CC BY
113
© В. Г. Баласанян, Г. л. Микиртичан
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА ДЕТСКИМ ГИНЕКОЛОГАМ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Резюме. Проведен комплексный анонимный социологический опрос детских гинекологов, их пациенток и матерей пациенток. Анкетирование показало, что не все опрошенные врачи правильно понимают и соблюдают принципы медицинской этики и деонтологии, касающиеся медицинской тайны, этики осмотра, информированного согласия и т.д. Это приводит к конфликтам с пациентками и их родителями, к неудовлетворенности оказанной помощью. Даны рекомендации по совершенствованию организационно-деонтологического аспекта службы детской гинекологии.
Ключевые слова: девочки; детская гинекология; медицинская этика.
УДК: 618-053.2:614.253
Важнейшим аспектом оказания гинекологической помощи детям и подросткам является соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии. Учитывая то, что врач вынужден вторгаться в наиболее интимные стороны жизни девочки, преодолевать обостренное чувство стыда, а зачастую сопротивление обследованию пациентки и родителей, роль этических и психологических моментов в работе детского гинеколога очень велика. Наряду с детскими гинекологами, работающими добросовестно и самоотверженно, соблюдающими правила медицинской деонтологии, встречаются врачи и медицинские сестры, пренебрегающие своим профессиональным долгом, нарушающие этические принципы. Это порождает жалобы населения, неудовлетворенность медицинской помощью, недоверие к медицинскому персоналу, снижает авторитет врача.
В целях изучения соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии детскими гинекологами опрошены 83 врача данного профиля из Санкт-Петербурга и других регионов России, а также 272 девочки и девушки-подростка в возрасте 12-17 лет, лечившихся у детского гинеколога; параллельно проводилось анкетирование их матерей; кроме того, был проведен опрос 305 матерей девочек младшего возраста (1-10 лет), также проходивших лечение по поводу гинекологических заболеваний.
Анализ результатов анонимного анкетирования показал, что 16 % родителей девочек младшего возраста не сочли доброжелательным и внимательным отношение детского гинеколога к их дочери. Учитывая возраст девочек и их заболевание, надо признать, что в этих случаях тактика врача была неверной. Также обращает на себя внимание, что только 76,4 % девочек старшего возраста отметили доброжелательное отношение врача, остальные ответили отрицательно или затруднились ответить.
Основой этики анамнеза является внимательное выслушивание и деликатная постановка вопросов детским гинекологом. 74,9 % родителей девочек младшего возраста ответили, что врач всегда выслушивал все, что они хотели рассказать ему, 17,1 % — иногда выслушивал и 8 % — никогда полностью не выслушивал; родители девочек старших возрастных групп отметили в 89,9 % случаев, что детский гинеколог всегда выслушивал их, в 10,1 % случаев — только иногда; ответов «никогда не выслушивал» не было.
Этика осмотра предполагает непричинение девочке излишних неприятных, особенно болевых ощущений, учет стыдливости детей, клиническую и деонтологическую обоснованность сложных инструментальных обследований.
В 40,3 % случаев девочки ответили, что испытывали боль при обследовании. Понятно, что болевые ощущения не всегда зависят от манипуляций врача, здесь имеет значение и само заболевание, и степень чувствительности девочки. Так что однозначно оценить этот показатель сложно, но детским гинекологам надо учитывать, что большой процент девочек испытывают боль при осмотре и проводить его наиболее щадящим методом. По ответам девочек выясня-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
31
лась реакция врачей на их жалобы, что они испытывают боль при осмотре: 41,7 % врачей говорили девочкам, что это естественно и нормально; 19,5 % просили девочку потерпеть; 30,6 % успокаивали и старались не делать больно; 8,2 % вообще не реагировали на жалобы.
В практике детского гинеколога встречаются случаи сопротивления девочки осмотру. Только 11,7 % опрошенных врачей написали, что не встречались с этим явлением. Тактика врачей в этих случаях различна и зависит от состояния девочки, от контакта с матерью. Положительным является то, что 90,6 из 100 ответивших стараются найти подход, успокоить, добиться обследования. Некоторые не осматривают девочку на данном приеме, а после беседы с ней и с родителями назначают повторный прием (13,2 из 100 ответивших). Из 100 ответивших 5,7 не настаивают на осмотре, что вызывает недоумение, так как врач в этом случае практически не выполняет своей функции и тем самым не определяет точно заболевание. В отдельных случаях врачи отправляют пациентку к другому специалисту или прибегают к помощи коллег.
