ткани, в результате чего эндотелиальная базальная мембрана «сливается» непосредственно с эпителиальной базальной мембраной (интерстиций практически здесь отсутствует), формируя очень тонкую стенку приспособленную только для диффузии газов (рис.1). Другая часть АКМ (рис.1), «толстый отдел», содержащая практически всю альвеолярную интерстициальную соединительную ткань. предназначена для обмена жидкостью между кровью и легочным интерстицием [23].
Рис.1. Функциональная анатомия альвеолярно-капиллярной мембраны. Жидкость входит в интерстициальное пространство с «толстой» стороны мембраны». Тонкая сторона мембраны идеально приспособлена для газообмена. По рисунку John Hansen-Flaschen (1997) [23].
Поскольку межклеточные контакты между альвеоцитами наиболее плотные, чем между эндотелиоцитами легочных капилляров, то в физиологических условиях растворимые соединения, по размерам больше мочевины, не выходят из альвеолярного интерстиция в полость альвеол. Отсутствие воды в пространствах альвеол здорового лёгкого при её обязательном присутствии в альвеолярном интерстиции связано с функционированием трёх компенсаторных механизмов: эффекта сита, феномена повышенного интерстициального гидростатического давления и резервных возможностей лёгочной лимфатической системы [23]. Анализ морфологический изменений легочной ткани, которые происходят в процессе развития SARS- Co-2- ассоциированной пневмонии [24], позволяет утверждать , что изменения в микроциркуляторном русле лёгочной ткани при
данной патологии будут тождественны тем, что были описаны при экспериментальном моделировании локального воспаления: а) сокращение эндотелиальных клеток; б) реорганизация их цитоскелета и контакта этих клеток; в) повреждение эндотелия с ретракцией, лизисом и отслойкой; г) отслойка эндотелия без лизиса [25]. Различие будет только в особенностях пусковых механизмов и характера развития воспалительного процесса в ткани при цитокиновом шторме или при его отсутствии [25,26,27].
Анализ клинических сообщений показавших высокую эффективность ГБО в лечении SARS-Co-2-ассоциированных пневмоний [3-12], позволяет говорить о саногенном вмешательстве ГБО2 не только в процессы зарождения и развития как цитокинового шторма, но и конечный этап его
деятельности, проявляющийся нарушением функции внешнего дыхания и газообмена в лёгких. Накопленный за последние десятилетия огромный материал об успешном применении ГБО в различных отраслях медицины даёт основание полагать, что у больных SARS-Co-2-ассоциированной пневмонией следует ожидать прямое, опосредованное и рефлекторное влияние ГБО2 на патологические, защитно-приспособительные и компенсаторные реакции, возникающие в организме, при данном виде патологии.
Согласно леоновскому учению
гипероксическом саногенезе, в основе лечебных эффектов ГБО2, независимо от состояния организма на момент оксигенации, лежат адаптационно - метаболические, адаптационно-функциональные и адаптационно-
морфогенетические механизмы, которые реализуются на разных уровнях структурно-функциональной организации организма [13]. Поэтому формируя наши представления о процессах, которые лежат в основе устранения ГБО2 нарушений газообменной функции лёгких при SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии вначале постараемся понять его влияние на структурно-функциональную единицу легочной ткани - ацинус, куда, как известно [28], помимо альвеол, входят капилляры кровеносных и лимфатических сосудов, экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ), бронхиолы и нервные окончания.
Известно, что одними из первых мишеней повреждающего действия цитокинов становятся клетки сосудистого эпителия [25], сокращение которых увеличивает проницаемость капиллярной стенки для жидкости и плазменных белков (но не клеток крови) [23]. Развитие этого процесса у эндотелиоцитов толстого отдела АКМ приведёт к увеличению поступления воды и белков плазмы из крови в легочной интерстиций через увеличенные межклеточные щели на фоне нарушения функционирования в эндотелиоцитах
везикулярных каналов ( образуются в результате временных слияний инвагинаций клеточных мембран и цитоплазматических везикул [23]) и везикулярного трансцитоза. Что касается тонкого отдела АКМ, то здесь, из-за морфологических особенностей его строения (рис. 1) следует ожидать в начале набухание эндотелиоцитов в результате увеличения проницаемости их плазматической мембраны, вызванного действием цитокинов. (Вначале этот процесс начнётся в альвеоцитах, поражённых SARS). Поскольку внутриклеточная гипергидратация сопровождается нарушением
функций клеток, то её развитие в эндотелиоцитах легочных капилляров приведёт к снижению их антиадгезивных свойств. Как следствие, адгезия на них тромбоцитов, нейтрофилов и белков плазмы крови. В результате тонкий отдел АКМ в зоне воспаления превратится в толстый, что отразится на скорости диффузии газов через него. По мере прогрессирования патологического процесса в легочной ткани будет происходить повреждение обеих отделов АКМ с выходом как в экстравазальное пространство, так и в просвет альвеол форменных элементов крови, прежде всего нейтрофилов с формированием обширных инфильтратов [24].
