CC BY
255
Том 18, № 5. 2020 PRACTICAL MEDICINE » 47
(For citation: Sakovets T.G., Bogdanov E.I. Medical rehabilitation for neuropathy of the facial nerve. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 5, P. 46-49)
Нейропатия лицевого нерва имеет различную этиологию, характеризуется изолированным, преимущественно односторонним поражением мимической мускулатуры, сопровождающимся ее гипотонией, снижением рефлексов, дуги которых замыкаются в стволе мозга (роговичный, надбровный рефлексы).
Осложнениями нейропатии лицевого нерва являются синкинезии, выявляющиеся в 15-20% случаев, контрактура мимической мускулатуры. Последствия нейропатии лицевого нерва определяют значительное снижение качества жизни вследствие слезотечения, лагофтальма, эктропиона (выворачивание или оттягивание нижнего века с высыханием глазного яблока), наличия феномена Белла, нарушения речи, жевания, эстетического дефекта лица при мимическом выражении эмоций. Лицевые синкинезии манифестируют через 3-6 месяцев после острой фазы нейропатии лицевого нерва. Выявляется корреляции частоты и тяжести синкинезии с уровнем поражения лицевого нерва. При проксимальном повреждении нейронов доля синкинезий у больных с нейропатией Vil нерва значительно преобладает в сравнении с частотой указанных осложнений в случае поражения лицевого нерва после выхода его из шилососцевидного отверстия (при экстратемпоральном уровне поражения). Это подтверждается тем фактом, что синкинезии возникают не у всех пациентов с идиопатической нейро-патией лицевого нерва, притом что подавляющая часть больных, оперированных по поводу неврино-мы слухового нерва, страдает от указанного осложнения.
При нейропатии лицевого нерва формируются болезненные мышечные уплотнения (БМУ) вследствие преобладания функции жевательной мускулатуры, иннервируемой тройничным нервом. БМУ формируются первоначально в щечной мышце и только в последнюю очередь в m. platisma, что сопровождается выраженными алгическими феноменами. В дальнейшем БМУ возникают в мимических мышцах, являясь, таким образом, предшественниками контрактуры мимической мускулатуры. Больной предъявляет жалобы на стягивание мышц на пораженной стороне, нарастающее при волнении, холодовом раздражении мышц, при пальпации отмечается возникновение болезненного плотного мышечного валика.
Таким образом, возникновение контрактур мимических мышц и синкинезий отягощает течение паралича Белла, обусловливая необходимость активного применения различных методов реабилитации во избежание развития этих осложнений.
С учетом вышеуказанного, целью исследования явилось изучение особенностей медицинской реабилитации при нейропатии лицевого нерва.
Одной из основных проблем при нейрореабилита-ции больных с поражением VII нерва, которая часто уделяют мало внимания, является лечение синкинезии. При реабилитации, проводимой на поздних сроках нейропатии лицевого нерва, рано возникают синкинезии и контрактуры мимической мускулатуры, ведущие к неблагоприятным психосоциальным последствиям. Раннее начало восстановительного
лечения является ключевым моментом, определяющим успешность терапии синкинезий при нейропатии лицевого нерва. Отмечено, что крайне редко отмечается спонтанная элиминация синкинезий в отсутствие активной реабилитации.
Восстановительное лечение при синкинезиях также включает в себя функциональное нервно-мышечное переобучение, тренинг с электромиографической биологической обратной связью. Целью специального нервно-мышечного переобучения является прививание навыков одновременного контроля за симметричным сокращением мимической мускулатуры и нивелированием сопровождающих его синкинезий. Кроме того, мягкотканная мобилизация и постизометрическая релаксация уменьшают синкинезии. Одновременное применение постизометрической релаксации и массажа является более эффективной реабилитационной стратегией, чем назначение каждого способа лечения в отдельности. У детей лечебная гимнастика проводится по достижении 5-6 лет, основной целью реабилитации считается до этого момента защита глазного яблока от повреждения [1], восстановление симметричности лица [2-4].
В настоящее время при нейропатии лицевого нерва широко применяется комплексная терапия, включающая активное использование массажа, аутомассажа, релаксационных упражнений, самостоятельного контроля синкинезий, лечебной гимнастики, в том числе физических упражнений для мимической мускулатуры с экспрессией различных эмоций [5-7].