В последние годы этическим правилом врачей всех специальностей является подробное информирование пациента или его законного представителя о сущности болезни, прогнозе, методах диагностики и лечения, а также связанных с ними возможных осложнениях. Нас интересовало мнение врачей о праве родителей получить подробную информацию. 82,9 % ответивших врачей написали, что родители имеют право на подробную информацию, 11 % ответили, что не всегда, и 6,1 % считают, что родители не имеют права на подробную информацию. Врачи, ответившие, что родители имеют право на подробную информацию, объяснили свою позицию тем, что полнота информации поможет убедить родителей точно соблюдать их рекомендации, а также тем, что родители — самые близкие люди, несут ответственность за ребенка и должны знать правду.
Часть врачей отметили, что если девочка моложе 15 лет, они дают полную информацию ее родителям, а если старше 15 лет — учитывают мнение самой девочки, так как она имеет право на конфиденциальность. Кроме того, при предоставлении информации врачи совершенно правильно учитывают характер взаимоотношений родителей и девочки, степень компетентности матери. Ряд врачей предоставляют или не предоставляют информацию в зависимости от состояния здоровья ребенка, что неверно: этот фактор не должен влиять на полноту информации.
Следующий вопрос в отличие от теоретического предыдущего выяснял, как детские гинекологи реализуют свое мнение в практической деятельности. Оказалось, что полную информацию дают только 57,5 % (хотя право на полную информацию признали 82,9 %), краткую информацию — 34,2 %, поступают в зависимости от ситуации — 8,2 % врачей.
Детским гинекологам был задан вопрос: «С какого возраста пациентки Вы сообщаете ей ее диагноз?» На этот вопрос ответили 24 % респондентов. Были названы самые разные возрасты. Разброс в ответах и большое число неответивших свидетельствуют, что у врачей нет четкого представления по этому вопросу. Кроме того, выяснялось, насколько подробно информация о состоянии здоровья дается девочке. 26,8 % врачей ответили, что дают подробную информацию, 51,8 % — в общих чертах, 19,6 % — в зависимости от ситуации, характера и развития девочки, 1,8 % — практически не дают никакой информации.
Ответы врачей согласуются с мнением старших девочек, 55,8 % которых ответили, что врач подробно рассказывал о заболевании, между тем как 44,2 % девочек не были удовлетворены полученной информацией.
Всегда сложным для врача является сообщение неблагоприятного диагноза и прогноза. Большинство врачей (56,7 %) сообщают такой прогноз только в общих чертах, 16,4 % врачей — подробно, 26,9 % — вообше не говорят о неблагоприятном прогнозе. Врачи, сообщающие подробный прогноз, объясняли свою тактику тем, что девочка и ее мать должны сознательно участвовать в лечении и соблюдении режима, а также тем, что о своем здоровье в будущем девочка должна знать. Те, кто ограничивался кратким сообщением прогноза, обосновывали это психологическим состоянием девочки. К сожалению, был и такой ответ: «Некогда беседовать». Те, кто не сообщает прогноза, в основном объясняют это нежеланием травмировать ребенка.
На вопрос, с какого возраста пациентки они сообщают неблагоприятный прогноз девочке, 9,4 % врачей ответили: «С любого, но в присутствии матери». Большинство врачей сообщают прогноз пациентке при достижении ею возраста 14 лет, 15,6 % — до 14 лет.
Современные установки медицинской этики требуют от врачей обсуждения с родителями плана обследования и лечения девочки, причем с указанием различных методов лечения, возможных осложнений при них, а также подробного объяснения режима и гигиены девочки. По данным
нашего опроса, 84,3 % врачей обсуждают с родителями план обследования и лечения девочки, 15,7 % не считают такое обсуждение необходимым. Из тех, кто обсуждает с родителями методы диагностики и лечения, 90,1 % врачей указывают при этом на возможные осложнения.
По ответам родителей получены несколько иные данные. Лишь 56,5 % родителей девочек младшего возраста ответили, что врач подробно рассказал им о правилах лечения, в том числе назвал назначенное лекарство; только 27,4 % родителей написали, что врач объяснил другие методы лечения; о возможных осложнениях врачи разговаривали с 39,6 % родителей. 72,4 % родителей младших девочек отметили подробность сообщения о режиме девочки и 72 % — о гигиене девочки.
