CC BY
138ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.899(616-01)
Для корреспонденции
Криворучко Юрий Давыдович - доцент Учебно-методического отдела ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России Адрес: 119991, ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., д.23 Телефон: +7 (495) 637-52-88 E-mail: otdel.kvn@mail.ru
С.Н. Пузин1, Ю.Д. Криворучко2
Медико-социальный аспект развития паллиативной помощи больным с деменцией
Научный обзор
1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва
2 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
В обзоре представлено медико-социальное обоснование необходимости развития паллиативной помощи больным с деменцией. Это связано со старением населения и ростом бремени болезни. Имеется актуальная потребность в разработке национальной программы развития медико-социальной помощи больным с деменцией.
Ключевые слова: деменция, паллиативная помощь, бремя болезни, организация медицинской помощи, психиатрия
S.N. Puzin1, Yu.D. Krivoruchko2
Medical and social aspects of the development of palliative care for patients with dementia
Review
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia
2 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology for Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
In the review, we present the main medical and social aspects for the development of palliative care for patients with dementia. This is due to the aging of the population and the increase in the burden of the disease. There is a well-founded need to develop a national program for the development of medical and social care for patients with dementia.
Keywords: dementia; palliative care; disease burden; medical care; psychiatry
Деменция - одна из актуальных медико-социальных проблем. Болезнь является следствием нейродегенеративных и органических процессов, текущих в организме стареющего человека, проявляется прогрессирующим слабоумием и приводит к полной деградации личности, нарушению трудоспособности, затруднению в самообслуживании и инвалидности.
Установлено, что возраст людей является значимым фактором риска в развитии деменции. Известная демографическая тенденция к увеличению в популяции доли пожилого населения делает проблему деменции весьма актуальной как для здравоохранения, так и для общества в целом [1]. Медико-социальные, экономические и психоэмоциональные проблемы, связанные с де-менцией, тяжелым бременем ложатся как на пациентов, так и на их родственников, на общество в целом. Круг медико-социальных, психологических, правовых и других актуальных вопросов научно-исследовательской деятельности по совершенствованию помощи и поддержки населения старших возрастных групп поднимался в Венском и Мадридском планах действий. Существенные успехи в улучшении качества жизни пожилых людей были достигнуты в развитых странах, в то время как в развивающихся странах значимый прогресс отсутствовал [2, 3].
В документе «Призыв к действиям», принятом участниками конференции на уровне министров стран-участниц ВОЗ, состоявшейся в Женеве в марте 2015 г. и посвященной глобальной борьбе с деменцией, определен ряд принципов и подходов для руководства глобальными усилиями в этой области. К ним относятся согласование мер профилактики, снижения риска, ухода и лечения, с тем чтобы усилия, направляемые на поиск эффективного лечения, практических методов и мер по снижению риска, сопровождались совершенствованием мер по уходу за людьми с деменцией и оказанием поддержки лицам, осуществляющим за ними уход. Участники конференции призвали к укреплению многосекторальных действий и партнерств, а также к активизации коллективных усилий в области научно-исследовательской деятельности в целях ускорения принятия мер по борьбе с деменцией. Отмечено, что ВОЗ планирует создать глобальную обсерваторию по деменции для углубления понимания этого заболевания и эпидемиологии, координации мер, ресурсов в разных странах и научно-исследовательской деятельности в целях распространения, пропаганды и содействия глобальным и национальным усилиям по снижению бремени болезни.
В мае 2016 г. на заседании Исполкома ВОЗ основным был доклад о всевозрастающей проблеме распространения деменции. Отмечено, что потребности в диагностике, лечении деменции и в уходе
за больными во многом не удовлетворяются. Де-менцию у населения в странах с низким и средним уровнем доходов своевременно диагностируют только в 10% случаев, следовательно, большинство больных не получают адекватного и своевременного лечения [4]. Отмечена недостаточная информированность населения о деменции. С большой вероятностью в связи с этим пациенты часто становятся объектом стигматизации. Как для больных с деменцией, так и для лиц, осуществляющих уход за ними, стигматизация усугубляет социальную изоляцию и может приводить к задержкам в постановке диагноза болезни, что впоследствии значительно увеличивает бремя болезни. Остро стоят вопросы нехватки специалистов соответствующего профиля и недостатка эффективных лекарств, неразвитости паллиативной помощи больным.
Отсутствие в национальных приоритетах здравоохранения программ по деменции в большинстве стран обусловливает недостаток работы по систематическому мониторингу и оценке усилий в этой области. Проводимые мероприятия не скоординированы, имеют разрозненный характер социальных и медицинских услуг для больных с деменцией. Только у 22 из 194 государств-членов ВОЗ имеется национальный план по борьбе с деменцией.
Представители стран-участниц Исполкома ВОЗ поддержали принятие неотложных мер по борьбе с деменцией. Эффективность мер реагирования на возрастающее глобальное бремя деменции должна быть увеличена за счет объединения усилий государств-членов и всех заинтересованных сторон по проведению необходимой политики и выделению ресурсов для оказания помощи больным с деменцией, содействию исследованиям, поиску решений по лечению этой болезни, при условии присвоения этой проблеме должного приоритета в национальной и глобальной системе мер по развитию здравоохранения [5].
Научный обзор составлен с целью актуализации разработки паллиативной помощи больным с де-менцией.
Распространенность и заболеваемость
Во всем мире в 2015 г. зарегистрировано 8 млн новых случаев деменции, а общее число случаев деменции составило 47 млн. Ожидается, что к 2030 г. этот показатель вырастет до 76 млн случаев, а к 2050 г. - до 145 млн [5].
