CC BY
23
УДК 616.527-085.357:577.175.53
Мехашзми формування ускладнень глюкокортикостерощноУ терапп у хворих на акантолiтичну пухирчатку
Лггвшов В. А., Федотов В. П.
Запор1зьк1й державний медичний утверситет
Мета: Встановити мехашзми формування ускладнень глюкокортикостерощноТ терапп у хворих на акантолiтичну пухирчатку (АП) з урахуванням результат бiохiмiчних, функцюнальних доспiджень. Матерiали i методи. До-спiдження проводипися у 30 хворих на АП за допомогою системи «Кардюлаб», апарата добового мошторування артерiапьного тиску, а також бiохiмiчних тестiв. Результати i устаткування. У хворих на АП, яга тривапо прийма-ють з лкувальною метою гпюкокортикоïднi препарати, виявпено зниження рiвня загапьного бiпка, збтьшення бiпiрубiну, змiна активностi ферментiв АлАТ i АсАТ, збiпьшення показникiв ЛПНЩ i тригпiцеридов. За допомогою комплексу «Кардюлаб», у дослщжених хворих виявлено дисбаланс варiабельностi серцевого ритму, що свщ-чить про патопогiчнi змши вегетативного балансу у бiк симпатикотонп. При вивченнi добового монiторування артерiального тиску у хворих на АП, що тривало приймають глюкокортикостероУди, встановлено збтьшення ктькост хворих з недостатшм нiчним зниженням артерiапьного тиску, а також хворих груп «non dippers» i «night peakers». Висновки. Встановлено деяк особпивостi формування ускладнень глюкокортикостероУдноУ терапп' у хворих на АП, особливо ураження серцево-судинноТ, нервовоУ систем, а також бiохiмiчних показникiв. Це ви-магае розробки нових методик проведення терапп з метою профтактики ускладнень тривалоУ терапiï глюкокор-тикостерощними препаратами, зниження смертностi таких хворих.
Ключовi слова: пухирчатка, чоловки, жшки, ускладнення, кортикостероУди, патогенез, бiохiмiя, вегетативна не-рвова система, артерiальний тиск.
Aктуальнiсть теми. Акантолiтична пухирчатка - тяжкий системный дерматоз, який, за даними лггератури, становить близько 1 % у структурi дерматолопчно1 патологи; основною патоморфолопчною ознакою акантол^ично1 пухирчаки е акантолiз [1, 7]. Хоча частка акан-тол^ично! пухирчаки у структурi дерматолопч-но! патологи складае 0,6 на 100 тис. населення у рiк, тяжюсть перебiгу захворювання та його результат визначають актуальнiсть подальшого вивчення патогенезу дерматозу та пошуку нових ефективних методiв терапп. Етiологiя ютинно1 пухирчатки досi залишаеться нез'ясованою. Патогенез захворювання реалiзуеться у розвитку аутоагреси, спрямовано! проти [2, 8]:
- мiжклiтинноl субстанци;
- бiлкiв демосом;
- кттин шипуватого шару ешдермюу;
- багатошарового плоского епiтелiю слизо-вих оболонок рiзноl локалiзацil.
До введення у терапiю акантол^ично1 пухирчаки глюкокортикостеро1дних гормонiв, смертнiсть при цьому захворюванш складала 100 %; використання сучасних методiв л^ван-ня глюкокортикостерощами дозволило знизити
смертнють таких хворих [3, 5]. Однак кортикос-теро1ди мають побiчну дiю, яка порушуе роботу багатьох органiв i систем органiзму:
- надниркова недостатшсть;
- остеопороз;
- стеро1дний дiабет;
- виразка шлунка;
- пiодермiя;
- катаракта, глаукома;
- кортикостеро1дна мiопатiя.
Особливо гостро сто1ть питання про нега-тивну дiю на серцево-судинну систему:
- порушення вуглецевого, лшщного обмiну;
- гiперкоагуляцiя,
- артерiальна гiпертензiя, -
якi сприяють передчасному розвитку ате-росклеротичних процеав i iшемiчнiй хворобi серця, а також порушенню серцевого ритму вна-слiдок зменшення калiю у сироватщ кровi; це на сучасний перюд i являеться основною причиною смертност хворих на АП [4, 6]. Рiзнi комбшова-нi методики загальноприйнято1 коригуючо1 терапп були запропоноваш 40-50 рокiв тому i не за-вжди дозволяють знизити кшьюсть ускладнень i летальних випадкiв [9]. Враховуючи всi цi аспек-
ти, необхщно розширити перелш дiагностичних процедур з подальшим доповненням у програми лiкування препаратiв коригуючо! терапп, якi б дозволили знизити ризик оч^ваних ускладнень серцево-судинно1 системи та смертности
Мета дослiдження - установити мехашзми формування ускладнень глюкокортикостеро1д-но! терапи у хворих на акантол^ичну пухир-чатку з урахуванням результатiв бiохiмiчних i функцiональних дослщжень.