Несколько выше показатели по ответам родителей девочек старшего возраста. Так, 72,6 % родителей отметили подробный рассказ о лечении, но о возможных осложнениях при лечении родителям старших девочек сообщалось лишь в 38,3 % случаев. 76 % родителей отметили, что врач подробно рассказывает о режиме и 74,9 % — о гигиене девочек.
Представляют интерес ответы девочек старшего возраста, насколько они осведомлены о назначаемом им лечении. 80,2 % девочек, бывших на амбулаторном приеме, ответили, что врач подробно рассказал им о назначенном лечении. С другой стороны, только 58 % девочек, находящихся на лечении в стационаре, отметили, что врач объяснял, как их будут обследовать и лечить.
После предоставления информации о состоянии здоровья девочки, методах ее обследования и лечения врач должен получить так называемое «информированное согласие» родителей, а также девочек старше 15 лет на определенное лечение. Однако только 52,6 % врачей считают, что родители обладают правом выбора метода лечения, а в своей практике лишь 10,6 % врачей почти всегда получают согласие на назначаемое лечение;
44.7 % — редко интересуются мнением родителей по лечению и столько же врачей (44,7 %) вообще не спрашивают согласия родителей на назначаемое лечение. Эти данные подтверждаются ответами родителей: всего 31,9 % родителей девочек младшего возраста и 42,9 % родителей девочек старшего возраста написали, что врач советовался с ними по назначенному лечению.
Судя по ответам врачей, только 54,2 % из них не имели конфликтов с родителями пациенток;
45.8 % имели редкие конфликты, частых конфликтов не отметил ни один врач. Врачами были названы самые различные причины конфликтов, причем
один респондент называл одновременно 2-3 причины. Чаще всего конфликты возникали из-за невыполнения назначений врача и из-за отсутствия нужных лекарств в стационаре. На втором месте среди причин — низкая культура родителей и их неуважение к врачу. Затем следует ряд причин, связанных с поведением врача: нетактичный сбор анамнеза, отказ от осмотра, малый опыт и др.
Девочки старшего возраста написали свои впечатления об амбулаторном приеме врача-гинеколога. Чаще (36 %) они были недовольны долгим ожиданием приема, что связано с неправильной организацией работы учреждения, однако учитывая, что более 70 % испытывают волнение перед визитом к врачу, длительное ожидание увеличивает их негативные переживания. 35,7 % девочек отрицательным фактором назвали неприятный, болезненный осмотр; 11,8 % отметили недоброжелательность медицинского персонала; 5,2 % — невежливость регистраторов; 8,1 % были недовольны всем, с чем они столкнулись на амбулаторном приеме, вероятно, это связано с их психологическим состоянием. 16,2 % девочек не имели никаких претензий.
Анализируя ответы, данные врачами, мы, к сожалению, можем констатировать, что значительным числом детских гинекологов нарушается медицинская тайна. Так, при воспалительных заболеваниях 29,5 % врачей ведут разговоры о состоянии девочки с ее родственниками, помимо отца и матери, при нарушениях менструального цикла — 19 % и, что особенно недопустимо, 15,8 % врачей говорят с другими родственниками о факте насилия над ребенком.
В 10-20 % случаев врачи ведут разговоры и с родителями других детей, однако положительным здесь является то, что, судя по их ответам, они не называют фамилии девочек. Чаще всего врачи объясняют разговоры с родителями других девочек тем, что хотят убедить их в необходимости лечения, приводя положительные или негативные примеры, желая предупредить возможное насилие над девочкой.
Больше всего конфиденциальность нарушается в разговорах с коллегами, которые не имеют отношения к обследованию и лечению данной девочки. Врачи не только рассказывают о болезнях своих пациенток, но, как отмечают 16-21 % (в зависимости от характера патологии) респондентов, и называют их фамилии. По-видимому, многие врачи не считают это нарушением медицинской тайны.
