CC BY
8В.А.Кузнецов, Н.Е.Широков, А.М.Солдатова, С.М.Дьячков, Д.В.Криночкин
МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССИНХРОНИЯ КАК ПРЕДИКТОР СУПЕРОТВЕТА НА СЕРДЕЧНУЮ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ
Тюменский кардиологический научный центр, Томский национальный исследовательский медицинский
центр Российской академии наук, Томск, Россия.
С целью выявления клинических и морфофункциональных особенностей больных с хронической сердечной недостаточностью и суперответом на сердечную ресинхронизирующую терапию обследованы 79 пациентов (88,9% мужчин, средний возраст 53,7±9,1 года).
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, сердечная ресинхронизирующая терапия, суперответ, эхокардиография, тест шестиминутной ходьбы.
To study clinical, anatomical, and functional peculiar features ofpatients with chronic heart failure and super-response to cardiac resynchronization therapy, 79 patients aged 53.7±9.1 years were examined (men: 88.9%).
Key words: chronic heart failure, left ventricular dysfunction, left bundle branch block, cardiac resynchronization therapy, super-response, echocardiography, 6 minute walk test.
Доказательства асинхронной работы сердца при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и дисфункции левого желудочка (ЛЖ), особенно при наличии блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и широкого комплекса обусловили разработку и внедрение метода сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [1]. Эффекты СРТ приводят к обратимости процессов ремоделирования сердца [2-5]. Улучшение симптомов ХСН и отдаленная выживаемость на фоне СРТ пропорциональны степени улучшения систолической функции ЛЖ [6]. А пациенты с особенно значимым улучшением насосной функций ЛЖ и выраженным обратным ремоделированием после СРТ идентифицированы как «суперреспондеры» [7, 8].
В литературе описаны разные факторы, ассоциированные с суперответом, например, не ишемический генез кардиомиопатии, ширина комплекса наличие БЛНПГ, качание верхушки сердца, наличие механической диссин-хронии, тем не менее, детерминанты ответа на СРТ остаются неясными [6, 9-14]. В ряде исследований было показано, что критерии внутриже-лудочковой и межжелудочковой механической диссинхронии вместе с существующими критериями отбора, использованными в национальных рекомендациях, являются более точными предикторами клинического ответа на СРТ (уменьшение полости ЛЖ и увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ), чем только существующие критерии [15, 16]. Поэтому целью исследования явилось выявление клинических и морфофункциональ-ных особенностей больных с хронической сердечной недостаточностью и суперответом на сердечную ресинхронизирующую терапию, а также найти возможные предикторы суперответа.
ций сердечной ресинхронизирующей терапии» [17], среди которых 88,9% мужчин, 11,1% женщин, средний возраст составил 53,7±9,1 года. У 58,2% пациентов была диагностирована БЛНПГ, 55,3% пациентов имели ишемическую болезнь сердца. Основными критериями для отбора больных были: ХСН II-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ < 35%, признаки внут-рижелудочковой и/или межжелудочковой диссинхро-нии, регистрируемой с помощью двух- и трехмерной эхокардиографии (ЭхоКГ), так же при отборе учитывали ширину комплекса QRS электрокардиограммы.
ЭхоКГ была проведена на аппарате фирмы Philips (IE-33, USA). Импульсно-волновая допплерография
Таблица 1.
Клинико-функциональная характеристика пациентов
I группа (n=19) II группа (n=60) Р
Возраст, лет 54,7±8,5 53,4±9,4 н.д.
Мужской пол, % 68,4 95,0 0,001
Ишемическая КМП, % 52,6 53,3 н.д.
ФК ХСН по ]\ГУНА 2,4±0,8 2,9±0,6 0,025
ФП, % 43,3 31,6 н.д.
Сахарный диабет, % 11,7 21,1 <0,001
АГ, % 89,5 58,3 0,001
ИМ в анамнезе, % 35,0 26,3 0,036
БЛНПГ, % 31,6 45,0 н.д.
