CC BY
73
■ ДИСКУССИЯ
ные малы и очень быстро растут, и возникает необходимость изменения расположения кардиостимулятора или его замены [8].
Таким образом, своевременная антенатальная диагностика, родоразрешение и адекватное лечение —
постоянная электрокардиостимуляция, показаниями к которой послужили нестабильная гемодинамика с частотой сердечных сокращений менее 55 ударов в минуту и дилятация полостей сердца, позволили получить благоприятный исход для ребенка.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология /Ю.М. Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.
2. Бокерия, Е.Л. Фетальные аритмии: результаты диагностики и лечения /Бокерия Е.Л. //Анналы аритмологии. - 2008. - № 2. - С. 19-27.
3. Галактионова, М.Ю. Аритмии у детей: справочное пособие /М.Ю. Галактионова, И.П. Артюхов. - Ростов н/Д.: Феникс, 2007. - 144 с.
4. Орлова, Н.В. Нарушения сердечного ритма у детей раннего возраста /Орлова Н.В. - СПб.: ИД СПбМАПО, 2006. - 228 с.
5. Проводящая система сердца у детей: структурные особенности и роль в формировании нарушений ритма сердца /Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 6. - С. 30-35.
6. Evaluation of transplacental treatment for fetal congenital bradyarrhythmia: nationwide survey in Japan /Miyoshi T., Maeno Y., Sago H., Inamura N., Yasukohchi S., Kawataki M., Horigome H., Yoda H., Taketazu M., Shozu M., Nii M, Kato H., Hayashi S., Hagiwara A., Omoto A., Shimizu W., Shiraishi I., Sakaguchi H., Nishimura K., Ueda K., Katsuragi S., Ikeda T. //Circ. J. - 2012. - V. 76(2). - P. 469-476.
7. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardio-logy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons /Epstein A.E., DiMarco J.P., Ellenbogen K.A., Estes N.A., Freedman R.A., Gettes L.S., Gillinov A.M., Gregoratos G., Hammill S.C., Hayes D.L. et al. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - V. 51. - P. e1-e62.
8. Friedman, R.A. Congenital complete atrioventricular block /Friedman R.A., Fenrich A.L., Kertesz N.J. //Pacing Clin. Electrophysiol. - 2001. -V. 24. - P. 1681-1688.
9. Perinatal outcome in fetuses with heterotaxy syndrome and atrioventricular block or bradycardia /Escobar-Diaz M.C., Tworetzky W., Friedman K., Lafranchi T., Fynn-Thompson F., Alexander M.E., Mah D.Y. //Pediatr. Cardiol. - 2014. - Aug. - V. 35(6). - P. 906-913.
10. Transient complete atrioventricular block in a preterm neonate with congenital myotonic dystrophy: case report /Kim H.N., Cho Y.K., Cho J.H., Yang E.M., Song E.S., Choi Y.Y. //J. Korean Med. Sci. - 2014. - Jun. - V. 29(6). - P. 879-883.
11. Udink ten Cate, F.E. Pacing therapy in infants and children with congenital and acquired complete atrioventricular block: optimal pacing strategies, management, and follow-up / Udink ten Cate F.E., Sreeram N. //In: Modern pacemakers - present and future /editor Das M.K. - Intech Publisher, 2011. - P. 89-117.
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г.
Ушакова Г.А.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ: ДОКАЗАНО, НЕ ДОКАЗАНО, ЧТО ДАЛЬШЕ?
Проанализированы 6 глав раздела «Беременность и роды» Кокрановского руководства. В обзорах, представленных в руководстве, нет ответов на наиболее важные теоретические и практические вопросы акушерства. Это связано с тем, что не осознана в полной мере сложность биологической системы «беременная женщина»; не исследованы биофизические основы развития беременности и их клинические эквиваленты; методологические подходы к исследованию системы «беременная женщина» не позволяют раскрыть сущность многих физиологических и патологических процессов; в исследовании большинства акушерских проблем недостаточно представлены или вовсе отсутствуют концептуальные подходы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность; биофизика; медицина, основанная на доказательствах.
Ushakova G.A.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
MEDICINE BASED ON EVIDENCE: IT IS PROVED, HAS NOT BEEN PROVEN, WHAT'S NEXT?
