CC BY
63
DOI: 10.15690/onco.v6i1/1993
М.Ю. Рыков1' 2
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина,
Москва, Российская Федерация Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации: текущая ситуация и перспективы развития
Социальная значимость детской онкологии и внимание к проблемам лечения детей как представителей власти, так и сообщества в целом, небольшое число первичных пациентов, выявляемых ежегодно, дефицит врачей детских онкологов и детских онкологических коек объясняют проблемы и одновременно требуют поиска новых подходов, основанных на научных расчетах, к организации медицинской помощи данной категории пациентов. Цель исследования — совершенствование системы организации медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации. Методы. Проанализированы оперативные отчеты за 2017 г. органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья 81/85 (95,3%) субъектов Российской Федерации. Результаты. Численность детского населения составила 28132 685 чел. (0-17 лет), число отделений детской онкологии — 47, детских онкологических коек — 1925 (0,7 на 10 тыс.), среднее число дней занятости койки в году — 315,3. В 30 (35,3%) субъектах отделения детской онкологии отсутствуют, в 12 (14,1%) — отсутствуют детские онкологические койки. Число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, — 392, из них 259 (66%; 0,09 на 10 тыс.) имеют сертификат врача детского онколога. В12 (14,1%) субъектах врачи детские онкологи отсутствуют, 6 (7%) субъектов данные не предоставили. В 6 (7%) субъектах отсутствуют как детские онкологические койки, так и врачи детские онкологи. Заболеваемость злокачественными новообразованиями составила 13,2 (на 100 тыс.), распространенность — 91,3, смертность — 2,5, одногодичная летальность — 6,5%. Активно выявлено 8,3% пациентов. На лечение в медицинские организации федерального подчинения направлено 1385 (37,4%) первичных пациентов, за пределы территории Российской Федерации выехал 61 (1,6%) первичный пациент. Заключение. Необходимо принять меры, направленные на модернизацию систему оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, а именно: повысить достоверность статистических данных, провести анализ потребности субъектов в числе детских онкологических коек и врачах детских онкологах, внедрить критерии отбора пациентов на детские онкологические койки в составе медицинских организаций различных уровней, минимизировать дефицит врачей детских онкологов, планомерно увеличивать число детских онкологических коек, одновременно перераспределив существующие в соответствии с потребностями населения и уровнем загруженности, а также обеспечить маршрутизацию пациентов в соответствии с трехуровневой моделью.
Ключевые слова: детская онкология, злокачественные новообразования, организация медицинской помощи, качество медицинской помощи, заболеваемость, смертность, одногодичная летальность.
(Для цитирования: Рыков М.Ю. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации: текущая ситуация и перспективы развития. Онкопедиатрия. 2019;6(1): 5-15. Doi: 10.15690/onco.v6i1/1993)
5
ОБОСНОВАНИЕ
Детская онкология — особая отрасль медицины. С одной стороны, злокачественные новообразования составляют лишь 2% в общей структуре заболеваемости детей, с другой — в структуре смертности заболевания данной группы занимают второе место в мире, а в Российской Федерации
(РФ) поднялись с 7-го места в 2014 г. до 5-го в 2016 [1, 2]. Это определяет социальную значимость детской онкологии и внимание к проблемам лечения детей как представителей власти, так и всего сообщества.
Небольшое число первичных пациентов (менее 4 тыс.), выявляемых ежегодно, дефицит врачей
детских онкологов (259 специалистов всего в Российской Федерации) и лишь несколько медицинских организаций федерального подчинения, специализирующихся на лечении детей с онкологическими заболеваниями, на первый взгляд, свидетельствуют о том, что система организации медицинской помощи чрезвычайно проста, централизована и компактна [1, 2]. В реальности же перечисленные особенности свидетельствуют преимущественно о замкнутости мира детской онкологии и существовании неразрешимых проблем, имеющих как объективные причины, так
и лежащие в плоскости межличностных конфликтов некоторых представителей медицинского сообщества.
Изложенное выше, а также ряд других особенностей (структура заболеваемости, особенности протоколов лечения, трудности маршрутизации пациентов и т.д. диктуют необходимость поиска новых подходов к организации медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, основанных на научных расчетах.