мс 162,3±42,8 139,8±35,0 0,046
СРТ-Д, % 68,3 52,6 0,005
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 79 пациентов, включенных в «Регистр проведенных опера-
Здесь и далее, КМП - кардиомиопатия, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК ХСН по №УНА - функциональный класс ХСН по классификации №УНА, ФП - фибрилляция предсердий, АГ - артериальная гипертензия, ИМ - инфаркт миокарда, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка, СРТ-Д - комбинированная система для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией кардиовертера-дефибриллятора, н.д. -нет достоверных различий (р>0,05).
© В.А.Кузнецов, Н.Е.Широков, А.М.Солдатова, С.М.Дьячков, Д.В.Криночкин
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 88, 2017
потока в выводном тракте ЛЖ использовалась для диагностики внутрижелудочковой диссинхронии, о которой свидетельствовало удлинение периода предвы-броса из ЛЖ более 140 мс. О наличии механической межжелудочковой диссинхронии свидетельствовало удлинение времени межжелудочковой механической задержки более 40 мс. Внутрижелудочковая диссин-хрония определялась при помощи тканевой доппле-рографии (TDI) по величине разности интервала между базальными сегментами боковой стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки более 60 мс. Измерение ФВ ЛЖ и объемов сердца проводилось при помощи двухмерного режима по методу Simpson [18-21]. Обследование пациентов проводилось исходно перед постановкой кардиостимулятора и при контрольной явке в течение срока наблюдения 10,6±3,7 месяца. Все больные находились на медикаментозной терапии в соответствии с действующими рекомендациями [1].
Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 23. Результаты представлены в виде M±SD, медиан с ин-терквартильным размахом в виде 25-й и 75-й проценти-лей. Данные представлены в абсолютных цифрах или процентах. Для определения нормального/ненормального распределения использовали критерий Колмого-
Динамика эхокардиографических параметров
Таблица 2.
I группа (n=19) II группа (n=60) Р
ФВ ЛЖ, % исходно 31,7±6,5 29,8±4,9 н.д.
контроль 45,4±7,2* 34,8±6,2* <0,001
КДО ЛЖ, мл исходно 243,0±63,5 242,4±60,0 н.д.
контроль 184,2±38,3* 233,8±60,5* 0,002
КСО ЛЖ, мл исходно 169,0±55,6 171,3±49,3 н.д.
контроль 103,0±32,8* 155,4±51,5* <0,001
КДД ЛЖ, мм исходно 68,0±8,1 68,0±7,0 н.д.
контроль 60,4±5,6* 66,5±8,5* 0,005
КСД ЛЖ, мм исходно 58,6±7,2 58,3±7,3 н.д.
контроль 46,7±6,8* 55,8±7,6* <0,001
ПАП, мс исходно 159,2±34,9 135,9±35,6 0,020
контроль 126,2±21,7* 120,6±37,3* н.д.
ММЖЗ, мс исходно 73,0[46;108] 42,5[18;70] 0,005
контроль 27,5[18,3;50]* 15,0[10,0;30,0]* н.д.
ср. изм. 40,5[15,3;62] 17,0[0;45] 0,041
ММСЗ (TDI), мс исходно 110,0[35; 153] 60,0[29;100] 0,034
контроль 18,0[10;45]* 29,0[13,3;50]* н.д.
ср. изм. 62,0[20;105] 30,0[0;75] 0,021
здесь и далее ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО - конечно-систолический объем, КДД - конечно-диастолический диаметр, КСД - конечно-систолический диаметр, ПАП - период аортального предизгнания, ММЖЗ - механическая межжелудочковая задержка, ср. изм. - среднее изменение, ММСЗ - максимальная межсегментарная за-
держка, TDI - тканевая допплерография, контроля от исходных данных (р<0,05).
* - значимая достоверность
рова-Смирнова, критерий Лильефорса. Для сравнения количественных величин при их нормальном распределении использовали ^критерий Стьюдента, при ненормальном - критерии Уилкоксона, Манн-Уитни. При анализе качественных данных в несвязанных группах был использован показатель Хи-квадрат Пирсона. Для выявления связей проведен корреляционный анализ Спирмана. Для выявления предикторов суперответа использовалась логистическая регрессия. Для оценки диагностической значимости модели использовался ROC-анализ. За достоверность различий изучаемых параметров принимали уровень p<0,05.