Матерiали i методи дослiджень. Щц спо-стереженням перебувало 30 хворих на аканто-лiтичну пухирчатку (серед них 4 чоловшв i 26 жшок); 60 % хворих були на повторному лшу-ваннi i 40 % - з вперше виставленим дiагнозом (який був шдтверджений клiнiчними i лабора-торними методами). На момент спостереження бiльшiсть (43 %) хворих були у вщ 61-70 роюв.
У дослiджених хворих на акантол^ичну пухирчатку вивчали:
- показники артерiального тиску - за даними його добового мошторування;
- даш варiабельностi серцевого ритму (ВСР) - з використанням програмно^агностично! системи «Кардюлаб»;
- результати бiохiмiчного дослiдження.
Усiм пацieнтам, у залежносп вiд вiку i су-
путньо! патологи, призначалась адекватна добо-ва доза 50-60 мг предшзолону, 2/3 яко! пацieнти отримували у ранковi години (у вiдповiдностi з фiзiологiчним циклом секреци гормонiв кори надниркових залоз). Пiсля одержання виразно-го терапевтичного ефекту (вiдсутнiсть свiжих пухирiв, епiтелiзацiя ерозивних дiлянок), на 15-18 день знижували добову дозу предшзолону на 5-10 мг кожш 5-7 дшв, а у подальшому - на 2,5-5 мг кожш 7-10 дшв - до тдтримуючо! дози 10-15 мг на добу. Встановлена пряма залежшсть мiж тяжюстю клшчних проявiв, тривалiстю пе-ребiгу процесу, дозами i тривалiстю лiкування кортикостеро!дами i фоновою патологieю. Серед фоново! патологи у хворих на АП виявлеш
- серцево-судиннi захворювання - у 54 % хворих;
- шлунково-кишковi захворювання - у 35 %;
- цукровий дiабет II типу - у 11 %.
Результати та Тх обговорення. Для вивчен-ня особливостей порушень деяких патогенетич-
них механiзмiв формування ускладнень глюко-кортикостеро1дно1 терапи у хворих на акантол> тичну пухирчатку, були проведеш функцюналь-нi та лабораторнi дослщження.
Як видно iз результатiв проведеного бiохiмiч-ного дослiдження (Табл. 1), у хворих на аканто-л^ичну пухирчатку, якi приймають кортикосте-ро1ди, на вiдмiну вiд здорових оаб, порушення виявились значно бiльш показш, а саме:
- зниження рiвня загального бiлка - у 57 % хворих;
- збшьшення загального бiлiрубiну - у 20 %;
- змши акгивностi ферментiв АлАТ та АсАТ -у 47 % хворих.
Таблиця 1 - Бюх1шчт показники у хворих на акан-толггачну пухирчатку, як1 приймають кортикосте-ровди
Показники (норма) Хвор1 на акантоль тичну пу-хирчатку (п=30) Контрольна група практично здоров1 люди (п=20)
Загальний бшок (65-83 г/л) 62,6±2,4* 74,3±4,8
Альбумш (38-54 г/л) 37,6±3,5 43,2±4,2
Глобулш (20-30 г/л) 21,1±2,6 24,4±3,2
Глюкоза (3-6 ммоль/л) 6,6±1,8* 5,2±0,4
Бшрубш загальний (8,5-25-5 мкмоль/л) 19,3±2,4 16,7±1,4
Тимолова проба (0-4 Бк) 0,9±0,4 0,8±0,4
АлАТ (3-42 Од/л) 43,2±3,4* 24,5±2,3
АсАТ (8-37 Од/л) 38,3±3,2* 17,3±3,6
Холестерин (3,9-6,2 ммоль/л) 6,4±0,2* 4,5±0,3
Холестирин ЛПВЩ (1,04-1,55 мкмоль/л) 1,2±0,4 1,3±0,4
Холестерин ЛПНЩ (0-2,59 мкмоль/л) 4,8±04* 2,5±0,2
Триглщериди (0-1,7 ммоль/л) 1,9±0,1* 1,3±0,2
ПРИМ1ТКИ:* - р < 0,05 при пор1внянш з групою контролю.