Цель исследования — совершенствование системы организации медицинской помощи детям
6
Maxim Yu. Rykov1' 2
1
Blockhin Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation,
Moscow, Russian Federation
2
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
Medical Care for Children with Cancer in the Russian Federation: Current Situation and Development Prospects
Background. The social significance of pediatric oncology and attention to the problems of treating children, both representatives of the authorities and the community, a small number of primary patients detected annually, a shortage of pediatric oncologists and pediatric oncological beds explain problems in organizing medical care for this category of patients. This requires a search for new approaches to the organization of medical care, based on scientific calculations. Objective. Our aim was to improve the organization of medical care for children with cancer in the Russian Federation. Methods: The operative reports for 2017 of executive bodies in the sphere of health care 81/85 (95.3%) of the subjects of the Russian Federation were analyzed. Results. The number of children was 28 132 685 people. (0-17 years), the number of child oncology departments — 47, children>s oncological beds — 1925 (0.7 for 10,000), the average number of days of berth employment in the year — 315.3 days. In 30 (35.3%) subjects of the department of pediatric oncology are absent, in 12 (14.1%) — there are no children>s oncological beds. The number of physicians that provide medical care to children with cancer — 392, of which 259 (66%, 0.09 for 10 thousand) have a certificate, a pediatrician oncologist. In 12 (14.1%) subjects, there are no doctors-children oncologists, 6 (7%) did not provide these data. In 6 (7%) subjects there are no children>s oncological beds and doctors-children>s oncologists. The incidence of malignant tumors was 13.2 (100,000 thousand) prevalence — 91.3, death rate — 2.5, a one-year lethality — 6.5%. Actually revealed 8.3% of patients. 1385 (37.4%) of primary patients were sent to medical organizations of federal subordination, 61 (1.6%) primary patients left the territory of the Russian Federation. Conclusion. It is necessary to take measures aimed at modernizing the system of rendering medical care to children with cancer, namely: to increase the reliability of statistical data, to analyze the needs of subjects in the number of children's oncological beds and pediatric oncologists, to introduce criteria for selecting patients for children's oncological beds as part of medical organizations of various levels, to minimize the deficit of doctors and children's oncologists, to systematically increase the number of children's cancer beds simultaneously dividing existing in accordance with the needs of the population and the level of congestion, as well as ensure the routing of patients in accordance with a three-tier model. Key words: pediatric oncology, malignant tumors, health care organization, quality of medical care, morbidity, mortality, one-year mortality.
(For citation: Rykov Maxim Yu. Medical Care for Children with Cancer in the Russian Federation: Current Situation and Development Prospects. Onkopediatria. 2019;6(1):5-15. Doi: 10.15690/onco.v6il/1993)
с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Проведено экологическое исследование, в котором единицами анализа были агрегированные данные, а не отдельные индивиды [3].
Условия проведения
Органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья 81/85 (95,3%) субъекта РФ; Республики Чувашия и Саха (Якутия), Иркутская область и Хабаровский край отчеты не предоставили (без объяснения причин).
Продолжительность исследования
01.01.2017-31.12.2017 г.
Описание исследования
Проанализированы оперативные отчеты органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации, которые содержали следующую информацию:
численность детского населения (0-17 лет); число первичных пациентов; заболеваемость (на 100 тыс.);
общее число детей с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете; число пациентов, выявленных активно; число умерших пациентов, из них из числа выявленных в 2017 г.; одногодичная летальность (%); смертность (на 100 тыс.);
наличие в субъекте отделения детской онколо-гии1;
число детских онкологических коек; число дней занятости койки в году;
число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, из них число врачей, имеющих сертификаты детских онкологов;
• число пациентов, направленных на лечение в медицинские организации федерального подчинения;
• число пациентов, уехавших на лечение за пределы территории РФ.
На основании полученных данных автором рассчитаны показатели распространенности злокачественных новообразований (на 100 тыс. детского населения в возрасте 0-17 лет); число детских онкологических коек и врачей детских онкологов (на 10 тыс. детского населения в возрасте 0-17 лет); процент пациентов, госпитализирован-
В анализ вошли отделения, койки и врачи медицинских организаций субъектового подчинения (второй и третий А уровни), за исключением 70 коек отделения детской онкологии в составе ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, которые включены в отчет Министерства здравоохранения Ростовской области, и их исключение могло исказить достоверность данных о числе дней занятости койки в году.
ных в отделения детской онкологии и направленных на лечение в федеральные медицинские организации. Показатели заболеваемости, смертности, одногодичной летальности также рассчитаны автором для контроля значимости информации, содержащейся в отчетах.
Этическая экспертиза
Не проводилась.
Статистический анализ Принципы расчета размера выборки
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программы STATISTICA v. 7.0 (StatSoft Inc., США). За величину статистической значимости принимали значение p<0,05. Оценка значимости разности относительной частоты проводилась по критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты исследования
В качестве объекта исследования выступали агрегированные данные:
• заболеваемость;
• смертность;
• одногодичная летальность;
• активная выявляемость; число врачей детских онкологов и детских онкологических коек;
• среднее число дней занятости койки в году;
• процент пациентов, направленных на лечение в медицинские организации федерального подчинения и уехавших на лечение за пределы территории РФ.
Основные результаты исследования
Основные показатели, характеризующие медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации, представлены в табл.
Численность детского населения (0-17 лет) составила 28 132 685 чел. Максимальная численность детского населения отмечена в Центральном федеральном округе (6 824 049 чел.), минимальная — в Дальневосточном (790 855 чел.).