В странах Европейского региона, согласно докладу о состоянии здравоохранения (Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2010), распространенность деменции среди лиц старше 65 лет составляет 5%, а среди лиц старше 80 лет - 20%.
В Российской Федерации общее число больных с деменцией уже достигло 1,8 млн. У пожилых людей к 65 годам жизни деменцию диагностируют в 2%, а к 80 годам - уже в 20%. У каждого десятого
пациента деменция протекает в легкой и умеренной форме, а у каждого двадцатого - в тяжелой. Установлены более 100 заболеваний, которые сопровождаются деменцией или вызывают ее. Однако в структуре деменций у пожилых пациентов наибольшую долю (80%) составляют случаи болезни Альцгеймера [6]. Распространенность болезни Альцгеймера в Москве составляет 34 случая на 10 тыс. населения [7].
Продолжительность жизни
Продолжительность жизни больных с деменцией - вопрос непростой, ведь деменция, начинаясь с малых нарушений памяти, внимания и поведения, в конце концов, приводит к полному распаду личности и физической немощи человека. Течение болезни может быть бурным и скоротечным, но чаще характеризуется медленным и монотонным развитием. При этом имеют значение исходный уровень интеллекта больного, его степень социальной активности, наследственность, физическое здоровье, наличие соматических заболеваний, характер профессиональной деятельности, наличие совместно живущих родственников и отношения с ними, характер питания, наличие вредных привычек, образ жизни. Больной часто умирает от присоединения соматических болезней или полученных травм.
А±. Fitzpatrick и соавт. считают, что деменция значительно укорачивает жизнь тех, у кого развивается эта болезнь [8]. По их данным, медиана продолжительности жизни при болезни Альцгеймера от момента установления диагноза составляет 7,1 года (в пределах 6,7-7,5 года), а при сосудистой деменции - 3,9 года (в пределах 3,5-4,2 года). Исследователи отмечают значительную вариабельность этих показателей.
Показатели смертности больных с деменцией значительно увеличиваются с возрастом. Так, проведенное в Великобритании исследование показало, что 6% населения в возрасте 65-69 лет страдали деменцией на момент смерти, а в возрасте 95 лет и старше этот показатель доходил до 58% и выше [9].
Следует отметить, что вклад деменции в показатель смертности с трудом поддается оценке. Свидетельства о смерти не могут быть надежным источником информации, поскольку деменция в данных документах редко трактуется как первопричина смерти. У больных с деменцией часто бывают сопутствующие патологические состояния, которые могут быть связаны с процессом деменции или сами могут ускорить смерть. Следовательно, смерть людей с деменцией не может автоматически рассматриваться как смерть, обусловленная этой болезнью. Это положение подтверждают данные Н.Ф. Дементьевой и соавт. [10], которые отметили, что деменция ведет к уменьшению продолжительности жизни, однако часто эта болезнь не является самостоятельным фактором
риска сокращения жизни. В подтверждение этого можно привести тот факт, что больные с деменцией при падениях часто получают перелом шейки бедра. Хирургическое лечение таких пациентов сложно, а иногда и невозможно, поэтому больные часто остаются прикованными к постели. У них быстро развиваются пролежни, пневмонии, тромбозы. В большинстве случаев больные умирают от присоединившихся осложнений в течение ближайших месяцев.
Пациенты с деменцией могут дожить до последней стадии заболевания, но могут умереть раньше от несвязанных с деменцией проблем, в частности, от недостатка потребления пищи и жидкости, сопутствующих заболеваний. При прогрессирующем ухудшении состояния здоровья больные с деменци-ей могут долго «угасать» и серьезные инвалидизиру-ющие явления могут продолжаться на протяжении многих лет [11]. Пока нет достаточных и научно обоснованных предикторов длительности болезни, трудно предвидеть исход заболевания [12].
Бремя болезни
Отмечается рост глобального бремени психических болезней [13]. Так, в Нидерландах расходы на здравоохранение в 2011 г. составили 89 млрд евро. В том числе на лечение психических расстройств
- 19,6 млрд (22% от общего объема расходов), а на лечение сердечно-сосудистых заболеваний
- 8,3 млрд. Рост расходов на психические расстройства в 2011 г. по сравнению с 2007 г. составил 5,4%, а на болезни сердечно-сосудистой системы
- 4,5%. Наибольшие расходы среди всех болезней приходятся на лечение больных с деменцией [www. kostenvanziekten.nl].
Расходы на диагностику, лечение и уход за больными с деменцией ложатся тяжелым экономическим бременем на бюджеты разных уровней (личный, семейный, государственный). Установлено, что прямые расходы на лечение и уход за больными с деменци-ей в развитых странах достигают 38 тыс. долл. США в расчете на одного больного в год [https://www.alz. org/care/alzheimers-dementia-common-costs.asp].
Когда когнитивные нарушения достигают степени деменции, пациент теряет независимость и оказывается неспособным выполнять часть действий, которые ранее выполнял самостоятельно. Трудности, которые испытывает родственник или ухаживающие за пациентом лица, делают актуальными раннюю диагностику и разработку методов эффективной помощи больным. Растущее из года в год число пациентов с деменцией дало основание ВОЗ назвать XXI столетие веком эпидемии когнитивного снижения [14]. По данным на 2005 г., в Российской Федерации на содержание больных с деменцией (без учета стоимости лекарственной терапии) затраты достигли 74,8 млрд руб. в год [цит. по: 15].
В Англии по результатам ретроспективного опроса лиц, осуществляющих уход, McCarthy и соавт.