Analyzed 6 chapters of «Pregnancy and Birth» Cochrane leadership. The reviews presented in the manual, there are no answers to the most important theoretical and practical issues of obstetrics. This is due to the fact that not realized the full complexity of biological systems, «pregnant woman»; not investigated the biophysical basis for the development of pregnancy and their clinical equivalents; methodological approaches to the study of «pregnant woman» did not reveal the essence of many physiological and pathological processes; most study of obstetric problems are under-represented or absent conceptual approaches
KEY WORDS: pregnancy; biophysics; medicine based on evidence.
Профессиональное медицинское сообщество всколыхнула проблема «медицины, основанной на доказательствах». «Неприлично», если в научном исследовании, в докладе нет ссылки
на доказательства и их уровень — А, В, С, D. Это стало своего рода заклинанием, флагом, религией. Первоначально у меня, врача с большим стажем работы, доктора медицинских наук, профессора воз-
№4(63) 2015 <ыН?гь и^пя вс7|узбассе
МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ: _______ДОКАЗАНО, НЕ ДОКАЗАНО, ЧТО ДАЛЬШЕ?
никло внутренне несогласие, противостояние, беспокойство, наконец, желание в этом разобраться. Другой причиной интереса к проблеме «медицины, основанной на доказательствах» явилось отсутствие ответа на важнейшие вопросы акушерства. Почему беременность, иногда на протяжении почти всего срока, сохраняет готовность прерваться? Почему она все-таки иногда прерывается, создавая проблему преждевременных родов, недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела? Почему беременность прекращает свое развитие (синдром замершей беременности)? Почему задерживается развитие беременности в пространстве и времени (синдром задержки роста плода)? Почему антенатально погибает доношенный плод с нормальной массой тела? Почему роды не начинаются в срок или приостанавливаются, не закончившись? Где находятся «биологические часы» беременности и родов? Вопросов много, ответов мало.
Если сегодня основным постулатом и перспективным направлением является «медицина, основанная на доказательствах», мы решили поискать ответы в разделе «Беременность и роды» Кокрановского руководства [1].
Проанализировано 6 глав руководства в соответствии с заключениями, сделанными авторами по обзорам: доказано, не доказано, недостаточно данных, исследования отсутствуют, исследования следует продолжить, выводы неоднозначны. Естественно, более всего интересовал вопрос, что же доказано по наиболее важным вопросам акушерства? Анализ, проведенный по основным главам, показал следующее.
Глава 3. Патологические состояния во время беременности (22 позиции, здесь и далее в процентах): доказано — 12, не доказано — 9, недостаточно данных — 38, исследования отсутствуют — 6, исследования следует продолжить — 14, выводы неоднозначны — 6, прочие — 15. Доказано: сульфат магния дает лучшие результаты, чем диазепам, литическая смесь, фентанил.
Глава 4. Нарушения состояния плода (5 позиций): доказано — 6, не доказано — 9, недостаточно данных — 40, исследования отсутствуют — 11, исследования следует продолжить — 26. Доказано: амниоцентез и биопсия хориона более опасны во втором триместре беременности; допплерометрия во время беременности улучшает ряд акушерских показателей и способствует уменьшению материнской смертности.
Глава 5. Осложнения беременности (6 позиций): доказано — 14, не доказано — 3, недостаточно данных — 50, исследования отсутствуют — 13, исследования следует продолжить — 17, выводы неоднозначны — 3. Доказано: индуцирование родовой деятельности после 41 недели ассоциировалось с мень-
Корреспонденцию адресовать:
УШАКОВА Галина Александровна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Тел.: +7-906-976-15-40.
E-mail: PetrichL@mail.ru
шим количеством перинатальных смертей; профилактическое назначение антибиотиков снижает риск послеродовой заболеваемости и смертности; вакцинация целесообразна у женщин детородного возраста или у беременной при высоком риске неонатального столбняка; при вагинальном кандидозе во время беременности наиболее эффективен 7-дневный курс имидазолом.
Глава 6. Родовозбуждение (3 позиции): не доказано — 9, недостаточно данных 50, исследования отсутствуют — 13, исследования следует продолжить — 17, неоднозначные выводы — 3. Доказано условно — 8. Условно потому, что эти заключения звучат неубедительно.