Установлено, что применение ГБО2 при сахарном диабете, трансплантации печени, и в качестве прекондиционирования тормозит образование провоспалительных цитокинов Т№-а, Ш-1р, Ш-6 [29-33], которые, как известно [34], образуются помимо респираторных эпителиальных клеток и в легочных макрофагах. Поэтому есть все основания ожидать аналогичный эффект у оксигенированных больных с SARS-Co-2-ассоциированной пневмонией. В его основе будут лежать не только смещение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в сторону последних, в т.ч. через «трансформацию» про- в противовоспалительные цитокины, но и увеличение пула клеток рефрактерных к стимуляторам цитокинового шторма.
Можно предположить, следующие механизмы гипероксического влияния на сократительную способность эндотелиальных клеток легочных капилляров при SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии (рис.2): 1.Подавление ГБО2 выработки провоспалительных цитокинов П-1 и фактора некроза опухолей (ФНО), которые, как известно [25], активируют образование тромбина и фибриногена, взывающих сокращение
эндотелиальных клеток капилляров; 2. Нарушения взаимодействия кальция с кальмодуллином, что будет предотвращать реакцию эндотелиоцитов обоих отделов АКМ на стимуляцию их ретракции. З.Нарушение под влиянием ГБО адгезии тромбина и фибриногена на поверхности эндотелиоцитов лёгочных капилляров в результате блокады адгезивных рецепторов эндотелиоцитов эндогенными метаболитами эволюционно запрограммированными на адаптивную реакцию организма в ответ на его сверхнасыщение кислородом (например, мочевиной) образование которой в лёгких повышается при терапевтических режимах ГБО [35,36]),
Рисунок 2 Схема предполагаемого механизма гипероксического влияния на сократительную способность эндотелиальных клеток легочных капилляров при SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии ГБО2-гипербарический кислород, ЭЦ-эндотелиоциты, МФ-макрофаги, НФ-нейтрофилы. Красная
сплошная стрелка-стимуляция процесса, красная прерывистая стрелка-торможение процесса, жёлтая стрелка ингибирующее влияние ГБО2Щ - эндогенный блокатор адгезивных рецепторов эндотелиоцитов
легочных капилляров
Если учесть, способность ГБО вызывать в клетках ультраструктурные изменения, сопряжённые с купированием воспалительного процесса в органе [13], то есть все основания говорить о способности ГБО2 как предотвращать, так и оказывать регулирующее влияние на возникающие при цитокиновом шторме изменения цитоскелета и межклеточных контактов альвеоцитов и эндотелиальных клеток обеих отделов АКМ. Конечным результатом этого будет предотвращение отслойки эндотелия от базальной мембраны и нормализация в ней диффузионных процессов.
Одним из морфологических признаков тяжёлого воспаления в легких, в том числе и при SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии, является гибель альвеоцитов и эндотелиоцитов [24, 25]. Причина аутолиз клетки в результате повышения проницаемости мембран лизосом, что приводит к выходу из них лизосомальных ферментов в цитоплазму и самоперевариванию клетки. Между тем, ГБО в терапевтических режимах стимулирует накопление в легких как в норме [35], так и в условиях патологии [36], мочевины, которая является стабилизатором лизосомальных мембран [37], предотвращая выход лизосомальных ферментов в цитоплазму клетки. Следует отметить способность мочевины тормозить образование кислородных радикалов на железосодержащих белках [38]. С этих позиций можно утверждать, что аналогичные режимы ГБО будут оказывать ингибирующее влияние на аутолиз клеток легочной ткани при SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии.
Известно, что SARS поражает альвеоциты II типа [39], ответственные за продукцию сурфактанта. Гибель этих клеток, равно как нарушение синтеза сурфактанта, приводит к спадению альвеолы,т.е. выключению её из газообмена. К этому приводит активация свободно-радикальных процессов и перекисного окисления
липидов (ПОЛ) в легочной ткани обнаруженное при респираторном дистресс-синдроме (APDS) [34], развивающимся в том числе и при SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии [39].
К настоящему времени установлена способность ГБО предотвращать повышенную генерацию свободных радикалов (впервые описано В.А. Барсуковым в 1968 году [40]) и тормозить активацию ПОЛ в условиях патологии [41]. Кроме этого выявлена высокая устойчивость ферментного отдела антиоксидантной системы интактных лёгких к 18-ти дневной гипероксической нагрузке однократными сеансами ГБО в режиме 2 ата, 50 мин [36], которые применяются и при лечении SARS- Co-2-инфицированных больных [18]. Это позволяет утверждать торможение избыточного лизиса эндотелиоцитов АКМ у больных SARS- Co-2-ассоциированной пневмониейв при ГБО-терапии.. Данный лечебный эффект ГБО2 может реализовываться несколькими путями: прямым и опосредованным (рис 3).
Прямое влияние ГБО2 будет проявляться его влиянием на дыхательную цепь митохондрий, изменением потребления клетками кислорода в условиях гипероксии, которое, как установлено [13], находится в прямой зависимости от их функционального состояния на момент оксигенации. Поскольку в воспалённой ткани обнаруживаются клетки с различной степенью функциональной активности [25], то и скорость потребления кислорода ими будет различной: повышенной, пониженной, или рефрактерной. Исходя из этого в условиях ГБО будет меняться и скорость естественной утечки активных форм кислорода (АФК): тормозится повышенное, нормализоваться пониженное. Это естественно отразится на активности ферментов антиоксидантной системы, особенно
супероксиддисмутазы (СОД) лёгких, которая выявила высокую лабильность при адаптации к гипероксической нагрузки [36,42].
