CC BY
20
SUMMARY
ZH.E. BEKENOV, A.A. ASLAN, A.T. AKHMETOVA, A.O. BALKYBAYEV, G.T. KAMYSBAYEVA
THE RESULTS OF IMMUNOSORBENT ANALYSIS OF TULAREMIA FOCUSES IN AKTOBE REGION
Aktobe Anti-plague Station Ministry of Health, the Republic of Kazakhstan
The article reports on advantages of immunosorbent analysis while studying tularemia focuses against of traditional serological methods.
К.Б. ЖУБАНЫШЕВА, С.С. ЖАНАБАЕВА
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ С РДС, РОДИВШИМСЯ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ (ЭКО)
Национальный научный центр материнства и детства. г. Астана.
Актуальность. Данные имеющейся литературы свидетельствуют об увеличении бесплодных браков, частота которых достигает 10-25% с постоянной тенденцией к их увеличению. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), которые широко стали применяться, позволили супружеским парам иметь собственных детей. Беременности, возникшие после ЭКО, имеют высокий риск преждевременного прерывания и низкого веса плода и новорожденного при рождении. Процент преждевременно рожденных новорожденных после ЭКО составляет 22%, с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - 28% случаев.
Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром (РДС) представляет собой тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей в первые дни жизни, родившихся преждевременно или с дефицитом массы тела.
РДС является основной причиной летальности недоношенных детей после ЭКО, что составляет около 60%. Основными причинами развития РДС у данной группы детей являются нарушение синтеза и экскреции сурфактанта, связанное с незрелостью легочной ткани, а также врожденный качественный дефект сурфактанта.
Цель данного исследования - повышение эффективности лечения недоношенных детей после ЭКО, с РДС.
Материалы и методы. Проведено обследование 100 недоношенных новорожденных детей, родившихся и находившихся на лечении и выхаживании в отделении реанимации и интенсивной терапии, в детских отделениях Национального научного центра материнства и детства МЗ РК.
В проведенное исследование были включены недоношенные дети, которые были разделены на группы: 1-ая - недоношенные дети с РДС (п=40) и 2ая-аналогичные дети после ЭКО (п=40). 3 группа (сравнения) включала 20 «условно здоровых» недоношенных детей. Критериями включения детей в исследование были:
1. гестационный возраст до 36 недель, масса тела до 2500г;
2. диагноз-РДС и искусственная вентиляция легких.
Критерии исключения:
1. Наличие тяжелых и множественных врожденных пороков развития, наследственной патологии.
2. Внутрижелудочковые кровоизлияния III, IV степени; отек мозга, перивентрикулярная лейкомаляция тяжелой степени.
Все дети родились с массой тела при рождении от 1540 до 2500 г (средняя масса тела 2135,08±77,82 г, длина тела 44,24±0,43 см, окружность головы 31,40±0,39, окружность груди 29,41±0,41см) и гестационным возрастом от 30 до 37 недель (средний гестационный возраст - 33,88±0,31 недель).
По гестационному возрасту и массе тела при рождении группы детей с РДС и «условно здоровые» дети были репрезентативны.
Результаты и их обсуждение. Дети с РДС родились у женщин после ЭКО с отягощенным соматическим, акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности и родов. В 100% случаев причиной бесплодия было трубно - перитонеальное. В 75% возраст женщин , у которых наступила беременность, был старше 35 лет. Обращает на себя внимание высокая частота у них заболеваний почек (27,6%), эндокринной патологии (12%), бронхиальной астмы, бронхита (12%), миопии (14,5%). У большинства матерей был существенно отягощен акушерско-гинекологический анамнез в виде наличия хронических гинекологических заболеваний (эрозия шейки матки, кольпит, хронический аднексит). Беременность у них протекала с осложнениями, а именно: с неоднократными угрозами прерывания беременности (87%), токсикозом в 1-й половине беременности (41%), гестозом (42%), анемией (28%). Осложнения в родах наблюдались у 58% матерей (быстрые роды, дородовое излитие околоплодных вод, отслойка плаценты и кровотечение в родах). Различий по частоте встречаемости неблагоприятных факторов между выделенными двумя группами не было. У матерей «условно здоровых» детей степень отягощенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза была менее высокой по сравнению с матерями детей с респираторным дистресс-синдромом.
Таким образом, значительная отягощенность анамнеза матерей, которые применили репродуктивные методы (ЭКО), течения беременности и родов обусловили преждевременное рождение детей и нарушения их адаптации при рождении.