В РФ функционирует 47 отделений детской онкологии. В 30 (35,3%) субъектах отделения детской онкологии отсутствуют: медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями оказывается на койках, выделенных в составе других отделений многопрофильных детских клинических больниц.
Число детских онкологических коек составило 1925 (0,7 на 10 тыс.). В 12 (14,1%) субъектах отсутствуют детские онкологические койки. Наименьшее число коек отмечено в Северо-Кавказском федеральном округе (0,5), наибольшее — в Южном (0,8) (рис. 1).
Таблица. Основные показатели, характеризующие медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации в 2017 г. Table. The main indicators characterizing medical care for children with cancer in the Russian Federation in 2017
Федеральные округа Российской Федерации Показатели
Численность детского населения Заболеваемость*/ распространенность* ЗНО Число первичных пациентов / общее число детей, состоящих на учете Число пациентов, направленных на лечение в федеральные медицинские организации (%)/уехавших на лечение за пределы территории РФ (%) Число умерших пациентов/из числа выявленных в 2017 г. Одногодичная летальность, % Смертность* Число пациентов, выявленных активно (%) Число отделений детской онкологии/ число детских онкологических коек (на 10 тыс. населения 0-17 лет)/число дней занятости койки в году Число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями/из них имеют сертификат врача-детского онколога/% (на 10 тыс. населения 0 -17 лет)
ЦФО 6 824 049 12/89,1 821/6077 340 (41,4)/12 (1,5) 156/66 8 2,3 52 (6,3) 9/464 (0,7)/319,3 91/58/63,7(0,08)
СЗФО 2 537133 15,6/92,6 397/2349 160 (40,3)/6 (1,5) 65/18 4,5 2,6 11 (2,8) 6/174 (0,7)/290,7 38/27/71 (0,1)
ЮФО 3 216 797 13,9/86,5 448/2783 104 (23,2)/4 (0,9) 82/21 4,7 2,5 36(8) 6/272 (0,8)/289,9 50/42/84 (0,1)
СКФО 2 632 170 11,4/68,7 300/1809 174 (58)/4 (1,3) 70/22 7,3 2,7 41 (13,6) 3/121 (0,5)/351,4 20/12/60(0,04)
ПФО 5 697 151 14,1/94,5 806/5387 273 (33,9)/6 (0,7) 142/56 6,9 2,5 83 (10,3) 11/382 (0,7)/302,7 72/46/63,8(0,08)
УФО 2 712 660 14/147,2 379/3992 94 (24,8)/4 (1) 72/19 5 2,7 46 (12,1) 3/192 (0,7)/343 59/35/59,3 (0,1)
СФО 3 722 470 11,7/69,6 435/2590 188 (43,2)/17 (3,9) 82/32 7,4 2,2 31 (7,1) 8/260 (0,7)/342,2 49/32/65,3 (0,08)
ДВФО 790 855 15/90,1 119/712 52 (43,7)/8 (6,7) 23/9 7,6 2,9 6(5) 1/60 (0,7)/283,7 13/7/53,8 (0,08)
Итого: 28 132 685 13,2/91,3 3705/25 699 1385 (37,4)/61 (1,6) 692/243 6,5 2,5 306 (8,3) 47/1925 (0,7)/315,3 392/259/66(0,09)
Примечание. * — на 100 тыс. детского населения в возрасте 0-17 лет. Зеленым цветом выделены наименьшие показатели, красным — наибольшие Note. * — per 100 thousand of child population at the age of 0-17 years old. The smallest indicators are highlighted in green, the largest — in red.
Федерация
Число детских онкологических коек ■ Число врачей детских онкологов
Рис. 1. Обеспеченность врачами детскими онкологами и детскими онкологическими койками в федеральных округах Российской Федерации в 2017 г., на 10 тыс. 0-17 лет. Федеральные округа (здесь, в табл. и рис. 2-5): ЦФО — Центральный, СЗФО — СевероЗападный, ЮФО — Южный, СКФО — Северо-Кавказский, ПФО — Приволжский, УФО — Уральский, СФО — Сибирский, ДВФО — Дальневосточный.
Fig. 1. The number of pediatric oncologists and children's oncological beds in the Federal Districts of the Russian Federation in 2017, for 10,000 0-17 years. Federal districts (here and in Table and Fig. 2-5): ЦФО — Central Federal District, СЗФО — North-West Federal District, ЮФО — Southern Federal District, СКФО — North-Caucasian Federal District, ПФО — Volga Federal District, УФО — Ural Federal District, СФО — Siberian Federal District, ДВФО — Far Eastern Federal District.
9
Среднее число дней занятости койки в году составило 315,3. Наибольшее число дней занятости койки в году отмечено в Северо-Кавказском федеральном округе (351,4), наименьшее — в Дальневосточном (283,7).
