CC BY
33
ЛЕКЦИЯ
УДК 612.67
«МЕДИЦИНА АНТИ-СТАРЕНИЯ»: МИФЫ, РЕАЛЬНОСТЬ, ПЕРСПЕКТИВЫ
В.Н. Анисимов
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Росздрава, Санкт-Петербург
Ключевые слова: медицина анти-старения, геропротекторы, доказательная медицина
Key words: anti-ageing medicine, geroprotectors
В последние годы все большее внимание ученых и специалистов привлекает проблема вмешательства в процесс старения. Проводится большое количество конференций и конгрессов, посвященных анти-старению, издается огромное число научных и научно-популярных книг, появились специализированные научные журналы по этой проблеме, например, Journal of Anti-Ageing (недавно сменивший свое название на Rejuvenation Research), Journal of European Anti-Ageing Medicine and British Anti-Ageing Journal и другие, издаются рассчитанные на широкую публику популярные журналы, рекламирующие различные средства для замедления старения. Появились очень активные общества, например Американская академия медицины анти-старения, возглавляемая Робертом Клат-цем, или Европейское общество анти-старения. Они проводят ежегодные конгрессы, собирают многие тысячи участников. Все это свидетельствует как о возрастающем интересе общества в целом к проблеме постарения населения, так и определенном коммерческом успехе фармацевтических компаний, получающих баснословные прибыли от продажи разнообразных средств, рекламируемых как средства анти-старения.
Вместе с тем в настоящее время отсутствуют доказательства, что воздействием на процесс старения можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни человека. Правда, с 1900 г., когда ожидаемая продолжительность жизни при
рождении была 49 лет, к концу XX в. в развитых странах она увеличилась на 27 лет [13,21,22]. Такое же увеличение ожидаемой продолжительности жизни произошло за предыдущие 2000 лет истории человечества. Следует отметить, однако, что этот рост вызван значительным снижением смертности от детских инфекционных заболеваний и обусловлен повсеместным улучшением гигиены, изобретением антибиотиков и вакцин. В то же время хронические болезни, такие, как сердечно-сосудистые, инсульт и рак, все еще остаются серьезной проблемой.
Из 27 лет увеличенной ожидаемой продолжительности жизни в XX в. 21 год имел место в его первые 70 лет, а за последнее 30-летие века произошло только 6-летнее ее увеличение [13,22]. Для увеличения еще на 10 лет, которое ожидается в США в ближайшие 50 лет, смертность должна будет снизиться до уровня, который никогда прежде не был достигнут [24].
Полагают, что все достижения биомедицинских исследований и их прикладные результаты привели к увеличению ожидаемой продолжительности жизни лишь на 15 лет [7]. Если устранить все ведущие причины смерти, указываемые сегодня в справке о смерти, мы сможем выявить, как полагает Л. Хейфлик [15], основную причину всех ассоциированных с возрастом болезней, которая характеризует сам процесс старения. Достигнув успеха в устранении основ-
ных причин смерти, мы столкнемся с перспективой увеличения продолжительности жизни, которая будет ограничена возможностью воздействовать на сам процесс старения или на детерминанты долголетия.
Однако довольно распространенная точка зрения, вернее, вера, что коррекция возрастных изменений эквивалентна вмешательству в фундаментальный процесс старения, продолжает приводить к большим заблуждениям [17,18]. Коррекция возрастных изменений эквивалентна облегчению симптомов, но не лечению болезни, то есть является паллиативом. Паллиативы, предназначенные для коррекции возрастных изменений, могут дать великолепный косметический и психологический эффект, что, естественно, улучшает качество жизни, но не влияет на сам процесс. Л. Хейфлик остроумно замечает, что можно быть даже немного недовольными степенью тех усилий, с которыми медицина ан-ти-старения старается просто косметически замаскировать непатологические изменения, связанные со старческим фенотипом. Возражения против применения такой маскировки возрастных изменений равносильны утверждению, что неправильно использовать косметику для соответствия неким критериям красоты, выбирать одежду, которая делает тебя моложе или старше, использовать обувь на высокой подошве, чтобы выглядеть выше, или использовать гормон роста, чтобы действительно вырасти.
