CC BY
111
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б-003.ББ3.4-053.2-084-08
медицинские аспекты комплексной профилактики и лечения флюороза у детей, проживающих в эндемичном районе
л.Н. Казарина, А.Н. Самаркина, А.Е. Пурсанова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Пурсанова Анастасия Евгеньевна - e-mail: pursanova@mail.ru
В статье представлены результаты изучения стоматологического статуса детей, проживающих в эндемичном регионе. Изучена динамика показателей свободно-радикального окисления и иммунной защиты в слюне детей с флюорозом зубов до и после применения препарата «Винибис».
Ключевые слова: флюороз, Винибис, иммунитет.
In article are presented results of estimation of the stomatologic status of the children living in the endemic region. Dynamics of indicators of free radical oxidation and immune protection in a saliva of children with flyuorosis before using of the preparation «Vinibis» is studied.
Key words: fluorois, Vinibis, immunity.
Введение
Здоровье населения, и прежде всего детей, находится в прямой зависимости от состава природных вод в источниках, из которых осуществляется водоснабжение данной территории.
Известно, что избыточное содержание фтора в питьевой воде (более 1,5-2 мг/л) приводит к развитию флюороза у 30% населения, от 2-6 мг/л - у 80% людей, проживающих в эндемичном регионе. Группой риска являются дети в возрасте 3-4 лет, что соответствует началу минерализации эмали постоянных зубов [1].
До сих пор не существует единой точки зрения на патогенез данного заболевания. По мнению большинства исследователей, развитие флюороза обусловлено токсическим воздействием фторидов на амелобласты в период формирования эмали временных или постоянных зубов, в результате чего нарушаются процессы ее минерализации с образованием дефектов подповерхностного слоя и накоплением нерастворимых соединений фторапатита, фторида кальция, магний фторфосфата как на поверхности эмали, так и внутри нее [2].
В последние годы появляется все больше данных о нарушении биохимических процессов в ротовой жидкости у больных флюорозом [3]. Известно, что избыток фтора нарушает процессы кальцификации твердых тканей зуба: на первом этапе происходит гидролиз фосфорнокислого эфира щелочной фосфатазой с образованием фосфорной кислоты. На втором - фосфорная кислота взаимодействует с кальцием с образованием трикальцийфосфата, который выпадает в осадок. Фтор тормозит данную фазу, что приводит к компенсаторному увеличению щелочной фосфатазы. Кроме того, у детей с флюорозом зарегистрирован низкий уровень активности каталазы (одного из основных ферментов антиоксидантной защиты), высокие значения эластазы и кислой фосфатазы (Горохивский В.Н., 2015). В сыворотке крови лиц, страдающих флюорозом, снижена актив-
ность супероксиддисмутазы, а уровень малонового диальдегида (МДА) и активность миелопероксидазы повышены относительно здоровых лиц [4, 5]. При этом в слюне пациентов с флюорозом показатели свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной защиты недостаточно освещены.
Кроме того, до сих пор не сформировано общепринятых рекомендаций по лечению и вторичной профилактике флюороза. Большинство рекомендаций о местном лечении ограничивается применением различных вариантов отбеливания эмали. Отбеливающие препараты содержат сильные перекисные соединения, вызывающие необратимую деминерализацию эмали, увеличивают ее проницаемость, отрицательно влияют на мягкие ткани полости рта, что недопустимо в детском возрасте.
По нашему мнению, лечение флюороза должно быть комплексным, включать как экзо-, так и эндогенное применение препаратов, способных корректировать выявленные биохимические и иммунологические изменения.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось изучение влияния сочетанного применения геля R.O.C.S. Medical Minerals и препарата «Винибис» на резистентность эмали зубов, гигиеническое состояние полости рта, а также показатели местного иммунитета полости рта и антиоксидантной защиты у детей с флюорозом.
Материал и методы
Работа выполнялась на базе кафедры пропедевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии и общеобразовательных учреждений Республики Мордовия.
Были обследованы 272 человека, проживающих с момента рождения в г. Саранске либо в других районах Мордовии, где содержание фтора в питьевой воде колебалось от 2,5 до 7 мг/л. Из числа всех обследованных методом простой рандомизации были отобраны 180 детей, которых разделили на три группы по 60 человек
в зависимости от возраста. В первую были включены дети в возрасте 6 лет, во вторую группу - дети 9 лет; в третью -дети 12 лет.
Оценка стоматологического статуса включала определение интенсивности кариеса зубов по показателям КПУ для 12-летних детей и индекса КПУ+кп - для 6- и 9-летних детей, а также уровня гигиены полости рта по индексу Грина-Вермиллиона - OHI-S (Green J., Vermilion J., 1969).
