CC BY
66
Ü
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-160-12-70-79
Механизмы антибактериальной резистентности Clostridium (clostridioides) difficile
Сухина М. А.1, Макешова А. Б.2- 3, Шелыгин Ю. А.1-4, Кашников В. Н.1
1 ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423 Москва, Россия, ул. Саляма Адиля, 2
2 Факультет повышения квалификации медицинских работников Российский университет дружбы народов, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, корпус 3
3 ГБУЗ городская поликлиника № 218 ДЗМ, филиал № 3 в Лосиноостровском районе, 1-я Напрудная улица, 15
4 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 125993, г. Москва, Россия, ул. Баррикадная, д. 2/i, стр. 1
Mechanisms of antibacterial resistance of Clostridium (clostridioides) difficile (review)
M. A. Sukhina1, A. B. Makesheva2' 3, Yu. A. Shelygin1' 4, V. N. Kashnikov1
1 State Scientific Center of Coloproctology, 123423 Moscow, Russia, st. Salam Adil 2
2 Faculty of advanced training of medical workers Peoples' Friendship University of Russia, 117198, Moscow, st. Miklukho-Maklaya, 21, 3
3 City Polyclinic № 218 DZM, branch number 3 in Losinoostrovsky district, 1-ya Naprudnaya street, 15
4 Federal state budgetary educational institution additional professional education Ministry of Health of Russia, 125993, Moscow, Russia, st. Barrikadnaya, d. 2/i, p. 1
Для цитирования: Сухина М. А., Макешова А. Б., Шелыгин Ю. А., Кашников В. Н. Механизмы антибактериальной резистентности Clostridium (clostridioides) difficile. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;160(12): 70-79. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-160-12-70-79
For citation: Sukhina M. A., Makesheva A. B., Shelygin Yu. A., Kashnikov V. N. Mechanisms of antibacterial resistance of Clostridium (clostridioides) difficile (review). Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;160(12): 70-79. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-160-12-70-79
И Corresponding author: Сухина Марина Алексеевна Marina A. Sukhina
Сухина Марина Алексеевна, кандидат биологических наук, руководитель отдела микробиологических и иммунологических исследований
Макешова Айнура Бекболотовна, главный гематолог ДЗ СВАО г. Москвы, врач-гематолог Шелыгин Юрий Анатольевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор Кашников Владимир Николаевич, заместитель директора по лечебной работе
Marina A. Sukhina, PhD, head of department of microbiological and immunological researches, Scopus Author ID 57192270856, 36622384800, ORCID https://orad.org/0000-0003-4795-0751
Ainura B. Makesheva, MD, chief hematologist Department of Health of the North-Eastern District of Moscow, hematologist
Yury A. Shelygin, MD, professor, corresponding member of the Russian Academy of Sciences, Director,
Scopus Author ID 6602949973, ORCID https://orcid.org/0000-0002-8480-9362
Vladimir N. Kashnikov, MD, deputy director for clinical work, Scopus Author ID 6506942235
Резюме
Цель. Изучить и объединить в одном обзоре современные данные о механизмах антибактериальной резистентности Clostridium (Clostridioides) difficile.
Существуют объективные данные о распространении резистентных к антибактериальным препаратам штаммов Clostridium (Clostridioides) difficile. Описаны механизмы резистентности бактерии, которые детерминируются генами резистентности, содержащимися в бактериальной хромосоме и/или метаболических путях. Распространение резистентности среди клинических штаммов С. difficile усугубляется способностью бактерий образовывать биопленки. Кроме того, являясь спорообразующей бактерией, C. difficile в споровой форме способна выдерживать
действие антибактериальных препаратов, а после прекращения антибактериальной терапии переходить в вегетативную форму, тем самым вызывая рецидив заболевания. Понимание механизмов резистентности C. difficile один из ключевых моментов в стратегии предотвращения развития заболевания. Помимо рационального использования антимикробных препартов, необходим мониторинг распространения резистентности среди C. difficile. По нашему мнению, необходимо продолжать исследования, направленные на изучение механизмов резистентности к антибактериальным препаратам у C. difficile и разработку новых противомикробных средств, эффективных против этого патогена.
Ключевые слова. Clostridium (Clostridioides) difficile, C. difficile-ассоциированная инфекция, антибиотикорезистент-ность, механизмы резистентности к антибактериальным препаратам.
Summary
Aim of the review. To study and consolidate recent data on Clostridium (Clostridioides) difficile antibacterial resistance mechanisms.
Key points. There is objective data about the spread of antimicrobial resistant Clostridium (Clostridioides) difficile strains. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria determined by genetic resistance or metabolic pathways are described. Spread of antimicrobial resistance in clinically relevant С. difficile is aggravated by its ability to form biofilms. Moreover, being a spore-forming bacterium, С. difficile can resist microbicidal action staying in the form of spore. After antibiotic cessation С. difficile returns to vegetative state and causes recurrence of thee disease. Understanding of С. difficile antibacterial resistance mechanisms is one of the key points in disease prevention strategy. Besides antibiotic stewardship, monitoring for the С. difficile antibacterial resistance spread is needed. We argue that the research on С. difficile antibacterial resistance and on the development of novel antibacterial agents effective against С. difficile must be continued.
Key words: Clostridium (Clostridioides) difficile, C. difficile-associated infection, antibiotic resistance, mechanisms of antibacterial resistance
Введение
Ежегодно в Соединенных Штатах Америки регистрируется около 29000 смертей на 453000 заболевших Clostridium difficile - ассоциированной инфекцией (СБИ). Немногочисленные публикации по этой проблеме в России подтверждают ведущее значение Clostridium (Clostridioides) difficile в развитии антибиотикассоциированных диарей. По результатам локальных исследований проведенных в нашей стране частота встречаемости инфекции, обусловленной C. difficile, в многопрофильном стационаре города Иркутск за период 2008-2011 гг. по данным иммунохроматографи-ческого экспрес теста составила 28,7% [1]. А по результатам, многоцентрового проспективного исследования проведенного в 2017 году, распространённость СБИ среди пациентов в стационаре, составила 21,7% (скорректированный 95% доверительный интервал: 14,8%, 28,7%). При этом наблюдались выраженные различия между стационарами и группами пациентов, распределённых в соответствии с видом и профилем оказываемой медицинской помощи [2, 3]. Пациенты, с заболеваниями кишечника, а также онкологические, гематологические больные, в силу длительного нахождения в госпитальных условиях, имеющие нарушения целостности слизистой оболочки кишки относятся к группе риска по развитию клостри-диальной инфекции. Проведение высокодозных курсов химиотерапии, трансплантации костного мозга, сопроводительная антибиотическая терапия, способствуют попаданию спор токсигенных
штаммов C. difficile на поврежденную слизистую оболочку кишечника и развитию клиники CD^ Клиническая ситуация, у данной категории больных, осложняется развитием миелотоксических нейтропений, при которых клинические проявления инфицирования стерты. Следует отметить, что инфекционные осложнения у онкологических больных требуют частого назначения антибиотиков резерва (цефалоспорины III и IV поколений, фторхинолонов, ванкомицина и метронидазола), а при развитии диарейного синдрома изолируются штаммы C. difficile резистентные к применяемым антибактериальным препаратам. В данном обзоре мы постарались описать механизмы резистентности C. difficile к антибиотикам.