Рисунок 3. Предполагаемые механизмы действия гипербарического кислорода на свободно-радикальные
процессы и клеточные мембраны АЦ- альвеолоциты, ДЦ- дыхательная цепь, ЭЦ- эндотеклиоциты, ГБО2 - гипербарический кислород. Красный цвет - стимуляция процесса, жёлтый цвет- торможение процесса, зелёный цвет-естественное течение процесса, черный цвет- отсутствие влияния на процесс, голубой цвет-
регулирующее влияние на процесс.
В цитозоле эндотелиоцитов лёгочных каплляров и пневмоцитов регулятором образования АФК при гипероксии могут выступать мочевина и мочевая кислота. Неслучайно, эти компоненты неферментного звена антиоксидантной системы лёгких реагировали в эксперименте на увеличение гипероксической нагрузки лечебными режимами ГБО [35], применяемыми у пациентов с SARS- Co-2-ассоциированной пневмонией [18]. Кроме этого выявлена способность ГБО тормозить перекисное окисление липидов и активировать антиоксидантную систему в легочной ткани при геморрагическом шоке [43].
Опосредованный эффект ГБО будет реализовываться через изменение метаболизма в альвеоцитах глутаминового и глутатионового циклов. Первый поставляет субстрат для синтеза глутатиона, во втором происходит нейтрализация перекиси водорода. Предотвращение в гипероксических условиях избыточного образования клетками поражённого органа активных форм кислорода и гидроперекисей, является одним из условий торможения ПОЛ [13]. Как следствие повышение устойчивости плазматических мембран к действию повреждающих факторов и быстрое восстановление их повреждённых участков в процессе внутриклеточной регенерации. Этому будет способствовать и изменение в процессе гипероксического воздействия содержания в них фосфолипидов. В эксперименте установлено, что применений ГБО при геморрагическом шоке стимулирует накопление в легочной ткани фосфатидилинозита и сфингомиелина [43],
обеспечивающих, как известно, "жесткость" клеточных мембран.
Одним из ведущих звеньев в патогенез нарушения газообменной функции лёгких при ARDS, развивающимся на фоне SARS- Co-2-ассоциированной пневмонии является нарушение микроциркуляции в легких в результате развития тромботической микроангиопатии и тромбоза [44]. Установлено, что повышение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1а, IL-6, TNF-а в крови вызывает экспрессию на эндотелии, моноцитах и макрофагах тканевого тромбопластина -триггера коагуляции [39]. При этом из эндотелия высвобождается фактор фон Виллебранда, приводящий к адгезии и агрегации тромбоцитов на стенках сосудов. Экспрессия тканевого тромбопластина способствует переходу фактора VII в VIIa, что приводит к активации фактора Х. Одновременно из активированных тромбоцитов высвобождается фактор Va, образующий комплекс с белком Xa, который трансформирует протромбин в тромбин [39]. Провоспалительные цитокины вызывают снижение в крови эндогенных антикоагулянтов - ингибитора внешнего пути тканевого фактора, антитромбина III и активированного протеина C [44,45]. Взаимодействие эндотелиоцитов, тромбоцитов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов и лейкоцитов при "цитокиновом шторме" повышает экспрессию тканевого фактора и усиливает коагуляцию [45].
Между тем, позитивные результаты, полученные при лечении SARS-Co-2-ассоциированных пневмоний методом ГБО [3-12, 46], позволяют говорить о возможности ГБО2
устранять ( предотвращать) патологическое тромобобразование в микроциркуляторном русле лёгких. До настоящего времени накоплено незначительное количество работ о влиянии ГБО на отдельные звенья гемостаза. Однако подмечено, что способность ГБО2 стимулировать или подавлять тромобобразование зависит от состояния гемостаза на момент оксигенации [47,48,49]. Например, применение ГБО на фоне гиперкоагуляции приводило к нормализации коагулограммы [49,50]. Исходя из этого постараемся разобраться в некоторых механизмах лечебного действия ГБО2 на тромботическую микроангиопатию в легочных капиллярах при 8АЯ8-Со-2-ассоциированной пневмонии. В данной работе мы затронем вопрос о гипероксическом влиянии на тромборезистетность легочных капилляров, которая детерминирована прежде всего функциональной активностью их эндотелия [51]. Установлено, что эндотелиальные клетки сосудов выделяют как тромбогенные (тромбопластин, фибронектин,, фактор Виллебрандта, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов) и атрамбогенные факторы (Протеины С и 8, тромбомодулллин, протеогликаны, гепарин). Рассмотрим один из возможных механизмов, гипероксического влияния на тромбогенную активность эндотелия легочных капилляров в условиях тромбогенной микроангиопатии, вызванной SARS-Co-2 (рис.4).
Обладая способностью тормозить выброс провоспалительных цитокинов [29-33], ГБО2 будет предупреждать их повреждающее влияние
клеточную мембрану, запускающее синтез эндотелиоцитами тромбопластина, который в физиологических условиях в них образуется незначительно или не образуется вообще [52,53]. При этом не исключается ГБО-детерминированное торможение выхода образованного
тромбопластина на поверхность эндотелиальной клетки с его последующим расщеплением на белковую и липидную фракции, которые, как известно [54,55], не обладают прокоагулянтной активностью.