Всем пациентам была проведена санация полости рта, профессиональная гигиена, обучение рациональной гигиене и индивидуальный подбор предметов и средств гигиены.
В каждой возрастной группе пациентов нами было проведено общее и местное лечение, направленное на повышение резистентности эмали и увеличение защитных факторов ротовой жидкости за счет усиления активности ферментативной антиоксидантной системы. В качестве местной терапии флюороза был использован гель R.O.C.S. Medical Minerals (глицерофосфат кальция + хлорид магния + ксилит), который обладает антикариозным действием и при этом не содержит фтор [1].
В качестве средства, обладающего антиоксидантными свойствами, выбрали препарат «Винибис», который содержит продуктов пчеловодства - пергу.
Каждая возрастная группа была разделена на 3 подгруппы - по типу применяемого лечения.
Первой подгруппе проводилось только местное лечение гелем R.O.C.S. Medical Minerals в виде аппликаций два раза в день после чистки зубов в течение четырех недель. Пациентам второй подгруппы в плане общего лечения назначался препарат «Винибис» - препарат перги, один из самых активных продуктов пчеловодства, принимаемый по 1 таблетке 3 раза в день в течение четырех недель. В третьей подгруппе пациентов каждой возрастной группе проводилось сочетанное применение данных препаратов.
Дополнительным методом обследования для оценки кислотоустойчивости эмали постоянных зубов у детей использовался тест резистентности эмали - ТЭР-тест (В.Р. Окушко, 1984). Основными преимуществами теста ТЭР являются скорость его выполнения, высокая информативность, а также низкая себестоимость. Методика заключалась в следующем: на предварительно очищенную, промытую дистиллированной водой и высушенную поверхность центрального верхнего резца наносилась капля нормальной соляной кислоты диаметром 2 мм. Через 5 сек кислота смывалась дистиллированной водой, поверхность зуба высушивалась. Глубину микродефекта травления эмали оценивали по интенсивности его прокрашивания 1%-м раствором метиленового синего. Протравленный участок оказывался окрашенным в синий цвет. Степень окраски отражала глубину повреждения эмали и оценивалась с помощью эталонной полиграфической шкалы синего цвета, где каждая полоска соответствует шагу в 10% [1]. Все исследования проводились до лечения, после проведенного курса лечения и через 6 месяцев после лечения.
Для оценки содержания МДА использовали спектро-фотометрический метод, с помощью которого исследовали окрашенный комплекс, образованный при реакции МДА с тиобарбитуровой кислотой. Концентрацию sIgA определяли методом твердофазного иммуноферментно-
го анализа. Активность каталазы изучали титрометричес-ким методом, лизоцима - нефелометрическим методом по В.Ф. Дорофейчук. В слюне клинически здоровых детей, начиная с 5-летнего возраста, референтные значения концентрации sIgA составляют 120-230 мг/л, активности лизоцима - 32,8-50,2% [3].
Статистическая обработка выполнена с использованием статистического пакета Statistika 5.5. Результаты представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической. Уровень статистической значимости различий между выборками, имеющими распределение, не отличающееся от нормального, определяли с помощью t-критерия Стьюдента; между парными выборками, имеющими распределение, отличное от нормального, - с помощью критериев Вилкоксона и знаков; между независимыми выборками, также имеющими распределение, отличное от нормального, - с помощью критериев Вилкоксона и Ван-дер-Вардена.
Результаты и их обсуждение
Изучение стоматологического статуса детей показало преимущественно наличие пятнистой и штриховой формы флюороза по классификации В.К. Патрикеева [6]. Интенсивность кариеса в группах обследованных колебалась от 1,9-2,0 до 3,0-3,1 пораженных зубов и наиболее высокой была в группе 12-летних детей, что по классификации ВОЗ соответствует средней степени интенсивности кариеса. Полученные значения подтверждают данные литературы о низкой распространенности и интенсивности кариеса зубов в регионах эндемического флюороза.
При изучении гигиенического индекса нами были получены следующие результаты. Значения индекса гигиены до лечения во всех подгруппах обследованных располагались в границах 1,6-2,0, что соответствовало удовлетворительному уровню гигиены. Наилучшие результаты были отмечены в подгруппе 12-летних пациентов, где проводилась комбинированная терапия гелем R.O.C.S. Medical Minerals и препаратом «Винибис» - от 1,9 до 0,3 значений, а также в подгруппе, где применялся местно только гель R.O.C.S. Medical Minerals - от 1,9 до 0,7. У 6-летних детей наилучший результат по улучшению гигиены полости рта прослеживался в подгруппе с использованием геля R.O.C.S. Medical Minerals (рис. 1).