(1997) выявили совокупность распространенных симптомов и признаков, появившихся у индивидов с деменцией в последний год жизни: состояние спутанности (83%), недержание мочи (72%), боль (64%), сниженное настроение (61%), запор (59%) и потеря аппетита (57%) [цит. по: 16].
Состояние здоровья пациентов с тяжелой деменцией со стороны обслуживающего персонала требует больших усилий по мере прогрессирова-ния болезни, появления специфических симптомов и признаков, ассоциирующихся с умиранием. Необходимо иметь развитые навыки в оказании медицинской помощи и социальной поддержки с сохранением максимально возможной независимости пациента, поддерживая его чувство собственного достоинства [17].
Развитие паллиативной помощи больным с деменцией
Всемирная организация здравоохранения
определяет паллиативную помощь как подход, который способствует улучшению качества жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с угрожающей жизни болезнью, на основе предупреждения и облегчения страданий посредством раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других страданий - физических, психосоциальных [18]. В контексте этого паллиативную медицинскую помощь пациентам с деменцией можно рассматривать как широкий спектр услуг, на одном конце которого - высококачественная медико-психологическая помощь, сконцентрированная на личности, а на другом -специализированная паллиативная медицинская помощь, которая требуется в конечных стадиях болезни. Исследователи отмечают, что эффективность паллиативной медицинской помощи при де-менции недостаточно изучена [16]. Имеются факты о ненадлежащем уровне медицинской помощи больным с такой болезнью как в учреждениях для длительного пребывания, так и в больницах. Больные с деменцией не имеют в полной мере доступа к службам специализированной паллиативной медицинской помощи. Потребности в такой помощи - особенно в последний год жизни -не удовлетворяются [19].
В систематическом научном обзоре E.L. Sampson и соавт. [20] установили, что в этой области не обнаружено ни одной эффективной модели с высокой степенью научного обоснования, а приводимые данные оказались сомнительными. В ближайшем будущем пока нельзя ожидать значительных достижений в излечении этой болезни. Это является свидетельством того, что именно в этой области необходимо продолжать научные исследования и систематизировать опыт преимущественно с нацеленностью, с одной стороны, на первичную медицинскую профилактику деменции, а с другой
- на улучшение качества жизни людей, пораженных этой болезнью. Этические принципы требуют поддерживать или повышать качество жизни, даже в конце ее.
В системах здравоохранения европейских стран традиционно и много внимания уделяется развитию паллиативной помощи больным с психическими расстройствами. Разработаны и в основном эффективно функционируют разные формы сестринской медицинской помощи и ухода [21-24].
Весьма интересен опыт паллиативной помощи в Бельгии [цит. по: 11]. Основной принцип -пациент в центре процесса оказания помощи. В этой стране паллиативная помощь адресована всем людям с инкурабельными заболеваниями. В том числе с дегенеративными заболеваниями головного мозга, деменциями различного типа, посттравматическими расстройствами и т.д. При планировании паллиативной помощи берут в расчет различные аспекты: борьба с болью, поддержание социального и духовного состояния. Паллиативная помощь оказывается на дому, в стационарах, специальных центрах дневного пребывания, пансионатах для лиц пожилого возраста. В Бельгии развито волонтерское движение, действуют разные организации, которые помогают на безвозмездной основе больным как на дому, так и в стационарах. Системой страхования нетрудоспособности по болезни покрывается 75% стоимости медицинских услуг, а для пациентов паллиативного ухода
- 100% стоимости всех услуг.
В Нидерландах 70% людей с деменцией живут в своих семьях и за ними ухаживают их близкие. По данным Общества болезни Альцгейме-ра, уход за больным обременителен физически и эмоционально. Люди, обеспечивающие его, часто социально дизадаптированы, чувствуют себя брошенными на произвол судьбы. Для разработки проблемы при поддержке Министерства здравоохранения и ряда неправительственных организаций в 2013 г. инициирована программа «Деменция: уход для каждого» (руководитель профессор Robbert Huijsman) [http://www.vilans.nl]. Накопленный опыт свидетельствует о том, что активный и комплексный медико-социальный уход за пожилыми людьми эффективен в улучшении их качества жизни, но существенно не изменяет их функциональных возможностей здоровья [25].
В Российской Федерации разработка научно-методических вопросов в области оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению обусловлена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н. Обновленный Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению развивает систему здравоохранения, обусловленную Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р (ред.
от 10.02.2017) «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» [http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_82134/5c2 f5b1d790a1f82d0ca1f2fa0d72e968e6349e7/].
Среди основных задач, поставленных в этом Распоряжении, - обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме, повышение эффективности системы организации медицинской помощи, улучшение лекарственного обеспечения граждан, развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения. Предусмотрено формирование целевых научных программ по приоритетным направлениям в целях поддержания здоровья населения и формирования здорового образа жизни, разработки и внедрения новых эффективных технологий ранней диагностики в практику системы здравоохранения, обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров на основе непрерывного образования, повышения профессионального уровня и внедрения передовых медицинских технологий, разработка стандартов подготовки управленческих кадров в системе здравоохранения.
Основной разработчик вопросов геронтологии в Российской Федерации - «Российский геронто-логический научно-клинический центр» - обособленное структурное подразделение федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор центра - главный внештатный гериатр Минздрава России доктор медицинских наук, профессор О.Н. Ткачева) [http://rgnkc.ru/]. В Центре проводится большая работа по разработке вопросов паллиативной помощи больным с хроническими соматическими болезнями в терминальной стадии. Однако следует отметить, что этот Центр не вошел в состав организаций-участников разработки направлений научной платформы «Психиатрия и зависимости» [26]. Считаем, что этот факт не будет способствовать активной разработке вопросов медицинской помощи больным с деменций и, скорее всего, не будет предусмотрена тематика государственного задания в этом направлении.