Серьезную озабоченность сегодня вызывает продукция огромной индустрии анти-старения, которая под видом пищевых добавок может легально производить то, что обозначается как средства «омоложения», замедляющие или останавливающие старение [1,4,11,12,14,25,26,27]. Эти пропагандируемые вмешательства никогда не были подтверждены доказательством их воздействия на собственно процесс старения, если они вообще вызывают эффект, но они могут маскировать, замедлять или задерживать некоторые поверхностные, непатологические изменения, связанные со старением. К этому классу лекарств или «косметических» средств относятся продукты, которые рекламируются как устраняющие морщинистость кожи, старческую пигментацию, вызывающие потемнение волос, удаление нежелательной волосистости или восстановление их на облысевшей голове. Такие вмешательства, как использование линз для
коррекции дальнозоркости или слуховых аппаратов для коррекции глухоты, являются продуктами индустрии, которые корригируют ассоциированные с возрастом процессы, рассматриваемые скорее как неудобства, чем как патология. Широкое распространение продуктов и услуг, маскирующих или корригирующих некоторые признаки старения, в определенной мере улучшающих качество жизни пожилых, является одной из причин, почему публика ошибочно верит в то, что мы близки к пониманию фундаментальных процессов старения и созданию средств воздействия на него. На самом деле это далеко не так [15—18]. Более подробно эта проблема обсуждалась в другой работе [3].
Здесь нам хотелось бы рассмотреть проблему с точки зрения врача, который находится под гипнозом обрушивающейся на него с разных сторон информации о замечательных свойствах тех или иных препаратов или методов анти-ста-рения, но не забывшего о клятве Гиппократа и ставящего на первое место принцип: не навредить своим пациентам. Как сориентироваться врачу и потенциальному пациенту (а врачи — тоже потенциальные пациенты) в потоке публикаций, газетных и телевизионных обещаний замедлить процесс старения, отодвинуть неизбежную смерть за пределы видовой продолжительности жизни или даже омолодиться? В ряде работ обсуждался вопрос о возможном риске побочных эффектов различных геропротекторов, в том числе риске развития новообразований [1,9,10,27].
Рассмотрим алгоритм, позволяющий, как нам представляется, с некоторой степенью надежности отличить научные рекомендации от сомнительных. Прежде всего, выделим основные группы признаков, которые свойственны любым публикациям, и публикациям по теме анти-старения в частности, и те критерии, которые позволяют нам сделать вывод об их доброкачественности. Заметим, что под публикацией мы будем понимать любую форму открытой информации: статью в научном или популярном журнале, газете, на страницах Интернета, выступление на научной конференции, перед слушателями различных школ или курсов, выступление на радио или телевидении. Каковы же эти основные моменты, которые следует рассматривать при оценке надежности публикации? К ним следует отнести:
— теоретическую обоснованность рекомендаций;
— методологию и методы, использованные для получения результатов, которые лежат в основе рекомендации;
— статистические методы оценки результата;
— характер рекомендаций, наличие или отсутствие противопоказаний;
— тип публикации;
— цель публикации;
— учреждение и автор(ы) публикации.
Теоретическая обоснованность рекомендаций. К признакам, которые заставляют усомниться в обоснованности рекомендаций, имеющихся в публикации, следует отнести: а) отсутствие какого-либо теоретического обоснования, б) указание, что предлагаемое средство нормализует или восстанавливает функцию «информационных», «биоинформационных» или иных мифических полей, в) голословные ссылки на экзотическое происхождение рекомендуемого средства ( например, средство, рекомендуемое китайской народной медициной, тибетскими ламами, египетскими жрецами, индейцами майя, аборигенами Амазонки и др.), не подкрепленные ссылками на публикации в журналах, достойных доверия.
Методология и методы. Наука признает только те факты, реальность которых можно проверить непосредственным наблюдением, расчетом или экспериментом. При этом воспроизводимость является важнейшей характеристикой научного факта. Если в публикации описывается радикальное увеличение продолжительности жизни живого объекта очень редкого или уникального вида, который практически недоступен для независимого повторения эксперимента, отсутствуют данные о линии и поле экспериментальных животных, нет указаний о рандомизации, отсутствуют данные о контрольной группе, о числе животных в подопытной и контрольной группе (если она есть) либо число животных в сравниваемых группах слишком мало, отсутствуют указания на условия содержания животных, нет данных о происхождении или составе использованного средства, его дозе, способе и схеме его применения, длительности воздействия и критериях оценки продолжительности жизни — все это может указывать на то, что авторы не заинтеерсованы в воспроизведении результата независимыми исследователями.