РИС. 1.
Динамика индекса гигиены в различных возрастных группах на фоне проведенного лечения.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Через полгода после проведенного лечения значения ИГ в подгруппах 12-летних детей оставались стабильно низкими. Значения ИГ в подгруппах 6- и 9-летних детей через 6 месяцев после лечения немного ухудшились и опустились до удовлетворительных значений, однако при этом в подгруппах с комбинированной терапией геля R.O.C.S. Medical Minerals и препарата «Винибис» эти изменения были минимальны и не превышали в итоге значения гигиены - 1,3.
Изменение показателей ТЭР-теста были наиболее интересны в плане оценки изменений структуры эмали после проведенного нами лечения. В группе 6-летних детей значения ТЭР-теста до лечения были одинаковы во всех подгруппах и составляли 18-19, что соответствовало низ-
РИС. 2.
Динамика ТЭР теста в группе детей 6 лет.
РИС. 3.
Динамика ТЭР-теста в группе детей 9 лет.
кой степени резистентности эмали. После проведенного лечения фиксировали существенное уменьшение окра-шиваемости во всех трех подгруппах, причем максимальное уменьшение было у пациентов, которым применялся гель R.O.C.S. Medical Minerals и «Винибис» (рис. 2).
В группе 9-летних (рис. 3) и 12-летних детей (рис. 4) были получены схожие между собой результаты. Во всех подгруппах происходило повышение устойчивости эмали к кислотному воздействию непосредственно после лечения, и, что важно, оно сохранялось на достигнутом уровне через 6 месяцев после проведенной терапии. Максимальный результат был получен при использовании комбинированного лечения гелем R.O.C.S. Medical Minerals и препаратом «Винибис».
При оценке показателей антиоксидантной системы в полости рта у детей, страдающих флюорозом, отмечается следующая закономерность: наиболее высокая концентрация малонового диальдегида выявлены у пациентов в возрасте 12 лет. Уровень МДА в слюне 9- и 6-летних был ниже, чем у 12-летних, на 25% и 44% соответственно. После курсового применения препарата «Винибис» зарегистрировано достоверное (p<0,001) снижение уровня МДА во всех возрастных группах: у детей 6 лет - на 9%, у детей 9 лет - на 7%, у детей 12 лет - на 13% (таблица).
При этом наибольшая активность каталазы в слюне отмечена у 6-летних пациентов. После проведенной терапии препаратом «Винибис» ее значения статистически значимо (p<0,001) увеличились в группе детей 6 лет на 20%, у детей 9 лет - на 19%, у детей 12 лет - на 29%.
При оценке факторов местного иммунитета полости рта у детей с флюорозом зубов выявлен низкий исходный уровень sIgA, особенно у пациентов младшей возрастной группы.
Так, у 6-летних этот показатель был ниже нижней границы исходных значений в 4,8 раза, у 9-летних - в 2,5 раза, а у 12-летних - всего в 1,4 раза. После применения препарата «Винибис» у детей 6, 9 и 12 лет зарегистрировано достоверное (p<0.001) увеличение концентрации sIgA в слюне на 17%, 15% и 11% соответственно.
Кроме того, до лечения активность лизоцима у детей 6 лет была на 47% ниже нижней границы исходных значений, у детей 9 лет - на 42% и в 12 лет - на 12%. После проведенной
ТАБЛИЦА.
Показатели свободнорадикального окисления и иммунной защиты в слюне детей с флюорозом зубов до и после применения препарата «Винибис»
РИС. 4.
Динамика ТЭР-теста в группе 12-летних детей.
Показатель Возрастные группы детей
6 лет 9 лет 12 лет
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Содержание МДА, мкМ/л 1.35± 0.06 1.23± 0.05 1.82± 0.03 1.69± 0.03 2.42± 0.11 2.10± 0.06
Активность каталазы, сек-1л-1 за 1 мин 2.70± 0.08 3.25± 0.08 2.28± 0.03 2.72± 0.03 2.32± 0.11 2.99± 0.06
Содержание sIgA, мг/л 25.10± 2.47 29.43± 2.33 49.04± 3.43 56.25± 5.29 77.04± 2.97 85.24± 3.38
Активность лизоцима,% 22.25± 2.18 29.43± 1.77 23.05± 0.97 27.70± 0.89 29.20± 0.81 34.15± 0.98
Al
SSM
терапии концентрация лизоцима в смешанной слюне детей данных возрастных групп достоверно (p<0,001) повысилась на 32%, 20% и 17% соответственно (таблица).