В последние годы в странах, где проводится мониторинг за CDM, отмечается большая распространенность вспышек заболевания, высокая смертность среди таких пациентов и, как следствие, резкое увеличение расходов на лечение. Такое течение инфекции ассоциированно с C. difficileрибо-типа 027 [4, 5]. В настоящее время в отечественной клинической практике предпринимаются попытки профилактики развития CDИ различными группами антибактериальных препаратов. Однако результаты подобных протоколов сомнительны [6]. Чаще всего для лечения применяют метронидазол и ванкомицин. В зарубежной клинической практике для борьбы с этой инфекцией используется еще фидаксомицин, который в настоящее время недоступен для российских пациентов [7, 8, 9].
Мониторинг резистентности к антибактериальным препаратам штаммов C. difficile
Антибиотикорезистентность C. difficile приводит к рецидивам инфекции и неудачам в лечении. Всемирная организация здравоохранения последнее десятилетие обеспокоена появлением панрези-стентных штаммов C. difficile [10, 11, 12], определив для C. difficile высокий уровень опасности развития резистентности к антибиотикам [13-16]. Статистические данные мониторинга чувствительности C. difficile к антибактериальным препаратам за период с 2012 по 2015 годы, основанные на 30 исследованиях, демонстрируют высокий уровень резистентности к клиндамицину (от 8,3% до 100%), цефалоспоринам (51%), эритромицину (от 13% до 100%) и фторхинолонам (47%) [13]. Среди цефа-лоспоринов особенно распространена резистентность к цефалоспоринам второго (79%) (цефотетан, цефокситин) и третьего (38%) (цефтриаксон, це-фотаксим) поколений. Среди фторхинолонов 99% резистентны к ципрофлоксацину и 34% штаммов к широкому спектру фторхинолонов (моксифлок-сацин, гатифлоксацин) [13, 17]. За последние 15 лет в Северной Америке, Европе и Азии проводились многочисленные исследования по изучению резистентности к антибиотикам клинических изолятов C. difficile, в которых определялся широкий диа-позон варьирования уровня резистентности к антибиотикам среди изолятов бактерий. Например, к моксифлоксацину резистентными были от 2% до 87%, а к клиндамицину от 15% до 97% штаммов C. difficile [18]. С частым использованием фторхинолонов связывают появление и глобальное распространение гипервирулентного штамма C. difficile 027/BI/ NAP1 [19, 13]. Другой гипервирулентный штамм C. difficile риботита 078, выделенный в Нидерландах от поросят и людей с клинической картиной CDИ был резистентен к ципрофлоксацину, эритромицину, имипенему и моксифлоксацину [20].
Метронидазол и ванкомицин остаются первой линией антибиотиков, используемых для лечение CDИ [21] и единственными препаратами, доступными в настоящее время на территории нашей страны. Последнее время появляются все больше сообщений о снижении чувствительности к этим антибиотикам в разных регионах мира [22, 23]. По данным общеевропейского исследования по изучению распространения резистентности к антибиотикам среди разных риботипов C. difficile 0,11% были резистентны к метронидазолу (с минимальной ингибирующей коцентрацией (МИК) 8 г/мл) [24]. Данные мониторинга распространения резистентных к метронидазолу штаммов C. difficile в разных странах демонстрирует увеличение встречаемости таких изолятов. Так в Иране 5,3%, от тестированных в период с ноября 2010 года по октябрь 2011 года [22]; в Китае в период с июня 2012 года по сентябрь 2015 года выявили 15,6% штаммов C. difficile, и один нетоксичный изолят
имел МИК 256 г/мл [25]; в Израиле определено 18,3% (38/208) штаммов резистентных к метронидазолу (МИК 2 г/мл) [23], в США, за 2011 год, таких изолятов было 3,6% [15]. Исследования, проведенные в университенской больнице Мадрида, показали гетерорезистентность популяции C. difficile и наличие корреляции между гетерорезистентностью C. difficile и плохим клиническим исходом у пациентов [26]. Moura I. с соавторами обнаружили, что субингибирующие концентрации метронидазола можно использовать для отбора и культивирования токсигенных штаммов C. difficile [27].
Имеются сообщения и о C. difficile резистентных к ванкомицину. В исследовании Goudarzi M. с соавторами было выявлено 8,0% таких клинических изолятов [28]. А по данным исследований, проведенных в Израиле частота резистентных к ванкомицину штаммов C. difficile достигла 47%, среди которых 57 изолятов риботипа 027 [23]. Исследование по эпиднадзору проведенное в Европе показало, что 2,29% штаммов C. difficile имели промежуточную чувствительность к ванкомицину согласно критериям EUCAST с МИК 4 мг/л в Чешской Республике, Ирландии, Латвии и Польше; 0,87% штаммов с МИК 8 мг/л в Италии и Испании [24], в США было обнаружено 17,9% изолятов C. difficile устойчивых к ванкомицину [15]. Помимо метронидазола и ванкомицина C. difficile формирует устойчивость к другим антибиотикам: рифамицину, фидаксоми-цину, тетрациклину и хлорамфениколу. В пан-европейском исследовании резистентности C. difficile к антибактериальным препаратам были выявлены резистентные к рифампину штаммы клинических изолятов C. difficile, в 17-ти из 22-х учавствующих в исследовании стран процент резистентных штаммов составил более 57% (МИК 16 г/мл) [24], резистентные к рифампину штаммы определялись и не территории Азии [29, 30]. Проблема резистентности к рифампину менее выражена в Северной Америке, только 7,9% из 316 тестированных клинических изолятов C. difficile были резистентны к рифампину (МИК >32 г/мл) [18]. Несмотря на то, что в мире еще не обнаружены штаммы C. difficile резистентные к фидаксомицину, повсеместное и частое использование этого препарата может привести к появлению резистентных мутантов [31]. Имеются данные только об одном штамме C. difficile, изолированном из фекалий от пациента с рецидивом CD^ резистентном к фидаксомицину (МИК 16 г/мл) [32]. Все чаще появляются сообщения об устойчивых к тетрациклину штаммах C. difficile (от 2,4% до 41,67%) [12], что ограничивает возможность использования тигециклина в качестве альтернативного антибиотика для лечения тяжелой и рецидивирующей СЭИ [33]. Крайне редко в Европе встречаются изоляты C. difficile резистентные к хлорамфениколу (3,7%) (МИК 32 г/мл) [24].
Механизмы резистентности Clostridium difficile
В ходе эволюции C. difficile выработала множество механизмов резистентности к антибактериальным препаратам, которые детерминируются генами резистентности, содержащимися в бактериальной хромосоме и /или метаболическими путями C. difficile, а также способностью бактерии образовывать биопленки.