Настораживают указания, что метод является секретом его автора («ноу-хау») или запатентован. Ссылка на наличие официального патента на средство, увеличивающее продолжительность жизни, даже с указанием его номера и даты патентования, еще не гарантирует эффективность и безопасность запатентованного средства при практическом применении.
Доказательность. Отсутствие указаний на статистическую обработку полученных данных, или, при наличии таких указаний, отсутствие численных значений достоверности и доверительных интервалов, несомненно, являются признаками, снижающими доверие к результатам публикуемого исследования. К таким признакам следует отнести также отсутствие в опубликованной работе конкретных результатов исследования, представленных в виде таблиц, графиков или рисунков. Весьма настораживающим признаком является привлечение в качестве доказательств эффективности препарата писем пациентов или описания отдельных случаев достижения положительного эффекта. Несомненно, что данные многоцентровых рандомизированных клинических испытаний заслуживают значительно большего доверия.
Рекомендации. Признаками, которые снижают доверие к рекомендациям по применению того или иного средства анти-старения, являются: точное указание количества лет, которые прибавит пациенту его применение; указание, что оно предупреждает все болезни, свойственные пожилому возрасту; отсутствие противопоказаний. Патогномоничными «симптомами» того, что вас сознательно или бессознательно вводят в заблуждение, являются утверждения, что применение рекомендуемого средства вызывает омолаживающий эффект, или обещание радикального прорыва за предел видовой продолжительности жизни.
Тип публикации. Обычными признаками «паранаучности» происхождения нового чудодейственного средства являются первые сообщения о нем не в научных журналах с серьезной репутацией, в а средствах массовой информации — на телевидении, в газетах, Интернете. Речь не идет, конечно же, о сообщениях СМИ, основанных на публикациях в научной литературе. Следует обращать внимание на то, в каких изданиях опубликована научная статья. Предпочитают публикации в солидных реферируе-
мых академических изданиях, к которым имеет доступ широкая международная научная общественность. Такие издания обязательно индексируются в базах научных публикаций, таких, как MEDLINE, Index Medicus и др. Публикации в редких и малодоступных журналах, сборниках работ, тезисах докладов различных конференций и съездов, как правило, предварительные, за ними должны последовать серьезные публикации.
Специального обсуждения заслуживают публикации в форме выступления на конференциях, посвященных анти-старению. Организаторы таких конференций обычно приглашают с докладами серьезных ученых, которые своим участием поднимают рейтинг всего мероприятия и тем самым как бы придают академичность докладам, которые не удовлетворяют критериям академической науки. В последние годы такого рода конференции, спонсируемые фармацевтическими компаниями, проходят все чаще, вовлекая в «информационный шум» серьезных специалистов.
Цель публикации. Наивным было бы полагать, что 100% публикуемых в серьезных научных журналах статей о средствах воздействия на старение преследуют цель поведать исключительно о новом знании, раскрытии механизмов старения и, в конечном счете, постижении тайн природы и истины. Фармацевтические компании заинтересованы в продвижении на рынок новых эффективных препаратов, в которых нуждаются как врачи, так и пациенты. Исследования новых препаратов в значительной мере финансируются фирмами, что наложило свой отпечаток на характер публикаций, формат спонсированных фирмами так называемых са-теллитных симпозиумов и целых конгрессов. Нет ничего зазорного в том, что результаты предклинических и клинических испытаний, разработанных в подразделениях фармацевтических компаний, так же, как и в тиши академических лабораторий, публикуются в серьезных изданиях, докладываются на научных форумах самого высокого уровня. Вложенные в фундаментальную науку средства приносят высокую прибыль во многих областях знания. Важно, чтобы публикуемые данные были объективными и удовлетворяли критериям, которые отличают истинную науку от псевдонауки,
а авторов этих публикаций было бы основание считать учеными, а не шарлатанами.