Суперответ был определен как уменьшение конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ > 30% при контрольной явке в течение срока наблюдения после имплантации устройства. В соответствии с ответом на СРТ пациенты были разделены на две группы: I гр. (п=19) с уменьшением КСО ЛЖ > 30% от исходного (суперреспондеры) и II гр. (п=60) - уменьшение КСО ЛЖ <30% (несуперреспондеры). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1, 2.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходно группы были сопоставимы по основным клиническим и функциональным характеристикам: возрасту, наличию ишемической кардио-миопатии, наличию БЛНПГ, фибрилляции предсердий, тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ), ФВ ЛЖ, конечно-диа-столическому объему (КДО) ЛЖ, КСО ЛЖ, конечно-диастолическому диаметру (КДД) ЛЖ, конечно-систолическому диаметру (КСД) ЛЖ. Но были выявлены статистически значимые различия по полу, ФК ХСН по NYHA, ширине комплекса QRS, типу имплантируемого устройства, наличию сахарного диабета, наличию артериальной гипертензии, наличию инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 1).
У суперреспондеров исходно наблюдались более выраженные проявления механической диссинхронии, чем в группе несуперреспондеров. Так, в группе суперреспондеров период аортального предизгнания, механическая межжелудочковая задержка, максимальная межсегментарная задержка, оцененная с помощью TDI были достоверно выше (табл. 2). В течение периода наблюдения в обеих группах произошло статистически значимое улучшение ЭхоКГ параметров. Однако, при сопоставимых исходных данных наряду с КСО (супер-респондеры) на контрольной явке были выявлены достоверно меньшие значения КДО ЛЖ, КДД и КСД ЛЖ, а также большая ФВ ЛЖ (табл. 2). Кроме этого, средние изменения механической межжелудочковой задержки и максимальной межсегментарной задержки, оцененной
с помощью в I группе были значительно больше, чем во II группе (табл. 2). В течение периода наблюдения обеих группах не произошло статистически значимых изменений ТШХ. При корреляционном анализе были выявлены связи наличия механической диссин-хронии с суперответом на СРТ исходно и в динамике, но не было выявлено корреляций при контрольной явке (табл. 3).
По данным логистической регрессии в исходной совокупности переменных, достоверно отличавшихся в группах: период аортального предизгнания, механическая межжелудочковая задержка, максимальная межсегментарная задержка, оцененная с помощью ширина комплекса QRS - только механическая межжелудочковая задержка (ОШ 1,019; 95% ДИ 1,004-1,035; P=0,014) имела независимую связь с суперответом. При проведении ROC-анализа чувствительность и специфичность данной модели в предсказании суперответа на СРТ составили 68,4% и 63,3% соответственно. При значении механической межжелудочковой задержки 58,5 мс площадь под кривой (AUC) была равной 0,716; р=0,05, что соответствует хорошему качеству предсказательной модели (рис. 1).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Для отбора пациентов на СРТ используется комбинация параметров: ФК ХСН, длительности QRS, БЛНПГ, фракции выброса ФВ ЛЖ [22]. При этом, около 35% пациентов, перенесших СРТ в соответствии с действующими критериями отбора, не отвечают должным образом на терапию [23]. В настоящее время не сформировалось единого мнения об определении понятия «суперреспондер» и о сроке наблюдения, при котором необходимо оценивать ответ [7, 8, 18, 24, 25]. В нашем исследовании, как и в ряде других исследований, оценка изменений ЭхоКГ показателей проводилась в течение первого года после имплантации, а суперответ был определен как уменьшение КСО > 30% [7, 9]. Такой подход оправдан, поскольку обратное ре-моделирование ЛЖ у суперреспондеров после СРТ наступает уже в средние сроки наблюдения и остается устойчивым при длительном наблюдении [7, 26, 27].