Глава 7. Ведение родов (13 позиций): доказано — 7, не доказано — 12, недостаточно данных — 36, исследования отсутствуют — 25, исследования следует продолжить — 16, неоднозначные выводы — 4. Доказано: имеют ценность программы оценки родовой деятельности для более позднего поступления в родильный дом с доношенной беременностью; непрерывная индивидуальная поддержка во время родов снижала продолжительность, необходимость в обезболивании и частоту оперативных родов; дородовый массаж промежности снижал вероятность травм у первородящих и ослаблял боли в течение трех месяцев у повторнородящих; расхождение швов из рассасывающегося материала происходит реже; предварительное введение кристаллоидных и коллоидных растворов и эфедрина или компрессия нижних конечностей уменьшает частоту артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
Глава 8. Помощь во время родов (7 позиций): доказано — 18, не доказано — 7, недостаточно данных — 25, исследования отсутствуют — 32, исследования следует продолжить — 14, неоднозначные выводы — 4. Доказано: ранний кожный контакт между матерью и здоровым новорожденным увеличивает частоту грудного вскармливания и способствует материнской привязанности; при послеродовом эндометрите более эффективен клиндамицин; поддержка кормящей матери увеличивает продолжительность грудного вскармливания; обучение грудному вскармливанию увеличивает число женщин, кормящих грудью.
Итак, возникает вопрос: почему так мало доказано в исследованиях, представленных «Кокрановским руководством»? По сути, только одно из доказанного является важным — эффективность сернокислой магнезии при гестозе. Но мы об этом знали с времен Д.П. Бровкина. Какова тогда научная и практическая ценность «руководства»? Что делать врачу в практической работе, если в «руководстве» это не доказано, а он имеет большой опыт использования или «неиспользования» способа, метода, лекарственного препарата?
Нам представляется, что причины отсутствия ответов на заданные вопросы более глубокие и серьезные, чем погрешности в исследованиях, представленных в «руководстве».
Блоки научных проблем, без исследования которых невозможно решение теоретических и практи-
с/^пъ тз^пя всу^узбассе №4(63) 2015
МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ: ДОКАЗАНО, НЕ ДОКАЗАНО, ЧТО ДАЛЬШЕ?________
ческих вопросов акушерства, можно сформулировать следующим образом: не осознана в полной мере сложность биологической системы «беременная женщина»; не исследованы биофизические основы развития беременности и их клинические эквиваленты; методологические подходы к исследованию системы «беременная женщина» не позволяют раскрыть сущность многих физиологических и патологических процессов в ней протекающих; в исследовании и решении большинства акушерских проблем недостаточно представлены или вовсе отсутствуют концептуальные подходы. Эти вопросы, по нашему мнению, следует вынести на обсуждение.
Сложность системы «беременная женщина». Биологическая система «беременная женщина» — самая сложная система, возникшая на Земле в процессе эволюции. Она воспроизводит не только эволюцию от одноклеточного организма (зиготы) до сложно организованной системы (новорожденного), но и, по всей вероятности, происхождение и эволюцию жизни во Вселенной. Это открытая, саморегулирующаяся, саморазвивающаяся, самоорганизующаяся система, которая, сохраняя жизнеспособность всех своих подсистем, воспроизводит вид — плод с системами, аналогичными материнским. Беременность — модель, в которой воспроизводятся все (или почти все) физиологические и патологические процессы живых (биологических) систем, начиная от молекулярного до организменного уровня.
Биофизические основы развития беременности и их клинические эквиваленты. С позиций биофизики в основе развития беременности лежит универсальный процесс самоорганизации — переход от беспорядка (хаоса) к порядку (структуре), в процессе которого происходит формообразование [2]. Физической основой саморазвития и саморегуляции являются колебательные процессы. Основным «коле-бателем» в системе «беременная женщина» являются сначала хорион, затем сформировавшаяся плацента. По-видимому, не случайно внезародышевые структуры появляются раньше зародышевых, и путь бластоцисте прокладывает трофобласт. Плацента последней покидает материнское чрево.
Физической основой саморегуляции и самоорганизации являются колебательные процессы [3-5]. Менее всего сегодня изучены клинические эквиваленты колебательных процессов в системе мать — плацента — плод. Имеются немногочисленные работы по исследованию вариабельности сердечного ритма матери и плода как клинических маркеров медленных колебаний гемодинамики и их использованию в диагностике и прогнозировании акушерских и перинатальных осложнений [6-15].