Проведенный анализ генома 630 штаммов C. difficile выявили гены, кодирующие р-лактамаз-по-добные белки и пенициллин-связывающие белки (PBP), оба из которых определяют устойчивость к лактамным антибиотикам, таким как пенициллин и цефалоспорины [13]. Конъюгация, трансдук-ция и/или трансформация мобильных генетических элементов (MGE), особенно транспозонов среди C. difficile, а также между ней и другими бактериальными видами, являются важным механизмом приобретения генов устойчивости к противо-микробным препаратам [13]. Большая часть генома C. difficile (приблизительно 11%) состоит из MGE. Устойчивость к антибиотикам группы MLSB (ма-кролид-линкозамид-стрептомицин B) у C. difficile опосредуется по меньшей мере четырьмя видами транспозонов, включая Tn5398, Тп5398-подобные производные, Тп6194 и Тп6215. Транспозоны могут быть посредниками в передаче гена ermB, который кодирует 23S РНК-метилазу и индуцирует устойчивость к семейству антибиотиков MLSB, включая клиндамицин и эритромицин. Тп5398 и Тп6215 может интегрировать геном C. difficile через обмен больших геномных фрагментов [13, 34], а Тп5398 интегрируется в реципиентную хромосому либо путем гомологичной рекомбинации или с использованием специфичной для сайта рекомбинации реципиента. В различных исследованиях было показано, что этот элемент способен переходить от C. difficile к Staphylococcus aureus и к Bacillus subtilis. Тп6215 может быть перенесен в клетки-реципиента с помощью конъюгационно-подобного механизма, но также может быть трансдуцирован фагом phiC2. Тп6194, вероятно, интегрируется в геном C. difficile на разных участках и способен передаваться между штаммами C. difficile и от них к Enterococcusfaecalis [35, 36]. Помимо этих четырех транспозонов, новый Т-916-подобный транспозон, аналогичный Тп6218, также задействован в резистентности к антибиотикам MLSB C. difficile, он участвует в переносе гена устойчивости к хло-рамфениколу-фторфениколу (cfr) [11], который кодирует РНК-метилтрансферазы, описана их роль в формировании резистентности к антибиотикам MLSB, при отсутствии гена erm [13]. Кроме того, cfr обеспечивает устойчивость к линезолиду, линко-замидам, оксазолидинонам [37].
Считается, что устойчивость к тетрациклину у C. difficile связана с транспозонами Тп5397, Тп6164, Тп916 или Тп916-подобным семейством. Эти элементы используются бактерией для переноса tet-класса генов, включая tet (M), tet (44) и tet (W) [13]. Предполагается, что С. difficile приобретает
ген tet (M) посредством генетического переноса от некоторых других бактерий, содержащих tet (M), таких как Bifidobacterium longum [38]. Наличие Тп6164, вероятно, коррелирует с более высокой вирулентностью у штаммов ЯТ078 [13]. Транспозоны также участвуют в устойчивости к хлорам-фениколу. Два мобильных транспозона Тп4453а и Тп4453Ь переносят ген catP, кодирующий фермент хлорамфениколацетилтрансферазу, ответственную за резистентность к хлорамфениколу [24, 39].
Изменения в мишенях антибиотиков и / или в метаболических путях у C. difficile представляют собой еще один механизм, опосредующий устойчивость к антибактериальным препаратам. Необходимо отметить, что этот механизм, как предполагают, отвечает за устойчивость к метронидазолу и ванкомицину у C. difficile, хотя точный механизм его до настоящего времени полностью не описан [13, 40]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что резистентность к метронидазолу, вероятно, определяется еще и изменениями в метаболических путях связаных с активностью нитроредук-таз, поглощением железа и восстановлением ДНК [41, 42], тогда как устойчивость к ванкомицину определяется изменениями аминокислот белков связанных с биосинтезом пептидогликана, таких как MurG [31]. Помимо генетических детерминант резистентности, крайне важная роль принадлежит селективному воздействию антибиотиков на бактерию. Так, селективное воздействие in vivo при использовании рифамицина в виде альтернативных методов лечения CDH способно опосредовать мутации в субъединице гена rpoB, который кодирует бактериальную РНК-полимеразу [34], что приводит к развитию резистентности C. difficile к фидаксомицину [31]. Аналогичный механизм обеспечивает развитие резистентности к фузиди-новой кислоте, устойчивые штаммы C. difficile несут мутации fusA. Воздействие in vivo стимулирует формирование устойчивости к фторхинолонам, если концентрация фторхинолонов не способна ин-гибировать рост C. difficile, патоген может приобретать аминокислотные замены, находящиеся в двух субъединицах ДНК-гиразы, GyrA и/или GyrB [13].
Формирование биопленки бактериями еще один важный фактор, способствующий развитию резистентности к антибиотикам у C. difficile [43]. Образование биопленки C. difficile в основном обусловлено внутренними механизмами, такими как Cwp84, жгутики и LuxS, а присутствие антибиотиков в окружающей среде оказывает стимулирующее действие на образование биопленки и повышает устойчивость к антибиотикам от 10 до 1000 раз по сравнению с планктонной формой [43, 44]. Механизмы резистентности и мишени воздействия антибиотика на бактериальную клетку представлены в таблице 1. Остановимся более подробно на механизмах резистентности C. difficile к группам антибактериальных препаратов значимых для терапии CDH.
