CC BY
20
лекторам квадрантах. Для подтверждения данной гипотезы были проанализировали показатели 5- и 10-летней выживаемости. При локализации опухолей в одном квадранте 5-летняя выживаемость составила 83,9 ± 6,2%, 10-летняя — 78,2 ±8,1%, при локализации опухолей в разных квадрантах — 57,9 ±6,9 и 39,1 ±9,0% соответственно. Расположение опухолей в принципиально разных квадрантах действительно ухудшает прогноз заболевания.
Таким образом, внесение предложенных нами новшеств в сферу знаний о мультицентрическом раке молочной железы может расширить возможности лечения и прогнозирования данной патологии.
ЛИТЕРА ТУРА/REFERENCES
1. Зауташвили 3. О., Летягии В. П. Способ выбора лечения рака молочной железы. А. с. на изобретение № 1561240. Гос. комитет по изобретениям и открытиям, 1988.
2. Зауташвили 3. О., Летягии В. П. Способ определения чувствительности к эндокринному лечению. А. с. на изобретение № 1607571. Гос. комитет по изобретениям и открытиям, 1990.
3. Зауташвили 3. О. Летягии В. П. Способ прогнозирования выживаемости при мультицентрическом раке молочной железы. А. с. на изобретение № 1693741. Гос. комитет по изобретениям и открытиям, 1989.
Поступила 19.10.95. / Submitted 19.10.95
© Коллектив авторов, 1996 УДК 616.3-072.1:681.32
А. М. Нечипай, М. И. Давыдов, В. В. Архипов,
С. В. Какпаков, Б. Е. Полоцкий, И. С. Стилиди
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ МОДУЛЯ «ФИБРОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА», РАЗРАБАТЫВАЕМОГО АРМ’а ВРАЧА-ЭНДОСКОПИСТА.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА И ПОЛНОТЫ ФОРМИРУЕМЫХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
НИИ клинической онкологии
Наиболее ответственным этапом эндоскопической диагностики, несомненно, является оценка ее результатов, выражаемая в виде заключения эндоскопического исследования. Одним из обязательных требований, которое должно предъявляться к документально оформленному протоколу эндоскопического исследования (помимо достаточной информативности и точности описательной части, корректной оценки обнаруженных изменений), по нашему мнению, должно быть требование к адекватной полноте заключения. Мы считаем, что все визуальные признаки патологических состояний, обнаруженные врачом-эндоскопистом, должны быть не только зарегистрированы, но и должным образом оценены, какими бы несущественными они не были, по мнению исследователя. Любые, даже несущественные, отклонения от нормальной эндоскопической картины могут представлять для врача-клинициста определенный интерес, и пренебрегать оценкой таких
tastasis frequency was high even in T1 disease while the staging by the index K gave better conformity of the parameters (table 2).
In order to determine hormone dependence of the tumors we measured steroid hormone receptors in all cases studied [2,3].
The study was performed in 27 patients with stage lib and Illb breast cancer in which adjuvant endocrine therapy was required. Different tumor receptor status (i. e. when the patients had one receptor-positive and one receptor-negative tumors) was discovered in 17 (63%) cases. Basing on this study we could choose correct endocrine therapy for the patients.
We supposed that poorer prognosis in multicentric breast cancer was related with tumor location in different (with respect to lymph collector belonging) quadrants. To confirm this supposition we analyzed 5- and 10-year survival of the patients. The 5- and 10-year survival rates were 83.9 + 6.2% and 78.2 ±8.1%), respectively, in patients with tumors in the same quadrant against 57.9 + 6.9%) and 39.1 ±9.0%) in patients with tumors in different quadrants. Thus, the location of tumors in different quadrants is a factor of poor disease prognosis.
We hope that our findings will improve treatment and prognosis of multicentric breast cancer.