Для адекватного лечения нейропатии лицевого нерва необходимо использовать препараты, приводящие к элиминиции отека и нейрогенного воспаления, улучшению локального кровообращения нервных волокон, ускорению нервно-мышечной передачи.
Лечебный комплекс для больных, страдающих нейропатией лицевого нерва, включает в себя: медикаментозную терапию, физиотерапию, игло-рефлексотерапию, массаж, постизометрическую релаксацию мимической мускулатуры и лечебную гимнастику [8-12]. Последней принадлежит особая роль в восстановлении функций пораженных мышц лица.
Активная реабилитация больных с прозопарезом должна проводиться планомерно, регулярно. При позднем назначении восстановительной терапии (спустя год и более от дебюта нейропатии лицевого нерва) необходимо проведение электромиографии для оценки темпа восстановления нервных волокон. Дополнительную информацию о регенератив-но-репаративных процессах в нервной и мышечной ткани можно получить при проведении биопсии мышц и лицевого нерва.
Применяются различные физиотерапевтические методы для противовоспалительного, рассасывающего, противоотечного, болеутоляющего действия в острой стадии нейропатии лицевого нерва: блокада шейных симпатических узлов диадинамиче-скими токами (ДДТ) или синусоидальными модулированными токами (СМТ), ультравысокочастотная терапия, ультрафиолетовое облучение пораженной
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 18, № 5. 2020
половины лица (кожи или слизистой), локальная криотерапия, сантиметрововолновая (СМВ) или де-циметрововолновая (ДМВ) терапия, инфракрасная лазеротерапия, постоянное или переменное магнитное поле низкой частоты, гипербарическая ок-сигенация. Однако некоторыми авторами считается неоправданным применение последнего метода при нейропатии лицевого нерва [13]. Не следует назначать в ранних стадиях заболевания контактную электротерапию, в том числе и электростимуляцию. Существует мнение, что нежелательно назначать электростимуляцию на любых стадиях нейропа-тии лицевого нерва ввиду недифференцированной стимуляции большого массива мышц, приводящей к грубым синкинезиям. Неадекватное применение массажа, электростимуляции, предъявляющих завышенные требования к мимическим мышцам при нейропатии лицевого нерва, нарушает их трофику и ведет к замещению мышечных волокон соединительной тканью с дальнейшим формированием контрактур.
Активно используется лечебная физкультура, которая при нейропатии лицевого нерва назначается в острой стадии заболевания. Лечение положением определяет уменьшение растягивания гипотоничных мышц мимической мускулатурой контролатеральной стороны [8]. Целесообразно использование тейпирования (лейкопластырная повязка), применение которого предупреждает как повреждение глазного яблока при ксерофталь-мии, так и патологическое растяжение мимических мышц пораженной стороны. Лечение положением обязательно должно комбинироваться с активной и пассивной гимнастикой под зрительным контролем [12, 14]. При выраженном прозопарезе или про-зоплегии пациент выполняет активно-пассивные упражнения [15]. Обязательны упражнения с произнесением определенных звуков. Рекомендуется массаж пораженных и здоровых лицевых мышц.
В подострой стадии заболевания (через 10-15 дней) назначают различные виды физических факторов. Для прогревания тканей, трофического, спазмолитического, болеутоляющего эффекта, рассасывания избыточной соединительной ткани применяется инфракрасное излучение на расстоянии 40-50 см от источника излучения — «Соллюкс» на соответствующую половину лица с последующим электрофорезом. С 10-15 дня от начала заболевания назначаются методики лекарственного электрофореза. В начале восстановительного периода предпочтительнее использовать вещества, вводимые с анода, обладающего меньшим раздражающим эффектом. Применяется кальция хлорид, прозерин, дибазол. Вместо постоянного тока для электрофореза можно использовать синусоидальные модулированные или диадинамические токи. Также используется короткоимпульсная электроа-налгезия. Воздействуют на болевой участок или на область прохождения нервов или нервных стволов, иннервирующих этот участок тела очень короткими (0,05-0,3 мс) импульсами прямоугольной и треугольной формы. Времени, в течение которого действует ток в импульсе, достаточно для возбуждения только чувствительных нервных волокон. Двигательные нервы и мышечные волокна не возбуждаются столь короткими импульсами. Импульсные токи этого метода возбуждают толстые миелинизи-рованные афферентные проводники Ар-волокна, нейроны задних рогов спинного мозга. В результате уменьшается импульсация с афферентных нерв-
ных структур на нейроны ретикулярной формации и супраспинальных структур. Назначается СМВ-терапия области выхода лицевого нерва. Эффективны также озокеритовые аппликации.
