CC BY
56
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА КАК ИНСТРУМЕНТ АВТОМАТИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ СТРУКТУРЫ КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
Карпов О.Э., Никитенко Д.Н., Фатеев СА, Дьяченко П.С. УДК: 614.21:681.3
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
В статье описана автоматизация процессов проектирования коечной структуры многопрофильного стационара, учета коек, размещения пациентов на койках отделений, движения пациентов, мониторинга и анализа эффективности использования коечного фонда, планирования потребности в нем в медицинской информационной системе ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Предложен интегральный показатель оценки интенсивности загруженности коек и определен перечень ключевых показателей эффективности использования коечного фонда для внедрения в многопрофильном лечебном учреждении стационарного типа. Сделан вывод о необходимости автоматизации системы проектирования структуры коечного фонда и мониторинга эффективности его использования с целью повышения экономической эффективности деятельности медицинской организации.
Ключевые слова: система проектирования структуры коечного фонда, автоматизация учета коечного фонда, автоматизация учета движений пациентов, эффективность использования коечного фонда, ключевые показатели эффективности.
MEDICAL INFORMATION SYSTEMAS A TOOL OF THE AUTOMATION SYSTEM OF DESIGNING HOSPITAL BED'S PLACING STRUCTURE
Karpov O.E., Nikitenko D.N., Fateev S.A., Dyachenko P.S.
The article describes the automation process of designing hospital bed's placing structure, accounting processes beds placing patients on cots in hospital departments, patient movement. Also it is about methods of effective using hospital beds monitoring and analysis in FGBU "NMHTs im. N.I. Pirogova" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. It was offered integrated assessment indicator of the intensity of utilization of beds and a key performance indicators of hospital capacity for implementation in multidisciplinary healthcare facility of stationary type. Finally, the article describes necessity of automation planning and monitoring the economic efficiency of the medical organization.
Keywords: system of designing hospital bed's placing, automation of accounting processes beds placing, automation accounting patient movement, efficient use of hospital beds, key performance indicators.
Существующие реалии деятельности медицинских организаций федерального подчинения (влияние экономического кризиса, изменение принципов финансирования федеральных учреждений, корректировка государственного задания в сторону сокращения, наделение организаций автономией и пр.) побуждают руководство учреждений к оптимизации и рациональному использованию имеющихся ресурсов с целью достижения максимального экономического эффекта. Федеральные учреждения фактически функционируют в условиях многоканального финансирования - это государственное задание, оказание медицинской помощи в рамках ОМС и приносящая доход деятельность по оказанию платных медицинских услуг. Согласно ч. 5 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" «медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги», в ч. 4 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" также указано право медицинских учреждений на осуществление приносящей доход деятельности: «бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного задания... выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом. для граждан и юридических лиц за
плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.». Таким образом, при условии выполнения установленного государственного задания, которое имеет тенденцию к сокращению (ежегодная корректировка по исключению части направлений из перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, отсутствие государственного задания по специализированной медицинской помощи с 2015 г.), медицинские организации заинтересованы в максимальном привлечении пациентов, источником финансирования которых являются денежные средства за оказание медицинской помощи в рамках ОМС и за оказанные платные медицинские услуги (физических и юридических лиц).
Одним из основных ресурсов медицинской организации, позволяющим получить максимальный доход по всем источникам финансирования и аккумулирующий на себе большую часть прямых и косвенных затрат, является коечный фонд стационара. С целью оптимизации использования данного ресурса в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (далее - Центр) было принято решение о внедрении автоматизированной системы проектирования структуры коечного фонда и мониторинга эффективности его использования (далее - Система) на базе существующей медицинской информационной системы (далее - МИС).
Целью внедрения Системы было повышение экономической эффективности деятельности Центра за счет оптимизации использования коечного фонда исходя из фактической его потребности.
Карпов О.Э., Никитенко Д.Н., Фатеев С.А., Дьяченко П.С.
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА КАК ИНСТРУМЕНТ АВТОМАТИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ СТРУКТУРЫ КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
В ходе разработки Системы были определены следующие задачи:
1. Обобщить существующие нормативно-правовые акты, методические рекомендации, научные публикации, статистические учетные и отчетные документы.
2. Провести автоматизацию на базе существующей МИС процессов учета коечного фонда, размещения пациентов на койках отделений, движений пациентов и их контроля.