A. M. Nechipay, M. I. Davydov, V. V. Arkhipov,
S. V. Kakpakov, B. E. Polotsky, I. S. Stilidi
MEDICAL ASPECTS OF MODULE ’FIBROSCOPY OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT’
OF ENDOSCOPIST’S WORKSTATION. TECHNOLOGICAL EXPERTISE OF REPORT QUALITY AND COMPLETENESS
Research Institute of Clinical Oncology
Evaluation of results of endoscopic diagnosis in terms of endoscopic report is the most important stage of the study. Beside being sufficiently informative, accurate and correct the endoscopic report should be complete. We think that all visual pathological signs detected by the endoscopist should also be properly evaluated no matter how insignificant they seem. Any deviations, even seemingly insignificant, from the normal endoscopic pattern should be of interest for the endoscopist. We propose a technological method to render endoscopic reports complete using possibilities of the endoscopist’s workstation.
We suggest that all alternative Work Menus (uniform groups of pathologies) used to formalize diagnostic information should be saved and accumulated as a separate list. Entries of the list should be grouped with respect to gastrointestinal segments examined. It should look like this:
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА ESOPHAGEAL VARICOSITY W Справка 1 Синеватые, линейно направленные вены до 2—3 мм в диаметре
W Reference 1 Bluish, linear veins upto 2-3 mm in diameter
1 степени
Grade 1 II степени w Справка 2 Выдающиеся в просвет синеватые узелки более 3 мм в диаметре Reference 2 Protruding bluish nodules more than 3 mm in diameter
Grade II* III степени W
Grade 111*
IV степени
Grade IV* w Справка 3 Отчетливо различимые узлы, извитые змеевидные вены, значительно выпячивающие в просвет Reference 3 Distinct nodes, curved veins markedly protruding in the lumen
* Взаимоисключающие альтернативы * Radio button options W
Справка 4
Гроздевидные, полиповидные, крупные конгломераты узлов, суживающие
просвет
Reference 4
Large racemous polypoid conglomerations of nodes narrowing the lumen
Схема 1. Технологическое поле для формализации и оценки выраженности варикозного расширения вен пищевода. Diagram 1. Technological field for formalization and grading of esophageal vein varicosis.
изменений не следует. Мы предлагаем технологический способ обеспечения должной полноты заключений эндоскопического исследования средствами разрабатываемого АРМ а врача-эндоскописта, основные принципы которого изложены ниже.
Предполагается обеспечить технологическое сохранение и суммирование в виде отдельного перечня всех альтернатив рабочих меню (однородных групп патологических состояний), в которых пользователь осуществлял формализацию диагностической информации. Список элементов обсуждаемого перечня должен быть разделен на группы соответственно осмотренным отделам желудочно-кишечного тракта. Примерно это должно выглядеть следующим образом:
1. ПИЩЕВОД:
а. Острое воспаление
б. Полип
в. Варикозное расширение вен
г.................. и т. д.
2. ЖЕЛУДОК:
а. Язвенный дефект
б.................., и т. д.
3. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
а. Хроническое воспаление
б.................. и т. д.
По завершении всей работы по формализации протокола исследования, когда пользователь счел возмож-
1. ESOPHAGUS:
a. Acute inflammation
b. Polyp
c. Varicosity
d......, etc.
2. STOMACH
a. Ulcer
b........, etc.
3. DUODENUM
a. Chronic inflammation
b......... etc.
On completion of the report formalization when the user starts the function CONCLUSION of the Main Menu, the above-mentioned list of Work Menu functions (in terms of which the visual pattern was described) should be displayed. The user is to confirm his agreement on arrangement of the list by interface means available. After recording conclusions on each element of the list the worked-out elements should disappear from the monitor. This provides technological control of completeness of pathological changes recorded and prohibition of the user’s exit from the soft-ware medium before conclusions on all elements of the list (i.e. pathology signs to be recorded) are recorded.