Спустя 2-2,5 недели от начала болезни к положительному эффекту приводит комплексное применение интерференционных токов и озокерито-терапии. В лечении нейропатии лицевого нерва через 1-2 месяца от начала заболевания используют воздействие сероводородными или радоновыми водами.
Также через 1-1,5 месяца от начала заболевания назначаются грязевые аппликации в сочетании с фонофорезом трилона Б или ДДТ-, СМТ-терапией области шейных симпатических узлов, парафи-но-озокеритовые аппликации, кальций- или йод-электрофорез, электрофорез витаминов В1, В12, новокаина, прозерина, дибазола, салицилата, глю-таминовой кислот, пчелиного яда для стимуляции микроциркуляции, улучшения трофики пораженных мышц, восстановления нервной проводимости.
Активно применяются физиотерапевтические методы лечения при наличии БМУ [10]. При наличии большого количества БМУ и миофасциального болевого синдрома оправдано назначение ультразвуковой терапии или ультрафонофореза гидрокортизона на пораженную половину лица и жевательную мускулатуру.
При нейропатии лицевого нерва применяется иглорефлексотерапия [11, 12]. Однако некоторые авторы считают применение этого метода при ней-ропатии лицевого нерва неэффективным [16, 17].
У больных с контрактурой мимических мышц успешно применяется постизометрическая релаксация, ауторелаксация, проводимая пациентом после предварительного обучения.
При наличии контрактур мимической мускулатуры применяется ботулинотерапия. Инъекции бо-тулотоксина производятся не только в мимические мышцы пораженной стороны, но и в интактную мускулатуру для уменьшения ее гиперактивности. Для успешного нивелирования контрактур мимической мускулатуры ботулинотерапию необходимо сочетать с активным использованием ЛФК. Назначение ботулотоксина для купирования как синкинезий, так и контралатерального повышения тонуса мышц обусловливает значительное улучшение качества жизни пациентов, положительный эффект определяется через одну неделю, сохраняется в течение 3 месяцев.
На любом этапе развития контрактуры мимических мышц показано назначение дециметровых волн, комбинированной методики воздействия СМТ на область проекции верхних шейных симпатических узлов с последующим применением ультразвука, лазеротерапии, электрофорез сосудорасширяющих (эуфиллин, компламин, магния сульфат), седативных (натрия бромид), миорелаксирующих препаратов, ЛФК, массажа [10, 11].
В случаях сохранения эстетических нарушений в лицевой области показано оперативное вмешательство. У больных с нейропатией лицевого нерва вследствие его повреждения при хирургическом вмешательстве (невринома слухового нерва, опухоли мосто-мозжечкового угла), черепно-мозговых травмах проводятся динамические операции (нейрорафия нерва, реиннервация лицевого нерва языкоглоточным, добавочным нервом, перекрестная аутопластика лицевого нерва, пересадка ауто-трансплантата нерва, аутотрансплантация мышц
Том 18, № 5. 2020
PRACTICAL MEDICINE ^ 49
и др.), что приводит при адекватной медицинской реабилитации к частичному или полному восстановлению функции мимической мускулатуры. При невозможности восстановления целостности и протяженности лицевого нерва возможно проведение реиннервации лицевого нерва ветвями тройничного и подъязычного нерва, однако в этом случаев восстановление функционирования мимической мускулатуры будет неполным. В тех случаях, когда невозможно провести реиннервацию всех ветвей лицевого нерва, при проведении реконструктивных операций приоритет в восстановлении целостности ветвей лицевого нерва отдается функционально наиболее важным концевым ветвям лицевого нерва: скуловая, щечная, краевая нижнечелюстная ветви. При длительной задержке реституции и ре-иннервации, сохранении прозопареза, неблагоприятном реабилитационном прогнозе используются статические пластические операции (тарзорафия, подтягивание брови бионитями, лентами из фасций и др.), которые могут являться дополнительными к основной динамической операции и использоваться для быстрого восстановления симметричности лица. После проведенных хирургических вмешательств целесообразно проведение лечебной физкультуры для ускорения восстановления функции мимических мышц.