Внимания заслуживает опыт работы учреждения Департамента социальной защиты населения города Москвы «Геронтопсихиатрический центр милосердия» (http://www.gbugcm.ru/), созданный в 1976 г. Это учреждение стационарного типа для оказания социально-медицинской помощи нетрудоспособным гражданам пожилого возраста, страдающим психическими заболеваниями. Более 60% из них находятся на постельном режиме и нуждаются в постоянном уходе. Однако
накопленный опыт этой медицинской организации не обобщен в достаточной мере и не отражен в научной и профессиональной печати.
Развитие других форм, установленных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», связано с отсутствием наработанных моделей. В основном на свой страх и риск реализуются коммерческие идеи в этом направлении, но количество и опыт их деятельности настолько мал, что в основном это остается незаметным. Хотя, по общим впечатлениям, в этом сегменте экономики объем оказания медицинских услуг набирает обороты. Преимущественно это развитие идет в экономически развитых мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург, Казань). Скорее всего именно здесь надо развивать государственно-частное партнерство и делать разного типа финансово-экономические инвестиции, так как это преимущественно малодоходный вид предпринимательской деятельности. Медико-социальная значимость развития этой области чрезвычайно высока - люди должны быть уверены, что в старости они достойно проведут остаток своей жизни.
Паллиативная медицина как область профессионального усовершенствования
Различные формы и типы ухудшения состояния пациентов требуют разных подходов в оказании специфической паллиативной помощи при демен-ции. Так, при принятии решения по поводу выбора и учета деталей терапии очень часто следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний. При этом медицинские работники должны иметь опыт ведения пациентов с нарушениями поведения, а также иметь опыт предвидения, оценки и купирования физических и когнитивных нарушений. Общение с пациентами и их родственниками требует определенных специфических навыков, так как связанные с деменцией когнитивные нарушения усложняют процесс принятия решений в отношении целого ряда проблем. Родственники зачастую не могут признать и осознать болезнь родственника. Необходимо оказывать информационно-разъяснительную поддержку родственникам больного, чтобы помочь им научиться принимать решения в отношении близкого им человека на прогрессирующей стадии деменции и переносить ту тяжелую нагрузку и переживания, с которыми неизбежно связан уход за больным, когда его состояние постоянно ухудшается.
В Порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению определены специалисты, которые могут оказывать ее при условии соответствующей квалификации. В этот перечень включены медицинские работники с высшим об-
разованием по специальностям «психиатрия», «психиатрия-наркология», «психотерапия». Установлено, что специалисты, вошедшие в этот перечень, для оказания услуг должны пройти обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.
Паллиативная медицина - преимущественно область сестринской деятельности, направленная на облегчение соматического и психического состояния больного в терминальной стадии заболевания, когда лечение оказывается неэффективным, на поддержание социального и духовного потенциала больного, с тем, чтобы как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти.
К медицинскому персоналу, работающему в современных психиатрических подразделениях, предъявляется ряд весьма специфичных требований, отличающихся от таковых в других лечебно-профилактических учреждениях [27]. При опросе важности профессиональных и личностных качеств персонала, необходимых для работы с рассматриваемым контингентом, медицинские сестры на первом месте указали профессиональную квалификацию (93,3%), на втором - психологические особенности медицинского специалиста (83,3%), на третьем - физическую силу (20%) [28]. Следует отметить, что медицинские специалисты, занятые в этой области, должны обладать знаниями и навыками по вопросам психиатрии, внутренних болезней, гериатрии и геронтологии. Медицинские специалисты должны знать клинические проявления болезней, наиболее часто встречающихся у пожилых людей, принципы их лечения, особенности ухода за пациентами пожилого и старческого возраста, иметь основные навыки физической и психологической реабилитации, направленной на поддержание здоровья и способности к самообслуживанию, понимать психологию стареющего человека и уметь налаживать доброжелательные отношения с ним и его окружением [29].
В оптимизации сестринского ухода за пациентами с деменцией целесообразна разработка стандартизации сестринской деятельности, а также регулярное повышение квалификации по вопросам психиатрии, гериатрии и геронтологии, по освоению моделей медико-социальной и психологической помощи, рациональной организации труда. Для медицинских специалистов среднего специального уровня профессионального образования необходимо создавать формы профессиональной подготовки и усовершенствования с погружением в рабочую среду (стажировку).
Направления научных исследований
Разработка проблем, связанных с деменцией, предусмотрена «Стратегией развития медицинской
науки в Российской Федерации на период до 2025 года»: актуализировано раскрытие биохимических, молекулярных и генетических механизмов течения болезней, определена направленность разработок на создание инновационных методов диагностики и лечения.
Вопросы предрасположенности к болезни. Важнейшими факторами, содействующими про-грессированию возрастной когнитивной дисфункции, являются [цит. по: 30]: генетическая предрасположенность к деменции (АроЕ4); болезни сердечно-сосудистой системы (артериальная ги-пертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность), хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая ей дыхательная недостаточность, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, дефицит тестостерона и эстрогенов; неконтролируемый прием некоторых психотропных средств (бен-зодиазепинов, трициклических антидепрессантов, корвалола); дефицит витаминов, фолиевой кислоты, железа и магния.