Approaches to technological processing of diagnostic information described in our previous articles ensure formalization of the endoscopic report only. While we also wanted to minimize the subjective element in the report and therefore developed some principles of tech-
ным воспользоваться функцией «ЗАКЛЮЧЕНИЕ» главного меню, должна обеспечиваться технологическая подача на экран монитора представленного выше перечня функций рабочих меню, в котором врач описал визуальную картину. Пользователь обязан подтвердить свое согласие с компоновкой предложенного перечня доступными средствами интерфейса. После регистрации заключения по каждому элементу перечня должно быть обеспечено последовательное исчезновение с экрана «отработанных» элементов. Таким образом обеспечивается технологический контроль полноты оценки зарегистрированных изменений. Запрещается выход пользователя из среды программного средства до окончания регистрации заключения по всей совокупности элементов перечня (зарегистрированных признаков патологических состояний).
Изложенные нами в предыдущих публикациях подходы к технологической обработке диагностической информации обеспечивают лишь формирование формализованного протокола исследования. Стремление же уменьшить субъективное влияние позиции исследователя на этапе формирования заключения побудило нас разработать принципы технологической экспертизы соответствия зарегистрированных визуальных признаков описываемых патологических состояний стандартизованным (с точки зрения современного научно-практического опыта) их оценкам.
Один из таких принципов был уже продемонстрирован нами на примере формализованного описания визуальной картины варикозного расширения вен пищевода. Мы показали, что использование для этой цели в качестве активного технологического поля общепринятой четырехстепенной классификации варикозного расширения вен и соответствующией каждой из четырех степеней выраженности справки (схема 1) дает возможность пользователю выбрать и зарегистрировать текст справки, отражающей реальную визуальную картину. Содержание зарегистрированной справки технологическими средствами (без участия пользователя) преобразуется в аналогичный фрагмент наращиваемого текста формализуемого протокола исследования. Одновременно выраженность варикозного расширения вен, соответствующая зарегистрированной справке, используется как фрагмент реализованного технологическим способом заключения о результатах исследования.
Таким образом, продемонстрированный оценочный способ формализации диагностической информации позволяет не только корректно зарегистрировать реальные эндоскопические проявления варикозного расширения вен, но и обеспечивает возможность адекватной оценки врачом этих проявлений в момент их регистрации. При этом устраняется возможность допущения ошибки и на этапе описания изменений, и па этапе их оценки (эти этапы объединены), субъективность оценки устраняется стандартизованным средством (общепринятая классификация патологического состояния). Использование этого способа формализации предусмотрено для технологической обработки диагностической информации, относящейся к различным патологическим состояниям. Благодаря такому подходу
Таблица 1 ТаЫе1
Технологическое поле для формализации визуальных признаков острого эзофагита
Technological field for formalization of visual signs of acute esophagitis
Визуальные признаки острого Визуальные признаки острого
воспаления слизистой оболочки воспаления слизистой оболочки
пищевода пищевода
Гиперемия Геморрагические наложения.
Hyperemia Hemorrhagic signs
Бело-серая окраска Гнойный налет
Whitish-grey color Pus
Отек Наложения слизи
Edema Mucus deposits
Разрыхленность Папулезные высыпания
Looseness Papulation
Легкая ранимость Лоскутное отслоение эпителия
Easy injuring Epithelium exfoliation
Шероховатость Участки некроза слизистой
Roughness Areas of mucosal necrosis
Фибринные пленки «Кровавая Некротический струп
роса» Necrotic scab
Fibrin films ’Blood dew’
Visual signs of acute inflammation Visual signs of acute inflammation
of esophageal mucosa of esophageal mucosa
nological expertise of the correspondence of actual visual signs of pathological changes (from the standpoint of the to-day scientific and practical experience) to the evaluations.
One of these principles was demonstrated on the example of formalization of visual pattern of esophageal varicosity. We showed that the use of the commonly adopted four-grade classification of the varicosity and a table of references on each of the four grades (diagr. 1) allowed the user to choose and record a text reflecting the actual visual pattern. The text of the reference is transformed into a fragment of the formal report by technological means (without the user’s participation). The degree of varicosity corresponding to the reference recorded is used simultaneously as a fragment of the endoscopic report composed by technological means.