3. Разработать перечень ключевых показателей эффективности использования коечного фонда. Определить интегральный показатель для Центра, как многопрофильной медицинской организации.
4. Разработать и внедрить автоматизированную систему проектирования структуры коечного фонда и мониторинга эффективности его использования в Центре на базе действующей МИС.
Автоматизация в МИС процессов учета коечного фонда, размещения и движений пациентов на койках отделений
В результате поэтапной проработки поставленных задач были определены два модуля, требующие первоначальной доработки в МИС:
1. Модуль учета, проектирования структуры и планирования работы коечного фонда (планирование госпитализации и бронирование коек).
В справочник, описывающий помещения (кабинеты, операционные и т.д.), был введен тип помещения «Палата» и добавлен дополнительный нижний уровень иерархии, соответствующий «Койке». В получившейся конструкции каждой единице учета (койке) соответствуют следующие учетные параметры: корпус, этаж, палата, отделение. В свою очередь, для помещения типа «Палата» были введены такие учетные параметры как: комфортность (одноместная, двухместная и т.п.) и половая принадлежность (является динамически изменяемым параметром, проставляется в зависимости от пола пациента, который был первым размещен в данную палату, подсвечивается цветовым индикатором во фрейме просмотра коечного фонда) (рис. 1).
Каждая палата и, соответственно, все койки в ней в один и тот же момент времени могут быть привязаны только к одному отделению. Соответственно для каждой палаты введена временная схема принадлежности к отделению: «дата начала» и «дата окончания» (рис. 2).
Бронирование койки под конкретную госпитализацию было реализовано в «Карточке госпитализации» (рис. 3).
Автоматизация модуля учета, проектирования структуры и планирования работы коечного фонда позволила оптимизировать систему организации планирования госпитализации пациентов в Центре, что в итоге минимизировало технологический простой коечного фонда и увеличило оборот койки.
1 О- н«яч аигвияи? - с* СП»«* <||
*
« а -1-
У #901 1 С* 904-1 г 1 П. -
& Ж 1* р 1 Жф, Тр—С*,.
¡ж
Рис. 1. Экранная форма отображения коечного фонда
] Па дунаЛ" Ц'л-Д 1-д гыст| Паппц и»»- _
Й Олркп «тЧ фИМ икчсш
. * - г ¥
1№гУ - гх 01 сдмо
а- Пип л? А. СП 01 ЖЕ
Ь 01 0(2000
Л 01 П1 лию
| .ГАК Л
О"» г» г 1«_ 01 013000 [
Э8 1
Памга ■И Памга а? л — 01 01 ЯП)
г П,-.!-, ?|П—« 4ПТ т 1 ■А Пп-гик«- • По 11« и» (гэ в
С П»мг< 4Ш и» 419 Огят»
•ПИР! <10 1 41]
: Ш <11 | о ■ | о ь»11
41Э
Рис. 2. Настройка палат и коек для отделения
^ Илртсчи
П«и*хг Паи« <Гвяо*Ович гня М*. И га*л 1 | №МБ 1 [ 1 | Р
| 1 Днагимн От МР*
Госпвалотуч Да «тм Ероюоын« Псчгь
г * * » ® Р > * & » |П*ыи ¡Дат» ччч|11»ч СМпЦПм*«*
Сюо*1«1р< <Н«сш .пост*««-Прчмогим Ипш П*|>1*1Г Г1*ея Фсцсешн ШН$ 1146
ЛИ4 | Пгчавп «■еЛМв охлогоздс П(И4« М'" ■ 1 * И
Рис. 3. Бронирование койки в карточке госпитализации
2. Модуль «Движения», для работы с движением пациентов по отделениям и койкам стационара - каждое движение описывается набором параметров, с формированием «Карточки движения»:
1.1. Лечащее отделение пациента.
1.2. Отделение фактического размещения пациента.
1.3. Дата начала движения.
1.4. Статус движения (не пришел, пришел, не ушел, ушел).
1.5. Дата окончания движения.
1.6. Дата подтверждения окончания движения.
1.7. Статус окончания движения.
1.8. Лечащий врач.
1.9. Набор данных по размещению на конкретных койках, который в свою очередь описывается следующим набором параметров в «Карточке размещения»:
1.9.1. Дата начала размещения.