Учреждение. Как правило, уже знакомство с названием учреждения, из которого исходит работа, может дать повод к сомнению в надежности представленных в публикации данных. Например, за громким называнием «Национальный центр анти-старения» может скрываться вполне виртуальная организация из 2—3 предприимчивых людей, в лучшем случае имеющих медицинское образование. Также может насторожить отсутствие указания о ведомственной принадлежности за названием учреждения, скромно называющего себя, скажем, Институтом проблем старения, или указание, что препарат (или прибор) разработан специалистом ВПК. Несомненно, указание, что работа выполнена в известном институте, входящем в системы РАН, РАМН или Министерства здравоохранения, государственном университете или медицинском вузе, должно в определенной мере быть гарантией надежности публикации. К сожалению, приходится констатировать, что в современной отечественной геронтологической литературе встречаются публикации, рекомендующие чудесные снадобья, «информационно» обогащенные и загадочным образом активированные жидкости, регулярный прием которых обеспечит если не бессмертие, то радикальное омоложение, авторы которых являются кандидатами и докторами наук, профессорами, членами-корреспондентами и действительными членами не только многочисленных расплодившихся в послеперестроечное время общественных академий наук, но и, увы, государственных академий, и исходящие из вполне респектабельных учреждений. Посоветуем читателю проявить бдительность и, если имя автора работ не знакомо, вызывает сомнение его профессиональная принадлежность или название учреждения, зайти в Интернет и проверить в базе данных MEDLINE (PubMed) наличие у автора публикаций по интересующей проблеме в реферируемых журналах. Как правило, этот метод проверки редко подводит и позволяет избежать ошибок и безвозвратной потери не только репутации врачом, но денег и здоровья пациентом.
Конечно, все приведенные выше соображения не могут дать гарантии, что применение рекомендуемого средства безопасно и эффективно. Экспериментальные исследования на живот-
ных (мыши, крысы, обезьяны) чрезвычайно длительны и дорогостоящи. Многие такие исследования выполняются на малом числе животных и не удовлетворяют элементарным требованиям долгосрочного эксперимента. Тем более важна унификация метода тестирования героп-ротекторной активности и безопасности препаратов [9,10,28].
Программа по оценке эффективности ге-ропротекторов. Глобальное постарение населения — это вызов человечеству. Как ответит на него научное сообщество, в значительной мере определит судьбу всего человечества. Поиск средств, предупреждающих преждевременное старение и развитие ассоциированных с возрастом заболеваний, является одним из приоритетов Всемирного Плана действий и Программы по исследованиям старения в XXI в., принятой в 2002 г. на Второй Всемирной ассамблее по старению в Мадриде [2,8]. Нет сомнений, что необходимо создание международной программы оценки эффективности и безопасности применения геропротекторов. Ее деятельность могла бы осуществляться под наблюдением Программы старения ООН и Международной ассоциации геронтологии, успешное сотрудничество которых обеспечило разработку указанной Программы по исследованиям старения в XXI в. За основу такой программы можно было бы взять хорошо зарекомендовавшие себя программу оценки канцерогенного риска для человека химических веществ и программу оценки средств профилактики рака Международного агентства по изучению рака, публикующего соответствующие серии монографий и руководств [19,20]. Задачей программы является подготовка международной рабочей группой экспертов критического обзора, системы и методологии оценки доказательств геропротекторной активности и эффективности препарата или иного средства. Эксперты могут также рекомендовать необходимость дополнительных исследований.
Публикации результатов деятельности рабочей группы экспертов будут содействовать национальным и международным учреждениям здравоохранения в планировании и реализации программ оздоровления и профилактики преждевременного старения и принятию решений о соотношении польза-риск таких программ. Рабочие группы экспертов будут давать только научное заключение об имеющихся доказательс-
твах геропротекторной эффективности и безопасности препаратов и средств, и не призваны давать рекомендации национальным или международным организациям по регулированию или законодательству применения тех или иных препаратов или средств, что является исключительной прерогативой этих учреждений или организаций.
Критерии, которые могут быть использованы для оценки, должны быть определены как степени доказанности эффективности тех или иных рекомендаций по применению геропро-текторов. Таких степеней может быть четыре:
1. Имеются достаточные доказательства эффективности средства, подтвержденные в эпидемиологических многоцентровых рандомизированных исследованиях.
2. Эффективность средства подтверждена экспериментальными исследованиями на животных разных видов, тогда как достаточные доказательства эффективности в эпидемиологических многоцентровых рандомизированных исследованиях отсутствуют или получены только в отдельных наблюдениях.
3. Об эффективности средства имеются единичные сообщения, степень надежности которых достаточно высока.
4. Имеются единичные неподтвержденные сообщения об эффективности средства.