Несмотря на разные критерии суперответа и сроки ответа, во всех исследованиях пациенты с суперответом демонстрировали лучшую выживаемость, лучшую динамику клинических, функциональных показателей и более значимый прирост ФВ ЛЖ. В основном данный эффект реализовался за счет пациентов с БЛНПГ и широким комплексом QRS [4, 13, 14]. В нашем же исследовании исходно группы были сопоставимы по наличию БЛНПГ, а ширина комплекса QRS по данным мультивариантного анализа не имела достоверной связи с суперответом на СРТ.
В течение периода наблюдения в обеих группах произошло статистически значимое улучшение ЭхоКГ параметров. Несмотря на использование КСО в качестве критерия разделения, в группе суперреспондеров улучшились и другие ЭхоКГ параметры: КДО ЛЖ, КДД и КСД ЛЖ, а также ФВ ЛЖ. Также средние изменения механической межжелудочковой задержки и
максимальной межсегментарной задержки, оцененной с помощью TDI, в группе суперреспондеров были значительно больше.
В последние годы улучшение методов визуализации миокарда облегчает наше понимание физиологической основы механической диссинхронии [23]. Некоторые небольшие нерандомизированные исследования показали, что оценка диссинхронии ЛЖ по результатам ЭхоКГ может быть полезна для улучшения отбора пациентов для СРТ [15, 23, 28]. Однако, в ряде крупных исследований полученные результаты не нашли подтверждения [2, 29, 30]. Критерии внутриже-лудочковой и межжелудочковой диссинхронии вместе с существующими критериями отбора, использованными в национальных рекомендациях, являются более точными предикторами клинического ответа на СРТ (уменьшение полости ЛЖ и увеличение ФВ ЛЖ), чем только существующие критерии [15, 16]. По результатам субанализа исследования Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy было показано, что уменьшение механической диссинхронии на фоне СРТ связано с меньшей частотой госпитализаций по причине СН или смерти. Персистирующая или ухудшающаяся диссинхрония по данным ЭхоКГ, возможно, является маркером тяжести заболевания у пациентов с ХСН и имеют прогностическое значение [28].
Таблица 3.
Связи наличия механической диссинхронии с суперответом
Д КСО ЛЖ в I группе
R P
ММЖЗ, мс исходно 0,586 0,008
ср. изм. 0,583 0,011
контроль 0,120 н.д.
ММСЗ, мс исходно 0,552 0,014
ср. изм. 0,634 0,004
контроль 0,230 н.д.
0.0-1-1-1-1-1-
0.0 0.2 0.J 0.6 0.8 1,0
1 - Специфичность Рис. 1. Результаты ROC-анализа.
В нашем исследовании группы отличались по длительности периода аортального предизгнания, величине механической межжелудочковой задержки и величине максимальной межсегментарной задержки, оцененной с помощью ТШ, которые были достоверно выше у суперреспондеров. При корреляционном анализе были выявлены выраженные связи наличия механической диссинхронии ЛЖ у пациентов с ХСН с суперответом на СРТ. При проведении мультивари-антного анализа величина межжелудочковой задержки была выявлена, как значимый фактор, независимо ассоциированный с суперответом.
Таким образом, у пациентов с ХСН более выраженная механическая диссинхрония ЛЖ ассоциирована с суперответом на СРТ. Пациенты с суперответом демонстрируют достоверно лучшую динамику клинических и функциональных показателей на фоне СРТ. Величина механической межжелудочковой задержки по данным ЭхоКГ является независимым предиктором суперответа на СРТ.
Ограничения исследования
Набор материала для исследования проводился в период с января 2005 года по январь 2016 года. При этом критерии отбора на СРТ в действующих рекомендациях менялись. До 2012 года ширина комплекса РЯБ > 120 мс фигурировала в качестве основного критерия отбора на СРТ. Поэтому использующиеся в современных рекомендациях ширина комплекса > 150 мс и БЛНПГ отсутствовали у ряда пациентов.
