CC BY
262
ОБМЕН ОПЫТОМ ИД
Медицинская реабилитация детей раннего возраста с церебральными нарушениями
Смычек В.Б.1, Богданович А.И.2
Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, пос. Городище, Минский район, Беларусь 2Брестский областной центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями «Тонус», Брест, Беларусь
Smychok V.B.1, Bogdanovich A.I.2
National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Gorodische, Minsk Region, Belarus 2Brest Regional Centre of Medical Rehabilitation for children with psycho-neurological diseases «Tonus», Brest, Belarus
Medical rehabilitation of infants with brain damages
Резюме. Медицинская реабилитация детей с поражениями центральной нервной системы в перинатальном периоде должна предусматривать реализацию определенных этапов реабилитационной технологии. Это позволит минимизировать инвалидизирующие последствия заболевания, уменьшит степень выраженности ограничений жизнедеятельности и улучшит качество жизни ребенка.
Ключевые слова: дети с церебральными нарушениями, реабилитация, индивидуальная программа реабилитации, функциональный класс.
Медицинские новости. — 2016. — №1. — С. 36-41. Summary. Medical rehabilitation of children wtth central nervous system damages in the perinatal period must provide for the implementation of certain stages of rehabilitation technology. It will minimize the disabling effects of the disease, will reduce the intensity of physical dysfunction and improve the quality of life of a child.
Keywords: children wtth brain damage, rehabilitation, individual rehabilitation programme, functional class. Meditsinskie novosti. - 2016. - N1. - P. 36-41.
Перинатальные гипоксические поражения ЦНС у новорожденных и их последствия представляют собой важную медико-социальную проблему, так как в дальнейшем они могут привести к разнообразным по проявлению и степени тяжести неврологическим нарушениям: от легкой задержки психомоторного развития до выраженных отклонений, приводящих ребенка к инвалидности [2, 13].
У большей части младенцев раннего возраста патология, приводящая к инва-лидизации, имеет «отсроченный» характер [1, 3, 4, 8].
Среди последствий перинатальных поражений ЦНС у данного контингента детей наиболее серьезными с точки зрения развития ранней детской инвалидности являются детские церебральные параличи (ДЦП), гидроцефалия, органические формы слабоумия, симптоматическая эпилепсия, расстройства когнитивных функций, речи, поведения и другие [5].
Очевидно, что решение всех многочисленных проблем перинатального периода возможно только в условиях оптимальной организации проспективного наблюдения за детьми раннего возраста, включающего прогнозирование риска отклонений в развитии ребенка, раннюю качественную и количественную диагностику отклонений в развитии и своевременное начало лечебно-коррекционных мероприятий [5].
К.А. Семенова пишет, что детский церебральный паралич развивается в результате внутриутробного и родового
поражения мозга. Следовательно, нет речи о восстановлении никогда еще не развивавшихся функций, таких как движения, речь, психическая деятельность. Речь идет о реабилитации как о процессе, направленном на максимальное использование факторов возрастного развития, стимуляцию развития частично уцелевших структур мозга, а также замещение частично или полностью пораженных
болезнью структур мозга деятельностью родственных им структур и на развитие необходимых функциональных возможностей двигательной, психической и речевой сферы [10].
Таким образом, восстановительное лечение детей с перинатальной патологией ЦНС должно проводиться как можно раньше, комплексно и интенсивно, поскольку восстановление существенного потенциала нейропластичности возможно до момента окончания онтогенетических процессов развития нервной системы [6, 11, 14].
В настоящее время реабилитация понимается как динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов (в виде тех или иных взаимодействий и
мероприятий), направленная не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида [9].
В реабилитации принято выделять несколько фаз оказания помощи больным или инвалидам: ранняя реабилитация, поздняя реабилитация, реабилитация
инвалида. Подобное разделение носит условный характер, так как реабилитация - это единый, непрерывный процесс, направленный на максимальную ликвидацию ограничений жизнедеятельности и улучшение качества жизни человека [9].
При оказании реабилитационной помощи детям с церебральными нарушениями, возникшими вследствие перинатального поражения ЦНС, или инвалидизирующими последствиями болезней нервной системы в Брестском ОЦМР «Тонус» также выделяются фазы оказания помощи с учетом ее задач и содержания, стадии формирования и течения болезни, возраста пациента.