Моногенные формы деменции подчиняются аутосомно-доминантным принципам наследования и обладают высокой пенетрантностью. При этом наблюдается высокий уровень заболеваемости в последующих поколениях. Установлено, что у носителей мутации гена наследования, но не проявивших признаков деменции в период обследования, в 95% случаев позже все-таки развивается эта болезнь. Точный риск развития заболевания зависит от возраста манифестации деменции в семье и пенетрантности гена, которая определяется возможностью развития фенотипа болезни у лица с мутацией в гене [31]. В последнее время привлекают исследования группы плазмы крови аполипопротеинов Е (АроЕ), входящих в состав хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, участвующих в обмене холестерина в мозге. Изоформа АроЕ4 является важнейшим генетическим фактором риска развития болезни Альцгеймера. Установлено, что у больных с деменцией по крайней мере одна копия АроЕ4 встречается от 40 до 65%, тогда как в популяции этот аллель находят только у 25%. Однако до сих пор не установлено, через какие биохимические и генетические процессы АроЕ4 повышают риск развития болезни Альгеймера.
Вопросы профилактики деменции. Установлено, что более трети случаев деменции связаны с изменяемыми факторами риска болезни. Согласно докладу комиссии по деменции, опубликованному в научном журнале «Ланцет» [32], ослабление влияния этих факторов и их сочетаний может значительно отложить развитие демен-ции и даже предотвратить ее. К таким факторам относят артериальную гипертензию, развивающуюся у людей в молодом возрасте, ожирение,
сахарный диабет, низкую физическую активность, табакокурение, социальную дизадаптацию. Авторы рекомендуют рассмотреть эти условия для снижения заболеваемости деменцией. Это вполне вписывается в стратегию российского здравоохранения по раннему выявлению болезней и предупреждению их перехода в хронические формы, формированию приверженности населения к ведению здорового образа жизни.
Эпидемиология деменции. Ведение регистра больных - инструмента изучения влияния факторов риска на развитие болезни - позволяет создавать научно обоснованные модели прогноза, течения и профилактики болезни [33]. Практика ведения регистров пациентов в последнее время становится все более актуальна как в медицинском, так и в фармацевтическом сообществе. Повышенный интерес к регистрации пациентов с различными нозологиями обусловлен потребностью в информации о реальном клиническом течении различных заболеваний и оценке безопасности применяемых медицинских технологий, а также в повышении эффективности лечения в условиях реальной клинической практики. Использование регистров в системе здравоохранения государства является удобным и доступным инструментом для решения большого количества организационных и исследовательских вопросов.
Вопросы ранней диагностики. Накопленные данные биохимических, нейрофизиологических и генетических исследований пациентов с демен-цией дают весьма значительные представления о течении болезни. Однако эти представления формируются в том случае, когда у больного уже появляются признаки болезни.
В последние годы все активнее ведется поиск медико-психологических маркеров нарушения когнитивных процессов у человека. Однако затруднение внедрений диагностических инструментов в клиническую практику сопряжено со слаборазвитой методической базой в этой области и невысокой квалификацией работников [34].
Назначение простых и доступных биохимических анализов крови может дать основу для раннего обнаружения болезни и лечения. Так, снижение показателей В12, тиреотропного гормона, кальция помогают понять причину когнитивных нарушений, а своевременно назначенное соответствующее лечение позволяет достичь восстановления нарушений памяти. До сих пор не разработаны стандарты диагностики для выявления ранних форм когнитивных нарушений и деменции.
Разработка моделей организации и содержания паллиативной помощи больным с деменцией. Этот аспект практической деятельности мало разработан. Судя по предложениям услуг, размещенных в Интернет-пространстве, в этом секторе экономической деятельности имеется востребованность.
Оказание медицинских услуг для больных - лицензированный вид деятельности. При проверках оказывается, что у поставщиков услуг ухода за больными людьми зачастую отсутствуют документы, позволяющие ведение медицинской деятельности. Даже при наличии соответствующей лицензии поставщики услуг не имеют разработанных стандартов содержания медицинской помощи больным.
Все проводившиеся в течение последних лет мероприятия по улучшению отечественной психиатрической помощи больным были направлены главным образом на расширение стационарных форм помощи (увеличение числа мест в психоневрологических интернатах) и практически не затрагивали внебольничное обслуживание пожилых больных. Установлено, что прогрессирование болезни и возникновение у больного нарушений поведения создают членам семьи гораздо больше трудностей, чем недостаточность когнитивных функций, и является наиболее частой причиной госпитализации, т.е. возникает необходимость в дорогостоящем виде медицинской помощи. В связи с этим особую значимость приобретают проблемы адаптации такого человека к условиям проживания в семье и его реабилитации в амбулаторных условиях [30]. По мнению ведущих специалистов, акцент в развитии психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста должен быть смещен в сторону внеболь-ничных форм. Это диктуется как экономической целесообразностью, так и современной гуманистической установкой на предотвращение социальной дизадаптации и явлений госпитализма, неизбежно возникающих у пожилых больных при длительном пребывании в стационаре [35, 36]. Паллиативная помощь может быть полезной для решения проблем и удовлетворения потребностей не только пациентов, но и их родственников [37].
Вопросы медико-социальной экспертизы. Следует особо отметить, что медико-социальная экспертиза в значительной мере влияет на реализацию прав больных для получения социальных услуг. Широко обсуждается проблема модернизации института медико-социальных экспертиз, поскольку его нынешнее состояние не отвечает возрастающим запросам на соответствующие услуги как граждан, так и разных заинтересованных структур (пенсионных, страховых, судебных, работодателей и др.). В связи с этим возникло много разных предложений по изменению нормативно-правового регулирования в этой области, а также статуса этого института экспертизы [17, 37].