Число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, составило 392, из них 259 (66%, 0,09 на 10 тыс.) имеют сертификат врача детского онколога. В 12 (14,1%) субъектах врачи детские онкологи отсутствуют; 6 (7%) субъектов данные не предоставили. Наибольшее число врачей детских онкологов — в Северо-Западном, Южном и Уральском федеральном округах (0,1), наименьшее — в СевероКавказском (0,04) (см. рис. 1).
18 16 -14 -12 10 -8 -6 -4
2 -I О
Число первичных пациентов со злокачественными новообразованиями составило 3705; число пациентов, состоящих на диспансерном учете (достигших ремиссии и продолжающих лечение), — 25 699. Таким образом, заболеваемость в РФ в 2017 г. составила 13,2, распространенность — 91,3 (на 100 тыс.).
Наибольшая заболеваемость отмечена в СевероЗападном федеральном округе (15,6 на 100 тыс.), наименьшая заболеваемость и распространенность — в Северо-Кавказском (11,4 и 68,7 соответственно), наибольшая распространенность — в Уральском (147,2) (рис. 2, 3).
Число умерших пациентов составило 692, из них из числа выявленных в 2017 г. — 243. Таким
15,6
13,2
12
2,5
2,3
13,9 14,1
11,4
14
15
2,6
11,7
Российская ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО Федерация
УФО СФО ДВФО
■ Заболеваемость I Смертность
Рис. 2. Заболеваемость и смертность детей от злокачественных новообразований в федеральных округах Российской Федерации в 2017 г., на 100 тыс. 0-17 лет
Fig. 2. Morbidity and mortality of children from malignant tumors in the Federal Districts of the Russian Federation in 2017, per 100,000 0-17 years
Российская ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДВФО Федерация
■ Распространенность злокачественных новообразований
Рис. 3. Распространенность злокачественных новообразований в федеральных округах Российской Федерации в 2017 г., на 100 тыс. 0-17 лет
Fig. 3. The prevalence of malignant tumors in the Federal Districts of the Russian Federation in 2017, per 100,000 0-17 years
образом, смертность составила 2,5 на 100 тыс., одногодичная летальность — 6,5%. Наибольшая смертность отмечена в Дальневосточном федеральном округе (2,9), наименьшая — в Сибирском (2,2) (см. рис. 2).
Наибольшая одногодичная летальность отмечена в Центральном федеральном округе (8%), наименьшая — в Северо-Западном (4,5%) (рис. 4).
Число пациентов, выявленных активно, составило 306 (8,3%). Максимальный процент пациентов, выявленных активно, отмечен в Северо-Кавказском федеральном округе (13,6%), минимальный — в Северо-Западном (2,8%) (см. рис. 4).
На лечение в медицинские организации федерального подчинения направлено 1385 (37,4%) пациентов. Наибольший показатель отмечен в Северо-Кавказском федеральном округе (58%), наименьший — в Южном (23,2%) (рис. 5).
На лечение за пределы территории Российской Федерации уехал 61 (1,6%) первичный пациент.
ОБСУЖДЕНИЕ
Резюме основных результатов
исследования
Численность детского населения (0-17 лет) составила 28 132 685 чел., число отделений детской онкологии — 47, детских онкологических коек — 1925 (0,7 на 10 тыс.), среднее число дней занятости койки в году — 315,3. В 30 (35,3%) субъектах отделения детской онкологии отсутствуют, в 12 (14,1%) — отсутствуют детские онкологические койки. Число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, — 392, из них 259 (66%; 0,09 на 10 тыс.) имеют сертификат врача-детского онколога. В 12 (14,1%) субъектах врачи-детские онкологи отсутствуют,
Российская ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДВФО Федерация
10
■ Одногодичная летальность, % ■ Число пациентов, выявленных активно, %
Рис. 4. Одногодичная летальность и пациенты, выявленные активно, в федеральных округах Российской Федерации в 2017 г., % Fig. 4. One-year mortality and patients identified actively in the Federal Districts of the Russian Federation in 2017, %
70
Российская ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДВФО Федерация
■ Число пациентов, направленных на лечение в федеральные медицинские организации, %
Рис. 5. Пациенты, направленные из федеральных округов Российской Федерации на лечение в федеральные медицинские организации в 2017 г., %
Fig. 5. Patients sent from the Federal Districts of the Russian Federation to treatment in federal medical organizations in 2017, %
6 (7%) субъектов данные не предоставили без объяснения причин. В 6 (7%) субъектах отсутствуют и детские онкологические койки, и врачи детские онкологи (без объяснения причин). Заболеваемость злокачественными новообразованиями составила 13,2 (на 100 тыс.), распространенность — 91,3, смертность — 2,5, одногодичная летальность — 6,5%. Активно выявлено 8,3% пациентов.