1. Ранняя реабилитация - реабилитация больных на стадии формирования ДЦП, или других инвалидизирующих
Среди последствий перинатальных поражений ЦНС у новорожденных наиболее серьезными с точки зрения развития ранней детской инвалидности являются детские церебральные параличи, гидроцефалия, органические формы слабоумия, симптоматическая эпилепсия, расстройства когнитивных функций, речи, поведения и другие
последствий перинатального поражения ЦНС (дети первого года жизни), или ин-валидизирующих последствий болезней нервной системы и органов чувств.
2. Реабилитация больных и детей-инвалидов на ранней стадии ДЦП (дети от одного года до трех лет) или других инвалидизирующих болезней нервной системы и органов чувств.
3. Реабилитация детей-инвалидов в конечной хронически-резидуальной стадии ДЦП (начиная с трехлетнего возраста) или других болезней нервной системы и органов чувств.
Реабилитационная работа с детьми, страдающими перинатальной энцефалопатией, ДЦП, последствиями органического поражения ЦНС, умственной отсталостью и другой неврологической патологией, отличается сложным многосторонним подходом, опирающимся на медико-педагогические основы, и зависит от структуры дефекта, нарушений двигательной и эмоционально-волевой сферы, сопутствующих синдромов, а также от индивидуальных особенностей ребенка.
Реабилитационная технология в раннем возрасте, так же как у взрослых, должна включать в себя следующие стадии:
- экспертно-реабилитационую диагностику;
- определение реабилитационного потенциала;
- определение клинико-реабилитаци-онных групп;
- проведение медико-социальной экспертизы;
- составление индивидуальной программы реабилитации;
- проведение индивидуальной программы реабилитации;
- оценку эффективности проведенной реабилитации [9].
Первая стадия технологического процесса - экспертно-реабилитационная диагностика - включает оценку последствий заболевания или травмы, которые являются объектом реабилитации, и проводится по месту жительства пациента в детской поликлинике врачом-реабилитологом или в центре медицинской реабилитации. Оценка выраженности нарушенных функций и способностей производится по функциональному классу. При этом оцениваются имеющиеся у реабилитанта нарушения и ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной недостаточности [9].
Реабилитация занимает особое место в медицине: она рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни.
Совокупность всех видов деятельности в рамках целостного организма, достигаемая за счет взаимодействия функций различных органов и систем в рамках целостного организма, способствующая формированию сложных биосоциальных функций индивидуума (категорий жизнедеятельности), обеспечивающих независимое существование в окружающей среде, определяется как жизнедеятельность [9]. Развитие категорий жизнедеятельности определяет качество жизни (КЖ) индивидуума.
Оценка КЖ может производиться путем самооценки (субъективный подход)
или же другим человеком, чаще всего -лечащим врачом (объективный подход).
Компоненты КЖ у детей отличаются от таковых у взрослых и отражают физиологические, психологические, интеллектуальные, социальные и другие возрастные особенности. Для ребенка основное значение имеют следующие стороны жизни: игры, уровень благополучия в семье, общение с друзьями, самооценка, отсутствие или наличие боли, недомогания, голода. Изменение именно этих факторов, как правило, влечет за собой изменение уровня КЖ у ребенка.
С учетом общепринятых подходов к реабилитации в нашей стране для оценки качества жизни ребенка с церебральной патологией в центре «Тонус» предлагаются следующие категории жизнедеятельности:
- способность к коммуникации, ориентации и социальной интеграции (способность человека воспринимать и понимать сообщение, устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать взаимоотношения, участвовать в совместной деятельности, самостоятельно ориентироваться в окружающей среде, своевременно реагировать на ее изменения);
- способность к обучению (способность воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения и навыки);
- овладение навыками самообслуживания (способность самостоятельно справляться с потребностями организма, обеспечивать независимое существование в окружающей среде);
- двигательное развитие (способность самостоятельно перемещаться в окружающей среде).
Такие навыки начинают формироваться с рождения и определяют качество жизни на первом году и в будущем.
У больных с детским церебральным параличом, последствиями раннего органического поражения ЦНС (ПРОП ЦНС), другой инвалидизирующей патологией нервной системы в большей или меньшей степени страдают все категории жизнедеятельности, так как кроме основных клинических проявлений в виде двигательных, сенсорных, психических нарушений, как правило, присутствуют отягощающие синдромы и сопутствующие заболевания,
что в свою очередь приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности.