Thus, the technique of formalization of diagnostic information both allows correct recording of actual endoscopic manifestations of varicosity and provides adequate evaluation of these manifestations by the endoscopist at the moment of the recording. This technique prevents errors at the stages of both description and evaluation of the changes (these stages are united), the possibility of subjective evaluation is eliminated by a standard means (common classification of the pathology). This way of formalization is intended for technological processing of diagnostic information concerning various pathologies. Owing to this approach the user draws up the endoscopic report simultaneously with description of the visual pattern. Thus, the medical-technical task implies a provision for approximation of this technique to the expert system.
However, not all pathologies may be described and evaluated by this technique. We present below another but not less efficient approach on the example of tech-
Таблица 2 Table 2
Технологическое поле «Классификация острого эзофагита» Technological field ’Classification of acute esophagitis’
ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ наблюдается при инфекционных заболеваниях, травмах, ожогах (термических, химических), дигестивных раздражениях пищевода, аллергических влияниях
ACUTE ESOPHAGITIS is observed in infections, traumas, burns (thermal, chemical), esophageal digestive irritations, allergic lesions.
По H. Bassett (1980), различают 4 степени эзофагита:
There are 4 grades of esophagitis according to H. Bassett (1980):
I — отек и артериальная гиперемия слизистой оболочки, обилие слизи*
I, mucosal edema and arterial hyperemia, abundant mucus*
II — одиночные эрозии на гребнях отечных складок слизистой оболочки*
II, solitary erosions on mucosal edematous folds*
III — значительные отек и гиперемия, очаги эрозий и кровоточащей слизистой оболочки*
III, marked edema and hyperemia, erosion and bleeding mucosa foci*
IV — «плачущая» слизистая оболочка диффузно эрозирована, контактно кровоточит, может быть покрыта вязкой слизью или желтовато-зеленоватым налетом при рефлюксе и т. д.*
IV, ’weeping’ mucosa has diffuse erosion areas, is bleeding in contact, may be coated with viscous mucus or yellowish-green film in reflux, etc.*
* Взаимоисключающие альтернативы.
* Radio button options.
пользователь одновременно с описанием визуальной картины формирует заключение о результатах диагностики. В этом плане в медико-техническое задание заложена идея, придающая разрабатываемому средству черты экспертной системы.
Однако не все патологические состояния могут быть описаны и оценены подобным образом. На примере технологической экспертизы зарегистрированной информации об островоспалительных изменениях пищевода мы хотим продемонстрировать иное, но в такой же степени эффективное решение.
Напомним о том, что для формализации визуальных проявлений острого эзофагита пользователь должен корректно зарегистрировать увиденные им изменения, выбрав из числа предложенных признаков (табл. 1) любое необходимое сочетание. Регистрация этих признаков, аналогичное описание, при необходимости, эрозивных изменений, их локализации в пищеводе обеспечивают технологическое формирование адекватного фрагмента текста протокола исследования.
На этапе же формирования фрагмента заключения об описанных ранее островоспалительных изменениях слизистой оболочки технологическими средствами принудительно обеспечивается оперативное предоставление из разработанной базы данных на экран монитора необходимой справочной информации (табл. 2).
Таким образом врач имеет возможность сопоставить увиденные и зарегистрированные ранее проявления островоспалительных изменений слизистой оболочки пищевода с представленной в классификации эндоскопической семиотикой острого эзофагита различной степени выраженности. Врач должен зарегистрировать
ТаблицаЗ Table 3
Принцип технологической оценки корректности заключения по совокупности зарегистрированных визуальных признаков острого воспаления слизистой оболочки пищевода
The concept of technological evaluation of conclusion correctness by the recorded set of visual signs of acute esophageal mucosa inflammation
Запрещенный вариант оценки Отсутствующие визуальные признаки
Геморрагический эзофагит Hemorrhagic esophagitis Фибринозный эзофагит (псевдомембранозный) Fibrinous esophagitis (pseudomembranous) Мембранозный эзофагит Membranous esophagitis Некротический эзофагит Necrotic esophagitis Гнойный эзофагит (септический) Pussy esophagitis «Кровавая роса» + геморрагические наложения ’Bloody dew’ + hemorrhagic deposits Фибринные пленки Fibrin films Лоскутное отслоение эпителия Epithelial exfoliation Участки некроза слизистой оболочки + некротический струп Areas of mucosal necrosis + necrotic scab Гнойный налет Pussy film
Prohibited evaluation Visual signs absent
nological expertise of information concerning acute inflammatory changes.