Обсуждение основных результатов
исследования
Проанализируем четыре основных показателя — заболеваемость, одногодичную летальность, смертность и процент пациентов, выявленных активно. Очевидно, что в федеральном округе, где уровень организации медицинской помощи детям находится на наиболее высоком уровне, первый и четвертый показатели должны быть наибольшими, второй и третий — наименьшими. Соответственно, в федеральном округе с наихудшим уровнем организации медицинской помощи первый и четвертый показатели будут иметь наименьшие значение, второй и третий — наибольшие.
Среди федеральных округов нет ни одного, в котором обозначенным критериям удовлетворяло более одного показателя: наибольшая заболеваемость (выявляемость) — в Центральном, наименьшая одногодичная летальность — в Уральском, наименьшая смертность — в Сибирском, наибольшее число пациентов, выявленных активно, — в Северо-Кавказском федеральном округе. Учитывая вышеизложенное, «лидера» по уровню организации медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями среди федеральных округов выделить нельзя.
«Аутсайдером» является Дальневосточный федеральный округ, в котором отмечены наибольшая смертность и наименьший процент пациентов, выявленных активно.
По сравнению с 2013 г. обеспеченность населения детскими онкологическими койками не изменилась и составляет 0,7 на 10 тыс. Обеспеченность населения врачами детскими онкологами несколько снизилась — с 0,14 в 2013 г. до 0,09 в 2017. При этом в 2013 г. сертификат врача детского онколога не имели 64,6% врачей из числа занимающихся лечением детей с онкологическими заболеваниями, в 2017 г. — 44% [4].
Достаточное ли в Российской Федерации число детских онкологических коек и врачей детских онкологов? Оценить обеспеченность койками достаточно сложно, поскольку среднее число дней занятости койки в году находится на низком уровне, что, с одной стороны, свидетельствует о переизбытке коек. С другой стороны, в некоторых федеральных округах среднее число дней занятости койки в году чрезвычайно высоко, а в некоторых субъектах превышает 365 койко-дней, то есть свидетельствует о дефиците коек. Таким образом, необходимо как минимум перераспределение коек среди субъектов.
Расчет необходимого числа детских онкологических коек производится по формуле:
n = A х P х D/r, где А — заболеваемость (на 10 тыс. населения 0-17 лет), P — процент отбора больных на койку, D — среднегодовая занятость койки, R — средняя длительность госпитализации [5].
Рассчитать данный показатель для каждого субъекта или федерального округа невозможно, поскольку точный процент отбора больных на койку в составе медицинских организаций субъектового подчинения неизвестен.
Сделаем обоснованное допущение о том, что каждый из пациентов со злокачественным новообразованием госпитализируется на детскую онкологическую койку. Значение R возьмем из литературы: по данным А. Каприна с соавт., средняя
11
длительность госпитализации в 2017 г. составила 15,2 дня [6]. Таким образом, значение этого показателя для РФ вычисляется следующим образом: n =1,3x100x315,3/15,2, т.е. 2696 койки.
Учитывая наличие в стране 595 коек в составе медицинских организаций федерального подчинения, прибавим к 1925 койкам второго и третьего А уровней 525 коек третьего Б уровня (за вычетом 70 коек в составе ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, вошедших в исследование), получаем 2450. Учитывая, что данные представили не все субъекты, а также планируемый ввод в эксплуатацию новых корпусов НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России на 250 коек2, дефицит детских онкологических коек составляет менее 5%.
Учитывая, что заболеваемость (выявляемость) продолжает увеличиваться и, наиболее вероятно, достигнет уровня стран Европы и США (20 на 100 тыс.), потребность в детских онкологических койках достигнет 4150 [7].
Учитывая численность детского населения в Российской Федерации и целевой уровень выяв-ляемости, обоснованно ожидать роста числа первичных пациентов до 6000, что будет соответствовать уровню заболеваемости 20 на 100 тыс. в возрасте 0-17 лет. Таким образом, в настоящее время в статистику не включаются более 2000 (35,8%) пациентов.
Проанализируем более значимые данные Федеральной службы государственной статистики: в 2011 г. выявлено 3230 пациентов, в 2012 — 3291 (+1,9%), в 2013 — 3388 (+2,9%), в 2014 — 3624 (+7%), в 2015 — 3734 (+3%), в 2016 — 3875 (+3,8%), 2017 — 3850 (-0,6%). Таким образом, за прошедшие 7 лет число первичных пациентов увеличилось на 19,2% [2].
Учитывая неравномерную динамику увеличения числа первичных пациентов, некоторое снижение выявляемости в 2017 г., рассчитать точные прогнозы затруднительно. Обоснованно предполагать, хотя и с известной долей допущения, что число первичных пациентов достигнет 6000 через 10-15 лет, ориентировочно к 2030 г. Таким образом, за это время необходимо построить и ввести в эксплуатацию медицинские организации, включающие не менее 1700 детских онкологических коек. Другой вариант — увеличение числа коек в функционирующих отделениях детской онкологии различных уровней.