Ограничение жизнедеятельности (ОЖ) - полная или частичная утрата лицом способности осуществлять самообслуживание, самостоятельное передвижение, общение, ориентацию, контролировать свое поведение, обучение, трудовую деятельность (а у лиц до 18 лет - ведущую возрастную деятельность), что воздвигает барьеры в среде обитания и приводит к социальной дезадаптации [7, 9].
Социальная недостаточность - социальные последствия имеющегося ограничения жизнедеятельности вследствие заболевания, дефекта или травмы, приводящие к неспособности человека выполнять обычную для его положения роль в жизни (с учетом возраста, пола, образования, места жительства), поддерживать экономическую независимость, осуществлять присущую индивидууму деятельность (в том числе профессиональную), создающие потребность в дополнительной помощи и социальной защите.
На протяжении 15 лет в Брестском ОЦМР «Тонус» изучалась степень выраженности ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности у детей с церебральными нарушениями. Дана клинико-функциональная характеристика развития детей с учетом сохраняющейся патологической активности стволовых структур мозга. Описано десять уровней развития по основным категориям жизнедеятельности: способность к передвижению и развитие моторики; способность к самообслуживанию; способность к коммуникации, ориентации и социальной интеграции; способность к обучению. В центре разработана шкала соотношения
Реабилитация занимает особое место в медицине: она рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни
уровней развития в соответствии с основными категориями жизнедеятельности: передвижение, общение, ориентация и др.
Так как в раннем детском возрасте двигательная активность является определяющей для формирования психической, речевой сфер, навыков самообслуживания, общения и других функций, в данной работе представлена категория жизнедеятельности - способность к передвижению. Следует обратить внимание, что у детей с ДЦП, ПРОП ЦНС двигательный стереотип независимо от возраста ребенка формируется в онтогенетической последовательности под влиянием тонических рефлексов и позотонических автоматизмов, что приводит к нарушению сроков двигательного развития и формированию патологических образцов движений. Однако ключевыми этапами двигательного развития при церебральной патологии, так же как и у здоровых детей, являются поворот, ползание, вертикализация, ходьба.
Для оценки степени выраженности ограничения жизнедеятельности и эффективности реабилитационных мероприятий использовано понятие «функциональный класс» (ФК), ранжированный по пятибалльной шкале от 0 до 4. Каждый ФК включает несколько уровней двигательного развития в патологическом варианте, что позволяет оценить эффективность реабилитации в пределах одного ФК.
ФК 4 соответствует резко выраженному ограничению способности к передвижению, приводящему к полной социальной дезадаптации, требующему постоянного постороннего ухода или помощи других лиц, предполагает этап формирования поворота и включает четыре уровня двигательного развития: 1 - активные движения в патологическом варианте, удерживает стабильное положение на животе; 2 - поворачивается на бок (на живот) «блоком»; 3 - поворачивается на живот с «торсией»; 4 - «ползает» в патологическом варианте «по-пластунски».
ФК 3 соответствует выраженному ограничению способности к передвижению, приводящему к стойко выраженной социальной дезадаптации, не требующему постоянного ухода или помощи других лиц, предполагает этап формирования ползания и сидения и включает два уровня двигательного развития: 5 - удерживает четвереньки, ползает в патологическом варианте на четвереньках, сидит в патологическом варианте; 6 - ползает переменно, садится самостоятельно из положения лежа.
ФК 2 соответствует умеренно выраженному ограничению способности к передвижению, приводящему к умеренной социальной дезадаптации, предполагает
этап вертикализации и ходьбы с помощью и включает два уровня двигательного развития: 7 - поднимается у опоры через две ноги (патологическая вертикализация); 8 - поднимается у опоры через одну ногу, ходит у опоры приставным шагом, ходит с поддержкой за руку.
ФК 1 соответствует легкому ограничению способности к передвижению, приводящему к легкой социальной дезадаптации, предполагает этап формирования самостоятельной ходьбы и включает один уровень двигательного развития: 9 - ходит самостоятельно с патологическими установками.
ФК 0 соответствует нормальному уровню двигательного развития согласно возрасту.
Вторая стадия технологического процесса - определение реабилитационного потенциала, то есть показателя, оценивающего на основе комплекса медицинских, психологических и социальных факторов реальные возможности восстановления нарушенных функций и способностей организма [9].