Локализованный на клеточной мембране тромбопластин не только активирует гемокоагуляцию, но и связываясь с гепарином уменьшает его антикоагулянтную активность [56]. Между тем связывание мочевины с гепарином увеличивает антикоагулянтные свойства последнего [57]. ГБО в лечебных режимах вызывает увеличение содержания мочевины в крови и легочной ткани [35,36]. Нельзя исключить, что взаимодействуя с гепарином, мочевина препятствует его связыванию с тромбопластином, локализованном на эндотелиии лёгочных капилляров (рис.4). Устраняя повреждающее действие цитокинов на клеточную мембрану и одновременно повышая её устойчивость к действию повреждающих факторов, ГБО2 предотвращает повышенное образование тромбоксана А2 в эндотелиоцитах. При этом не исключается его ингибирующее влияние на его выход их клеток с последующей внутриклеточной деградацией.
Рис.4. Предполагаемые механизмы гипероксического влияния на тромбогенную активность сосудистой стенки лёгочных капилляров при гиперкоагуляции, вызванной инфицированием SARS-Co-2
ГБО2-гипербарический кислород, ТрА2- ФН- фибронектин, ф.В- фактор Вилибранда, ФАТ-тромбоксан А2, ТрП- тромбопластин, Трн-тромбин, фактор активации тромбоцитов, ЦАК- цикл
арахидоновой кислоты. Красная сплошная стрелка-стимуляция, красная прерывистая стрелка-торможение, голубая стрелка -стимулирущее влияние ГБО2, жёлтая стрелка -ингибирующее влияние ГБО2 - ингибирование процесса , Х- ГБО2-детерминированное нарушение
Основными источниками фибронектина плазмы является эндотелий сосудов и гепатоциты Повреждение стенки капилляров является одним из сигналов к активации образования эндотелиоцитами фибронектина. Тромбин стимулирует выделение фибронеткина
эндотелиальными клеткам, не влияя на его синтез в них [58]. Связываясь с гликопротеином III на поверхности активированных тромбоцитов, фибронектин способствует их быстрой агрегации и адгезии. Для нормального хода свёртывания крови фибронектин не является необходимым фактором, но при активации гемокоагуляции он вовлекается в процесс формирования сгустка, образую ковалентную связь с а-цепью фибрина [51]. Можно предполагать, что ГБО2 предупреждая повреждение клеточной мембраны цитокинами будет снижать влияние тромбина на выход фибронектина. из клетки. В свою очередь восстановление клеточной мембраны приведёт к прекращению сигналов от её повреждённых участков, провоцирующих стимуляцию образования фибронектина. Нельзя исключить, что изменение рН крови, имеющее место в условиях ГБО [59], окажет ингибирующее влияние на диссоциацию поверхностного фибронектина (рис.4). Не исключается стимулирующее влияние ГБО на поступление фибронектина из крови в эндотелий капилляров (рис.4), что обнаружено в физиологических условиях [60].
Известно, что провоспалителные цитокины стимулируют синтез фактора активации тромбоцитов (ФАТ) [61], который при отсутствии стимуляции эндотелиоциты не образуют или образуют в очень малом количестве [51]. Можно предположить, что в указанных нами условиях, ГБО2 будет устранять этот явление, а также тормозить выход уже образованного ФАТ в кровоток (рис.4). Аналогичное влияние ГБО2 может оказывать на образование ФАТ в других клетках легочной ткани, вовлекаемых в воспалительный процесс (тучные клетки, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги).
Одним из главных факторов, определяющих адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке капилляра является фактор Виллибранда, который синтезируется и накапливается в эндотелиальных клетках в составе телец Weibel-Palade. На уровень фактора Виллибранда в эндотелиоцитах могут влиять как сигналы поступающие из других клеток [62], так и тромбин, который, вызывая метилирование фисфатилилэтаноламина и вход Са2+ в клетку, стимулирует его секрецию [51]. Можно полагать , что ГБО2, изменяя сродство рецепторов к эндотелиоцитов легочных капилляров к тромбину, так и регулируя вход Са2+ в клетки будет тормозить секрецию фактора Виллибранда
эндотелиальными клетками в кровоток, одновременно стимулируя его депонирование внутри них. Это по принципу обратной связи приведёт к временному прекращению образования данного вещества.
Помимо тромбогенных, в сосудистом эндотелии образуются факторы, которые ингибируют свертывание крови, активируют фибринолиз, тормозят агрегацию и адгезию тромбоцитов. Эти факторы формируют атромбогенный потенциал сосудов, которых обеспечивает кровоток в микроциркуляторном русле. Снижение этого потенциала, в результате повреждения сосудистого эндотелия на фоне гиперкоагуляции - прямой путь к тромбогенной микроангиопатии, тромбозам капиллярного русла и нарушению функции органов, что имеет место при тяжелом течении COVID-19 [39].