Пациентов с нейропатией лицевого нерва в ранний и поздний периоды заболевания, в том числе осложненной развитием контрактур, через два месяца и позже от начала заболевания направляют на климатолечебные и бальнеолечебные курорты: Пятигорск, Старая Русса, Сочи, Зеленогорск, Сестро-рецк, Светлогорск, Бердянск, южный берег Крыма, Ницца, Канны.
Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: нейропатия лицевого нерва в остром периоде заболевания, а также поражение лицевого нерва, сопровождающееся выраженными нарушениями в двигательной сфере (контрактурами мышц).
Выводы
Использование различных методов реабилитации при нейропатии лицевого нерва определяет исход заболевания, уменьшает вероятность возникновения осложнений, что обусловливает необходимость использования адекватных схем комбинированного немедикаментозного лечения при указанной нозологии.
Саковец Т.Г.
https://orcid.org/0000-0002-0713-9836 Богданов Э.И.
https://orcid.org/0000-0001-9332-8053
ЛИТЕРАТУРА
1. Ishii L.E. Facial nerve rehabilitation // Facial. Plast. Surg. Clin. N. Am. - 2016. - Vol. 24. - Р. 573-575.
2. Ishii L., Godoy A., Encarnacion C.O. et al. Not just another face in the crowd: society's perceptions of facial paralysis // Laryngoscope. — 2012. — Vol. 122 (3). — Р. 533-538.
3. Ishii L.E., Godoy A., Encarnacion C.O. et al. What faces reveal: impaired affect display in facial paralysis // Laryngoscope. — 2012. — Vol. 121 (6). — Р. 1138-1143.
4. Terzis J.K., Konofaos P. Reanimation of facial palsy following tumor extirpation in pediatric patients: our experience with 16 patients // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2013. — Vol. 66 (9). — Р. 1219-1229.
5. Teixeira L.J., Valbuza J.S., Prado G.F. Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis) // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011. — № 12. — CD006283.
6. Pereira L.M., Obara K., Dias J.M. et al. Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta-analysis // Clin. Rehabil. — 2011. — № 25. — Р. 649-658.
7. Lindsay R.W., Robinson M., Hadlock T.A. Comprehensive facial rehabilitation improves function in people with facial paralysis: a 5-year experience at the Massachusetts eye and ear infirmary // Phys. Ther. — 2010. — № 90. — Р. 391-397.
8. Богданов Э.И., Микусев Ю.Е., Аляветдинов Р.И. Реабилитация больных с основными заболеваниями нервной системы: методические рекомендации для до- и последипломной подготовки врачей. — Казань, 1997. — 56с.
9. Боголюбов В.М. Техника и методика физиотерапевтических процедур: справочник. — М.: Бином, 2020. — 464 с.
10. Довганюк А.П. Физиотерапия постневритической контрактуры мимических мышц // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — 2011. — № 3. — С. 54-56.
11. Zhao J. Acupuncture treatment of facial paralysis caused by craniocerebral trauma in 50 cases // J. Tradit. Chin. Med. — 2003. — Vol. 23 (1). — P. 47-48.
12. Zhang R., Wu T., Wang R. et al. Compare the efficacy of acupuncture with drugs in the treatment of Bell's palsy: a systematic review and metaanalysis of RCTs /// Medicine (Baltimore). — 2019. — № 98. — Р. 15566.
13. Waxman B. Electrotherapy for treatment of facial nerve paralysis (Bell's palsy) // Health technology assessments reports, national center for health services research. — 1984. — Vol. 3. — P. 27.
14. Dalla T.E., Tinelli C., Lozza A. et al. Choosing the best rehabilitation treatment for Bell's palsy // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. — 2012. — Vol. 48 (4). — P. 635-642.
15. Angelov D.N. Physical rehabilitation of paralysed facial muscles: functional and morphological correlates // Adv. Anat. Embryol. Cell Biol. — 2011. — № 210. — P. 138-140.
16. Baugh R.F., Basura G.J., Ishii L.E et al. Clinical practice guideline: Bell's palsy // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2013. — № 149. — Р. 1-27.
17. Lassaletta L., Morales-Puebla J.M., Altuna X. et al. Facial paralysis: clinical practice guideline of the Spanish society of otolaryngology // Acta Otorrinolaringol. Esp. — 2020. — Vol. 71 (2). — P. 99-118.
'ним v¡r
t *гм> J