оценивается врачом-реабилитологом и бывает: высоким - все факторы имеют высокое значение; средним - ориентация прежде всего на медицинские факторы (умеренно выраженные нарушения, возраст и мотивацию пациента); низким - обосновывается преимущественно медицинскими факторами (выраженные проявления болезни).
У детей первого года жизни, независимо от степени тяжести церебральных нарушений, РП до установления клинического диагноза не определяется. Им проводится комплексная (медицинская, психологическая, педагогическая, социальная) реабилитация в условиях специализированных отделений или учреждений медицинской реабилитации неврологического профиля.
Только после этого, учитывая медицинские факторы (тяжесть пареза, наличие отягощающих синдромов, степень нарушения умственного развития, степень речевых нарушений и т. д.), психологические (понимание родителями степени риска инвалидизирующего заболевания, готовность родителей к непрерывной, длительной работе, интеллектуальный уровень семьи, доверие к специалистам, умение адекватно оценивать результаты реабилитации), социальные (возраст
ребенка и родителей, место жительства, материальное положение семьи, состав семьи) возможно предположить, каким будет уровень РП в будущем (после одного года), но это ни в коем случае не должно сказываться на оказании помощи ребенку первого года жизни, так как это единственный шанс уменьшить степень тяжести последствий перинатального поражения нервной системы.
Третья стадия технологического процесса - определение клинико-реабилита-ционных групп (КРГ). Разделение реабилитируемых на группы, объединенные общими признаками (период развития заболевания, тип и уровень проявления инвалидизиру-ющих последствий, реабилитационный потенциал), проводится врачом-реабили-тологом по месту жительства или в центре медицинской реабилитации. В зависимости от фазы медицинской реабилитации выделяются три основные КРГ в каждой из которых по дополнительным критериям дифференцированы 2-3 подгруппы [9].
на КРГ также отражает однородность контингента пациентов, подлежащих реабилитации. 1 группа - ранняя реабилитация (группа риска); 2 группа - реабилитация больных с последствиями поражения ЦНС; 3 группа - реабилитация инвалидов.
КРГ 1 - ранняя реабилитация больных или реабилитация на стадии формирования инвалидизирующего заболевания:
1.1. Больные с врожденной ненаследственной патологией головного мозга, которая рассматривается как острый период перинатальной энцефалопатии или родовой черепно-мозговой травмы в течение первого месяца жизни (0-1 месяц).
1.2. Больные с остро возникшими заболеваниями и травмами нервной системы, которые могут дать инвалидизирующие последствия (в любом возрасте).
1.3. Больные на ранней стадии проявлений органического поражения головного мозга в возрасте от 1 до 3 месяцев жизни, когда возможно избежать последствий болезни (1-3 месяца).
КРГ 2 - реабилитация больных с последствиями заболеваний или травм:
2.1. Больные на стадии задержки психомоторного развития или начальных проявлений органической мозговой патологии в возрасте от 4 месяцев до 1 года,
У детей первого года жизни, независимо от степени тяжести церебральных нарушений, реабилитационный потенциал до установления клинического диагноза не определяется. Им проводится комплексная реабилитация в условиях специализированных отделений или учреждений медицинской реабилитации неврологического профиля
Реабилитационный потенциал (РП) У детей раннего возраста разделение
которые не привели еще к явному ограничению жизнедеятельности (4-12 месяцев).
2.2. Больные на ранней стадии хронического инвалидизирующего заболевания, которое привело к ограничению жизнедеятельности (прединвалид) (в любом возрасте).
КРГ 3 - реабилитация детей-инвалидов с различным РП (после установления степени утраты здоровья):
3.1. Больные с высоким РП.
3.2. Больные со средним РП.
3.3. Больные с низким РП.
Четвертая стадия технологического
процесса - проведение медико-социальной экспертизы, что подразумевает оценку степени выраженности отдельных нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, имеющихся у реабилитанта как следствие перенесенного заболевания, травмы или увечья [9].
Медико-социальная экспертиза или экспертиза нарушения жизнедеятельности детей проводится медико-реабилитационными экспертными комиссиями (МРЭК) в соответствии с Инструкцией о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2007 № 97 [7].