Состояние большинства новорожденных расценивалось как тяжелое. У всех детей при рождении наблюдалась дыхательная недостаточность, которая была обусловлена РДС. Всем детям проводились реанимационные мероприятия, в том числе ИВЛ, которые у 31 (38 %) ребенка проводились с первых минут жизни, а у 49 (62 %) - с первых суток жизни. У 68 детей РДС был тяжелой формы, у 12 детей средней тяжести. У всех детей наряду с РДС было диагностировано постгипоксическое поражение ЦНС в виде церебральной ишемии 1-2 степени, у 8 детей - внутрижелудочковые кровоизлияния 1-2 степени, у 52 детей отмечалась пролонгированная желтуха и задержка развития у 17 детей.
У 29 детей на 5-10 день жизни на фоне РДС была диагностирована неонатальная пневмония на основании клинико-рентгенологических данных. В 45% случаев течение пневмонии было тяжелым, у 55% средне-тяжелое течение в соответствии с классификацией К. А. Сотниковой (1975).
Клиническое наблюдение и специальное исследование недоношенных детей 1 и 2 группы осуществлялись с момента с рождения и на протяжении всего периода нахождения в отделении до выписки из стационара. У «условно здоровых» детей клиническое наблюдение осуществлялось с момента поступления в отделение и до выписки домой.
Определение степени риска развития РДС в родильном зале строится на анализе акушерских факторов риска, врачебного осмотра и наличия признаков морфофункциональной незрелости плода и новорожденного. Все эти факторы позволяют выделить недоношенного новорожденного ребенка в группу высокого риска по развитию РДС.
Ранними признаками РДС являются одышка более 60 в минуту возникающая в первые минуты жизни, стонущее дыхание, западение грудной клетки на вдохе, цианоз при дыхании воздухом, ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации. Подтверждением РДС является рентгенологическое исследование, при котором наиболее часто встречаются снижение пневматизации легких, симптом «матового стекла», надозно-ретикулярная сетчатость на снимке.
Весь комплекс медицинских мероприятий, проводимых новорожденному ребенку в родовом зале, должен быть направлен на создание оптимальных условий адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. Оказание адекватной реанимационной помощи для недоношенного новорожденного в родовом зале, включая восстановление адекватной функции дыхания, должно быть обеспечено любому ребенку. С целью повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДС, в качестве обязательного оборудования всех родильных залов и отделений новорожденных следует включить кислородный смеситель для мониторирования уровня кислорода и систему СРАР - неинвазивный метод вентиляции, который является не агрессивным методом.
Заместительная терапия препаратами сурфактанта является патогенетическим методом лечения РДС, который осуществляется подготовленным и обученным неонатологом. Препарат сурфактанта («Куросурф») назначается как для профилактики, так и для лечения РДС. Используются несколько стратегий применения препарата:
1) профилактическое,
2) раннее терапевтическое,
3) отстроченное терапевтическое.
На сегодня себя хорошо зарекомендовала стратегия INSURE. Недоношенному ребенку с РДС эндотрахеально вводят сурфактант, после экстубируют и переводят на назальный СРАР. Критерием эффективности применения сурфактанта является следующее: порозовение кожных покровов, улучшение экскурсии грудной клетки, увеличение растяжимости (комплайнса) легких, улучшение показателей газов крови и уменьшение параметров ИВЛ.
Дети с клиническими признаками тяжелого РДС в связи с высокой вероятностью развития бактериальной инфекции нуждаются в раннем назначении антибактериальной терапии. При тяжелом течении РДС у новорожденных детей нередко развивается сердечно-сосудистая и острая почечная недостаточность, могут формироваться тяжелые поражения ЦНС, вследствие чего происходит нарушение функций других органов и систем. Все это требует по окончании комплекса первичных реанимационных мероприятий новорожденного из родильного зала транспортировать в отделение реанимации новорожденных, где проводится интенсивное наблюдение и лечение новорожденного ребенка.
Таким образом, РДС у новорожденных детей, родившихся преждевременно после ЭКО, является тяжелой патологией дыхательной системы с высокой летальностью. Решение многих вопросов, касающихся выживания и выхаживания недоношенных новорожденных, родившихся после ЭКО, требует внимания к организации работы персонала родильного блока, наличия высококвалифицированных специалистов для оказания своевременной помощи новорожденным и своевременного начала респираторной неинвазивной поддержки . Выводы.
1. Отягощенный анамнез матерей, беременность у которых наступила после ЭКО, обусловил преждевременное рождение детей и нарушение их адаптации при рождении.
2. РДС у новорожденных детей, родившихся преждевременно, после новых репродуктивных технологий, является причиной тяжелой патологии дыхательной системы с высокой летальностью, что требует организации им помощи, начиная с родильного блока.