1.9.2. Дата окончания размещения.
1.9.3. Койка.
Для обеспечения унификации записей о движениях и размещениях, а также связи движений и дат госпитализации и выписки были установлены следующие принципы:
1. Первым движением является поступление пациента в приемное отделение, и дата начала движения в данном отделении является датой госпитализации.
2. Дата окончания последнего движения является датой выписки.
3. Дата начала первого размещения не может быть ранее даты и времени начала движения, которому оно принадлежит.
4. Дата и время начала каждого последующего размещения не может быть ранее даты и времени окончания предыдущего размещения в движении.
5. Дата и время последнего размещения не может быть позже даты и времени окончания движения.
Модуль стал обеспечивать реальный учет использования коек для текущих и прошедших госпитализаций. В нем была выстроена следующая логическая модель (рис. 4).
При реализации такой логики в МИС пользователи при использовании модуля «Движения», по сути, формируют следующие типы учета (рис. 5):
• Движение по лечащему отделению - учет ведется по тому отделению, в котором пациент лечится. Изменения в МИС происходят при смене лечащего отделения, при этом перевод в отделение анестезиологии и реанимации не приводит к смене лечащего отделения в МИС. При совершении движения пациента по лечащему отделению постовая медицинская сестра указывает профиль койки в МИС согласно приказу Минздрава России от 17 мая 2012 г. N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».
• Движение по фактическому размещению - учет ведется по отделению, где фактически пациент размещен. В случае невозможности разместить пациента на койке лечащего отделения и при условии соблюдения порядков оказания медицинской помощи (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N З23-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гласит, что «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.») пациент может быть госпитализирован, переведен и размещен на койке другого отделения. При этом лечащим отделением является отделение по профилю
Госпитализация Движение 1 ..... Движение N Выписка
Размещение 1 ..... Размещение N
Рис. 4. Логическая модель учета движений пациентов в МИС
Пдетуи»м 2* 05 ЯП 5 » Время ГО (В ; Яътшв Фмлйаим ОШнвшои | Двга мша Длга (*»*■»«« | Мпш-ц|»>:?.1»1 г-яцл
идет №2 >Ь«ЧРГИ»№ 2* май 16г ГОД 25най15г. 1353 Дн*йТбг 2148
и №2 У*дем> №2 35 1С* 2200 »»* ¡6с. 11 00 1
М*ВИ» Д*Т* 30 05 30 6 - *р«м> п оо: ■ 1
|фС*мач| 0 0* 11 о
Рис. 5. Экранная форма отображения информации о движении пациента
заболевания, а сестринский уход организуется тем отделением, в котором пациент фактически находится, при необходимости к оказанию медицинской помощи подключается и средний медицинский персонал лечащего отделения. Также, движения по отделениям анестезиологии и реанимации являются движениями по фактическому размещению, так как лечащий врач при этом лечит пациента совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом.
При работе с модулем «Движения» пользователи
следуют следующему алгоритму действий:
• При госпитализации пациента приемное отделение заносит в МИС всю необходимую информацию, в том числе дату и время госпитализации, что является точкой отсчета пребывания пациента в Центре. Затем назначает в МИС лечащее отделение и отделение фактического размещения пациента.
• В отделении фактического размещения постовая медицинская сестра подтверждает поступление пациента в МИС и размещает его на койку. Пациент при этом размещается на определенной койке в МИС, что является точкой начала отсчета его размещения в данном отделении.
• При переводе пациента медицинская сестра делает отметку в МИС о назначении перевода в соответствующее отделение.
• Отделение, принимающее пациента при переводе, проставляет отметку о поступлении пациента, при этом происходит закрытие размещения пациента на койке в предыдущем отделении и начало размещения в данном.
• При переводе пациента в отделение реанимации койка в МИС является забронированной за данным пациентом, но, при необходимости, имеется возможность разместить на данной койке другого пациента, это целесообразно в случае длительного нахождения пациента в отделении анестезиологии и реанимации.
Карпов О.Э., Никитенко Д.Н., Фатеев С.А., Дьяченко П.С.
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА КАК ИНСТРУМЕНТ АВТОМАТИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ СТРУКТУРЫ КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
• При выписке пациента постовая медицинская сестра в МИС подтверждает его уход, что является точкой окончания размещения пациента на койке отделения.