У цих хворих також було виявлено змiни у ль пiдному обмiнi, зокрема показники холестерину ЛПНЩ були достовiрно (р < 0,05) вищими май-же у 97 % хворих на акантолгшчну пухирчатку, яю приймають кортикостеро1ди. Рiвень тригль церидiв також був шдвищений у 53 % хворих.
З метою анатзу хвильово1 структури ритму серця та показниюв динамши серцевого ритму у обстежених, використовували систему кардю-графи «Cardiolab». Фактично, з використанням ще1 методики, ми дослiджували стан вегетативно! регуляци серцево1 дiяльностi. У бiльшостi хворих на акантол^ичну пухирчатку, якi при-ймають кортикостеро1ди, встановлено пору-шення центральних механiзмiв регуляци з дисбалансом ВНС у бш переважання симпатично1 ланки, яю проявлялися достовiрними (р < 0,05) змшами показникiв .
Як видно з Табл. 2, у хворих виявлено дисбаланс основних параметрiв нейрогуморально1 регуляци у виглядi змiн загально1 потужностi основних часових та спектральних показниюв.
Таблиця 2 - Показники вар1абельност1 серцевого ритму (ВСР) у хворих на акантолггичну пухирчатку яш приймають кортикостеро1ди
Показник Розм1р-нють ХворГ на аканголiгичнy пухирчатку (n=30) Контрольна група практично здоров1 люди (n=20)
SDNN мс2 32,4±2,4* 54,6±3,7
TP мс2 1423,4±211,6* 2634,2±424,6
VLF 1 310,4±212,5* 769,4±264,6
LF мс2 298,2±124,5* 598,4±121,3
HF мс2 453,7±254,2* 1022,4±258,5
LF/HF % 2,24±0,12* 1,52±0,16
ПРИМ1ТКИ: *-р < 0,05 при пор1внянш з групою контролю.
Аналiзуючи показник SDNN та загально1 по-тужностi (ТР) , виявлено, що середне значен-ня у хворих на акантол^ичну пухирчатку, якi приймають кортикостеро1ди, було достовiрно (р < 0,05) нижчим порiвняно з групою контролю. У дослщжених хворих, яю приймають кортикостеро1ди, було достовiрно нижчими, по-рiвняно з контрольною групою, значення:
- показника потужносп спектру впливу гу-моральних систем (VLF);
- маркера активностi симпатичного вщдшу ВНС - показника потужносп спектра низько-частотних коливань (LF)
- показника потужностi спектра високочас-тотних коливань (HF), - що вказуе на змши па-расимпатично1 регуляци у дослiджених хворих на акантол^ичну пухирчатку, якi приймають кортикостеро1ди.
ДостовГрне (р < 0,05) шдвищення показника вегетативного балансу LF/HF, порГвняно з контрольною групою, вщзначали в ycix дост-джених хворих на акантолГтичну пухирчатку, якi приймають кортикостеро1'ди.
Виявлено, що дисбаланс мiж показниками основно! групи дослiджених хворих, яю приймають кортикостеро!ди, та контрольною групою був статистично достовiрним (р < 0,05); це свщчило про значш патологiчнi змши вегетативного балансу у бГк симпатикотони, якi треба враховувати при виборi тактики лiкyвання ускладнень глюкокортикостерощно! терапи у хворих на акантолггичну пухирчатку.
Також проводили бiфyнкцiональне добове монiторyвання (артерiальний тиск + ЕКГ) з використанням системи Cardio Tens («Meditech», Угорщина). За допомогою комп'ютерно! про-грами виконали програмування (iнiцiалiзацiю) реестратора. З метою оцiнювання резyльтатiв мошторування артерiального тиску здшснили дослiдження розрахунку середнiх величин:
- систолГчного артерiального тиску;
- дiастолiчного артерiального тиску;
- середнього артерiального тиску;
- частоти пульсу.
Як видно з Табл. 3, серед хворих на акантолГ-тичну пухирчатку, яю приймали кортикостеро!-ди, виявили пiдвищення (р < 0,05):
- показника САТ - у (73 ± 0,5) % осГб;
- показника ДАТ - у (93 ± 1,2) % осГб.