При исследовании эффективности какого-либо метода лечения (лекарственного препарата) сопоставление двух биологических систем (беременных женщин), каждая из которых находится в состоянии «устойчивого неравновесия», некорректно. Невозможно подобрать «копии-пары» и получить достоверный ответ даже при безупречном соблюдении всех принципов «доказательной медицины». Видимо поэтому при использовании, например, лекарственных препаратов так много побочных эффектов и противопоказаний.
Методологические подходы к исследованию системы «беременная женщина». При исследовании системы «беременная женщина» возможны два методологических подхода — системный и кибернетический. При системном подходе главной целью является вскрытие внутренней структуры биологической системы, понимание реализующихся в этой системе процессов. При кибернетическом подходе «зоной интереса» являются «входы» и «выходы», закономерности их преобразований. Система «беременная женщина» — это классическая кибернетическая система, в которой имеются объекты управления (мать и плод) и регуляторы (плацента), прямые и обратные связи, длинные и короткие, осуществляющие процессы управления и информации. Способы передачи информации многообразны. По-видимому, одна и та же информация, особенно очень важная для матери и плода, может быть продублирована разными способами. Одним из путей передачи информации являются медленные колебания гемодинамики [16, 17]. При исследовании системы «беременная женщина» методология кибернетического подхода практически не используется. Только в трудах В.В. Абрамченко, А.Г. Савицкого, Г.А. Савицкого впервые сказано: «В основе механизма синхронизации сократительной деятельности миоцитов рожающей матки лежит механорецепторный механизм обратной связи по растяжению. Активизация к началу родовой деятельности этого механизма является основной причиной того, что любая активированная клетка немедленно активирует свою «соседку», связанную с ней прямой механической (механорецептивной) связью». О процессах самоуправления и самоорганизации сократительной деятельности миометрия впервые высказался В.В. Абрамченко: «Для реализации синхронного сокращения всех связанных в единую сократительную систему элементов необходима именно прямая механическая связь, даже если, например, один из элементов не имеет прямой анатомической связи с другим. Это физическая и физиологическая суть феномена самоуправления и самоорганизации сократительной деятельности миометрия» [18, 19].
Сведения об авторах:
УШАКОВА Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: PetrichL@mail.ru
Information about authors:
USHAKOVA Galina Aleksandrovna, doctor of medical sciences, professor, head of the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: PetrichL@mail.ru
№4(63) 2015 c/H?rb и^пя вс7|узбассе
ДИСКУССИЯ ■
Концептуальные подходы в решении акушерских проблем. В настоящее время накоплено огромное количество данных в различных разделах акушерства, но они не выстроены концептуально, следовательно, нет возможности понимания и осмысления явлений, происходящих в системе «беременная женщина». Классическими примерами нерешенных акушерских проблем вследствие отсутствия концептуального подхода или несоответствия сформулированной концепции физиологической или патологической сущности протекающих в системе мать — плацента — плод являются гестоз, физиология и патология родовой деятельности. Известно, что до сих пор не может быть принята ни одна классификация гестоза. Прекрасно по этому поводу сказал Е.М. Шифман: «Трудно классифицировать заболевание, этиология которого остается загадкой, а рассмотрение клинической физиологии в большинстве случаев начинается с объяснения что делать, деликатно обходя вопрос — что это такое?». Системный подход позволил установить, что преэклампсия — это болезнь эндотелия, основным «провокатором» которой является плацента. С момента установления факта повреждения эндотелия каскад патологических изменений довольно стройно укладывается в цепь патологических событий. Однако до сих пор нет убедительной модели причины и патогенеза этого осложнения беременности. «Нет оснований рассчитывать на серьезный прорыв в лечении этого грозного осложнения беременности, пока методы терапии в большинстве своем будут симптоматическими» (Е.М. Шифман) [20].
Другой нерешенной проблемой является физиология и патология родовой деятельности. По мнению Г.А. Савицкого и А.Г. Савицкого, практическое акушерство последние десятилетия стало свидетелем того, что глубокая, нарастающая стагнация дискоординированной родовой деятельности, в основе которой до сих пор лежит «активная защита» концепции Кальдеро-Барсиа, не только завела эту акушерскую проблему в теоретический тупик, но и оказала явное негативное воздействие на разработку теоретических и практических аспектов ГДМ [19].