При проведении медико-социальной экспертизы МРЭК оценивает состояние здоровья гражданина на основе клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций основных видов нарушений функций и основных критериев жизнедеятельности, что в комплексе позволяет сделать заключение о признании гражданина инвалидом.
По результатам освидетельствования МРЭК определяет степень нарушения функций органов и систем, степень ограничения жизнедеятельности, клини-ко-трудовой прогноз, реабилитационный потенциал, выносит заключение для организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) инвалида о формировании индивидуальной программы медицинской реабилитации с указанием конкретных объемов, видов и сроков проведения реабилитационных мероприятий [7].
Пятая стадия технологического процесса - составление индивидуальной программы реабилитации (ИПР).
По результатам проведения первых четырех этапов врач-реабилитолог составляет индивидуальную программу
реабилитации конкретного реабилитанта, в которой отражается исходное состояние нарушенных функций и имеющихся ограничений жизнедеятельности, ставится конкретная цель реабилитации и указывается планируемый объем реабилитационных мероприятий с точной их дозировкой и порядком осуществления [9].
Дети с церебральными нарушениями, сформировавшимися вследствие перинатального поражения ЦНС, составляют неоднородную клиническую группу, в которой наблюдаются существенные различия по степени выраженности ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, определяющих необходимость и объем реабилитационной и социальной помощи ребенку независимо от возраста.
Поражения нервной системы у детей раннего возраста проявляются психоэмоциональными (поведение, эмоциональные и голосовые реакции, интерактивные отношения), сенсомоторными, двигательными, вегетативными нарушениями. Степень тяжести церебральных нарушений определяется с учетом неврологической симптоматики, отклонения в развитии функциональных систем от нормального развития ребенка, результатов параклинических и лабораторных методов исследований. Зачастую степень ограничения жизнедеятельности детей с церебральными нарушениями усугубляется синдромом взаимного отягощения (гидроцефальный синдром, эпилептический синдром, гипер-тензионный синдром, нарушения зрения, слуха и др.).
При составлении ИПР необходимо учесть основные цели реабилитации детей раннего возраста: максимальное восстановление неразвившихся функций
жизнедеятельности организма вследствие его поражения в перинатальном периоде; предупреждение или уменьшение степени тяжести детской инвалидности; обучение родителей приемам лечебного ухода и стимуляции психомоторных функций; создание положительного эмоционального климата в семье; улучшение качества жизни больного и его семьи.
При планировании реабилитационных мероприятий необходимо соблюдать основные принципы реабилитации: непрерывность, этапность и преемственность, комплексность, индивидуальность.
Зная клинический диагноз пациента, а также ФК, РП, КРГ мы можем, опираясь на протоколы медицинской реабилитации, определить перечень необходимых процедур, позволяющих достичь ожидаемой цели.
Реализовать ИПР возможно при применении междисциплинарного межведомственного подхода, задействовав ресурсные возможности организаций систем здравоохранения, образования и социальной защиты.
Шестая стадия технологического процесса - проведение индивидуальной программы реабилитации - предполагает выполнение тех реабилитационных мероприятий, которые были запланированы при ее составлении, включая психологические, физические, рефлекторные, медикаментозные методы, методы диетотерапии, бытовой адаптации, трудотерапии, «школы больного» и др. В ходе выполнения индивидуальной программы реабилитации больной осматривается врачом-реабилитологом, представляется на заседании реабилитационной бригады для коррекции проводимой реабилитации и промежуточной оценки ее качества и эффекта [9].
Реабилитационные мероприятия в центре проводятся в соответствии с программой медицинской реабилитации, которая составляется междисциплинарной командой специалистов с учетом степени тяжести заболевания и возраста больного на основании ИПР инвалида (больного), протоколов медицинской реабилитации и включает методы диагностики церебральных нарушений, методы физической, психологической, педагогической, социальной реабилитации ребенка и его семьи [3, 4].
При проведении реабилитации на первом году жизни целесообразно выделять этапы восстановительного лечения, которые соответствуют этапам формирования основных навыков развития, что позволяет более четко сформулировать цели, при достижении которых возможно говорить о высоком реабилитационном потенциале и о вероятности предотвращения выраженных необратимых неврологических нарушений или уменьшении степени тяжести инвалидности, при условии раннего начала реабилитации, то есть о профилактике инвалидности.