Метронидазол
Метронидазол является давно признанным эффективным противомикробным средством против многих анаэробных бактериальных патогенов. Препарат проникает в клетку в качестве проле-карства пассивной диффузией и активируется в цитоплазме бактерий. Молекула метронидазола преобразуется в токсичный короткоживущий ни-трозо-свободный радикал путем внутриклеточного восстановления, который включает перенос электрона на нитрогруппу препарата. Фактический механизм действия не полностью выяснен, но включает торможение синтеза ДНК и его повреждения путем окисления, вызывая разрывы, которые приводят к деградации ДНК и гибели клеток [30]. Существует несколько важных восстановительных систем для активации метронидазола, наиболее важная система пируват-ферредоксин /
Ванкомицин
Ванкомицин вызывает ингибирование синтеза клеточной стенки. Он связывается с С-концевым дипептидом, D-аланил-Б-аланином, NAM-пен-тапептидом предшественниками пептидогли-кана (PG) во время синтеза PG, предотвращая транспептидирующие (сшивающие) реакции между соседними пептидными боковыми цепями пептидогликана смежных штаммов. Приобретенная устойчивость к ванкомицину хорошо изучена у Staphylococcus aureus и Enterococcus spp. и является результатом экспрессии одного из 9 кластеров van-генов, которые кодируют ферменты лигазы, модифицирующие терминальный D-ala-D-ala предшественник PG. Устойчивость к ванкомицину контролируется 2-х компонентной
Эритромицин
Ингибирует синтез белка у бактерий путем связывания 50S-рибосомной субъединицы и ухудшает цикл удлинения, предотвращая движение рибосомы вдоль мРНК. C. difficile может быть устойчива к эритромицину через экспрессию erm (B) [42, 47] или erm (FS) [47], метилирование 23S рРНК (erm (B),
Клиндамицин
Клиндамицин-резистентная C. difficile (МИК от 16 до > 256 мг/л) часто содержит эритромицин рибо-сомную метилазу B, кодируемую erm (B), которая располагается на мобильных генетических элементах. Ген erm(B) обеспечивает устойчивость к клин-дамицину посредством метилирования бактериальной 23S-рРНК и, следовательно, предотвращает связывание с лекарственным препаратом и ингибирует его активность. Однако есть сообщения
Тетрациклин
Это семейство противомикробных препаратов считается низким риском для возникновения CD^ несмотря на их широкие спектры активности в отношении грампозитивных, грамнегативных и антианаэробных микроорганизмов. Действие тетрациклина направлено на ингибирование синтеза белка, предотвращение присоединения ами-ноацил-тРНК к сайту рибосомного акцептора [50]. Тетрациклиновая резистентность у C. difficile была
флаводоксин-оксидоредуктаза (PFOP) [10]. У резистентных штаммов C. difficile не был описан ген nimA-J [27, 45], который кодирует восстановление нитрогруппы нитроимидазолов в малоактивную аминогруппу [46]. Были описаны мутации в регуляторе поглощения железа (мех), мутации в предполагаемом нитроредуктазном гене (штамм RT027), мутации в корпорафириногрене III окси-дазы (hemN) [10]. В последующих исследованиях RT027 не было получено доказательств участия мутаций в системе PFOP [47], не было обнаружено никаких мутаций в hemN, fur или nim, но наблюдалось отсутствие ферритина у резистентного изолята при воздействии на него метронидазолом. В результате авторами было высказано предположение о дефицитном хранилище железа [27].
регуляторной системой (VanSR). В результате многих исследований было показано, что C. difficile обладает гомогеном vanG [47, 42, 48] в своем геноме (vanGCd), ответственном за устойчивость к ванкомицину, при этом индуцируется ванкомицином, но не способствует устойчивости C. difficile к ванкомицину. Когда vanGCd клонировали у штамма Escherichia coli, чувствительного к ванкомицину, он приобрел устойчивость, в этом исследовании было доказано, что существует некоторый механизм у C. difficile, который предотвращает экспрессию устойчивости к ванкомицину. Практически все штаммы C. difficile чувствительны к ванкомицину, хотя в последние годы стали появляться сообщения об изолятах, резистентных к ванкомицину [47].
мутации в 23S рДНК. У C. difficile имеется 17 различных генетических организаций erm (B) (E1-E17) [16]. Определенная роль в развитии резистентности отводится и обратному эффлюксу [49]. Подобно клиндамицину, резистентность к эритромицину характеризуется МИК > 8 мг/л (CLSI).
о клиндамицин-резистентных штаммах, не содержащих erm(B) и чувствительных к клиндамицину изолятах C. difficile,содержащих erm(B) [47]. Таким образом, у C. difficile могут присутствовать альтернативные механизмы устойчивости, такие как erm (B) - зависимое метилирование 23S рРНК [16], или другие неидентифицированные механизмы резистентности [25].
зарегистрирована более 30 лет назад [50, 51], также как и у других видов бактерий [52]. Согласно критериям по интерпритации результатов тестирования микроорганизмов к антибиотикам института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) эпидемиологическая точка устойчивости к тетрациклину составляет > 16 мг/л, а получение окончательных МИК зависит от используемых методов
тестирования антибиотикорезистентности. У C. difficile устойчивость к тетрациклину чаще всего проявляется в результате активации tetM, но может быть обусловлено и tetW [53, 54]. Оба tetM и tetW представляют собой цитоплазматические белки с гомологией к факторам удлинения (EF-Tu and EF-G), которые защищают рибосомы от действия
Рифамицины
Рифамицины (рифампицин и рифаксимин) были использованы для лечения CDИ из-за очень низких МИК для C. difficile. Препараты действуют на бактериальную ДНК-зависимую РНК-полимера-зу. В исследовании 80 клинических изолятов C. difficile O'Connor J.R. с соавторами наблюдали семь замещений rpo (B) (14 штаммов C. difficile): Arg505-Lys, His502-Asn, -Tyr, -Arg, Ser488-Thr, Asp492 -Asn и Iso548-Met; некоторые из них осуществлялись в одном и том же месте, и были связаны с МИК > 256 мг/л [57]. Существует бимодальное распределение МИК рифампицина у C. difficile, как правило, с результатами < 0.016 мг/л и > 256 мг/л [58].
Линезолид
Является оксазолидиноном, который активен против грамположительных бактерий за счет инги-бирования синтеза белка путем воздействия на бактериальную 23S рРНК [60]. Линезолид в настоящее время не используется для лечения CD^ хотя и обладает хорошей активностью против C. difficile [61-63] и ингибирует продукцию цитоток-сина в комплексе in vitro моделей CDИ [61]. Хотя большинство штаммов C. difficile ингибируются линезолидом при низких концентрациях (> 4 мг/л), имеются сообщения о спорадических изолятах
Фторхинолоны
Синтетические производные налипхиновой молекулы налидиксовой кислоты были разработаны для увеличения ингибирования молекул-мишеней и расширения спектра противомикробных препаратов [47]. Устойчивость к фторхинолонам хорошо изучена для C. difficile, и опосредуется как правило, изменениями в структуре мишени посредством нуклеотидных замещений (gyrA и / или gyrB) [16, 65-69] в области определения резистентности к хи-нолону (QRDR) субъединиц ДНК-гиразы, а роль эффлюкса для резистентности C. difficile неясна [16]. Замена Thr82-Ile gyrA у клинических штаммов была приобретена в 1990-2000-е годы, когда использование фторхинолона было повсеместным [70]. Получение устойчивости к фторхинолону было определяющим моментом эволюции и распространения двух линий штамма RT027 [47]. Резистентные к моксифлоксацину изоляты имеют мутации, приводящие к замещению аминокислоты в gryA and/or gyrB. Кроме того, резистентные к моксифлоксацину
Фидаксимицин
Это 18-членный макроциклический антибиотик, с узким спектром действия, направленным на грам-позитивные бактерии, включая C. difficile, механизм действия которого осуществляется путем ингибирования синтеза бактериальных белков через торможение транскрипции, которая опирается на
тетрациклинов за счет снижения их чувствительности к антимикробным препаратам [52]. Гены tet C. difficile переносятся на транспозоны, связанные с Tn916 [52, 50], Tn5397 [55, 56], Tn6190 [56], Tn6235 [53]. Все штаммы, устойчивые к тетрациклину, содержали T-916-подобный транспозон, несущий ген tet (М) [25, 47].