Оценивая практическую ценность «Кокрановско-го руководства», нельзя не коснуться справедливости выстроенной «Пирамиды доказательности медицинских публикаций», согласно которой «оценка уровня доказательности является основным инструментом в научно обоснованной медицине». На вершине «пирамиды» — метанализ, в основании — мнения экспертов, по сути — огромной армии врачей. Где-то там,
в основании пирамиды «копошатся» Д.П. Бровкин, В.В. Строганов, Л.И. Бубличенко, А.П. Николаев, И.Ф. Жордания, К.Н. Жмакин, В.И. Бодяжина и многие, многие другие великие отечественные акушеры. В этой связи нельзя вновь не обратиться к Е.М. Шифману: «По-видимому, основной критерий истины — это практика, базирующаяся на глубоких знаниях физиологии, осложнений беременности, объективных результатах применения тех или иных методов. Мы убеждены, что только эти критерии должны служить основанием протоколов и стандартов, которые, к сожалению, нередко рождаются в тиши кабинетов, расположенных далеко от родильных залов, операционных и палат интенсивной терапии» [20].
Трудно удержаться, чтобы не процитировать нашего великого соотечественника М.В. Ломоносова. В письме к графу Шувалову (предназначалось для императрицы Елизаветы Петровны) «О размножении и сохранении Российского народа», еще в 1761 г. он пишет: «...выбрать хорошие книжки о повивальном искусстве и, самую лучшую положив за основание, сочинить наставления на российском языке или, сочинив на другом, перевести на российский, к чему необходимо присовокупить добрые приемы русских повивальных бабок, для чего, созвав долговременным искусством дело знающих, спросить каждую особливо и всех вообще и, что за благо принято будет внести в оную книжку» [21].
«Медицина, основанная на доказательствах» имеет свою, довольно скромную нишу в решении акушерских проблем. Задача заключается в том, чтобы избрать рациональный и перспективный путь осмысления сложности системы «беременная женщина», биофизических основ развития беременности, их клинических эквивалентов, новых методологических и концептуальных подходов к решению акушерских проблем.
В слепом исследовании принципами «доказано», «не доказано» кроется еще одна опасность. Эта опасность становится особенно грозной с появлением, как это ни странно, клинических протоколов и стандартов. Они основаны на метафизических подходах, учат лечить болезнь, а не больного, что противоречит принципам отечественной медицины. Всем практикующим врачам хорошо известно, что даже физиологическая беременность, физиологические роды у каждой женщины имеют свои особенности. Основой успеха врача могут быть только глубокие знания, приобретение врачебного опыта, систематический анализ своей работы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Хофмейр, Д.Ю. Кокрановское руководство: Беременность и роды /Хофмейр Д.Ю., Нейлсон Д.П.; Пер. с англ. В.И. Кандрора и др. -М.: Изд-во «Логосфера», 2010. - 410 с.
2. Пригожин, И.Р. Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой /Пригожин И.Р., Стенгерс И. - М., 1986. - 432 с.
3. Баевский, P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения /Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов. - М.: Медицина, 2000. - 78 с.
4. Михайлов, В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода /В.М. Михайлов. - Иваново: Иван. гос. мед. акад., 2002. - 290 с.
5. Флейшман, А.Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики: нелинейные феномены в клинической практике /А.Н. Флейшман. - Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2009. - 194 с.
6. Гребнева, И.С. Регуляторные процессы в системе мать-плацента-плод при восходящем инфицировании плодного яйца: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /И.С. Гребнева. - Томск, 2011. - 21 с.
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
■ УКАЗАТЕЛИ
7. Захаров, И.С. Прогнозирование и коррекция адаптационных нарушений в группе риска позднего гестоза на основе кардиоинтерва-лографии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /И.С. Захаров. - Барнаул, 2003. - 21 с.
8. Карась, И.Ю. Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов, возможности их коррекции в профилактике акушерских и перинатальных осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /И.Ю. Карась. -Томск, 2004. - 22 с.
9. Карсаева, В.В. Оценка тяжести фетоплацентарной недостаточности и ее лечение на основе показателей регуляции кардиоритма матери и плода: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /В.В. Карсаева. - Кемерово, 2006. - 22 с.
10. Кубасова, Л.А. Прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода при тяжелой форме гестоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /Л.А. Кубасова. - Кемерово, 2006. - 20 с.