В целом, если говорить о нашем опыте отбора больных на СРТ, то первоначально мы опирались на общепринятые критерии, которые, как известно, не включали непосредственные признаки механической миокардиальной диссинхронии. Однако, с 2005 года и до момента последнего пересмотра показаний для СРТ (2013 год), мы использовали в своей практике протокол госпиталя Св. Марии (Лондон) для направления на сердечную ресинхронизацию, основу которого составляют данные спектрального тканевого допплеровского исследования [18].
ЛИТЕРАТУРА
1. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013; 7 (81).
2. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G. et al. ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchro-nization therapy 2013 The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European heart journal. 2013; Vol. 34 (29): 2281-329.
3. Cvijic M., Zizek D., Antolic B., Zupan I. Time Course of Electrical Remodelling of Native Conduction after Cardiac Resynchronization Therapy and Its Impact on Clinical Outcome. Journal of cardiac failure. 2016; doi: 10.1016/ j.cardfail.2016.10.014.
4. van der Bijl P., Khidir M., Leung M. et al. Impact of QRS complex duration and morphology on left ventricular reverse remodelling and left ventricular function improvement after cardiac resynchronization therapy. European Journal of Heart Failure. 2017; doi: 10.1002/ejhf.769.
5. Kloosterman M., Rienstra M., Mulder B.A. et al. Atrial reverse remodelling is associated with outcome of cardiac resynchronization therapy. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2016; 18(8): 1211.
6. Killu A. M., Grupper A., Friedman P. A. et al. Predictors and outcomes of' super-response" to cardiac resynchronization therapy. Journal of cardiac failure. 2014; 20(6): 379.
7. van der Heijden A. C., Hoke U., Thijssen J. et al. Long-Term Echocardiographic Outcome in Super-Responders to Cardiac Resynchronization Therapy and the Association With Mortality and Defibrillator Therapy. The American journal of cardiology. 2016; 118(8): 1217.
8. Yanagisawa S., Inden Y., Shimano M. et al. Clinical
characteristics and predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy: a combination of predictive factors. Pacing and clinical electrophysiology: PACE. 2014; 37(11): 1553.
9. Cvijic M., Zizek D., Antolic B., Zupan I. Electrocar-diographic parameters predict super-response in cardiac resynchronization therapy. Journal of electrocardiology. 2015; 48(4): 593.
10. Ghani A., Delnoy P.P., Smit J.J. et al. Association of apical rocking with super-response to cardiac resynchronisation therapy. Netherlands heart journal: monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 2016; 24(1): 39.
11. Tian Y., Zhang P., Li X. et al. True complete left bundle branch block morphology strongly predicts good response to cardiac resynchronization therapy. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2013; 15(10): 1499.
12. Jackson T., Sohal M., Chen Z. et al. A U-shaped type II contraction pattern in patients with strict left bundle branch block predicts super-response to cardiac resynchronization therapy. Heart rhythm: the official journal of the Heart Rhythm Society. 2014; 11(10): 1790.
13. Guo J.P., Wang Y.T., Shan Z.L. et al. Role of electrocardiogram in predicting cardiac resynchronization therapy response. Zhonghua xin xue guan bing za zhi. 2016; 44(6): 483.
14. Witt C. M., Wu G., Yang D. et al. Outcomes with left bundle branch block and mildly to moderately reduced left ventricular function. JACC: Heart Failure. 2016; 4(11): 897-903.
15. Vereckei A., Szelenyi Z., Kutyifa V. et al. Novel elec-trocardiographic dyssynchrony criteria improve patient selection for cardiac resynchronization therapy. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysi-ology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the
European Society of Cardiology. 2016; doi: 10.1093/euro-pace/euw326.
16. Niels R. Assessment of mechanical dyssynchro-ny in cardiac resynchronization therapy. Dan Med J. 2014; 61(12): B4981.
17. Кузнецов В.А., Колунин Г.В., Харац В.Е. и др. «Регистр проведенных операций сердечной ресинхрони-зирующей терапии». Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2010620077 от 1 февраля 2010 года.