В работах Spigaglia P. с соавторами [13] наблюдались мутации в р-субъединице РНК-полимеразы, кодируемые rpo (B) (1 или 2 замены); в частности His502-Asn и Arg505-Lys (92% устойчивых штаммов), только Arg505-Lys (6% устойчивых изолятов) или His502-Asn (2% изолятов) [16]. Мутации в гене rpo (B) между положениями 488-548 могут либо нарушать прямое взаимодействие между рифа-мицинами и RpoB, либо модифицировать плаз-миды, связывающие рифамицин, и, следовательно, уменьшать сродство мишени к антимикробным препаратам [16, 59, 47].
с МИК8 8-16 мг/л [61, 64]. Baines и коллеги наблюдали два штамма C. difficile (RT023 и RT067) с МИК 8 мг/л при исследовании 118 изолятов C. difficile [61]. В исследовании 891 клинического изолята токсигенной C. difficile получили 9 изолятов с повышенными МИК (6-16 мг/л, RT001 (2/9), RT017 (6/9) и RT078 (1/9)) у 7 изолятах был идентифицирован ген cfr на Tn6218, который кодирует rRNA метилтрансферазу, но у двух изолятах RT001 ген cfr отсутствовал [64, 47].
штаммы C. difficile могут обладать двумя одновременными заменами в гене gyrase или с одновременной мутацией как в gyrA, так и gyrB [71, 42], но нет сообщений о множественных одновременных мутациях в обоих генах субъединицы гиразы. Thr82-Ile является наиболее распространенной заменой gyrA, но были зарегистрированы и мутации Asp71-Glu, Pro116-Ala, Ala118-Ser и Thr82-Ala [16, 54, 71-74]. Мутации в gyrB могут включать Asp426-Val, Asp426-Asn, Glu466-Val, Ser366-Ala, Leu444-Phe [71, 75, 16, 66, 72]. Концентрация антибиотика для резистентных штаммов C. difficile составляет МИК >8 мг/л (EUCAST). Повышенная устойчивость к моксифлоксацину обычно характеризуется МИК >32 мг/л, с более низким уровнем резистентности (МИК 8-16 мг/л); доказана связь специфических мутаций в субъединицах ДНК-гиразы с уровнем резистентности [72]collecting 411 isolates. Eighty-three of these isolates, showing resistance or intermediate resistance to moxifloxacin (MX.
сигму субъединицы РНК-полимеразы. Фидаксимицин обладает бактерицидным действием, плохо абсорбируется после перорального введения и нацелен на бактериальную РНК-полимеразу на участке, отличном от действия рифамицинов [45]. Фидаксомицин очень активен против C. difficile,
Таблица 1.
Используемые антибактериальные препараты и новые антибиотики для лечения пациентов с C. difficile - ассоциированной инфекцией
Антибиотик Мишень Предполагаемый механизм сопротивления Ссылки
Метронидазол Бактериальная ДНК, вызывет разрушение ДНК и дестабилизацию спирали ДНК Изменения в некоторых метаболических путях, формирование биопленки [18, 41, 78, 79, 80, 81]
Ванкомицин Б-Л1а-Б-Л1а субъединицы предшественника иБР-1К-ацетилмурамил пентапептид пептидогликана Мутации в пептидогликане необходимые для биосинтеза белка, формирование биопленки [31]
Фидаксомицин Бактериальная РНК-полимераза Мутации в rpoB [31]
Рифамицины р-субъединица ДНК-зависимой РНК-полимеразы Мутации в rpoB [57]
Рамопланин Ингибирование биосинтеза пептидо-гликана Нет сообщений
Фузидиновая кислота Ингибирование синтеза белка путем связывания фактора удлинения G на рибосоме Мутации в fusA [82, 47]
Нитазоксанид Пируват, ферредоксин-оксидоре-дуктаза Нет сообщений Нет
Тигициклин 308 рибосомная субъединица Нет сообщений Нет
Ингибирует трансляцию in vitro в CFTA.
Кадазолид Синтез бактериального белка и синтез ДНК Ингибирует продукцию токсинов даже при более низкой концентрации (0,25xMIC) и максимальной эффективности при концентрации 1x и 4xMIC [47]
Surotomycin Нарушение мембранного потенциала Нет сообщений Нет
Ridinilazole (SMT19969) Ингибирует синтез ДНК Нет сообщений Нет
CRS3123 (REP3123) Ингибитор метионил-тРНК-синтета-зы (MetRS) Нет сообщений Нет
при этом МИК обычно составляет 0,02-0,25 мг/л [76, 32]. В мире встречаются редкие сообщения о снижении чувствительности штаммов C. difficile к фидаксомицину (МИК 2-4 мг/л) или появлении резистентных изолятов (МИК 16 мг/л) [32]. В исследованиях по изучению действия субингибиру-ющих концентраций фидаксомицина в более чем 10-ти последовательных разведениях C. difficile для характеристики механизмов резистентности, было продемонстрировано замещение нуклеотида Glu-Arg в положении 1073 в rpo (B) или мутация
в CD22120 (a marR гомолог), в результате определена МИК фидаксимицина 4 мг/л [32, 76]. Значения МИК90 для клинических изолятов C. difficile обычно находятся в диапазоне 0,008-0,25 мг/л, что на три порядка ниже, чем концентрация в кишечнике человека. Кроме того, фидаксомицин является бактерицидным для C. difficile, через 24 часа уменьшает количество жизнеспособных клеток с 3 log10, а также имеет длительный (24 ч) пост-антибактериальный эффект, не оказывает негативного влияния на аухтонную микробиоту кишечника [47, 77, 45].
Заключение
Использование противомикробных средств - это обоюдоострый меч с точки зрения возникновения CD^ Инфекции, вызванные C. difficile, уникальны так как их заболеваемость увеличивается с ростом использования определенных антибиотиков; но для терапии этой инфекции применяются другие антибактериальные препараты, активные против C. difficile. В данный момент доступные антибиотики для лечения СЭИ становятся ограниченными из-за роста устойчивости среди C. difficile. Понимание
механизмов резистентности C. difficile один из ключевых моментов в стратегии предотвращения развития заболевания. В дополнение к рациональному использованию антимикробных препартов, необходимо контролировать уровень резистентных штаммов C. difficile. Необходимо продолжать исследования по изучению механизмов резистентности к антибактериальным препаратам у C. difficile наряду с разработкой новых противомикробные средства, эффективных против этого патогена.
Литература | References
1. Муляр, Н. Ф., Верещагина, С. А., Фадеева, Т. В. и со-авт. Clostridium difficile-ассоциированные диареи в многопрофильном стационаре //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2012.- № 5-1 (87).- 72-75.
Mulyar N. F., Vereschagina S. A., Fadeeva T. V., et al. Clostridium difficile associated diarrhea in multidisciplinary hospital. Acta biomedica scientifica. 2012, no. 5-1 (87), pp. 72-75.
2. Дмитриева Н. В., Клясова Г. А., Бакулина Н. В., и со-ает. Распространенность Clostridium difficile-ac-социированной диареи у госпитализированных больных (Результаты Российского проспективного многоцентрового исследования). //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2017.- Т. 19.- № 4.- С. 268-274.