Следует признать, что в настоящее время нет ни одного препарата, который можно было бы отнести к группе 1, т. е. геропротекторная активность которого была бы безусловно доказана на людях. К средствам, которые можно было бы включить в группу 2, по-видимому, следует отнести мелатонин, дегидроэпиандростерон, эпи-таламин, тималин, антидиабетические бигуани-ды, некоторые антиоксиданты. Имеются многочисленные подтверждения геропротекторного эффекта этих препаратов, полученные в экспериментах на животных [1,6,10,23], а также ряд публикаций об эффективности их применения в клинической практике [5,6,23]. По-видимому, эти препараты являются наиболее вероятными кандидатами для проведения многоцентровых рандомизированных клинических испытаний.
Работа выполнена при финансовой поддержке грантом НШ-229.2003.4.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. СПб.: Наука, 2003.
2. Анисимов В.Н. Успехи геронтол. 2003; 12: 9-27.
3. Анисимов В.Н. Клин. геронтол. 2005; 11 (1): 42-49.
4. Голубев А.Г. Успехи геронтол. 2003; 12: 57-76.
5. Коркушко О.В., Хавинсон В.Х., Бутенко Г.М., Ша-тило В.Б. Пептидные препараты тимуса и эпифиза в профилактике ускоренного старения. СПб.: Наука, 2002.
6. Aging Interventions and Therapies / Ed. By S.I.S. Rattan. Singapore: World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd., 2005.
7. Anderson R.N. U.S. Decennial Life Tables for 1989-91. Vol.1., No.4. United States Life Tables Eliminating Certain Causes of Death. Hayatsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 1999. 7-8.
8. Andrews G.R., Sidorenko A., Andrianova L.F. et al. Успехи геронтол. 2001; 7: 7-25.
9. Anisimov V.N. Exp. Gerontol. 2001; 36: 1101-1136.
10. Anisimov V.N. In: Extending the Lifespan. Biotechnical, Gerontological, and Social Problems / Sames K., Sethe S., Stolzing A., eds. - Munster: Lit Verlag, 2005, 123-132.
11. Butler R.N., Fossel M., Harman S.M. et al. Gerintol. Bio. Sci. 2002; 57A: B333-B338.
12. Butler R.N., Warner H.R., Williams T.F. et al. Aging Clin. Exp. Res. 2004; 16: 104-111.
13. Crimmins E.M., Hayward M.D., Saito Y. Demography. 1994; 31: 159-175.
14. Haber C. J. Gerontol. Biol. Sci. 2004; 59A: 515-522.
15. Hayflick L. Nature. 2000; 408: 37-39.
16. Hayflick L. J. Gerontol. Biol. Sci. 2004; 59A: 547-550.
17. Hayflick L. J. Gerontol. Biol. Sci. 2004; 59A: 573-578.
18. Hayflick L. J. Gerontol. Biol. Sci. 2005; 60A: 12281232.
19. IACR Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 2. Carote-noids. Lyon: IACR, 1998.
20. IARC Monographs in the Evaluation of the Cardiogenic risc of Chemicals to Humans. Suppl. 7. Lyon: IARC, 1987.
21. Kalache A., Gatti A. Успехи геронтол. 2003; 11: 7-18.
22. Minino A.M., Arias E., Kocharek K.D. et al. Deaths: Final Data for 2000. National Vital Statistic Reports, Vol. 50. No. 15. DHHS Publication No. (PHS) 20021120 PRS 02-0583 (9/2202).
23. Modulating Aging and Longevity / Rattan S.I.S., Ed. London: Kluwer Acad. Publ., 2003.
24.Olshansky S.J., Carnes B.A., Desesquelles A. Science. 2001; 291: 1491-1492.
25. Olshansky S.J., Hayflick L., Perls T.T. J. Gerontol. Biol. Sci. 2004; 59A: 513-514.
26. The Aging Factor in Health and Disease. Workshop report. N.Y.: International Longevity Center, USA, Ltd. 1999.
27. U.S. Senate Special Committee on Aging. Swindlers, hucksters and snake oil salesmen: The hype and hope of marketing anti-aging products to seniors. Hearing held in Washington, DC, September 10, Retrived June 13, 2002, from http://www.aging.senate.gov/events/ 091001.htm.
28. Warner H., Ingram D., Miller R.A. et al. Mech. Ageing Dev. 2000; 115: 199-208.
Комментарий редакции
Автором предлагается собственная система оценки убедительности рекомендаций. В то же время следует учитывать, что уже существуют формализованные подходы к оценке научных доказательств и ранжированию рекомендаций по степени убедительности, один из которых используется при разработке протоколов ведения больных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
Б) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.
Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
Поступила 26.07.2006