Рассчитаем необходимое число врачей детских онкологов по формуле [5]:
n = число коек / норматив числа коек на 1 врача.
Учитывая, что в соответствии с Приказом Минздрава России № 560н от 31.10.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по
В настоящее время — 150 детских онкологических коек.
профилю «детская онкология», норматив нагрузки на 1 врача составляет 6 пациентов, для обеспечения функционирования 1925 коек в составе медицинских организаций второго и третьего А уровней необходимо 320 врачей детских онкологов, для 2450 коек — 408, для «идиллических» 2696 коек — 450 [8].
Таким образом, учитывая, что в РФ, по данным на 2017 г., сертификат врача-детского онколога имели 259 специалистов, дефицит кадров составляет 42%.
В случае если к 2030 г. число детских онкологических коек будет увеличено до 4150 в соответствии с ростом заболеваемости (выявляемости), потребность во врачах-детских онкологах составит 690 человек. Таким образом, к указанному году число детских онкологов необходимо увеличить на 62,5%, подготовив 431 специалиста.
При этом число врачей-детских онкологов, полученное после анализа данных, содержащихся в отчетах, также вызывает сомнение, поскольку указывались только кадры медицинских организаций второго и третьего А уровней. Учитывая, что по данным Федеральной службы государственной статистики общее число врачей-детских онкологов в Российской Федерации в 2016 г. составляло 259 (включая специалистов в медицинских организациях третьего Б уровня), всего лишь за 1 год произошло существенное увеличение их числа, что маловероятно, поскольку подготовка таких специалистов осуществляется лишь на нескольких кафедрах. К тому же данная специальность не является популярной, в том числе в других странах [2].
Число пациентов, направленных на лечение в медицинские организации федерального подчинения, сократилось на 13,1%: в 2013 г. — 50,5%, в 2017 — 37,4% [4]. Интерпретация данного показателя затруднительна, поскольку требует анализа историй болезни. С одной стороны, процент таких пациентов не должен быть чрезмерно низким, с другой — чрезмерно высоким, поскольку высокотехнологичная медицинская помощь может быть оказана в условиях медицинских организаций третьего А уровня, при этом не все пациенты нуждаются в применении инновационных технологий лечения [1]. Субъективно допустимо оценивать данный показатель как находящийся на низком уровне и требующий коррекции в сторону повышения.
Сравнить показатели распространенности, смертности, одногодичной летальности, активной выявляемости, среднее число дней занятости детской онкологической койки в году и процент пациентов, уехавших на лечение за пределы РФ, не представляется возможным, поскольку в 2013 г. отчеты данной информации не содержали [4].
А. Каприн и соавт. приводят другие данные: в 2017 г. число первичных пациентов составило 3850, активно выявлено 5,2%, под диспансерным
12
наблюдением находилось 25 805 детей, распространенность составила 88,1 на 100 тыс. 0-17 лет, одногодичная летальность — 8,8%. Средняя занятость койки в году составила 335,2 койко-дня [6]. Возможно, такое расхождение объясняется отсутствием данных из четырех субъектов. Однако при этом отличаются и показатели заболеваемости, распространенности и активной выявляемости в тех федеральных округах, из которых данные поступили в полном объеме (см. табл.).
Например, в Центральном федеральном округе число первичных пациентов составило 821, активно выявлено 6,3%, на диспансерном учете состоят 6077, распространенность — 89,1 на 100 тыс. 0-17 лет. В Северо-Западном федеральном округе данные показатели составили 330; 2,7%; 2364 и 94,4, в Южном — 400; 5%; 2504 и 78,4, в Северо-Кавказском — 324; 3,1%; 1824 и 70,1, в Уральском — 351; 5,4%; 2423 и 90,3 соответственно.
Учитывая вышеизложенное, достоверность статистических данных находится на низком уровне. С целью ее повышения, безусловно, необходима глобальная информатизация здравоохранения, внедрение электронных баз данных, объединяющих все отделения детской онкологии второго и третьего уровней. Такая база данных, содержащая в том числе систему поддержки принятия врачебных решений, разработана и внедрена в клиническую практику «пилотных» медицинских организаций [9].
Упорядочивание потоков пациентов с целью выравнивания загрузки детских онкологических коек требует внедрения трехуровневой (фактически — пятиуровневой) модели организации медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, где каждому уровню соответствуют определенный функционал и критерии госпитализации на него пациентов [10].
Параллельно необходимо реформирование организации работы медицинских организаций, прежде всего с применением «бережливых технологий», направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, организацию пациент-ориентированной среды [11].