Remember, that in order to formalize visual signs of acute esophagitis the user should correctly record the lesions he saw by choosing any of the lesion combinations available (table 1). The recording of these signs, description if necessary of erosive lesions and their location in the esophagus ensure technological generation of a fragment of the endoscopic report.
While at the stage of generation of the conclusion fragment concerning acute inflammatory mucosal lesions the monitor compulsorily displays reference information from the database (table 2).
Thus, the endoscopist can compare the signs of acute inflammation of esophageal mucosa observed and recorded, and the manifestations of acute esophagitis of several grades in the classification. The endoscopist has to record one of the inflammation grades. As a result a conclusion fragment “ACUTE ESOPHAGITIS OF ... GRADE, ...’ is generated without the user’s participation.
The information from the database consists of a list of possible forms of acute esophagitis in conformity with the common clinical experience of evaluation of this pathology (diagr. 2) and reference information on each clinical form of acute esophagitis.
The user has only to record his choice. The probability of incorrect evaluation of the pathology reduces considerably due to such informational support at the stage of generation of the conclusion. Moreover, the program provides technological prohibition of controversial choices (as a final conclusion) of esophagitis grade and
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭЗОФАГИТА ESOPHAGITIS CLINICAL FORMS
ЭЗОФАГИТ*
ESOPHAGITIS*
• катаральный
catarrhal
Ф эрозивный
erosive
• геморрагический ► ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ
hemorrhagic По существу является клинической разновидностью выраженного
• фибринозный эрозивного эзофагита. Эндоскопическая картина характеризуется
(псевдомембранозный) признаками острого эзофагита III—IV степени с преобладанием
fibrinous геморрагического компонента. Иногда можно наблюдать отслоение
(pseudomembranous) слоев эпителия кровоточащей слизистой оболочки в виде узких
• мембранозный длинных полос
membranous
HEMORRHAGIC ESOPHAGITIS is in fact a clinical variant of marked
necrotic erosive esophagitis. The endoscopic pattern is characterized by signs of
• гнойный (септический) grade III-IV acute esophagitis with extensive hemorrhagic component.
pussy (septic) Epithelium exfoliation of bleeding mucosa as narrow long strips may be
observed sometimes
> f
НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ
Редкая форма острого воспаления пищевода, возникает у лиц с резко сниженным иммунитетом при тяжелых инфекционных заболеваниях: сепсис, тиф, скарлатина, кандидамикоз, актиномикоз, или в терминальных состояниях (уремия), а также при ожогах пищевода концентрированными кислотами и щелочами. Определяются некроз и изъязвления слизистой оболочки, кровянистые, гнойные и фибринозные налеты. После излечения основного заболевания в пищеводе остаются рубцовые стриктуры различной степени выраженности. Подобная эндоскопическая картина соответствует IV степени выраженности воспаления
NECROTIC ESOPHAGITIS is a rare form of acute esophageal inflammation which occurs in patients with a marked immunity deficiency as a result of severe infections, such as sepsis, typhoid, scarlet fever, candidamicosis, actinomicosis or in terminal states (uremia), as well as in concentrated alkali or acid burn of the esophagus. Necrosis and mucosal ulcers, bloody, pussy and fibrinous films are observed. Cicatrical strictures of various severity remain often after cure of primary disease. This endoscopic pattern corresponds to grade IV inflammation.
* Все альтернативы взаимоисключающие
* Radio button options
Схема 2. Технологическое поле для формализации и оценки выраженности варикозного расширения вен пищевода. Diagram 2. Technological field for formalization and grading of esophageal vein varicosis.
в качестве соответствующей одну из степеней выраженности воспаления. В результате технологическим способом без участия пользователя должен формироваться фрагмент заключения : «ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ ... СТЕПЕНИ, ....»