Учитывая специфику работы детского гинеколога, врачам были заданы вопросы, сообщают ли они родителям о том, что девочка начала половую
жизнь, и о том, что она мастурбирует, если девочка желает скрыть это. 14,5 % ответили, что они сообщают матери о том, что девочка живет половой жизнью, 72,7 % — не сообщают, а 12,8 % подходят индивидуально, учитывая возраст девочки, взаимоотношения в семье, индивидуальные особенности матери. Врачи, не сообщающие эти сведения матери, объясняют, что это личное дело девочки, и если рассказать об этом, то можно потерять ее доверие. Одновременно часть детских гинекологов стараются убедить девочку, чтобы она сама рассказала об этом родителям. При данной постановке вопроса тактика врачей, ответивших «нет», является правильной. Те врачи, которые ответили «да», объясняли это тем, что девочка не может адекватно оценить свое поведение.
О факте мастурбации, ставшем известным врачу, 20,4 % врачей сообщают родителям против желания девочки, 69,4 % не сообщают, а 10,2 % подходят-индивидуально, учитывая возраст девочки и степень мастурбации.
Косвенно соблюдение конфиденциальности медицинскими работниками проверялось следующим вопросом, задававшимся родителям: «Беседовал ли врач или медицинская сестра с Вами о болезнях других детей, назывались ли при этом фамилии детей?», 23,5 % родителей младших девочек ответили, что с ними проводились такие беседы, причем 12,3 % отметили, что при этом назывались фамилии детей. 16,5 % родителей старших девочек также отметили, что с ними беседовали о заболеваниях других детей, но только 2,8 % указали, что при этом назывались фамилии. Почти '/4 часть (24,1 %) девочек старшего возраста положительно ответили на вопрос о том, были ли в кабинете при осмотре посторонние лица, а ведь это является недопустимым.
Если пациенткой является девочка старшего возраста или девушка-подросток, то врач должен согласовать присутствие ее матери на осмотре с желанием самой пациентки. 83,9 % всех опрошенных нами девочек и девушек-подростков написали, что они не хотели бы, чтобы мать присутствовала при осмотре у гинеколога, однако в 44,2 % случаев мать на приеме с девочкой была. Из девочек, осматривавшихся в присутствии матери, только 36,4 % отметили, что это соответствовало их желанию, хотя врачу о нежелательности присутствия матери заявили лишь 14,3 % респонденток.
Качество работы лечебно-профилактических учреждений во многом зависит от взаимоотношений сотрудников. Одним из показателей взаимоотношении в коллективе является наличие конфликтов. 62,8 % детских гинекологов не имели
конфликтов со своими коллегами, 37,2 % отметили редкие конфликты, на частые конфликты ни один из опрошенных нами детских гинекологов не указал. Больше всего происходят конфликты по организационным вопросам (нагрузка, расписание работы и т. д.); на втором месте по частоте причин конфликтов — разногласия в тактике лечения. Кроме того, среди причин конфликтовбыли названы особенности характера респондентов, а также их коллег, конфликты по бытовым проблемам.
Этические взгляды врачей вырисовывались из их ответов на все вопросы анкеты, но нас интересовало, как детские гинекологи ответят на прямой вопрос, с какими этическими проблемами в своей повседневной работе они сталкиваются и что им мешает соблюдать принципы медицинской этики.
На первый вопрос ответили всего лишь часть врачей. Ответы больше отражали те трудности, с которыми они сталкиваются в своей работе, и включали в себя взаимоотношения врача и родителей, врача и пациентки, кроме того, они отражали бытовое и материальное положение семьи, что прямо нельзя отнести к медико-этическим проблемам.
Непосредственно из тех трудностей, которые назвали врачи, вытекали и ответы на второй вопрос (врачи могли указать по несколько причин): 73,8 из 100 ответивших назвали некорректное поведение родителей, 37,7 — загруженность работой; остальные причины (особенности их личного характера, неудовлетворительное знание принципов медицинской этики и др.) отмечались небольшим числом врачей. Из 100 ответивших 16,4 написали, что таких причин не существует. Сообщенные причины действительно присутствуют и мешают в работе врача, но они не должны препятствовать соблюдению принципов медицинской этики.
Таким образом, проведенный нами социологический опрос детских гинекологов, их пациенток и родителей девочек с целью выяснения соблюдения врачами принципов деонтологии показал, что около 60 % врачей в основном соблюдают принципы медицинской деонтологии.
Недостаточные знания показали врачи по проблемам ятрогенных заболеваний, соблюдения медицинской тайны и этики осмотра.
На основании результатов социологического исследования, непосредственного наблюдения за работой персонала лечебно-профилактических учреждений, а также учета сложившихся правил медицинской этики, отраженных в законодательных актах, этических документах и руководствах по медицинской этике, можно сделать ряд предложений по совершенствованию организационно-деонтологического аспекта службы детской гинекологии.