Принципы научной организации труда впервые были сформулированы в 60-70-х годах XX в. в СССР и позднее заимствованы зарубежными специалистами при разработке различных систем управления, основанных на принципах «бережливого» производства: борьба с потерями; рационализация рабочего места и процесса; предотвращение ошибочных действий персонала и т.д. [11]. Применительно к медицинским организациям внедрение «бережливых» технологий подразумевает сокращение времени, которое пациенты проводят в очередях, и расстояний, которые они преодолевают внутри медицинской организации, рационализация действий медицинского персонала, повышение оборота онко-
логической койки и так далее, т.е. меры, направленные на повышение доступности и качества медицинской помощи, создание пациент-ориентированной среды. Таким образом, внедрение «бережливых технологий» направлено на приведение медицинских организаций в соответствие с ожиданиями пациентов, что, безусловно, чрезвычайно важно, но, вероятно, требовало реализации несколько десятилетий назад с постоянным совершенствованием описанных принципов в дальнейшем.
Как известно, так называемая «медицина будущего» основана на принципах 4П: персонализированная, предиктивная, превентивная, партиси-пативная [12-14]. Безусловно, индивидуальный подход, доклиническое выявление заболеваний, профилактика и активное вовлечение пациента в профилактические и лечебные мероприятия позволят в дальнейшем определять предрасположенность пациента к тем или иным заболеваниями и предотвращать таковые [15-17]. Однако прежде медицинскому сообществу следует ответить на вопрос: являются ли реалии отечественного здравоохранения базой для столь смелых вызовов?
Ограничения исследования
Объем выборки, который не рассчитывался предварительно3, согласно представленным отчетам, максимально полный. Однако точно установить данный факт невозможно. Обоснованно предполагать, что часть пациентов не вошла в отчеты, что объясняет низкую заболеваемость в анализируемых субъектах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая вышеизложенное, в число первоочередных мер, направленных на модернизацию организации медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, входят интеграция отделений детской онкологии всех уровней в единую электронную базу данных; анализ потребности субъектов в числе детских онкологических коек и врачах детских онкологах. С целью максимально эффективного использования коечных мощностей целесообразно внедрение критериев отбора пациентов на детские онкологические койки в составе медицинских организаций различных уровней. Необходимо минимизировать дефицит врачей-детских онкологов с планомерным увеличением их числа (на 62,5% к 2030 г.), а также рассмотреть возможность увеличения числа детских онкологических коек (на 70% к 2030 г.). На основании результатов реализации пп. 1-4 следует составить карту перераспределения существующих детских онкологических коек и распределения
Рассчитать объем выборки невозможно, поскольку в исследование вошли все дети с морфологически подтвержденными злокачественными новообразованиями и попавшие в статистические отчеты.
13
3
добавленных в функционирующих медицинских организациях или, при необходимости, строительства дополнительных; маршрутизация пациентов в соответствии с трехуровневой моделью, в том числе с использованием телемедицинских консультаций.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
FINANCING SOURCE
Not specified.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS
Not declared.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рыков М.Ю., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Поляков В.Г. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей в Российской Федерации: анализ основных показателей и пути преодоления дефектов статистических данных // Онкопедиатрия. — 2017. — Т.4. — №3 — С. 159176. [Rykov MYu, Baibarina EN, Chumakova OV, Polyakov VG. Epidemiology of cancer in children in the Russian Federation: analysis of key indicators аnd ways to overcome the defects of statistical data. Oncopediatria. 2017;4(3):159-176. (In Russ).] doi: 10.15690/onco.v4i3.1747.
2. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей: основные показатели в 2011-2016 гг. / Под ред. М.Ю. Рыкова, В.Г. Полякова. — М.: Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2017. — 210 с. [Epidemiology of malignant tumors in children: the main indicators in 2011-2016. Ed by MYu Rykov, VG Polyakov. Moscow: Izdatel>stvo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2017. 210 p. (In Russ.)]
3. Эпидемиологический словарь. 4-е изд. / Под ред. Д.М. Ласта. М.: ОИЗ; 2009. — 316 с. [The epidemiological dictionary. 4th ed. Ed. DM Last. Moscow: OIZ; 2009. 316 p. (In Russ).]
4. Рыков М.Ю., Сусулева Н.А., Чумакова О.В., и др. Онкологическая заболеваемость детского населения Российской Федерации и его обеспеченность медицинской помощью (врачами, коечным фондом, диагностическими и лечебными технологиями): анализ статистических данных за 2013 г. // Вопросы современной педиатрии. — 2015. — Т.14. — №6 — С. 686-691. [Rykov MY, Susulyova NA, Chumakova OV, et al. Cancer incidence of child population of the russian federation and its provision of medical care (doctors, bedspace, diagnostic and therapeutic technologies): analysis of statistical data for 2013. Current pediatrics. 2015;14(6):686-691. (In Russ).] doi: 10.15690/ vsp.v14i6.1477.