11. Новикова, О.Н. Внутриутробные инфекции: клинические, морфологические аспекты, прогнозирование перинатальных осложнений: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 /О.Н. Новикова. - Томск, 2013. - 42 с.
12. Петрич, Л.Н. Анализ вариабельности сердечного ритма матери и плода при физиологических родах /Петрич Л.Н., Васютинская Ю.В. //Мать и Дитя в Кузбассе: Спецвыпуск № 1-2010. - С. 135-138.
13. Рец, Ю.В. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики при гестозе, возможности их коррекции в профилактике акушерских и перинатальных осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /Ю.В. Рец. - Томск, 2004. - 19 с.
14. Рец, Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод. Возможности прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 /Ю.В. Рец. - Челябинск, 2011. - 26 с.
15. Рудаева, Е.В. Регуляторные процессы в системе мать-плацента-плод при дефиците массы тела у беременных: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /Е.В. Рудаева. - Кемерово, 2004. - 21 с.
16. Ушакова, Г.А. Кардиоинтервалография матери и плода - метод исследования межсистемных взаимоотношений во время беременности /Г.А. Ушакова //Материалы ЙУ Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 232-233.
17. Ушакова Г.А., Петрич Л.Н. Гравидарный гомеокинез при физиологической беременности //Мать и Дитя в Кузбассе: Спецвыпуск № 1-2012. - С. 63-68.
18. Абрамченко, В.В. Классическое акушерство: рук. в 3-х кн. /В.В. Абрамченко. - СПб.: НОРДМЕДИЗДАТ, 2008. - Кн. 2. - 880 с.
19. Савицкий, А.Г. Роль нижнего сегмента в родовом процессе /Савицкий А.Г., Абрамченко В.В., Савицкий Г.А. //Ж. акуш. жен. болезн. -2005. - T. LIV, Вып. 3. - С. 19-27.
20. Шифман, Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром /Шифман Е.М. - Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек», 2003. - 432 с.
21. Ломоносов, М.В. Полное собрание сочинений /гл. редактор С.И. Вавилов, Т.П. Кравец. - М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1950-1983.
УКАЗАТЕЛЬ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛЕ «МАТЬ И ДИТЯ В КУЗБАССЕ» ЗА 2015 ГОД
INDEX OF ARTICLES PUBLISHED IN THE MAGAZINE «MOTHER AND BABY IN KUZBASS» FOR 2015
■ ОБЗОРЫ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ_____________________________________________________________
ИСХОДЫ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ
РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК /Артымук Н.В., Елизарова Н.Н., Черняева В.И., Рыбников С.В...............2 (98)
МЕДИЦИНСКАЯ СИМУЛЯЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ /Колесникова Е.А., Махмутходжаев А.Ш., Рипп Е.Г..1 (10)
ПЕРВИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА /Ожогина Е.В., Мозес В.Г.................1 (4)
РОЛЬ ПЛАВАНИЯ В СИСТЕМЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДОШКОЛЬНОГО
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ /Виниченко С.Н., Перевощикова Н.К., Дракина С.А., Черных Н.С..........3 (8)
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ /Слизовский Г.В., Ситко Л.А., Кужеливский И.И....................4 (4)
ТОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ
СЕРДЦА У ДЕТЕЙ /Гончаренко Г.А., Чумакова Г.А., Колесникова О.И., Курдеко И.В.....................3 (4)
■ ЛЕКЦИИ________________________________________________________________________________
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ ВЫБОРА МЕТОДА КОНТРАЦЕПЦИИ /Вайсберг Э....................................2 (12)
МИКОЗЫ - НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА РЕПРОДУКТИВНОЙ ИНФЕКТОЛОГИИ.
НА ПУТЯХ ПОИСКА ОТВЕТОВ НА ГЛАВНЫЕ ВОПРОСЫ /Ордиянц И.М., Побединская О.С., Коннон Р., Алиева Э.А.1 (14)
■ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ________________________________________
РОЛЬ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕР ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ, РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ
(НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ) /Богза О.Г., Голева О.П...............................4 (13)
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ________________________________________________
АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ОТ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2004-2013 ГГ. /Конев В.П., Голева О.П., Богза О.Г., Богза М.В.1 (21)
№4(63) 2015 с/^іть и^пя вс7|узбассе