18. Кузнецов В. А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: избранные вопросы. - М.: «Абис», 2007. - 128с.
19. Кузнецов В.А., Мельников Н.Н., Криночкин Д.В.и др. «Суперответ» на сердечную ресинхронизирующую терапию у больных хронической сердечной недостаточностью. Сердечная Недостаточность. 2015; 16(3): 131-136.
20. Combes S., Combes N., Geoffroy E. Improving cardiac function after cardiac surgery by biventricular pacing in patient selected by three-dimensional echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009; 10(2): 337-9.
21. Lang RM., Badano LP., Tsang W. et al. EAE /ASE Recommendations for Image Acquisition and Display Using Three-Dimensional Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012; 13(1): 1-46.
22. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. - European heart journal. 2016; 37: 2129-2200.
23. Galli E., Leclercq C., Donal E. Mechanical dyssyn-chrony in heart failure: Still a valid concept for optimiz-
ing treatment? Archives of cardiovascular diseases. 2017; 110(1): 60-68.
24. Vukajlovic D., Milasinovic G., Angelkov L. et al. Contractile reserve assessed by dobutamine test identifies super-responders to cardiac resynchronization therapy. Archives of medical science: AMS. 2014; 10(4): 684.
25. Rickard J., Cheng A., Spragg D. Durability of the survival effect of cardiac resynchronization therapy by level of left ventricular functional improvement: fate of "nonre-sponders". Heart Rhythm. 2014 Mar;11(3): 412-6.
26. Cay S., Ozeke O., Ozcan F. et al. Mid-term clinical and echocardiography evaluation of super responders with and without pacing: the preliminary results of a prospective, randomized, single-centre study. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2016; 18(6): 842.
27. Rickard J., Grimm R., Popovich Z. et al. Echocardiography Predictors of Long Term Survival in Patients Undergoing Cardiac Resynchronization Therapy: What is the Optimal Metric? 2017; doi: 10.1111/jce.13175.
28. Gorcsan J., Sogaard P., Bax J.J. et al. Association of persistent or worsened echocardiography dyssynchrony with unfavourable clinical outcomes in heart failure patients with narrow QRS width: a subgroup analysis of the EchoCRT trial. European heart journal. 2016; 37(1): 49.
29. Ruschitzka F., Abraham W.T., Singh J.P. et al. Car-diac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. New England Journal of Medicine. 2013; 369(15): 1395-1405.
30. Chung E., Leon A., Tavazzi L. et al. Results of the Predictors of Response to CRT (prospect) Trial. Circulation. 2008;117 (20): 2608-2616.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССИНХРОНИЯ КАК ПРЕДИКТОР СУПЕРОТВЕТА НА СЕРДЕЧНУЮ
РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ
В.А.Кузнецов, Н.Е.Широков, А.М.Солдатова, С.М.Дьячков, Д.В.Криночкин
С целью выявления клинических и морфофункциональных особенностей больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и суперответом (СО) на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ) обследованы 79 пациентов (88,9% мужчин, 11,1% женщин, средний возраст 53,7±9,1 года). У 58,2% пациентов была диагностирована блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), 55,3% пациентов имели ише-мическую болезнь сердца. Основными критериями для отбора больных были: ХСН II-IV ФК по классификации NYHA, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) < 35%, признаки внутрижелудочковой и/или межжелудочковой диссинхронии, регистрируемой с помощью двух- и трехмерной эхокардиографии (ЭхоКГ), так же при отборе учитывали ширину комплекса QRS электрокардиограммы. ЭхоКГ была проведена на аппарате фирмы Philips (IE-33, USA). О внутрижелудочковой диссинхронии (ВЖД) свидетельствовало удлинение периода предвыброса из ЛЖ более 140 мс, о механической межжелудочковой диссинхронии (ММЖД) - удлинение времени межжелудочковой механической задержки (ММЖЗ) более 40 мс. ВЖД определялась при помощи тканевой допплерографии (TDI) по величине разности интервала между базальными сегментами боковой стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки более 60 мс. Обследование пациентов проводилось исходно и при контрольной явке через 10,6±3,7 месяца. СО был определен как уменьшение конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ > 30%. В соответствии с ответом на СРТ пациенты были разделены на две группы: I гр. (n=19) с уменьшением КСО ЛЖ > 30% от исходного (СО) и II гр. (n=60) - уменьшение КСО ЛЖ <30% (не СО). У больных с СО исходно наблюдались более выраженные проявления механической диссинхронии, чем в группе не СО. В течение периода наблюдения в обеих группах произошло статистически значимое улучшение ЭхоКГ параметров. Средние изменения ММЖЗ и максимальной межсегментарной задержки в I группе были значительно больше, чем во II группе. По данным логистической регрессии только ММЖЗ (ОШ 1,019; 95% ДИ 1,004-1,035; P=0,014) имела независимую связь с СО. При проведении ROC-анализа чувствительность и специфичность данной модели в предсказании СО на СРТ составили 68,4% и 63,3% соответственно. Таким образом, у пациентов с ХСН
более выраженная механическая диссинхрония ЛЖ ассоциирована с СО на СРТ. Пациенты с суперответом демонстрируют достоверно лучшую динамику клинических и функциональных показателей на фоне СРТ. Величина ММЖЗ по данным ЭхоКГ является независимым предиктором СО на СРТ.
MECHANICAL DYSSYNCHRONY AS A PREDICTOR OF SUPER-RESPONSE TO CARDIAC RESYNCHRONI-
ZATION THERAPY
V.A. Kuznetsov, N.E. Shirokov, A.M. Soldatova, S.M. Dyachkov, D.V. Krinochkin
To study clinical, anatomical, and functional peculiar features of patients with chronic heart failure (CHF) and super-response (SR) to cardiac resynchronization therapy (CRT), 79 patients aged 53.7±9.1 years were examined (men: 88.9% and women: 11.1%). The left bundle branch block (LBBB) was documented in 58.2% of patients; the coronary heart disease was found in 53.3% patients. The major inclusion criteria were as follows: CHF Class II IV (NYHA), left ventricular ejection fraction (LV EF) <35%, signs of intra-ventricular and/or inter-ventricular dyssynchrony reported using 2D or 3D echocardiography. In addition, the QRS complex width was taken into consideration. Echocardiography was performed using the IE 33 device (Philips, USA). The intra-ventricular dyssynchrony (IVD) was defined as the LV pre-ejection period prolongation by >140 ms; the inter-ventricular mechanical dyssynchrony (IVMD) was defined as prolongation of the intra-ventricular mechanical delay by >40 ms. IVD was evaluated with the aid of tissue Doppler imaging (TDI) as a difference of the interval between the basal part of the LV lateral wall and the inter-ventricular septum of >60 ms. The patients were examined at baseline and during the control visit in 10.6±3.7 years. SR was defined as a decrease in the end-systolic volume (ESV) of LV by >30%.
In accordance with the response to CRT, the study subjects were distributed into two following groups: Group I (SR; n=19) with a decrease in ESV LV by >30% from the baseline and Group II (non SR; n=60) with a decrease in ESV LV by <30% form the baseline. The SR patients were characterized by a more pronounced baseline mechanical dyssynchrony than the non SR patients. During the follow-up period, a statistically significant improvement of echocardiography parameters was revealed in both study groups. The dynamics of IVMD and the maximal inter-segmental delay were more pronounced in Group I than in Group II. The data of logistic regression analysis show that only IVMD was independently associated with SR (OR: 1.019; 95% CI: 1.004 1.035; p=0.014). The ROC analysis showed the specificity and sensitivity of the above model in predicting SR to CRT of 68.4% and 63.3%, respectively. Thus, a more pronounced mechanical LV dyssynchrony is associated with SR to CRT in patients with CHF. The patients with SR show a significantly better response of clinical and functional parameters to CRT. The IVMD value according to the echocardiographic data is an independent predictor of SR to CRT.