Реализовать индивидуальную программу реабилитации возможно при примене-1 нии междисциплинарного межведомственного подхода, задействовав ресурсные возможности организаций систем здравоохранения, образования и социальной защиты
Комплекс восстановительного лечения в этом возрасте включает методы физической реабилитации (лечебную физкультуру по Бобату, терапию Войта, лечебный массаж, физиотерапевтические методы лечения, рефлексотерапию), коррекцию сенсорных нарушений (воздействие на зрительную систему стимулами, имеющими различные визуальные характеристики (яркость, размер, сложность), на слуховой аппарат - различными звуками, тактильное воздействие на экстерорецеп-торы раздражителями, отличающимися по жесткости, температуре, фактуре), установление контакта матери и ребенка (телесного, зрительного, эмоционального) с применением методов психолого-педагогической коррекции - «индийский массаж», коррекции интеракции, музыкотерапия, патогенетическое и посиндромное медикаментозное лечение. Терапию доречевого развития проводит логопед, в основном применяется артикуляционный массаж, стимуляция гуления, обучение лепету. Де-фектологи обучают ребенка манипуляциям с предметами, вырабатывают реакцию на слово. Коррекция патологических установок проводится с помощью корригирующих укладок, ортопедических приспособлений.
Длительность интенсивного курса комплексной реабилитации у детей первого года жизни составляет 15-20 дней. Нами установлено, что при проведении курса интенсивной комплексной реабилитации
дети эффективно работают первые три недели. На 5-7-й день занятий наступает полная адаптация, а на 13-18-й день в основном достигается поставленная цель курса реабилитации. Дальнейшая работа нецелесообразна, так как наступает утомление, и ребенок отказывается работать. Желателен перерыв 2-3 недели.
Если достигаются цели, поставленные на каждом из четырех этапов, то к 15-18 месяцам дети обучаются самостоятельной ходьбе, формируется легкая задержка психического и речевого развития или же психическое развитие приближено к возрастной норме.
При составлении программы медицинской реабилитации ребенка с особенностями психофизического развития после года важно независимо от возраста ребенка продолжать работу в онтогенетической последовательности (с того уровня развития, на котором он остановился), постепенно
продвигаясь вперед. При этом следует стремиться воздействовать на патологически измененную двигательную сферу путем применения методов активной кинезотерапии (Бобат-терапия, система «Гросса», лечебный костюм «Адели», занятия по Текорюсу, игровая двигательная коррекция, психодвигательная коррекция и др.), пассивной кинезотерапии (лечебный массаж, мануальные манипуляции на суставах), ортопедической коррекции (этапные циркулярные гипсовые повязки, ортопедические аппараты, корсеты, ортезы, тутора, лангеты и др.), а также с помощью физиотерапевтических методов лечения; на сенсорные системы следует воздействовать путем применения сен-сомоторной терапии, музыкотерапии, музыки-рисунка, арт-терапии и других комплексных технологий реабилитации. Для коррекции и стимуляции психического развития применяются индивидуальные и групповые занятия по коррекции тонкой моторики, терапия занятостью, формирование навыков самообслуживания, игротерапия, терапия детско-родительских отношений, дефектологическая и логопедическая коррекции, терапия Монтессори.
Так как долгосрочной целью реабилитации является адаптация и интеграция больного в общество, в центре широко применяются методы социальной реабилитации в виде детских конкурсов, праздников, экскурсий и др.
Реабилитация проводится в присутствии родителей, что имеет ряд преимуществ и позволяет работать с детьми с самыми тяжелыми формами заболевания. Кроме того, у детей отсутствует период адаптации к незнакомой обстановке, а родители обучаются технологиям реабилитации и обеспечивают ее непрерывность на дому.
Специалисты центра выступают в роли инструктора-методиста, его основные задачи - определение потенциальных возможностей больного; коррекция индивидуальной программы реабилитации и составление программы медицинской реабилитации ребенка; достижение поставленной цели в процессе курса интенсивной комплексной реабилитации; обучение родителей современным технологиям реабилитации.
В конце курса реабилитации междисциплинарная бригада осматривает пациента, делает заключение о ее эффективности, дает рекомендации по коррекции
ИПР и продолжении реабилитации по месту жительства на межведомственной основе, назначает дату следующего курса реабилитации в центре.
Седьмая стадия технологического процесса - оценка эффективности проведенной реабилитации [9].