Важная роль в формировании атромбогенных свойств сосудов отводится системе протеин C-тромбомодулин-протеин S. Протеин C (^C)-витамин К-зависимый белок, образующийся в печени. Антикоагулятные свойства проявляет только активированная форма (А-ПрС). Естественным активатором ПрС является тромбин, но для быстрой активации необходимо наличие мембранного белка эндотелиальных клеток-тромбомодулина, который интегрирован в состав клеточной мембраны эндотелия [51], Протеолитическая активность А-ПрС значительно усиливается в присутствии другого витамин К-зависимого белка - протеина S (^S), который помимо гепатоцитов и эндотелиоцитов содержится в а-гранулах тромбоцитов [51]. Взаимодействие ПрС, тромбина, тромбомодулина и ^S происходит на клеточной мембране эндотелиальной клетки. Повреждение её при цитокиновом шторме непременно отразится на коагуляционном потенциале крови и тромоборезистености сосудов. В частности установлено снижение содержания ПрС в крови при ARDS [51]. Способность ГБО устранять нарушения белковосинтетической функции печени, вызванные гипоксией [13], которая развивается и при тяжелом течении COVID-19 [3-12], даёт основание предполагать стимуляцию ГБО2 образования ПрС в печени пациентов с SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии (рис.5). При этом не исключается спонтанная активация находящегося в плазме ПрС, происходящее при участии тромбина и Ca2++. (Данная реакция происходила in vitro в естественных условиях, но медленно [63]). Однако основной процесс будет проходить на мембране эндотелиоцитов с участиме тромбомдулина Можно полагать, что ГБО2 будет не только стимулировать его синтез в эндотелиоцитах, но и восстанавливать участки его связывания на повреждённой цитокинами их мембране. Подавляя образование IL-1 [3], ГБО будет восстанавливать, нарушаемое данным цитокином [63], выделение тромбомодулина из эндотелиальных клеток. Если учесть, способность ГБО2 вызывать конформационные изменения белковых молекул
[13,64], нельзя исключить аналогичные изменения в молекуле тромбомодулина, восстанавливающее его сродство к тромбину, которое может нарушаться при патологии [51]. Связывание тромбомодулина с тромбином ингибирует прокоагулянтные свойства последнего, повышая
тем самым антикоагулянтный потенциал крови. Между тем при взаимодействия тромбомодулина с тромбином в последнем происходят конформационные изменения, превращая тромбин в активатор ПрС [51].
Рисунок 5. Предполагаемый механизм регулирующего влияния ГБО2 на атромбогенный свойства эндотелия легочных капилляров в системе протеин С-тромбомодулин-протеин Б при гиперкоагуляции,
вызванной инфицированием 8АКБ-Со-2 А-прС-- активная форма протеина С, ИАП- ингибитора активатора плазминогена, КГ- комплекс Гольджи, ПрБ- протеин £ ТМ- тромбомодулин, Трн- тромбин. Красный цвет- стимуляция процесса , жёлтый цвет - ингибирование процесса, Х- ГБО-детерминированное нарушение
Известно, что антикоагулянтное действие А-ПрС усиливается ПрS [51]. Можно предположить, что применение ГБО при тяжёлом течении SARS-Со-2-ассоциированной пневмонии стимулирует синтез и секрецию ПрS в кровь из печени, а также его синтез и накопление а-гранулами тромбоцитов (рис.5). Одновременно снижается связывание ПрS с белком С4 системы комплемента. Образующийся таким образом в крови пул свободной формы ПрS и его запас в тромбоцитах создают условия для длительного сохранения повышенного
антикоагулятного потенциала крови в постгипероксическом периоде. Стимулируя образование ПрS в эндотелиоцитах, ГБО2, создаёт условия для восполнения его запасов с комплексе Гольджи, а также восстанавливает его депонирование на периферии клеток (рис.5), нарушаемое при длительной активации коагуляционного гемостаза [51]. Установлено, что увеличивая связывание А-ПрС с мембраной эндотелитоцита, ПрS создаёт условия для протеолитической инактивации факторов свёртывания Va и На [65]. Можно полгать, что ГБО не только восстанавливает этот процесс, нарушенный при тяжёлом течении SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии, но и стимулирует его за счёт увеличения ПрS как рецептора на поверхности эндотелия лёгочных капилляров. Стимулируя включение в клеточные мембраны
тромбомодулина и npS на фоне увеличения концентрации в крови ПрС, ГБО2 будет повышать профибринолитический потенциал крови при SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии. Это связано со способностью А-ПрС инактивировать ингибитора активатора плазминогена,
образующегося в эндотелии [66].
Таким образом, анализируя причины улучшения оксигенации крови у больных с тяжёлым течением SARS-Co-2-ассоциированной пневмонии в процессе курсового применения ГБО мы постарались обосновать лишь несколько возможных механизмов лечебного влияния гипербарического кислорода на газообменную функцию лёгких при данной патологии. Мы не настаиваем на том, что эта истина, которую нужно безоговорочно принять, но надеемся, что наши робкие попытки объяснить механизмы лечебного влияния гипербарического кислорода на ведущие звенья в патогенезе дыхательной недостаточности при COVID-19 подвигнут наших коллег к исследованиям в этом направлении.