Dmitrieva N. V., Klyasova G. A., Bakulina N. V., et al. A prevalence of Clostridium difficileassociated diarrhea in hospitalized patients (results of a Russian prospective multicenter study). Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (CMAC). 2017;19(4):268-274.
3. Сафин А. Л., Ачкасов С. И., Сухина М. А., Сушков О. И. Факторы риска развития диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, у колопроктологических больных (обзор литературы) //Колопроктология.- 2017.-№ 1.- С. 59-67.
Safin A. L., Achkasov S. I., Sukhina M. A., Sushkov O. I. Risk factors for diarrhea associated with dostridium difficile, in coloproctological patients (review). Kolo-proktologia. 2017, no. 1, pp. 59-67.
4. Kwon J. H., Olsen M. A., Dubberke E. R. The morbidity, mortality, and costs associated with Clostridium difficile infection //Infectious disease clinics of North America.-
2015.- Т. 29.- № 1.- С. 123-134.
5. McGlone, S. M., Bailey, R. R., Zimmer, S. et al. The economic burden of Clostridium difficile //Clinical Microbiology and Infection.- 2012.- Т. 18. -№ 3.- С. 282-289.
6. Киргизов К. И., Шульга С. Ю., ПристансковаЕ. А. и со-авт. Энтероколит, связанный с Clostridium difficile, в детской гематологии-онкологии-решенная проблема? Обзор литературы и собственный опыт // Российский журнал детской гематологии и онкологии.- 2014.- № 1.
Kirgizov K. I., Shulga S. Y., Pristanskova Y. A., Konstan-tinova V. V., Gerasimova Y. V., Sidorova N. V., Blagon-ravova O. L., Fedorova N. I., Skorobogatova Y. V. Is Clostridium difficule-associated enterocolitis in pediatric hematology/oncology a solved problem? A review of literature and the authors' experience. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology. 2014;(1):25-31. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/2311-1267-2014-0-1-25-31
7. O'Connor, J. R., Galang, M. A., Sambol, S. P. et al. Rifampin and rifaximin resistance in clinical isolates of Clostridium difficile //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2008.- Т. 52.- № 8.- С. 2813-2817.
8. Bagdasarian N., Rao K., Malani P. N. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review //Jama.- 2015.- Т. 313.- № 4.- С. 398-408.
9. Spigaglia, P., Barbanti, F., Mastrantonio, P. et al. Multidrug resistance in European Clostridium difficile clinical isolates //Journal of antimicrobial chemotherapy.- 2011.Т. 66.- № 10.- С. 2227-2234.
10. Lynch, T., Chong, P., Zhang, J. et al. Characterization of a stable, metronidazole-resistant Clostridium difficile clinical isolate //PLoS One.- 2013.- Т. 8. - № 1.- С. e53757.
11. Dingle, K. E., Elliott, B., Robinson, E. et al. Evolutionary history of the Clostridium difficile pathogenicity locus // Genome biology and evolution.- 2013.- Т. 6. - № 1.-С. 36-52.
12. Linkevicius M., Sandegren L., Andersson D. I. Potential of tetracycline resistance proteins to evolve tigecycline resistance //Antimicrobial agents and chemotherapy.-
2016.- Т. 60.- № 2.- С. 789-796.
13. Spigaglia, P., Barbanti, F., Mastrantonio, P. et al. Fluoroquinolone resistance in Clostridium difficile isolates
from a prospective study of C. difficile infections in Europe //Journal of medical microbiology.- 2008.- T. 57. -№ 6.- C. 784-789.
14. Freeman, J., Baines, S. D., Jabes, D. et al. Comparison of the efficacy of ramoplanin and vancomycin in both in vitro and in vivo models of clindamycin-induced Clostridium difficile infection //Journal of Antimicrobial Chemotherapy.- 2005.- T. 56.- № 4.- C. 717-725.
15. Shen J., Wang Y., Schwarz S. Presence and dissemination of the multiresistance gene cfr in Gram-positive and Gram-negative bacteria //Journal of Antimicrobial Chemotherapy.- 2013.- T. 68.- № 8.- C. 1697-1706.
16. Snydman, D. R., McDermott, L. A., Jacobus, N. V. et al. US-based national sentinel surveillance study for the epidemiology of Clostridium difficile-associated diarrheal isolates and their susceptibility to fidaxomicin // Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2015.- T. 59. -№ 10.- C. 6437-6443.
17. Peltier, J., Courtin, P., El Meouche, I. et al. Genomic and expression analysis of the vanG-like gene cluster of Clostridium difficile //Microbiology.- 2013.- T. 159. -№ 7.- C. 1510-1520.
18. Spigaglia P. Recent advances in the understanding of antibiotic resistance in Clostridium difficile infection // Therapeutic advances in infectious disease.- 2016.- T. 3. -№ 1.- C. 23-42.
19. He, M., Miyajima, F., Roberts, P. et al. Emergence and global spread of epidemic healthcare-associated Clostridium difficile //Nature genetics.- 2013.- T. 45. - № 1.-C. 109.
20. Keessen, E. C., Hensgens, M. P., Spigaglia, P. et al. Antimicrobial susceptibility profiles of human and piglet Clostridium difficile PCR-ribotype 078 //Antimicrobial resistance and infection control.- 2013.- T. 2. - № 1.-C. 14.
21. Cohen, S. H., Gerding, D. N., Johnson, S. et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) //Infection Control & Hospital Epidemiology.- 2010.- T. 31.- № 5.- C. 431-455.
22. Goudarzi, M., Goudarzi, H., Alebouyeh, M. et al. Antimicrobial susceptibility of Clostridium difficile clinical isolates in Iran //Iranian Red Crescent Medical Journal.-2013.- T. 15. - № 8.- C. 704.
23. Adler, A., Miller-Roll, T., Bradenstein, R et al. A national survey of the molecular epidemiology of Clostridium difficile in Israel: the dissemination of the ribotype 027 strain with reduced susceptibility to vancomycin and metronidazole //Diagnostic microbiology and infectious disease.- 2015.- T. 83. - № 1.- C. 21-24.
24. Freeman, J., Vernon, J., Morris, K. et al. Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent Clostridium difficile ribotypes //Clinical Microbiology and Infection.- 2015.- T. 21.- № 3.- C. 248. e9-248. e16.
25. Jin, D., Luo, Y., Huang, C. et al. Molecular epidemiology of Clostridium difficile infection in hospitalized patients in Eastern China //Journal of clinical microbiology.-2017.- T. 55. - № 3.- C. 801-810.
26. Ofosu A. Clostridium difficile infection: a review of current and emerging therapies //Annals of Gastroenterology: Quarterly Publication of the Hellenic Society of Gastroenterology.- 2016.- T. 29.- № 2.- C. 147.