Планирование реабилитационных мероприятий и оценка их эффективности требуют измерений как выраженности патологического процесса, так и нарушений критериев жизнедеятельности человека. Правильное осуществление этих измерений чрезвычайно важно, поскольку на основании их результатов делается вывод об эффективности либо неэффективности того или иного метода или реабилитационной программы. В последнее время эффективность реабилитации все чаще оценивается через определение качества жизни больного или инвалида.
Разрабатывая систему оценки эффективности деятельности центра и определяя критерии оценки эффективности комплексной реабилитации детей с поражениями нервной системы, мы попытались учесть объективные данные клинических и параклинических методов обследования больного, степень нарушения жизнедеятельности и качества жизни больного и его семьи, возможности социальной адаптации ребенка, реабилитационный потенциал, долгосрочный прогноз. Так как показатели меняются со временем и зависят от возраста ребенка, состояния здоровья, влияния различных внешних и внутренних факторов, то и критерии оценки эффективности должны меняться и соответствовать возрасту и степени нарушения здоровья.
В центре «Тонус» реализуется несколько подходов в оценке эффективности реабилитации. Эффективность ранней реабилитации оценивается после каждого курса (краткосрочная эффективность), к году, к трем годам (долгосрочная эффективность).
Детям с церебральными нарушениями к году выставляется клинико-функцио-нальный диагноз, что позволяет оценить эффективность реабилитации на первом году жизни: с высоким эффектом (выздоровление, компенсация нарушенных функций, ММД); с умеренным эффектом (ДЦП с высоким и средним РП и другие состояния, ограничивающие жизнедеятельность больного, нарушающие качество жизни больного, но позволяющие адаптироваться в окружающей среде); с низким эффектом (ДЦП с низким РП и другие состояния, резко ограничивающие жизнедеятельность больного и нарушающие качество жизни больного и семьи).
Поскольку показатели меняются со временем и зависят от возраста ребенка, состояния здоровья, влияния различных внешних и внутренних факторов, то и критерии оценки эффективности должны меняться и соответствовать возрасту и степени нарушения здоровья
С момента установления клинико-функционального диагноза предлагается оценку эффективности реабилитации детей с особенностями психофизического развития проводить по основным категориям жизнедеятельности с учетом ФК. Каждая из категорий жизнедеятельности включает десять уровней развития, отображающих
формирование основных функций организма ребенка с церебральными нарушениями в онтогенетической последовательности. Изменения в пределах уровня развития, переход с уровня на уровень являются основанием для оценки эффективности реабилитации, отражают динамику функционального класса и степени утраты здоровья детей-инвалидов и больных.
Так, улучшение на 2 ФК является значительным улучшением, на 1 ФК -улучшением, улучшение внутри ФК - незначительным улучшением, а нарастание тяжести ФК - ухудшением.
В детском возрасте, по нашему мнению, к незначительному улучшению необходимо отнести сохранение достигнутого результата у больного с нереализованным реабилитационным потенциалом (без перемен), а также стабилизацию общего состояния (нормализация пульса, АД, ЧД, вегетативного и эмоционального статуса, режима сна и бодрствования, аппетита и др.), отягощающих синдромов (эпилептического, гипертензионного, гидроцефального и др.), обеспечение профилактики контрактур, нормализацию психологического климата в семье, удовлетворенность родителей полученным результатом у детей со стойкими, выраженными последствиями болезни при низком РП и неблагоприятном долгосрочном прогнозе.
Становление функциональных систем у детей с церебральными нарушениями во многом зависит от уровня двигательного развития, поэтому его необходимо относить к основным навыкам, определяющим качество жизни больного и его семьи и обеспечивающим социализацию ребенка, и уделять большое внимание комплексной оценке эффективности реабилитации.
Сроки становления двигательных функций являются важным прогностическим критерием и позволяют установить долгосрочные цели комплексной реабилитации.
Нами установлены предельные сроки формирования двигательных навыков у детей с благоприятным исходом ПЭП с учетом скорректированного по сроку гестации возраста: активный поворот на бок - до 7 месяцев; активный поворот на живот с торсией - до 10 месяцев; переменное ползание - до 12 месяцев; подъем и ходьба
у опоры - до 18 месяцев; самостоятельная ходьба - до 24 месяцев.
Появление активного поворота с тор-сией - благоприятный прогностический признак для детей первого года жизни с церебральными нарушениями, свидетельствующий о высокой вероятности компенсации нарушений или полном выздоровлении.