Список литературы:
1. Avery, G.B., MacDonald, M.G., Seshia, M.K. Avery's Neonatology: pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. - Philadelphia., Lippincott Williams & Wilkins. - 2005. - 1748р.
2. Boxwell G. Neonatal intensive care nursing. - Lodon, New Fetter Line. - 2000. - 455p.
3. Gomella, T.L. Neonatology:_management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 5th ed. New York, : McGraw-Hill. - 2004. -724p.
4. Levene, M.I., Tudehope, D.I., Thearle, M.J. Essentials of neonatal medicine. 3th ed. Oxford. Boston. Blackwell Scientific. - 2000. - 344p.
5. Mupanemunda, R.H., Watkinson, M. Key topics in neonatology. Taylor & Francis. - 2005. - 420p.
6. Polin, R.A. and Spitzer, A.R. Fetal and neonatal secrets //Journal of Pediatrics & Child Health. - 2003. - Vol. 39. № 4. - P. 321.
7. Polin, R.A., Spitzer, A.R. Fetal and neonatal secrets. 2th. Philadelphia : Hanley & Belfus Publication. - 2006. -499 p.
8. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, The world health report 2008 : primary health care now more than ever. WHO. - 2008. - 152p.
9. Жила Т.Н., Сиротина З.В. Факторы преждевременных родов и характеристика раннего периода адаптации недоношенных детей // Материалы II междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» посвящ. основоположнику отечественной неонатологии акад. А.Ф. Туру (1894-1974). - 2007. - СПб. - 207с.
10. Катамнез глубоко недоношенных детей /. Устинова С.И,. Матыскина Н.В., КарповаЛ.Н., Калюжная И. И., Педанова Е.А., Устинова А. В. //Материалы рос. форума « Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 590.
11. Каюпова Н.А. Медицинские проблемы демографии //Акушерство, гинекология и перинатология. -2007. - № 1. - С. 5-10.
12. Каюпова Н.А. Солидарная ответственность за здоровье нации //Материалы III съезда врачей и провизоров Казахстана: Тез. докл. - Астана, 2007. - С. 7.
13. Кулаков В.И. Комплексная перинатальная диагностика //Материалы рос. форума «Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 3-6.
14. Кушнарева М.В., Дементьева Г.М., Виноградова Т.В. Особенности иммунного ответа слизистых
оболочек дыхательных путей у недоношенных детей с пневмониями //Педиатрия. - 2002. - №1. - С. 1318.
15. Мультииндикаторное кластерное обследование (предварительные данные). ЮНИСЕФ, 2006г, докл. на Ежегодном Совещании по реализации совместной программы Правительства РК и детского фонда ООН. - Астана, 2007. - 15с.
16. Организационные аспекты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела / Чумакова А.В., Байбарина Е.Н., Цымлякова Л.М. и др. //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2008. Т.53, № 5. -С.4-9.
17. Савельева Г.М. Интранатальная охрана здоровья плода. Дискуссионные вопросы //Материалы рос. форума « Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 636.
18. Сидельникова В.М. Преждевременные роды - современный взгляд на проблему // Новые технологии в перинатологии. Материалы Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - М. : 2006. - С. 55-56.
19. Современные аспекты выхаживания недоношенных детей// Диканбаева С.А, Аюбаев В.А., ИмамбетоваА.С. и др. //Материалы VI съезда детских врачей Казахстана. - Алматы, - 2006. - С. 57-58.
20. Ультразвуковое исследование головного мозга недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией / М.А. Валид, А.В. Поморцев, О.В. Астафьева, О.В. Рейтере //Здравоохранение и медицинская техника. - 2005. - № 3 (17). - С. 42-43.
21. Худякова Е.В., Русанов С.Ю., Краева О.А. Эхокардиографические критерии гемодинамических расстройств у недоношенных новорожденных //Материалы рос. форума « Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 594-595.
22. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство. Учеб. пособие. - М. : Медицинская книга, Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2003. - 416с.
23. Черданцева Г.А., Ромина И.А., Худякова Е.В. Состояние системы гемостаза при инфекционной патологии у недоношенных новорожденных //Материалы рос. форума «Мать и Дитя». - М., 2004. -С.595.
24. Чувакова Т.К. Ситуация по перинатальному уходу в Казахстане //Материалы VI съезда детских врачей Казахстана. - Алматы, 2006. - С. 257-258.
25. Чувакова Т.К., Абуова Г.О., Ивасив И.В. Возможности снижения младенческой смертности в Казахстане //Вестн. АГИУВ. - 2007. - № 3 (4). - С. 5-9.
26. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2-х т. СПб.; Изд-во «МЕДпресс-информ». - 2006. - 1264 с.
ТYЙIН
К.Б. Ж¥БАНЫШЕВА, С.С. ЖАБАБАЕВА
ЭКСТРАКОРПОРАЛДЫ ¥РЫКТАНДЫРУДАН (ЭК¥) КЕЙШП РЕСПИРАТОРЛЫ Б¥ЗЫЛЫСТАРМЕН ТУЫЛГАН ШАЛА ТУЫЛГАН НЭРЕСТЕЛЕРГЕ МЕДИЦИНАЛЫК К0МЕКТ1 ¥ЙЫМДАСТЫРУ
Ана мен бала ¥лттык гылыми зерттеу орталыгы, Астана каласы
ЭК¥ аркылы шала туылган нэрестелердi клиникалык зерттеу журпзу кезшде осы топтагы нэрестелер арсында, РДС тыныс алу жуйеашч ауыр патологиясы жи кездеселш жэне eлiм керсеткЫшч жогарылыгы аныкталды. ЭК¥ кейшп шала туылган нэрестелерге катысты ^ калу жэне жетiлдiру сурактарын шешу ушш эйелдердi босандыру блопшч жумысын накты уйымдастыру, жогары квалификациялык мамандар-перинатологтар кажет, осы топтыч нэрестелерше кемек беру жэне емдеу арнайы жогары мамандарылган орталыктарда уакытында жYргiзiлуi керек.
Нег'зг'! свздер: нэресте, ЭК¥, респираторлы дистресс-синдром.
SUMMARY
K.B. ZHUBANYSHEVA, S.S. ZHANABAEVA
MEDICAL CARE IN PRETERM INFANTS WITH RESPIRATORY FAILURE WHO WERE BORN AFTER
IN VITRO FERTILIZATION (IVF)
National Research Center for Maternity and Childhood.
Astana city
The study of the clinical condition of infants born prematurely, after IVF, found that the RDS is a severe pathology of the respiratory system and cause high mortality. To address many issues relating to the survival and care of premature infants born after IVF, requires proper organization of the maternity unit staff, the availability of highly skilled professionals to provide timely care and treatment for this group of infants in highly specialized institution.
Key words: newborn, IVF, respiratory distress syndrome.
К.Б. ЖУБАНЫШЕВА, З. АЗЕРБАЕВА
РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ ВРТ
АО Национальный Научный центр материнства и детства, г Астана
Выхаживание недоношенных новорожденных и создание комфортных условий для их развития остается важной задачей перинатальной медицины. Одной из главных причин инвалидизации по зрению, нарушающих нормальное развитие детей, является ретинопатия. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время в мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми врожденными расстройствами зрения. Удельный вес слепых детей вследствие РН, по данным Gilbert C. (2006), составляет 3% в Великобритании и Швеции, 13% в США, 54% в России и Польше, 60% в Аргентине. В подавляющем большинстве случаев тяжелые зрительные расстройства являются следствием врожденно-наследственной патологии, в том числе обусловленной осложнениями перинатального периода, внутриутробными нарушениями или наследственным факторами (1, 2). Дети, рожденные с экстремально низкой и низкой массой тела, а также в связи с выраженной морфофункциональной незрелостью всех органов и систем, составляют группу высокого риска по возникновению у них неврологических и офтальмологических нарушений. Высокий процент детей с низкой массой тела рождается после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Необходимо отметить, что при многоплодной беременности, наступившей после ВРТ, в 35% случаев дети рождаются преждевременно (3, 4). Несмотря на достижения в диагностике, лечении и налаженной системе выхаживания недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 граммов, РН занимает одно из первых мест среди причин детской слепоты во всех развитых странах (США, Япония, Европейские страны, РФ) (5, 6).
Цель работы - выявление, профилактика и лечение ретинопатии у недоношенных новорожденных, рожденных после ВРТ.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 55 историй болезни недоношенных, рожденных с массой тела менее 2000 граммов при рождении с учетом срока гестации (таблица 1), проводимых реанимационных мероприятий, особенностей течения основного патологического процесса, а также офтальмологических изменений.
Как видно из таблицы 1, среди обследуемых детей по показателю массы тела большую часть составили дети с массой тела от 1500 до 2000 граммов при рождении. До 27 недель срока гестации экстремально низкая масса тела при рождении до 999 граммов наблюдалась у 5 детей, что составило 9,1% из общего количества наблюдаемых пациентов. По полу обследуемая группа распределена на 35 (63,6%) мальчиков, 20 (36,4%) девочек.