27. Moura, I., Spigaglia, P., Barbanti, F., Mastrantonio, P. Analysis of metronidazole susceptibility in different Clostridium difficile PCR ribotypes //Journal of
Antimicrobial Chemotherapy.- 2012.- T. 68.- № 2.-C. 362-365.
28. Goudarzi, M., Goudarzi, H., Alebouyeh, M. et al. Antimicrobial susceptibility of Clostridium difficile clinical isolates in Iran //Iranian Red Crescent Medical Journal.-
2013.- T. 15.- № 8.- C. 704.
29. Peng, Z., Jin, D., Kim, H. B. et al. Update on antimicrobial resistance in Clostridium difficile: resistance mechanisms and antimicrobial susceptibility testing // Journal of clinical microbiology.- 2017.- T. 55. - № 7.-C. 1998-2008.
30. Cheng, J. W., Xiao, M., Kudinha, T., et al. Molecular epidemiology and antimicrobial susceptibility of Clostridium difficile isolates from a university teaching hospital in China //Frontiers in microbiology. - 2016.- T. 7.- C. 1621.
31. Leeds, J. A., Sachdeva, M., Mullin, S. et al. In vitro selection, via serial passage, of Clostridium difficile mutants with reduced susceptibility to fidaxomicin or vancomycin //Journal of Antimicrobial Chemotherapy.- 2013.-T. 69.- № 1.- C. 41-44.
32. Goldstein E. J. C., Babakhani F., Citron D. M. Antimicrobial activities of fidaxomicin //Clinical infectious diseases.- 2012.- T. 55.- № suppl_2.- C. S143-S148.
33. Kelly C. P., LaMont J. T. Clostridium difficile infection // Annual review ofmedicine.- 1998.- T. 49.-№ 1.- C. 375390.
34. Cohen, S. H., Gerding, D. N., Johnson, S. et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA) //Infection Control & Hospital Epidemiology.- 2010.- T. 31.- № 5.- C. 431-455.
35. Walkty, A., Boyd, D. A., Gravel, D. et al. Molecular characterization of moxifloxacin resistance from Canadian Clostridium difficile clinical isolates //Diagnostic microbiology and infectious disease.- 2010.- T. 66.- № 4.-C. 419-424.
36. Wasels, F., Spigaglia, P., Barbanti, F., & Mastrantonio, P. Clostridium difficile erm (B)-containing elements and the burden on the in vitro fitness //Journal of medical microbiology.- 2013.- T. 62.- № 9.- C. 1461-1467.
37. Rineh, A., Kelso, M. J., Vatansever, F. et al. Clostridium difficile infection: molecular pathogenesis and novel therapeutics //Expert review of anti-infective therapy.-
2014.- T. 12.- № 1.- C. 131-150.
38. Fry P. R., Thakur S., Gebreyes W. A. Antimicrobial resistance, toxinotype and genotypic profiling of Clostridium difficile of swine origin //Journal of clinical microbiology.- 2012.- C. JCM. 06581-11.
39. Kali A., Charles M. V. P., Srirangaraj S. Cadazolid: a new hope in the treatment of Clostridium difficile infection // The Australasian medical journal.- 2015.- T. 8. - № 8.-C. 253.
40. Noren, T., Alriksson, I., Akerlund, T. et al. In vitro susceptibility to 17 antimicrobials of clinical Clostridium difficile isolates collected in 1993-2007 in Sweden // Clinical Microbiology and Infection.- 2010.- T. 16. -№ 8.- C. 1104-1110.
41. Chong, P. M., Lynch, T., McCorrister, S. et al. Proteomic analysis of a NAP1 Clostridium difficile clinical isolate resistant to metronidazole //PloS one.- 2014.- T. 9. -№ 1.- C. e82622.
42. Peng, Z., Addisu, A., Alrabaa, S., Sun, X. Antibiotic resistance and toxin production of Clostridium difficile isolates from the hospitalized patients in a large hospital in Florida //Frontiers in microbiology.- 2017.- T. 8.
43. Dapa, T., Leuzzi, R., Ng, Y. K. et al. Multiple factors modulate biofilm formation by the anaerobic pathogen Clostridium difficile //Journal of bacteriology.- 2013.-T. 195.- № 3.- C. 545-555.
44. Tyrrell, K. L., Citron, D. M., Warren, Y. A. et al. In vitro activities of daptomycin, vancomycin, and penicillin against Clostridium difficile, C. perfringens, Finego-ldia magna, and Propionibacterium acnes //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2006.- T. 50.- № 8.-C. 2728-2731.
45. Moura, I., Monot, M., Tani, C. et al. Multidisciplinary analysis of a nontoxigenic Clostridium difficile strain with stable resistance to metronidazole //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2014.- T. 58.- № 8.-C. 4957-4960.
46. Land K. M., Johnson P. J. Molecular basis of metronidazole resistance in pathogenic bacteria and protozoa //Drug Resistance Updates.- 1999.- T. 2.- № 5.- C. 289-294.
47. Baines S. D., Wilcox M. H. Antimicrobial resistance and reduced susceptibility in Clostridium difficile: potential consequences for induction, treatment, and recurrence of C. difficile infection //Antibiotics.- 2015.- T. 4. - № 3.-C. 267-298.
48. Peláez, T., Cercenado, E., Alcalá, L. et al. Metronidazole resistance in Clostridium difficile is heterogeneous // Journal of clinical microbiology.- 2008.- T. 46.- № 9.-C. 3028-3032.
49. Lebel S., Bouttier S., Lambert T. The cme gene of Clostridium difficile confers multidrug resistance in Entero-coccus faecalis //FEMS microbiology letters.- 2004.-T. 238. - № 1.- C. 93-100.
50. Chopra I., Roberts M. Tetracycline antibiotics: mode of action, applications, molecular biology, and epidemiology of bacterial resistance //Microbiology and molecular biology reviews.- 2001.- T. 65. - № 2.- C. 232-260.
51. Saxton, K., Baines, S. D., Freeman, J. et al. Effects of exposure of Clostridium difficile PCR ribotypes 027 and 001 to fluoroquinolones in a human gut model // Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2009.- T. 53. -№ 2.- C. 412-420.
52. Jasni, A. S., Mullany, P., Hussain, H., Roberts, A. P. Demonstration of conjugative transposon (Tn5397)-me-diated horizontal gene transfer between Clostridium difficile and Enterococcus faecalis //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2010.- T. 54.- № 11.- C. 4924-4926.
53. Knetsch, C. W., Connor, T. R., Mutreja, A. et al. Whole genome sequencing reveals potential spread of Clostrid-ium difficile between humans and farm animals in the Netherlands, 2002 to 2011 //Euro surveillance: bulletin Europeen sur les maladies transmissibles= European communicable disease bulletin.- 2014.- T. 19.- № 45.-C. 20954.
54. Kuwata, Y., Tanimoto, S., Sawabe, E. et al. Molecular epidemiology and antimicrobial susceptibility of Clostridium difficile isolated from a university teaching hospital in Japan //European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases.- 2015.- T. 34.- № 4.- C. 763-772.