Несмотря на имеющиеся общие определения понятия «паллиативная помощь» и существующие на местах критерии отбора нуждающихся в ней пациентов, нет ясности относительно общепринятого или стандартного определения паллиативной помощи пациентам с деменцией.
Заключение
Актуальность развития паллиативной помощи больным с деменцией обусловливают старение населения, рост бремени болезни, необходимость создания инновационных методов диагностики и лечения, отсутствие эффективных моделей организации медицинской помощи, вопросы медико-социальной экспертизы, подготовка кадров.
В настоящее время происходит преобразование системы предоставления медицинской помощи и социальных услуг инвалидам и больным пожилого и старческого возрастов. Именно эти категории составляют подавляющее большинство пациентов учреждений здравоохранения, медико-социальной
экспертизы и медико-социального обслуживания. Это требует оптимизации управления предоставляемыми услугами и совершенствования действующего законодательства. Заблаговременное планирование медицинской помощи, по-видимому, имеет решающее значение в поддерживании этого процесса.
Имеется обоснованная необходимость разработки национальной программы развития медико-социальной помощи больным с деменцией. Совершенно необходимо, чтобы качество медицинской помощи людям с деменцией в конце их жизни было лучше.
Сведения об авторах
Пузин Сергей Никифорович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва) E-mail: s.puzin@mail.ru
Криворучко Юрий Давыдович - доцент Учебно-методического отдела ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: otdel.kvn@mail.ru
Литература
1. Захаров В.В. Деменции в пожилом возрасте // Атмосфера. 2005. № 3. С.12-17.
2. Сидоренко А.В., Михайлова О.Н., Анисимов В.Н. Осуществление мадридского международного плана действий по вопросам старения: роль научных исследований // Успехи геронтол. 2006. № 18. С. 15-20.
3. Andrews G., Sidorenko A., Gutman G., Gray J. et al. Research on Ageing: Priorities for the European Region // Успехи геронтол. 2006. № 18. С. 4-14.
4. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Switzerland, Geneva: WHO, 2012.
5. Кекелидзе З.И., Пищикова Л.Е., Полищук Ю.И. Стратегии в отношении психического здоровья граждан позднего возраста // Вестник Росздравнадзора. 2016. № 4. С. 9-14.
6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. М., 2005. 71 с.
7. Любов Е.Б., Еналиев И.Р., Крюченкова Т.П. Клинико-эпидеми-ологические, фармакоэпидемиологические и экономические аспекты старческих деменций // Соц. и клинич. психиатрия. 2010. Т. 20, № 2. С. 33-38.
8. Fitzpatrick A.L. et al. Survival following dementia onset: Alzheimer's disease and vascular dementia // Journal of the Neurological Sciences. 2005. № 229-230. P. 43-49.
9. Бялик М.А. Место хосписов в системе паллиативной помощи США // Паллиативная медицина и реабилитация. 2009. №4. С. 53-57.
10. Дементьева Н.Ф., Рязанов Д.П., Поднебесная Е.Б. Потребности в медико-социальной помощи на дому пожилых людей в тер-
минальной стадии заболевания // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. № 3. С. 28-31.
11. Косенкова И.В., Базик Ж.Н. Паллиативная терапия. Роскошь или необходимость // Новости медицины и фармации: Психиатрия [Электронный ресурс]. 2009. URL: www.mif-ua.com/archive/ article/11008 (дата обращения 02.07.2017).
12. Васильева Л.П. Сестринская помощь психически больным // Вестн. Ассоциации медицинских сестер России. 2009. №2. С.14-15.
13. Трущелев С.А. Глобальное бремя психических болезней // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. № 4. C. 33-39.
14. Преображенская И.С. Деменция - эпидемиология, клиническая картина, диагностика, подходы к терапии // Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. 2013;(4):71-7.
15. Калын Я.Б., Гаврилова С.И., Михайлова Н.М. Фармакоэкономи-ческие аспекты болезни Альцгеймера // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2014. № 2. С. 10-15.
16. Hughes J.C., Jolley D., Jordan A. et al. Sampson Palliative care in dementia: issues and evidence // Advances in Psychiatric Treatment. 2007. Vol. 13, № 4. P. 251-260. http://www.psyobsor.org/1998/33/3-1.html
17. Организация геронтологической и геронтопсихиатрической помощи: монография / С. Н. Пузин [и др.]. Москва, 2007.
18. Palliative care for older people: better practices / Eds S. Hall et al.
Denmark, 2011. 72 p. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/
pdf_file/0017/143153/e95052.pdf (accessed 02.07.2017).
19. Таньшина О.В. Пациенты с деменцией // Медицинская сестра. 2015. № 4. С. 35-38.
Литература
20. Sampson E.L., Ritchie C.W., Lai R. et al. A systematic review of the scientific evidence for the efficacy of a palliative care approach in advanced dementia // International Psychogeriatrics. 2005. Vol. 17. P. 31-40.
21. Fairman N., Irwin S.A. Palliative Care Psychiatry: Update on an Emerging Dimension of Psychiatric Practice // Curr Psychiatry Rep. 2013; 15(7): 374. doi: 10.1007/s11920-013-0374-3
22. Advanced dementia practice model: understanding and transforming advanced dementia and end of life care / Eds A. Dalrymple et al. Scotland, 2015. 64 p.