Из обозначенной базы данных в распоряжение врача предоставляются перечень возможных форм острого эзофагита, соответствующий современному практическому опыту клинической оценки этого состояния (схема 2), а также необходимая справочная информация по каждой клинической форме острого эзофагита. Для краткости мы произвольно приводим лишь справочный материал, относящийся к оценке двух любых клинических форм эзофагита. Пользователю остается лишь зарегистрировать свой выбор.
Благодаря такому информационному обеспечению врача на этапе формирования заключения вероятность некорректной оценки патологического состояния существенно снижается. Более того, предусмотрено технологическое запрещение выбора пользователем (в качестве окончательной оценки) несоответствующих одна
clinical form (the user’s choice of grade I-II esophagitis technologically prohibits further recording of clinical forms corresponding to grade III-IV). But this is not the end of the technological expertise of the conclusion. The computer checks correspondence of the description (see table 1) and the evaluation (see table 2 and diagr. 2) of the visual pattern exclusively by technological means. The technological comparison of the visual picture recorded and its interim evaluation (table 3) results in selection of a single variant of evaluation to be recorded by the user as the final conclusion. Table 3 presents a list of endoscopic signs taken into account in the technological prohibition of their arbitrary evaluation by the endoscopist. The left column contains prohibited evaluation variants of esophagitis if the visual signs (right column) are not recorded.
If the endoscopist has recorded erosive component of acute mucosal inflammation, the evaluation of the lesion as grade I-II acute esophagitis or catarrh is prohibited.
As a result, the following fragment of the conclusion
другой степени выраженности и клинической формы эзофагита (если пользователь зарегистрировал I—II степень выражености эзофагита, следует технологическое запрещение последующей регистрации клинических форм воспаления, соответствующих III—IV степеням выраженности). Но на этом не завершается технологическая экспертиза корректности заключения. Без участия пользователя, исключительно технологическими средствами, осуществляется экспертиза соответствия зарегистрированной пользователем описательной характеристики визуальной картины (см. табл. 1) ее оценке (см. табл. 2 и схему 2). В результате технологического сопоставления зарегистрированных визуальных данных с их предварительной оценкой (табл. 3) обеспечиваются выбор и предложение врачу зарегистрировать в качестве окончательного заключения единственно возможный вариант оценки. В табл. 3 представлен перечень эндоскопических признаков, влияющих на технологическое ограничение произвольной их оценки врачом. В левой части таблицы — запрещенный вариант оценки клинической формы эзофагита при отсутствии зарегистрированных визуальных проявлений (правая часть таблицы).
Если врач при формализации визуальной картины зарегистрировал наличие эрозивного компонента острого воспаления слизистой оболочки, обеспечивается технологическое запрещение оценки выраженности воспалительных изменений как острый эзофагит I—II степени и катаральной клинической формы патологического состояния.
В итоге обеспечивается технологическое формиро-
is generated technologically: “GRADE III ACUTE ESOPHAGITIS, FIBRINOUS (PSEUDOMEMBRANOUS) FORM’.
We have made a very brief general presentation of our approach to optimization of the endoscopist’s work at the final stage of endoscopic diagnosis, i.e. evaluation of results. To illustrate this approach we used some variants of possible diagnostic information confining ourselves to one site (esophagus) only. Endoscopic evaluation of pathologies of other sites in other clinical situations may be effected similarly.
вание фрагмента заключения, примерно представляющего собой следующее выражение: «ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ III СТЕПЕНИ, ФИБРИНОЗНАЯ (ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНАЯ) ФОРМА».
Мы кратко, в общих чертах изложили наше видение путей решения проблемы оптимизации работы врача-эндоскописта на завершающем этапе эндоскопической диагностики — этапе оценки результатов. Для наглядности мы использовали отдельные варианты возможной диагностической информации у условного пациента, ограничились лишь пределами одного исследуемого органа (пищевода). Принципиально решение обсуждаемой проблемы в иных клинических ситуациях при оценке эндоскопической картины патологических состояний других органов предполагается осуществлять подобным образом.
Поступила 16.10.95 / Submitted 16.10.95
Pharmacia &Upjohn