Литература l.Savilov P.N. On the possibilities of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of SARS-CoV-2 -infected patients Znanstvena misel journal 2020;2(42):55-60. ISSN 3124-1123
2.Savilov P.N. On the possibilities of using hyperbaric oxygenation in the treatment of SARS-CoV-2 -infected patients Danish Scientific Journal 2020;1(36):43-50. ISSN 3375-2389
3. Paganini M, Bosco G, Perozzo FAG, Kohlscheen E, Sonda R, Bassetto F, et al. The role of hyperbaric oxygen treatment for COVID-19: a Review. In: Advances in Experimental Medicine and Biology. New York: Springer; 2020. PMID: 32696443 https://doi.org/10.1007/5584-2020-568
4. Harch PG. Hyperbaric oxygen treatment of novel coronavirus (COVID19) respiratory failure. Med Gas Res. 2020;10(2):61-62. PMID: 32541128 https://doi.org/10.4103/2045-9912.282177
5. Zhong X, Tao X, Tang Y, Chen R. The outcomes of hyperbaric oxygen therapy to retrieve hypoxemia of severe novel coronavirus pneumonia: first case report. Zhonghua Hanghai Yixue yu Gaoqiya Yixue Zazhi. 2020. https://doi.org/10.3760/cmaj.issn.1009-6906.2020.0001 6
6. Guo D, Pan S, Wang MM, Guo Y. Hyperbaric oxygen therapy may be effective to improve hypoxemia in patients with severe COVID-2019 pneumonia: two case reports. Undersea Hyperb Med. 2020;47(2):181- 187. PMID: 32574433 16
7. Thibodeaux K, Speyrer Z, Raza A, Yaakov R, Serena TE. Hyperbaric oxygen therapy in preventing mechanical ventilation in COVID-19 patients: a retrospective case series. J Wound Care. 2020;29(Sup5a): S4-S8. PMID: 32412891 https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup5a. S4
8. Hyperbaric Oxygen as an Adjuvant Treatment for Patients With Covid19 Severe Hypoxemia. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT04477954 [Accessed Jul 15, 2020].
9. Hyperbaric Oxygen Therapy Effect in COVID-19 RCT (HBOTCOVID19). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04358926 [Accessed Jul 15, 2020].
10. Management by Hyperbaric Oxygen Therapy of Patients With Hypoxaemic Pneumonia With SARS-CoV-2 (COVID-19). Available at: https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04344431 [Accessed Jul 15, 2020].
11. Safety and Efficacy of Hyperbaric Oxygen for ARDS in Patients With COVID19. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04327505 [Accessed Jul 15, 2020].
12. Levina O. A., Shabanov A. K., Evseev A. K., Kutrovskaya N. Yu., Kulabukhov V. V., Klychnikova E. V., Goroncharovskaya I. V., Shakotko A. P., Petrikov S. S. Hyperbaric oxygenation in the treatment of patients with COVD-19 Proceedings of the XXII All-Russian Conference with International Participation "Life support in critical conditions" November 13-14, 2020 Moscow-M.2020: 61. [in Rus]
13. Leonov A. N. Hyperoxia. Adaptation. Sanogenesis-Voronezh:VSMA 2006 ICBN 5-91132003-7 [in Rus]
14. Savilov P.N. Hepatic blood flow and oxygen tension in different types of liver damage and hyperoxia Pathological Physiology and Experimental Therapy,
Russian Journal 2020;64(2):54-62 DOI: 10.25557/0031-2991.02.54-62[in Rus]
15. Yakovlev V. N. Savilov P. N. Oxygen regime and ammonia exchange in the sensomotor cortex of cats during blood loss and hyperbaric oxygenation General Reanimatology 2020;16(2):64-76.DOI:10.15360/1813-9779-2020-2-64-76 [in Rus]
16. Malyutin V. E., Leonov A. N. Influence of hyperbaric oxygenation on regional blood flow, oxygen tension, and some detoxification reactions in the liver in the early postterminal period in: The collection of proceedings of the Voronezh Medical Institute "Diagnostics and treatment of diseases of internal organs" Voronezh, 1992:120-126 [in Rus]
17. Efremova O. Yu. Hyperbaric and normobaric oxygen therapy of pathology of pregnant women. I. Normobaric oxygen therapy in the complex treatment of fetoplacental insufficiency, accompanied by the threat of premature birth Derectory in hyperbaric biology and medicine 2003;11(1-4):54-557. [in Rus]
18.Levina O. A., Evseev A. K., Shabanov A. K., Petrikov S. S., Kulabukhov V. V., Kosolapov D. A. Kutrovskaya N. Yu., Goroncharovskaya I. V., Parugaev K. A., Slobodenyuk D. S. Safety of hyperbaric oxygenation in the treatment of COVID-19 N. V. Sklifosovsky Journal «Neotlozhnaya medicinskaya pomoshch'» 2020; 9(3):314-320. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-3 [in Rus]
19. Savilov P. N., Yakovlev V. N., Leonov A. N. The role of hyperbaric oxygenation in the mechanisms of ammonia detoxification during liver resection against the background of chronic hepatitis Anesthesiology and Reanimatology 1994;6:31-34. ISSN 0201-7563 [in Rus]
20. Teplov V. M., Razumny N. V., Povzun A. S., Batotsyrenov B. V., Logunov K. V., Rusakevich K. I. Possibilities of using hyperbaric oxygenation in emergency medicine and resuscitation. Educational and methodical manual. Saint Petersburg, 2019 [in Rus]
21. Zislin B. S., Chistyakov A.V. Monitoring of respiration and hemodynamics in critical conditions Yekaterinburg: JSC " Triton-EletkronicS», 2006 ISBN 5-88664-260-9.