23. Gamondi C., Larkin Ph., Payne Sh. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education - part 1 // European Journal of Palliative Care. 2013. Vol. 20(2). P. 86-91. http://www.eapcnet. eu/LinkClick.aspx?fileticket=XPrM1LNaSbo%3d&tabid=38
24. van der Steen J.T., Radbruch L., Hertogh C.M. et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care // Palliat Med. 2014. Vol. 28(3). P. 197-209. doi: 10.1177/0269216313493685.
25. Looman, W.M., Fabbricotti, I.N., Kuyper, RDM de & Huijsman, R. The effects of a pro-active integrated care intervention for frail community-dwelling older people: a quasi-experimental study with the GP-practice as single entry point. BMC Geriatrics. 2016. 16 (43), 1-10. doi: 10.1186/s12877-016-0214-5
26. Научная платформа медицинской науки «Психиатрия и зависимости» // Росс. психиатр. журн. 2016. №5. С. 91-95.
27. Голенков А.В., Козлов А.Б., Аверин А.В. Организация сестринского процесса в психиатрической больнице // Сестринское дело. 2004. № 3. С. 26-27.
28. Аверин А.В., Шувалина М.А. Особенности сестринского ухода за психически больными пожилого и старческого возраста // Медицинская сестра. 2007. №1. С. 26-27.
29. Бабин С.М., Шувалова Т.В. Подготовка среднего медицинского персонала и социальных работников для психиатрии // Медицинская сестра. 2009. №4. С.3-6.
30. Пузин С.Н., Шургая М.А., Торопова О.М. Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации в амбулаторных условиях: пациенты, страдающие деменцией // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2015. Т. 18, № 1. С. 4-9.
31. Loy C.T., Schofield P.R., Turner A.M. Genetics of dementia // The Lancet. 2013. [Published online]. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60630-3
32. Livingston G., Sommerlad A., Orgeta V. et al. Dementia prevention, intervention, and care // The Lancet. 2017. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6
33. Ягудина Р.И., Литвиненко М.М., Сороковиков И.В. Регистры пациентов: структура, функции, возможности использования // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фарма-коэпидемиология. 2011. Т. 4, № 4. С. 3-7.
34. Трущелев С.А. Условия применения диагностических тестов в психиатрии (аналитический обзор) // Росс. психиатр. журн. 2014. №5. С. 81-91.
35. Тиганов А.С., Гаврилова С.И., Концевой В.А. и др. Организация психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста: пособие для врачей. М., 2001. 30 с.
36. Трущелев С.А. Социальное партнерство при оказании психиатрической помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. № 2. С. 40-44.
37. Пузин С.Н., Храпылина Л.П., Кудрявцев В.В. и др. Предоставление медицинской помощи и медико-социальных услуг инвалидам и лицам пожилого возраста в Российской Федерации. Современные возможности и перспективы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2012. № 1. С. 3-5.
References
1. Zakharov VV. Dementsii v pozhilom vozraste. Atmosfera. 2005;(3):12-7. (In Russian)
2. Sidorenko AV, Mikhaylova ON, Anisimov VN. Osushchestvlenie madridskogo mezhdunarodnogo plana deystviy po voprosam stareniya: rol' nauchnykh issledovaniy. Uspekhi gerontol. 2006;(18):15-20. (In Russian)
3. Andrews G, Sidorenko A, Gutman G, Gray J, et al. Research on Ageing: Priorities for the European Region. Uspekhi gerontol. 2006;(18):4-14.
4. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Switzerland, Geneva: WHO, 2012.
5. Kekelidze ZI, Pishchikova LE, Polishchuk Yul. Strategii v otnoshenii psikhicheskogo zdorov'ya grazhdan pozdnego vozrasta. Vestnik Roszdravnadzora. 2016;(4):9-14. (In Russian)
6. Zakharov VV, Yakhno NN. Kognitivnye rasstroistva v pozhilom i starcheskom vozraste [Cognitive frustration at advanced and senile age]. Moscow; 2005. 71 p. (In Russian)
7. Lyubov EB, Enaliev IR, Kryuchenkova TP. Kliniko-epidemiologicheskie, farmakoepidemiologicheskie i ekonomicheskie aspekty starcheskikh dementsiy. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2010;20(2):33-8. (In Russian)
8. Fitzpatrick AL, et al. Survival following dementia onset: Alzheimer's disease and vascular dementia. Journal of the Neurological Sciences. 2005;(229-230):43-9.
9. Byalik MA. Mesto khospisov v sisteme palliativnoy pomoshchi SShA. Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2009;(4):53-7. (In Russian)
10. Dement'eva NF, Ryazanov DP, Podnebesnaya EB. Potrebnosti v mediko-sotsial'noy pomoshchi na domu pozhilykh lyudey v terminal'noy stadii zabolevaniya. Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2004;(3):28-31. (In Russian)
11. Kosenkova IV, Bazik ZhN. Palliativnaya terapiya. Roskosh' ili neobkhodimost'. Novosti meditsiny i farmatsii: Psikhiatriya. 2009. URL: www.mif-ua.com/archive/article/11008 (data obrashcheniya 02.07.2017). (In Russian)
12. Vasil'eva LP. Sestrinskaya pomoshch' psikhicheski bol'nym. Vestn. Assotsiatsii meditsinskikh sester Rossii. 2009;(2):14-5. (In Russian)
13. Trushchelev SA. Global'noe bremya psikhicheskikh bolezney. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2009;(4):33-9. (In Russian)
14. Preobrazhenskaya IS. Dementsiya - epidemiologiya, klinicheskaya kartina, diagnostika, podkhody k terapii. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2013;(4):71-7. (In Russian)
15. Kalyn YaB, Gavrilova SI, Mikhaylova NM. Farmakoekonomicheskie aspekty bolezni Al'tsgeymera. Sovremennaya terapiya v psikhiatrii i nevrologii. 2014;(2):10-5. (In Russian)
16. Hughes JC, Jolley D, Jordan A, et al. Sampson Palliative care in dementia: issues and evidence. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13(4):251-60. http://www.psyobsor.org/1998/33/3-1.html
17. Organizatsiya gerontologicheskoy i gerontopsikhiatricheskoy pomoshchi: monografiya. S N Puzin [i dr.]. Moscow, 2007. (In Russian)
18. Hall S, et al (eds). Palliative care for older people: better practices.
Denmark, 2011 ;72 p. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/
pdf_file/0017/143153/e95052.pdf (accessed 02.07.2017).