5. Сырцова Л.Е., Косаговская И.И., Авксентьева М.В. Основы эпидемиологии и статистического анализа в общественном здоровье и управлением здравоохранением. Учебное пособие. 1-е изд. — М., 2003. — 194 с. [Syrtsova LE, Kosagovskaya II, Avksent>eva MV. Osnovy epidemiologii i statistichesk-ogo analiza v obshchestvennom zdorov'e i upravle-
niem zdravookhraneniem. Uchebnoe posobie. 1th ed. Moscow, 2003. 194 р. (In Russ).]
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 г. / Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2017. — 236 с. [Sostoyanie onkologiches-koi pomoshchi naseleniyu Rossii v 2017 g. Ed by Kaprina AD, Starinskogo VV, Petrovoi GV. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena; 2017. 236 p. (In Russ).]
7. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):7-30. doi: 10.3322/ caac.21332.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации 04.07.2017 г. № 380н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"». [Decree of the Ministry of Health of the Russian Federation № 560n dated December 31, 2012 «Ob utverzhdenii poryadka okazaniya medit-sinskoi pomoshchi po profilyu "detskaya onkologi-ya"». (In Russ).] Доступно по: http://base.garant. ru/70346920. Ссылка активна на 02.11.2018.
9. Рыков М.Ю., Турабов И.А., Желудкова О.Г. Внедрение электронной базы данных детей с онкологическими заболеваниями в пилотных медицинских организациях: результаты проспективного когортного исследования // Онкопедиатрия. — 2018. — Т.5. — №1 — С. 5-12. [Rykov MY, Turabov IA, Zheludkova OG. Set-up of the electronic database of pediatric cancer patients in pilot medical facilities: a prospective cohort study. Onkopediatria. 2018;5(1):5-12. (In Russ).] doi: 10.15690/onco. v5i1.1861.
10. Рыков М.Ю. Общенациональная программа по борьбе с онкологическими заболеваниями: детская онкология // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2018. — Т.63. — №5 — С. 6-12. [Rykov MY. The national cancer control program: pediatric oncology. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2018;63(5):6-12. (In Russ.)] doi: 10.21508/1027-4065-2018-63-5-6-12.
11. Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х., Алеева Г.Н. Возможности использования подхода «бережли-
14
вое производство» (lean production) в медицине // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2012. — Т.7. — №2 — С. 840-841. [Burykin IM, Khafiz>yanova RKh, Aleeva GN. Vozmozhnosti ispol>zovaniya podkhoda «berezhlivoe proizvodstvo» (lean production) v medit-sine. Zdorov'e — osnova chelovecheskogo potentsi-ala: problemy i puti ikh resheniya. 2012;7(2):840-841. (In Russ.)]
12. Agboola SO, Ball M, Kvedar JC, Jethwani K. The future of connected health in preventive medicine. QJM. 2013; 106(9): 791-794. doi: https://doi. org/10.1093/qjmed/hct088.
13. Arnold D, Jones BL. Personalized medicine: a pediatric perspective. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9(6):426-432.
14. Бодрова Т.А., Костюшев Д.С., Антонова Е.Н., и др. Введение в предиктивно-превентивную медицину: опыт прошлого и реалии дня завтрашнего // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2013. — Т.68. — №1 — С. 58-64. [Bodrova ТА, Kostushev DS, Antonova EH, et al. Introduction into PPPM: experience of the past and tomorrow's reality. Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk (Annals of the Russian academy of medical sciences). 2013;68(1):58-64. (In Russ.)] doi: 10.15690/vramn.v68i1.539.
15. Кобринский Б.А. Персонализированная медицина: геном, электронное здравоохранение и интеллектуальные системы. Часть 1. Геномика
и мониторинг клинических данных // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2017. — Т.62. — №5 — С. 16-20. [Kobrinskii BA. Personalized medicine: genome, e-health and intelligent systems. Part 1. Genomics and monitoring of clinical data. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2017;62(5):16-20. (In Russ.)] doi: 10.21508/10274065-2017-62-5-16-20.
16. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П., и др. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2012. — Т.67. — №12 — С. 4-12. [Dedov II, Tyul'pakov AI, Chekhonin VP, et al. Personalized medicine: stateof-the-art and prospects. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2012;67(12):4-12. (In Russ.)] doi: 10.15690/vramn.v67i12.474.
17. Кобринский Б.А. Персонализированная медицина: геном, электронное здравоохранение и интеллектуальные системы. Часть 2. Молекулярная генетика и методы интеллектуального анализа // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2017. — Т.62. — №6 — С. 16-22. [Kobrinskii BA. Personalized medicine: genome, electronic health and intelligent systems. Part 2. Molecular genetics and methods of intellectual analysis. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2017;62(6):16-22. (In Russ.)] doi: 10.21508/1027-4065-2017-62-6-16-22.
15
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель директора НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный детский специалист-онколог Минздрава России по Центральному федеральному округу
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru, SPIN-код: 7652-0122, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8398-7001