1. Систематически повышать знания персонала по вопросам медицинской этики путем организации специальных курсов, семинаров и конференций, а также на курсах повышения квалификации по детской гинекологии.
2. Ввести на медицинских конференциях систематический разбор всех случаев нарушения деонтологии.
3. Строго выполнять требования лечебно-охранительного режима в амбулаторных и стационарных учреждениях, включая культуру поведения медицинского персонала, выполнение всех правил медицинской этики, борьбу с болью на всех этапах обследования и лечения девочки. В стационаре необходимы четкое соблюдение режима сна, бодрствования, питания, расписания обходов, процедур и др.; организация досуга детей; эстетика помещений; правильное комплектование палат с учетом возраста, психологической совместимости и др.
4. Иметь в каждом учреждении специальную памятку для родителей и девочек старшего возраста, в которой наряду со справочными данными должны быть указаны права и обязанности пациентов и их родителей, а также этические правила их поведения в медицинском учреждении.
литература
1. Баласанян В.Г., Гуркин Ю.А. Медицинская этика в подростковой гинекологии // Детская и подростковая гинекология (Руководство для врачей). - ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - С. 13-29.
2. Билибин А. Ф., Царегородцев Г. И. О клиническом мышлении (Философско-деонтологический очерк). - М., 1973. - 168 с.
3. Гиляревский С. А., Тарасов К. Е. Этика советского врача. - М., 1979. - 144 с.
4. Давыдов С. Н. Деонтология в акушерстве и гинекологии. - М., 1979. - 142 с.
5. Деонтология в медицине / Под ред. Б. В. Петровского. - М., 1988. - Т. 1-2. - С. 348-414.
6. Деонтология в педиатрии / Под ред. С. Д. Носова. - Л., 1977. - 166 с.
7. ИванюшкинА.Я. Профессиональная этика в медицине. - М., 1990. - 220 с.
8. Кассирский И.А. О врачевании. - М., 1970. - 272 с.
9. Медицинская этика и деонтология / Под ред. Г. В. Морозова, Г. И. Царегородцева - М., 1983. - 270 с.
10. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. - М., 1993. - С. 13, 14, 16, 33, 34, 35.
11. Суворова Р. В., Микиртичан Г. Л. Деонтологические проблемы стационарной помощи детям // Психологические и этические проблемы детства. -СПб., 1993. - С. 145-157.
12. Суворова Р.В., Микиртичан Г.Л. Медицинская этика врача-педиатра // Социальная педиатрия: Актуальные проблемы / ред. Н. Г. Веселов. - Уфа, 1992. - С. 157-171.
13. Суворова Р. В., Микиртичан Г. Л. Ятрогения: история, современное состояние, особенности в педиатрии // Медико-социальные и организационные проблемы материнства и детства / Под ред. Н. Г. Веселова. - СПб., 1994. - С. 157-174.
medical ethics for gynecology
Balasanyan V. G., Mikirtichan G. L.
♦ Resume. The complex anonymous sociological inquiry of pediatric gynecologists, their patients and patients' mothers was conducted. The questioning revealed that not all the physicians understand and observe correctly the principles of medical ethics and deontology concerning informed consent, medical secrecy, examination ethics, etc. This situation leads to conflicts with patients and their parents and dissatisfaction with medical aid. Some recommendations for improvement of deontological aspects of pediatric gynecological service are given.
♦ Key words: girls; pediatric gynecology; medical ethics.
♦ Информация об авторах
Баласанян Виктория Григорьевна - д. м. н., профессор кафедры детской гинекологии и репродуктологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России. 194100, СПб., Литовская ул., д. 2. E-mail: V.G.Balasanyan@mail.ru.
Микиртичан Галина Львовна - д. м. н., профессор, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики. ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. 194100, СПб., Литовская ул., д. 2. E-mail: humdisc@mail.ru.
Balasanyan Viktoriya Grigorevna — doctor of medical science, professor. Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy. Litovskaya street 2, Saint - Petersburg, 194100. E-mail: V.G.Balasanyan@mail.ru.
Mikirtichan Galina Lvovna - doctor of medical science, professor, head of department of Humanities and Bioethics Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy. Litovskaya street 2, Saint - Petersburg, 194100.. E-mail: humdisc@mail.ru.