19. Tan'shina OV. Patsienty s dementsiey. Meditsinskaya sestra. 2015;(4):35-8.
20. Sampson EL, Ritchie CW, Lai R, et al. A systematic review of the scientific evidence for the efficacy of a palliative care approach in advanced dementia. International Psychogeriatrics. 2005;17:31-40. (In Russian)
References
21. Fairman N, Irwin SA. Palliative Care Psychiatry: Update on an Emerging Dimension of Psychiatric Practice. Curr Psychiatry Rep. 2013;15(7):374. doi: 10.1007/s11920-013-0374-3
22. Dalrymple A, et al (eds). Advanced dementia practice model: understanding and transforming advanced dementia and end of life care. Scotland, 2015;64 p.
23. Gamondi C, Larkin Ph, Payne Sh. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education - part 1. European Journal of Palliative Care. 2013;20(2):86-91. http://www.eapcnet.eu/ LinkClick.aspx?fileticket=XPrM1LNaSbo%3d&tabid=38
24. van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CM, et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliat Med. 2014;28(3):197-209. doi: 10.1177/0269216313493685.
25. Looman WM, Fabbricotti IN, Kuyper RDM de & Huijsman R. The effects of a pro-active integrated care intervention for frail community-dwelling older people: a quasi-experimental study with the GP-practice as single entry point. BMC Geriatrics. 2016;16(43):1-10. doi: 10.1186/ s12877-016-0214-5
26. [Scientific Platform for the Medical Science «Psychiatry and Addictions»]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(5):91-5. (In Russian)
27. Golenkov AV, Kozlov AB, Averin AV. Organizatsiya sestrinskogo protsessa v psikhiatricheskoy bol'nitse. Sestrinskoe delo. 2004;(3):26-7. (In Russian)
28. Averin AV, Shuvalina MA. Osobennosti sestrinskogo ukhoda za psikhicheski bol'nymi pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Meditsinskaya sestra. 2007;(1):26-7. (In Russian)
29. Babin SM, Shuvalova TV. Podgotovka srednego meditsinskogo personala i sotsial'nykh rabotnikov dlya psikhiatrii. Meditsinskaya sestra. 2009;(4):3-6. (In Russian)
30. Puzin SN, Shurgaya MA, Toropova OM. Aktual'nye voprosy mediko-sotsial'noy reabilitatsii v ambulatornykh usloviyakh: patsienty, stradayushchie dementsiey. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2015;18(1):4-9. (In Russian)
31. Loy CT, Schofield PR, Turner AM. Genetics of dementia. The Lancet. 2013; [Published online]. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60630-3
32. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, et al. Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet. 2017; [Published online]. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6
33. Yagudina RI, Litvinenko MM, Sorokovikov IV. Registry patsientov: struktura, funktsii, vozmozhnosti ispol'zovaniya. Farmakoekonomika. Sovremennaya farmakoekonomika i farmakoepidemiologiya. 2011;4(4):3-7. (In Russian)
34. Trushchelev SA. [Diagnostic tests in psychiatry: conditions of application (analytical review)]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014;(5):81-91. (In Russian)
35. Tiganov AS, Gavrilova SI, Kontsevoy VA, et al. Organizatsiya psikhiatricheskoy pomoshchi litsam pozhilogo i starcheskogo vozrasta: posobie dlya vrachey. Moscow, 2001;30 p. (In Russian)
36. Trushchelev SA. Sotsial'noe partnerstvo pri okazanii psikhiatricheskoy pomoshchi [The social partnership in delivering mental care]. Problemy sotsialnoj gigieny, zdravookhraneniia i istorii meditsiny. 2010;(2):40-4. (In Russian)
37. Puzin SN, Khrapylina LP, Kudryavtsev VV, et al. Predostavlenie meditsinskoy pomoshchi i mediko-sotsial'nykh uslug invalidam i litsam pozhilogo vozrasta v Rossiyskoy Federatsii. Sovremennye vozmozhnosti i perspektivy. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2012;(1):3-5. (In Russian)
ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ НА ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ
http://www.pubmed.com/
Интернет-ресурс Национальной медицинской библиотеки США и Национального института здоровья. Позволяет осуществлять поиск научных публикаций в рамках ресурса MEDLINE. Поиск может выполняться по теме, по имени автора или по названию журнала.
http://www.medscape.com
Мощный информационный ресурс по проблемам медицины. На сайте регулярно обновляются новости, а также информация о проводимых в мире медицинских форумах. После бесплатной регистрации посетитель получает доступ к широкому спектру информационных услуг.
http://www.memini.ru
Самый информативный из отечественных сайтов по проблемам неврологии и психиатрии. Включает постоянно обновляемую информацию для специалистов и пациентов. Регулярно пополняемая лента новостей. Онлайн-консультации специалистов.