• Приемное отделение подтверждает в МИС выписку пациента - это является точкой окончания данной госпитализации.
Внедрение модуля «Движения» также автоматизирует учет по форме № 007/у-02 "Листок ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (далее - ф. №007). Ф. №007 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения пациентов и использования коечного фонда в отделениях стационара. Эта учетная форма позволяет отражать изменения коечного фонда и движений пациентов. Основным отчетным документом, по итогам ежедневного учета по ф. №007, является форма N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению и профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (далее - ф. №016). Ф. №007 и ф. №016 утверждены приказом Минздрава России от 30.12.2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации". Методика учета по ф. №007 и ф. №016 изложена в приказе Минздрава России от 13.11.2003 г. N 545 "Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации".
В условиях многоканального финансирования учет использования коечного фонда был налажен, в том числе, и в разрезе различных источников финансирования (по высокотехнологичной медицинской помощи, обязательному медицинскому страхованию, добровольному медицинскому страхованию, платным медицинским услугам).
Мониторинг, анализ эффективности использования и проектирование необходимой структуры коечного фонда
По результатам анализа действующего законодательства, учебных материалов и методических рекомендаций [6, 7, 8] нами были приняты следующие ключевые показатели эффективности использования коечного фонда, методика расчета которых представлена ниже (табл. 1).
Данные показатели можно рассчитывать, в том числе, и по различным каналам госпитализации пациентов, и другим необходимым группировкам.
В качестве интегрального показателя, характеризующего интенсивность работы коечного фонда, нами был предложен показатель эффективности использования коечного фонда. Формула расчета представлена ниже.
среднее число дней работы
Эффективность больничной койки использования = -X 100%
коечного фонда число календарных дней
- число дней простоя койки,
равное обороту больничной
койки
Табл. 1. Ключевые показатели эффективности использования коечного фонда
№ п.п. Показатели Расчет показателя
1. Среднее количество больничных коек за период сумма количества ежедневного числа развернутых больничных коек кол-во календарных дней
2. Число пользованных пациентов (поступило пациентов + выбыло пациентов из стационара (по ф. 016/у-02))
2
3. Число койко-дней, проведенных пользованными пациентами по данным ф. 016/у-02
4. Средняя длительность пребывания пациентов на больничной койке число койко-дней, проведённых пользованными пациентами число пользованных пациентов
5. Оборот больничной койки число пользованных пациентов среднее кол-во больничных коек
6. Среднее время простоя больничной койки (кол-во календарных дней - среднее число дней работы больничной койки)
оборот больничной койки
7. Среднее число дней работы больничной койки за период число койко-дней, проведённых пользованными пациентами среднее кол-во больничных коек
Следующим этапом, вслед за автоматизацией учета был этап формирования комплексной отчетности, с помощью реализованного в МИС конструктора отчетов.
С целью соблюдения сроков госпитализации был налажен оперативный контроль длительности пребывания пациентов в отделениях. В справочник видов и профилей медицинской помощи в МИС был добавлен дополнительный учетный параметр, отображающий информацию о нормативном числе койко-дней лечения пациентов по соответствующей нозологической форме.
В целях мониторинга эффективности использования коечного фонда ежедневно анализируется загрузка коек по каждому отделению с использованием отчета, формируемого в МИС. В ежемесячном формате и с накопительным итогом МИАЦ Центра подготавливает подробные отчеты о работе коечного фонда, как по отделениям Центра, так и по профилям коек.
Внедрение Системы в МИС позволило проводить полноценный оперативный контроль и анализ эффективности использования коечного фонда, с последующим своевременным принятием необходимых и обоснованных управленческих решений, а также обеспечило проведение более точного планирования необходимого коечного фонда на следующий плановый период, как по отделениям, так и по профилям коек, источникам финансирования, нозологическим формам. Для проектирования необходимой структуры коечного фонда на следующий плановый период применяется методика, представленная в письме Минздрава России от 21.12.2015
N 11-9/10/2-7796 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год". За основу берется плановое значение числа пациентов и ожидаемая средняя длительность их пребывания на больничной койке, в том числе в разрезе профилей, отделений, нозологических форм, различных источников финансирования и т.п. Формула расчета указана ниже.