Встановили статистично значуще (р < 0,05)
збшьшення групи пащеннв Гз недостатнiм
Таблиця 3 - Добовий профшь артер1ального тиску по САТ та ДАТ у дослщжених хворих
Показники Хвор1 на акантолггачну пухирчатку, (n=30) Група пор1вняння (n=10)
абс. % абс. %
Добовий профшь артер1ального тиску по САТ
«dippers» 8 27 9 90
«non dippers» 16 53 0 0
«night peakers» 6 20 0 0
«over dippers» 0 0 1 10
Добовий профшь артер1ального тиску по ДАТ
«dippers» 2 7 10 100
«non dippers» 16 53 0 0
«night peakers» 12 40 0 0
«over dippers» 0 0 0 0
HiHHHM 3HH^eHHHM apTepianbHoro THCKy (rpyna «non dippers») no CAT - 53 % (y rpyni nopiBHaH-Ha 10 % -p < 0,05).
no giacTomHHOMy apTepianbHOMy THCKy, aK bh-gHO 3 Ta6n. 3, nopag i3 36inbmeHHaM KinbKocT xBopux rpynu «non dippers», cnocrepiranH 3HanHe 36inbmeHHa (p < 0,05) rpynu «nightpeakers» - 40 % (y rpyni nopiBHaHHa 10 % -р < 0,05).
OT^e, BpaxoByronu gaHi go6oBoro MoHiTopHH-ry xBopux Ha aKaHToniTHHHy nyxupnaray, aKi npu-HMaroTb KopTHKocTepoi'gH, Heo6xigHo a^emyBa-th yBary Ha CTaracranHo 3Hany^e 36inbmeHHa KinbKocTi xBopux:
- rpynu «non dippers» (3 HegocTaraiM hmhum 3HH^eHHaM apTepianbHoro THCKy) - no CAT;
Bin
1. y gocnig^eHux xBopux Ha aKaHTonhuHHy nyxupnaTKy BCTaHoBneHo Bupa3Hi nopymeHHa 6ioxiMinHux noKa3HHKiB, oco6nuBo xonecrapuHy, TpHrn^epugiB, AcAT, AnAT, aKi o6yMoBneHi goB-roTpuBanuM BHKopucTaHHaM 3 TepaneBTHHHoro MeToro rnroKoKopTHKocTepoi'gHoi Tepanii.
2. y xBopux Ha aKanroniTHHHy nyxupnaTKy, aKi npuHManu TepaneBTHHHi go3H rnroKoKopTHKocTe-
- групи «non dippers» i групи «night peakers» -по ДАТ.
Це викликае необхщнють у бiльш детальному BHB4eHÍ MexaHÍ3MÍB формування ускладнень глю-кокортикостерощно! терапи у хворих на аканто-л^ичну пухирчатку та додаткових обстежень.
Таким чином, нам вдалося встановити деяю особливост формування ускладнень глюкокор-тикостерощно! терапп' у хворих на акантол> тичну пухирчатку, особливо ураження серцево-судинно!, нервово! системи, а також бiохiмiчних показникiв. Це потребуе розробки нових методик проведення терапи з метою профшактики ускладнень довготривало! терапи глюкокорти-костеро1'дами, знизити смертшсть цих хворих.
;ки
ро1'дних препарапв, виявлено вегетативну дис-тонiю з явищами симпатикотони.
3. Добовий мошторинг артерiального тиску у цих хворих виявив виразш порушення цих показниюв, що дозволило виявити деякi осо-бливостi формування ускладнень глюкокорти-костерощно! терапп' та вказати на необхщшсть додаткових обстежень.
Л1ТЕРАТУРА
1. Дерматологiя, венеролопя: Пiдручник / Ред.
B. I. Степаненко. - К.: К1М, 2012. - С. 300-319.
2. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов / Г. С. Цераидис, В. П. Федотов, А. Д. Дюдюн, В. А. Туманский. -Днепропетровск-Харьков-Запорожье, 2004. - С. 234-260.
3. К патогенезу вульгарной пузырчатки и экс-фолиативного хейлита / А. Л. Машкиллей-сон, С. А. Кутин, Р. И. Залкиев и др. // VII Всесоюзный съезд дерматовенерологов: Тезисы докл. - М., 1979. - 4.2. - С. 346-347.
4. Машкиллейсон Н. А. Обострение течения истинной пузырчатки после приема лева-мизола // Вестн. дерматол. - 1980. - № 10. -
C. 46-48.
5. Immune complexes in pemphigus and bullous pemphigoid / A. R. Ahmed, R. L. Moy, D. Chia
et al // Dermatológica. - 1983. - Vol. 166. -P. 175-180.