22. Савилов П.Н. Гипероксическая дилатация лёгочных сосудов Бюллетень гипербарической биологии и медицины - 2004;12(1-4):45-85.
23. Hansen-Flaschen J. Кардиогенный и некардиогенный отёк лёгких in Pulmonary pathophysiology (Ed. M.A. Grippi), Пер с англ. М.;БИНОМ, Невский диалект, 2000:209-222 ISBN 5-7940-0002-3
24. Патологическая анатомия COVID-19 (ред. О.В. Заратьянц ) М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2020.
25. Пальцев М.А. Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия М.: Медицина. 1995 ISBN5-225-02178-6
26.Henderson L.A., Conna S.W., Schulert G.S. et al. On the alert for cytokine storm: immunopathology in COVID-19. Arthrits. Reumatol.2020. doc 10.1002/art.41285
27. Mehta D., Mc Auley D.F., Brown M. et. Al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and
immunosuppression Lancet 20204395(10229):1033-4 doi:10/1016/s0140-6736(20)30628-0
28. Гриппи М.А. Структура воздухоносных путей и паренхимы лёгких in Pulmonary pathophysiology (Ed. M.A. Grippi), Пер с англ. М.;БИНОМ, Невский диалект, 2000:209-222 ISBN 5-7940-0002-3
29. Qi Z., Gao C.J., Wang Y.B., Ma X.M., Zhao L., Liu F.J., Liu X.H., Sun X.J., Wang X.J. Effects of hyperbaric oxygen preconditioning on ischemia reperfusion inflammation and skin flap survival. Chin Med J (Engl). 2013; 126 (20): 3904-3909. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20121165. PMID: 24157154
30. Muralidharan V., Christophi C. Hyperbaric oxygen therapy and liver transplantation. HPB (Oxford). 2007; 9 (3): 174-182. DOI: 10.1080/13651820601175926. PMID: 18333218.
31.Memar M.Y., Yekani M. Alizadeh N., Baghi H.B. Hyperbaric oxygen therapy: Antimicrobial mechanisms and clinical application for fections. Biomed Pharmacother. 2019; 109: 440-447. DOI: 10.1016/j.biopha.2018.10.142. PMID: 30399579 n- 18
32.Benko R., Miklos Z., Agoston V.A., Ihonvien K., Repas C., Csepanyi-Komi R., Kerek M., Beres N.J., Horvath E.M. Hyperbaric Oxygen Therapy Dampens Inflammatory Cytokine Production and Does Not Worsen the Cardiac Function and Oxidative State of Diabetic Rats. Antioxidants (Basel). 2019; 8 (12): 607. DOI: 10.3390/antiox8120607. PMID: 31801203
33. Rossignol D.A., Rossignol L.W., James S.J., Melnyk S., Mumper E. The effects of hyperbaric oxygen therapy on oxidative stress, inflammation, and symptoms in children with autism: an open-label pilot study. BMC Pediatr. 2007; 7: 36. DOI: 10.1186/14712431-7-36. PMID: 18005455.
34. Pulmonary vascular physiology and pathophysiology (Ed. E.K. Weir, J.T. Reevs) N.Y.Basel: Marcel Dekker, inc.1988 ISBN 5225-00569-1
35. Savilov P.N., Molchanov D.V. The Effect of Hyperbaric Oxygenation on the Circulation
of Urea in Rats Following Experimental Partial Hepatectom General Reanimatilogy 2018 , 14(3):52-62. DOI:10.15360/1813-9779-2018-4-52-63/
36. Яковлев Н.В. Влияние гипербарической оксигенации в клинически применяемых режимах на перекисное окисление липидов и антиоксидантную активность лёгких здорового организма Дисс. канд мед наук, Воронежская государственная медицинская академия Воронеж,2004
37. Гершенович З.С.. Кричевская А.А., Лукаш А.И. Мочевина в живых организмах / З- Ростов н/Д. : Изд-во РГУ, 1970.
38. Кричевская А.А., Лукаш А.И., Внуков В.В., Дудкин С.И. Железосодержащие белки плазмы крови и протеолитическая активность в сыворотки крови при гипербарической оксигенации и защитном действии мочевины Биологические науки 1986;9:30 - 36.
39. Kuznik B.I., Khavinson V.Kh., Linkva N.S. COVID-19:Impact on immunity, hemostasis and
possible methods of Corretion Успехи физиологических наук 2020;51:4:51-63.
40. Барсуков В.А. Некоторые особенности свободно-радикальных процессов и тканевого дыхания в голвоном мозге и печени белых крыс при гипербарической оксигенации Электроника и химия в кардиологии, Воронеж:ВГМИ, 1968:184189.
41. Клокова В.М. Сравнительная характеристика митохондриального и микросомального аскорбатзависимого и ферментативного переокисления липидов в мозге и миокарде крыс при гипербарической оксигенации Механизмы гипербарической оксигенации (ред
A.Н. Леонов) Воронеж:Коммуна, 1986:34-37.