55. Mullane K. Fidaxomicin in Clostridium difficile infection: latest evidence and clinical guidance //Therapeutic advances in chronic disease.- 2014.- T. 5. - № 2.-C. 69-84.
56. Hächler H., Berger-Bächi B., Kayser F. H. Genetic characterization of a Clostridium difficile erythromycin-clindamycin resistance determinant that is transferable to Staphylococcus aureus //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 1987.- T. 31.- № 7.- C. 1039-1045.
57. Norman, K. N., Scott, H. M., Harvey, R. B. et al. Comparison of antimicrobial susceptibility among Clostridium difficile isolated from an integrated human and swine population in Texas //Foodborne pathogens and disease. -2014.- T. 11.- № 4.- C. 257-264.
58. Norén, T., Äkerlund, T., Wullt, M. et al. Mutations in fusA associated with posttherapy fusidic acid resistance in Clostridium difficile //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2007.- T. 51.- № 5.- C. 1840-1843.
59. Campbell, E. A., Korzheva, N., Mustaev, A., et al. Structural mechanism for rifampicin inhibition of bacterial RNA polymerase //Cell.- 2001.- T. 104. - № 6.-C.901-912.
60. Aksoy D. Y., Unal S. New antimicrobial agents for the treatment of Gram-positive bacterial infections //Clinical Microbiology and Infection.- 2008.- T. 14. - № 5.-C. 411-420.
61. Baines, S. D., Noel, A. R., Huscroft, G. S. et al. Evaluation of linezolid for the treatment of Clostridium difficile infection caused by epidemic strains using an in vitro human gut model //Journal of antimicrobial chemotherapy.- 2011.- T. 66.- № 7.- C. 1537-1546.
62. Ackermann, G., Tang, Y. J., Rodloff, A. C., et al. In vitro activity of sitafloxacin against Clostridium difficile // Journal of Antimicrobial Chemotherapy.- 2001.- T. 47. -№ 5.- C. 722-724.
63. Tenover F. C., Tickler I.A., Persing D. H. Antimicrobial-resistant strains of Clostridium difficile from North America //Antimicrobial agents and chemotherapy.-2012.- T. 56.- № 6.- C. 2929-2932.
64. Marín, M., Martín, A., Alcalá, L. et al. Clostridium difficile isolates with high linezolid MICs harbor the multiresistance gene cfr //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2015.- T. 59.- № 1.- C. 586-589.
65. He, M., Miyajima, F., Roberts, P. et al. Emergence and global spread of epidemic healthcare-associated Clostridium difficile //Nature genetics.- 2013.- T. 45. - № 1.-C. 109.
66. Drudy, D., Quinn, T., O'mahony, R et al. High-level resistance to moxifloxacin and gatifloxacin associated with a novel mutation in gyrB in toxin-A-negative, toxin-B-pos-itive Clostridium difficile //Journal of Antimicrobial Chemotherapy.- 2006.- T. 58.- № 6.- C. 1264-1267.
67. Dridi, L., Tankovic, J., Burghoffer, B. et al. gyrA and gyrB mutations are implicated in cross-resistance to ciprofloxacin and moxifloxacin in Clostridium difficile // Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2002.- T. 46. -№ 11.- C. 3418-3421.
68. Ackermann, G., Tang, Y. J., Kueper, R., et al. Resistance to Moxifloxacin in ToxigenicClostridium difficile Isolates Is Associated with Mutations in gyrA //Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2001.- T. 45. - № 8.-C. 2348-2353.
69. Putsathit, P., Maneerattanaporn, M., Piewngam, P. et al. Antimicrobial susceptibility of Clostridium difficile
isolated in Thailand //Antimicrobial Resistance & Infection Control.- 2017.- T. 6. - № 1.- C. 58.
70. Linder, J. A., Huang, E. S., Steinman, M. A. et al. Fluoroquinolone prescribing in the United States: 1995 to 2002 // The American journal of medicine.- 2005.-T. 118. - № 3.- C. 259-268.
71. Vincent, Y., Manji, A., Gregory-Miller, K., Lee, C. A review of management of Clostridium difficile infection: Primary and recurrence //Antibiotics.- 2015.- T. 4. -№ 4.- C. 411-423.
72. Smith C. J., Markowitz S. M., Macrina F. L. Transferable tetracycline resistance in Clostridium difficile //Antimi-crobial agents and chemotherapy.- 1981.- T. 19. - № 6.-C. 997-1003.
73. Drudy, D., Kyne, L., O'Mahony, R. et al. gyrA mutations in fluoroquinolone-resistant Clostridium difficile PCR-027 // Emerging infectious diseases.- 2007.- T. 13. -№ 3.- C. 504.
74. Mena, A., Riera, E., Lopez-Causape, C. et al. In vivo selection of moxifloxacin-resistant Clostridium difficile // Antimicrobial agents and chemotherapy.- 2012.- T. 56. -№ 5.- C. 2788-2789.
75. Lee, J. H., Lee, Y., Lee, K. et al. The changes of PCR ribo-type and antimicrobial resistance of Clostridium difficile in a tertiary care hospital over 10 years //Journal of medical microbiology.- 2014.- T. 63. - № 6.- C. 819-823.
76. Chaparro-Rojas F., Mullane K. M. Emerging therapies for Clostridium difficile infection-focus on fidaxomicin // Infection and drug resistance.- 2013.- T. 6.- C. 41.
77. Johnson A. P., Wilcox M. H. Fidaxomicin: a new option for the treatment of Clostridium difficile infection // Journal of antimicrobial chemotherapy.- 2012.- T. 67. -№ 12.- C. 2788-2792.
78. Erikstrup, L. T., Danielsen, T. K. L., Hall, V. et al. Antimicrobial susceptibility testing of Clostridium difficile using EUCAST epidemiological cut-off values and disk diffusion correlates //Clinical Microbiology and Infection. -2012.- T. 18.-№8.
79. Pirs, T., Avbersek, J., Zdovc, I et al. Antimicrobial susceptibility of animal and human isolates of Clostridium difficile by broth microdilution //Journal of medical microbiology.- 2013.- T. 62.- № 9.- C. 1478-1485.
80. Wasels, F., Spigaglia, P., Barbanti, F. et al. Integration of erm (B)-containing elements through large chromosome fragment exchange in Clostridium difficile //Mobile genetic elements.- 2015.- T. 5. - № 1.- C. 12-16.
81. Fraga E. G., Nicodemo A. C., Sampaio J. L. M. Antimicrobial susceptibility of Brazilian Clostridium difficile strains determined by agar dilution and disk diffusion // Brazilian Journal of Infectious Diseases.- 2016.- T. 20. -№ 5.- C. 476-481.
82. Mullany, P., Wilks, M., Lamb, I. et al. Genetic analysis of a tetracycline resistance element from Clostridium difficile and its conjugal transfer to and from Bacillus subti-lis // Microbiology.- 1990.- T. 136. -№ 7.- C. 1343-1349.