Анализ полученных результатов свидетельствует о наличии возрастных особенностей исследованных показателей. Так, у детей с флюорозом наблюдается увеличение концентрации МДА и при этом снижение активности каталазы в смешанной слюне с возрастом, а также пониженная активность лизоцима и низкий уровень концентрации sIgA, особенно в младшей возрастной группе.
Применение препарата «Винибис» позволило существенно снизить концентрацию МДА и повысить активность каталазы в смешанной слюне во всех возрастных группах детей, что свидетельствует о его способности уменьшать интенсивность процесса СРО и повышать активность ферментативной антиоксидантной системы.
Кроме того, применение препарата перги позволило повысить активность лизоцима и концентрацию sIgA в слюне.
Заключение
Таким образом, сочетанное применение геля R.O.C.S. Medical Minerals и препарата перги «Винибис» приводит к повышению резистентности эмали, улучшению гигиенического состояния полости рта, позволяет скорректировать выявленные иммунологические и биохимические нарушения в ротовой жидкости и может быть рекомендовано в составе комплексной терапии флюороза зубов у детей.
литература
1. Федотова Т.А., Кушнир С.М., Антонова Л.К. и др. Роль дисбаланса микро- и макроэлементов в смешанной слюне детей 5-7 лет для формирования вторичной иммунной недостаточности. Журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2012. № 7. C. 20-23.
Fedotova T.A., Kushnir S.M., Antonova L.K. Rol disbalansa mikro- i makroelementov vsmeshannoy slune detey 5-7 let dly formirovaniy vtorichnoy immunnoy nedostatochnosty международный. Zhurnal prikladnych i fundamentalnych issledovaniy. 2012. № 7. S. 20-23.
2. Гажва С.И., Гадаева М.В. Сравнительный анализ уровня стоматологического здоровья детского населения в регионах с различным содержанием фторидов в питьевой воде. Современные проблемы науки и образования. 2014. № 6. www.science-education.ru/120-15734.
Gazhva S. I., Gadayeva M. V. Sravnitelny analis urovnya stomatologicheskogo zdorovy detskogo naselenia v regionah s razlichnym soderzhaniem ftoridof v pitevoy vode. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2014. №6. www. science-education.ru/120-15734.
3. Bronckers A.L., Lyaruu D.M., DenBesten P.K. The impact of fluoride on ameloblasts and the mechanisms of enamel fluorosis. J. Dent. Res. 2009. V. 88. № 10. P. 877-893.
4. Wang Q., Cui K.P., Xu Y.Y. et al. Coal-burning endemic fluorosis is associated with reduced activity in antioxidative enzymes and Cu/Zn-SOD gene expression / Environ Geochem Health. 2014. Vol. 36 (1). P. 107-115.
5. Zhang T., Shan K.R., Tu X. et al. Myeloperoxidase activity and its corresponding mRNA expression as well as gene polymorphism in the population living in the coal-burning endemic fluorosis area in Guizhou of China / Biol Trace Elem Res. 2013. Vol. 152 (3). P. 379-386.
6. Патрикеев В.К., Грошиков М.И. Некариозные поражения зубов. Методические рекомендации. М. 1973. 23 с.
Patrikeev V.K., GroshikovM.I. Nekarioznyeporazeniyazubov. Metodicheskie re.komendacii. М. 1973. 23 s ЦТ!
УДК 616.31-053.5(470.341)
сравнительный анализ стоматологической заболеваемости детского населения 12- И 15-летнего возраста, проживающих в нижнем Новгороде, за период с 1991 по 2013 год
С.ю. Косюга, Е.С. Богомолова, г.в. Кривулина, A.C. Аргутина, Т.С. Балабина, С.А. Беляков,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Косюга Светлана Юрьевна - e-mail: sdv.ngma@maii.ru
Изучена стоматологическая заболеваемость полости рта у 12- и 15-летних детей, проживающих в разных районах города. Проведен анализ действия факторов риска, влияющих на заболеваемость. Изучение динамики стоматологических заболеваний позволяет найти комплексный подход для повышения уровня стоматологического здоровья школьников, и разработки эффективных лечебно-профилактических мероприятий.
Ключевые слова: стоматологическая заболеваемость,
дети, Нижний Новгород.
Studied dental the incidence of oral cavity in 12 and 15 year old children living in different parts of the city. The analysis of risk factors influencing the incidence. Studied of dynamic dental diseases a comprehensive survey of adolescents will help you to raise the level of their health to choose effective treatment and prophylactic programs.
Key words: dental diseases, children, Nizhny Novgorod.