42. Булгакова Я.В., Савилов П.Н., Яковлев
B.Н., Дорохов Е.В. Активность супероксиддисмутазы в филогенетически разных отделах головного мозга крыс при многократных сеансах гипербарической оксигенации Журнал эволюционной биохимии и физиологии 2019;55(5):76-
78.DOI:10.1134/S00444529190500012.
43.Карпова А.В. Влияние гипербарической оксигенации на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность легких в условиях острой кровопотери Дисс ...канд мед наук Ворнежская медицинская академия Воронеж,1998.
44. Liu P.P., Blet A., Smyth D., Li H. The science underlying COVID-19: implications for the cardiovascular system Circulation. 2020. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 120.047549
44. Barnes B.J., Adrover J.M., Baxter-Stoltzfus A., et al. Targeting potential drivers of COVID-19: neutrophil extracellular traps // J. Exp. Med. 2020. V. 217. № 6. pii:e20200652.
https://doi.org/10.1084/jem.20200652
45. Henry B.M., Vikse J., Benoit S., et al. Hyperinflammation and derangement of renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19: a novel hypothesis for clinically suspected hypercoagulopathy and microvascularimmunothrombosis // Clin. Chim. Acta. 2020. V. 507. P. 167-173. https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.04.027
46. Петриков С.С., Евсеев А.К., Левина О.А., Шабанов А.К., Кулабухов В.В, Кутровская Н.Ю., Боровкова Н.В., Клычникова Е.В., Горончаровская И.В., Тазина Е.В., Попугаев К.А., Косолапов Д.А., Слободенюк Д.С. Гипербарическая оксигенация в терапии пациентов c COVID Общая реаниматология 2020;16(6):4-18. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2020-6-4-18.
47. Екимов В.В. Влияние гипербарической оксигенации на структурно-функциональное состояние тромбоцитов при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови Механизмы гипербарической оксигенации ( ред. А.Н. Леонов) Воронеж, 1986:123-125 [ in Russ].
48. Сивоплясов А.Т. Система гемостаза при травматической болезни и гипербарической
оксигенации Механизмы гипербарической оксигенации ( ред. А.Н. Леонов) Воронеж, 1986:4753 [ in Russ].
49. Савилов П.Н., Иванина М.С. Гипербарический кислород в коррекции нарушений гемостаза при экспериментальном перитоните Гипербарическая физиология и медицина. 1996;4:22.
50. Савилов П.Н., Иванина М.С. Коррекция гипербарическим кислородом нарушения гемостаза при краевой резекции печени в эксперименте Гипербарическая физиология и медицина.1996;4:24.
51. Петрищев Н.Н. Тромборезистентность сосудов С-Пб:АНТ-М, 1994.
52. Zaugg H. Thromboplastic activity of human arterial walls and its interactions with the plasmatic coagulation system //J. Clin. Chem. And Clin. Biochem. 1980;18:545-549.
53. Johnson U.L.H., Lyberg T., Galdel K.S., Prydz H. Platelets stimulate thromboplastin synthesis in human endothelial cells Thromb. Haemost. 1983;49:69-72.
54. Зубаиров Д.М., Андрушко И.А., Кузнецов В.Н., Мухутдинова Ф.И. О циркуляции тканевого тромбопластина в крови Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова 1984;70(6):814-817.
55. Lyberg T. Intracellular signal mechanisms in induction of thromboplastin synthesis Hemostasis 1984;14:393-399.
56. Бышевский А.Ш., Терсенев О.А., Мухачёва М.А. О роли циркулирующего в крови фактора III в регуляции её агрегатного состояния Тезисы Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике М.1987:141.
57. Кудряшёв Б.А.. Ляпина Л.А. Комплекс гепарин-мочевина и его физико-химические свойства Вопросы медицинской химии. 1975;21(2):165 - 168.
58. Galdal K.S., Evensen S.A.,Nilsen E. The effect of thrombin on fibronectin in cultured human endothelial cells Tromb. Res. 1985;37:583-593.
59. Яковлев В.Н. Метаболические реакции адаптации головного мозга при гипербарической оксигенации острой кровопотери Дисс... доктора мед . наук. Воронежский медицинский институт. Воронеж, 1985.
60. Tore G., Rolf S. Plasma fibronectin contributes to fibronectin in Tissues Acta Chir. Scand. 1985;151:143-149.
61. Whatley R.E., Zimmerman G.A.,Meityre T.M.et al. Production platelet-activating factor by endothelial cells Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1987;13:445-453.
62. Groot P.G., Sixma J.J. Role of von Willebrand factor in the vessel wall Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1987;13 (4):416-424.
63. Esman N.L., Esman C.N. Protein C and the endothelium Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1988;14:210-215.
64. Дъячкова С.Я. Иммунобиологические эффекты гипероксии. адаптация. механизмы. закономерности Воронеж: ИП Рагузин А.В. ISBN 978-5-9908543-1-4
65.Walker F.J. Interaction of protein S with membranes Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1988;14:215-221.
66. Burdick M.D., Schaub R.Q. Human prothein C induced anticoagulation and increased fibrinolytic activity in the cat Tromb. Res. 1987;45:413-419.