6. Aloi F. G., Depaoli M. A., Bedello P. G. Pemfigo
spongiotico eosinofilo // G. Ital. Dermatol. E Veneriol. - 1984. - No 6. - P. 381-385.
7. Amagai M. et al. Autoantibodies against a novel
epitelial Cadherin in pemphigus vulgaris, a disease of cell adhesion II // Cell. - 1991. - Vol. 67, No 5. - P. 69-77.
8. Amagai M. et al. Autoantibodies against the aminoterminal cadherin-like binding domain of pemphigus vulgaris antigen are pathogenic // J. Clin. Invest. - 1992. - Vol. 90, No 3. - P. 919926.
9. Amagai M. Towards a better understanding of pemphigus autoimmunity // Brit. J. Dermatol. -2000. - Vol. 143. - Iss. 2. - P. 237-239.
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АКАНТОЛИТИЧЕ-СКОЙ ПУЗЫРЧАТКОЙ Литвинов В. А., Федотов В. П. Запорожский государственный медицинский университет
Цель: Установить механизмы формирования осложнений глюкокортикостероидной терапии у больных акантолитической пузырчаткой (АП) с учётом результатов биохимических, функциональных исследований. Материалы и методы. Исследования проводились у 30 больных АП с помощью системы «Кардиолаб», аппарата суточного мониторирования артериального давления, а также биохимических тестов. Результаты и оборудование. У больных АП, которые длительно принимают с лечебной целью глюкокортикоидные препараты, выявлено снижение уровня общего белка, увеличение билирубина, изменение активности ферментов АлАТ и АсАТ, увеличение показателей ЛПНШ и триглицеридов. С помощью комплекса «Кардиолаб», у исследованных больных выявлен дисбаланс вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует о патологических изменениях вегетативного баланса в сторону симпати-котонии. При изучении суточного мониторирования артериального давления у больных АП, длительно принимающих глюкокортикостероиды, установлено увеличение количества больных с недостаточным ночным снижением артериального давления, а также больных групп «non dippers» и «night peakers». Выводы. Установлены некоторые особенности формирования осложнений глюкокортикостероидной терапии у больных АП, особенно поражение сердечнососудистой, нервной систем, а также биохимических показателей. Это требует разработки новых методик проведения терапии с целью профилактики осложнений длительной терапии глюкокортикостероидными препаратами, снижения смертности таких больных.
Ключевые слова: пузырчатка, мужчины, женщины, осложнения, кортикостероиды, патогенез, биохимия, вегетативная нервная система, артериальное давление.
THE MECHANISMS OF FORMING COMPLICATIONS OF CORTICOSTEROID THERAPY IN PATIENTS WITH ACANOLITYC PEMPHIGUS Litvinov V. A., Fedotov V. P.
Zaporizhzhya State Medical University
Objective: To establish mechanisms of forming complications of corticosteroid therapy in patients with acan-tholytic pemphigus (AP) taking into account the results of biochemical, functional investigations. Materials and Methods. 30 patients with AP were examined by "Cardiolab" system - an instrument of daily blood pressure monitoring, and also by biochemical tests. Results and Equipment. Patients with AP using corticosteroids for prolonged period of time revealed decrease in total protein level, increased bilirubin, changes in the activity of ALT and AST, increased LPLG and triglycerides. The imbalance of heart rate variability was fixed by "Cardiolab" system that indicated the pathological changes of vegetative balance towards the sympathicotonia. The increased quantity of patients with insufficient nocturnal decrease of blood pressure, as well as patients of «non dippers» and «night peakers» groups was established by means of daily blood pressure monitoring in patients with AP having been using corticosteroids during prolonged period of time. Conclusions. Some peculiarities of forming complications of corticosteroid therapy in patients with AP (especially the affection of cardiovascular, nervous systems, as well as biochemical parameters) were ascertained. This requires the investigation of new therapeutic methods for prevention of complications of prolonged therapy by corticosteroids and reduction of mortality rate of those patients.
Keywords: pemphigus, men, women, complications, corticosteroids, pathogenesis, biochemistry, vegetative nervous system, blood pressure.
Литвинов Владимир Анатольевич - аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО ЗГМУ.
Федотов Валерий Павлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО ЗГМУ. ad900@ua.fm