плановое число пациентов X ожидаемая средняя длительность пребывания Плановое пациентов на больничной койке
число = -
коек число календарных дней - число
календарных дней / ожидаемая средняя длительность пребывания пациентов на больничной койке X норматив простоя койки
Заключение
По итогам работы по внедрению Системы были получены следующие результаты:
- Увеличился оборот больничной койки с 16,1 пациентов в 2002 г. до 46 пациентов в 2015 г. (рис. 6).
- Уменьшился простой больничной койки с 7, 6 дней в 2002 г. до 1 дня в 2015 г. (рис. 7).
- Сократилась средняя длительность пребывания пациентов на больничной койке с 15,1 дней в 2002 г. до 6,9 дней в 2015 г. (рис. 8).
- Как результат, выросла эффективность использования коечного фонда с 70% в 2002 г. до 99% в 2015 г. (рис. 9).
- Автоматизация учета коечного фонда в МИС, систематический мониторинг и анализ эффективности его использования позволили нам совершенствовать систему планирования госпитализации, ее достоверность и корректность, что в итоге привело к сокращению сроков ожидания пациентами госпитализации в Центр. По результатам независимой оценки качества, проведенной Общественным советом при Министерстве здравоохранения Российской Федерации [9] средний срок ожидания плановой госпитализации в Центр с момента получения направления на плановую госпитализацию на 3 дня меньше, чем срок ожидания, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это позволило увеличить число пролеченных пациентов с 8 577 в 2002 г. до 25 839 в 2015 г. (рис.10).
- Рациональное перераспределение имеющегося коечного фонда между подразделениями, согласно существующей потребности, позволило высвободить часть коечного фонда, который в дальнейшем был перепрофилирован в реабилитационные койки (в 2015 г. было пролечено дополнительно 1 120 пациен-
50,5
40,5.
30,5_
20,5
10,5.
0,5
2002
2006 2011 Год
2015
Рис. 6. Оборот больничной койки
8,5 „ 6,5 4,5 _ 2,5 _ 0,5
2002
2006 2011 Год
2015
Рис. 7. Среднее время простоя больничной койки
16,5
12,5
> 8,5 £
4,5 0,5
2002
2006 2011 Год
2015
Рис. 8. Средняя длительность пребывания пациентов на больничной койке
110% * 100% Й 90%
0
1 80% £ 70% ™ 60%
50%
2002
2006 2011 Год
2015
Рис. 9. Средняя длительность пребывания пациентов на больничной койке
Карпов О.Э., Никитенко Д.Н., Фатеев С.А., Дьяченко П.С.
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА КАК ИНСТРУМЕНТ АВТОМАТИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ СТРУКТУРЫ КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
30 ООО. 25 ООО. 20 ООО. 15 000. 10 000. 5 000-О
25 839
22 249
2002
2006
2011
2015
Год
Рис. 10. Число пролеченных пациентов
тов по профилю медицинской помощи «медицинская реабилитация»).
Автоматизация в МИС учета коек, движений пациентов, системы проектирования структуры коечного фонда и мониторинга эффективности его использования обусловила возможность перехода в дальнейшем на методику осуществления выплат стимулирующего характера среднему и младшему медицинскому персоналу согласно числу койко-дней размещения на койках отделения пациентов за месяц. А также позволила сократить издержки, связанные с простоем койки, и повысить экономическую эффективность деятельности Центра.
Литература
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный закон от 12.01.1996 N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях».
3. Приказ Минздрава России от 17 мая 2012 г. N 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».
4. Приказ Минздрава России от 30.12.2002 г. N 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации».
5. Приказ Минздрава России от 13.11.2003 г. N 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».
6. Статистический учет и отчетность учреждений здравоохранения / под ред. В. И. Стародубова. М.: МЦФЭР, 2005. - 81 с.
7. Статистический анализ деятельности поликлиник и стационарных отделений многопрофильного лечебного учреждения: методическое пособие / Г.М. Вял-кова [и др.]. - М.: Институт усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2010. - 40 с.
8. Письмо Минздрава России от 21.12.2015 N 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
9. Протокол №24 заседания Общественного совета при Министерстве здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2016 г. №24 URL: https://www. rosminzdrav.ru/open/supervision/council/protokoly-zasedaniy/2016/protokol-24-ot-14-yanvarya-2016-goda.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: fateevsa@pirogov-center.ru