Установлены предельные сроки формирования двигательных навыков у детей с ДЦП с высоким РП (дети, начинающие самостоятельно ходить к трем годам): активный поворот на живот блоком -12-15 месяцев; варианты ползания (патологическое, переменное) - 21-24 месяца; варианты вертикализации (патологическая, нормальная) - 2-2,6 года; самостоятельная ходьба с патологическими установками - 2,6-3 года.
Появление положительной динамики к концу первого или на втором курсах реабилитации у детей с умеренно выраженными и выраженными церебральными нарушениями, вариантов поворота на живот и ползания в первые два года жизни - благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о высокой вероятности уменьшения степени тяжести двигательных нарушений и обучения самостоятельной ходьбе.
У детей с исходом ПЭП в ДЦП с низким РП, несмотря на активную комплексную реабилитацию, первые положительные результаты в виде уменьшения спастики, минимального подавления тонических рефлексов, частичного разрушения патологических установок возможно получить на 3-м, 4-м курсах реабилитации. Навыки двигательного развития, как правило, у таких детей не формируются.
Отсутствие положительной динамики у детей с выраженными церебральными нарушениями является прогностическим критерием, свидетельствующим о неблагоприятном исходе болезни.
Технологии восстановительного лечения и реабилитации детей раннего возраста с церебральными нарушениями, возникшими вследствие перинатального
поражения ЦНС, относятся к методам ранней диагностики и ранней реабилитации и являются мерами профилактики инвалиди-зирующих заболеваний нервной системы. Методы предполагают выявление церебральных нарушений и начало комплексной реабилитации до 4 месяцев жизни ребенка. Применение методов ранней диагностики и реабилитации позволяет добиться восстановления или компенсации нарушенных функций или, в случае невозможности восстановления, способствует уменьшению степени тяжести церебральных нарушений, а следовательно, детской инвалидности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Авдеева, М.С. Влияние перинатальных факторов на развитие двигательных функций первоклассников / М.С.Авдеева, О.В.Тулякова // Педиатрия. -2012. - Т.91, №2. - С.133-135.
2. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И.Барашнев. - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.
3. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И.Барашнев. - М.: Триада-Х, 2005. - 672 с.
4. Барашнев, Ю.И. Роль гипоксически-травматиче-ских повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И.Барашнев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2006. - №4. -С.41-46.
5. Володин, Н.Н. Перинатальная неврология - проблемы и пути решения / Н.Н.Володин // Журн. неврологии и психиатрии. - 2009. - №10. - С.5-8.
6. Кулаков, В.И. Применение магнитофореза глутаминовой кислоты и сульфата магния в реабилитации детей с церебральным параличом / В.И.Кулаков, Ю.И.Барашнев // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - №12. - С.45-49.
7. Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты здоровья: утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2007 №97. - Минск, 2007. - 39с.
8. Кулаков, В.И Новорожденные высокого риска: новые диагностические и лечебные технологии / В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
9. Смычек, В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б. Смычек, Г.Я. Хулуп, В.К. Милька-манович. - Минск: Юнипак, 2005. - 420 с.
10. Семенова, К.А. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом / К.А.Семенова, Н.М.Махмудова. -Ташкент: Медицина, 1979.
11. Улащик, В.С. Общая физиотерапия / В.С. Ула-щик, И.В. Лукомский. - Минск: Книжный дом, 2008.
12. Яцык, Г.В. и др. Реабилитация недоношенных детей с перинатальной патологией на протяжении первого года жизни / Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, Ю.С. Акоев // Детская и подростковая реабилитация. - 2004. - №2 (3). - С.11-21.
13. Евтушенко, С.К. Ппоксичы ушкодження головного мозгу у новонароджених / С.К. Евтушенко, О.П. Шестова, Т.М. Морозова. - К.: 1нтермед, 2003. - 101 с.
14. Sanes, J.N. Plasticity and primary motor cortex / J.N.Sanes, J.P.Donoghue // Ann. Rev. Neurosci. -2000. - N23. - С.393-415.
Поступила 24.06.2015г.
Применение методов ранней диагностики и реабилитации позволяет добиться восстановления или компенсации нарушенных функций или, в случае невозможности восстановления, способствует уменьшению степени тяжести церебральных нарушений, а следовательно, детской инвалидности
