CC BY
13
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2023-5-67-77 УДК: 614.2
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЛОР-ЗАБОЛЕВАНИЙ И ДОСТУПНОСТИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТСКОМУ (ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)
А.В. Олейник a, Р.Н. Мингазов b, Э.Н. Мингазова cИ
а ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия;
b ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия;
c ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань, Россия; Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, г. Москва, Россия.
а https://orcid.org/0000-0002-1774-0916; b https://orcid.org/0000-0003-3070-0967; c https://orcid.org/0000-0002-8558-8928
И Автор для корреспонденции: Мингазова Э.Н.
АННОТАЦИЯ
Анализ зарубежных научных источников позволяет утверждать, что распространенность оториноларингологических заболеваний в мире высокая и влияет на увеличение показателей инвалидности и смертности населения. Наиболее распространенным детским оториноларингологическим заболеванием во всем мире является средний отит. Низкая доступность специализированной помощи оториноларинголога и социально-экономическое неблагополучие связаны с более ранним, более частым и тяжелым ЛОР-заболеванием у детей. Самыми уязвимыми в отношении среднего отита, ведущего к потере слуха, являются дети с низким социально-экономическим статусом (даже в развитых странах) и относящиеся к коренному населению во всех странах мира. В странах с низким и средним уровнем дохода детская оториноларингология сталкивается с проблемами, связанными с дефицитом инфраструктуры и оборудования, относительно небольшим бюджетом на здравоохранение, нехваткой медицинского персонала и отсутствием политической воли. В поликультурных развитых странах отсутствие в медицинских учреждениях понимания необходимости учитывать этнокультурные особенности, а также снижение доверия к медицинским учреждениям создают постоянные препятствия для доступа к медицинским услугам.
Ключевые слова: ЛОР-заболевания, оториноларингологическая помощь, дети, доступность, распространенность, медико-социальные проблемы.
Для цитирования: Олейник А.В., Мингазов Р.Н., Мингазова Э.Н. Медико-социальные проблемы распространенности ЛОР-заболеваний и доступности оториноларингологической помощи населению, в том числе детскому (обзор зарубежной литературы) // Менеджер здравоохранения. 2023; 5: 67-77. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-5-67-77.
Распространенность оториноларингологических заболеваний в мире высокая и влияет на увеличение показателей инвалидности и смертности населения. Так, средний отит или менингит являются инвалидизирующими болезнями потому, что ведут к потере слуха. Другие распространенные оториноларингологические заболевания включают средний отит, хейлосхизис, заячью губу и другие заболевания полости рта [1-3].
© Олейник А.В, Мингазов Р.Н, Мингазова Э.Н, 2023 г.
В современной оториноларингологии особое место занимают заболевания, при которых феноти-пическая аномалия выявляется на уровне регуляции и экспрессии генов, что позволяет использовать тар-гетную терапию. Разработка новых инструментов молекулярной биологии для диагностики заболеваний, мониторинга ответа на лечение и предотвращения рецидивов облегчит проведение надлежащего хирургического и адъювантного лечения [4, 5].
№5 Manager
2023 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
МикроРНК непосредственно модулируют экспрессию генов и аномально экспрессируются при множестве болезненных процессов, в том числе в детской оториноларингологии. Функционально микроРНК контролируют такие клеточные функции как ангиогенез, пролиферация и выживание клеток, стабильность генома, воспаление. МикроРНК, не кодирующие белок, стабильно присутствуют в тканях, крови, слюне и моче, что делает их идеальными биомаркерами заболеваний. Простая структура микроРНК и их способность напрямую модулировать экспрессию специфических генов придают значительный терапевтический потенциал лечению на основе микроРНК в педиатрической отоларингологии [4].
Например, наследственный ангионевротиче-ский отек у детей является потенциально опасным для жизни ЛОР-заболеванием. Таргетные биологические агенты, включая ингибиторы С1-эстеразы плазмы (С1-^Н) (ВеппеИ", Наедала, Опг^е), рецептора брадикинина В2 (1са^Ьап"), калликреина (ЕсаПап^е и lаnаdelumаb) и рекомбинантный С1-^Н (Руконест), эффективны при лечении острых приступов и смещают фокус с неотложного вмешательства на профилактическое лечение. Хотя интубация и хирургическое лечение дыхательных путей остаются востребованными, раннее вмешательство или профилактика могут снизить заболеваемость и улучшить качество жизни [5].
На протяжении многих лет международные гуманитарные группы оториноларингологов оказывают медицинскую помощь при детских ото-риноларингологических заболеваниях и обучают местных специалистов во многих развивающихся странах с ограниченными медицинскими ресурсами. Однако остается большой объем неудовлетворенных потребностей в лечении детской потери слуха, среднего отита (СО), аденотонзилэктомии, обструкции дыхательных путей, аспирации инородного тела, хейлосхизиса, заячьей губы [6].
В странах с низким и средним уровнем дохода для городского населения, в отличие от сельского, имеется инфраструктура для оказания медицинской помощи при нарушениях слуха. Так, в Нигерии ни в одной из больниц на территории исследования не работал ЛОР-хирург или ЛОР-медсестра, что свидетельствует об отсутствии адекватного лечения нарушений слуха, несмотря на распространенность жалоб на болезни уха [2]. В Замбии около 70% больниц не имеют опыта проведения ЛОР-хирургических процедур. Поэтому население страдает от осложнений синусовых инфекций и таких
заболеваний как орбитальный сепсис, слепота, абсцесс головного мозга [7]. В Гаити, одной из беднейших стран западного полушария, в 2014 г. было выполнено 229 ЛОР-операций. Более половины пациентов (54,2%) - возрастная группа до 18 лет, средний возраст пациентов 21,8 год [8].
Средний отит (СО) относится к наиболее распространенным заболеванием детей в мире и проявляется как острое или хроническое воспаление Согласно ВОЗ, распространенность хронического гнойного СО свыше 4% свидетельствует о серьезной проблеме для общественного здравоохранения, которая требует первоочередного внимания. Осложнения СО ежегодно приводят к более чем 21 000 смертей во всем мире. СО длительное время отрицательно влияет на здоровье и образование детей, особенно коренного населения и живущих на отдаленных территориях [1, 9-14].
Анализ данных за 2015-2019 гг. по СО и связанной с ним потере слуха выявил заметную распространенность среднего отита в странах Африки, Азии и Океании, которая составила 8%, 14% и 50% соответственно. Распространенность потери слуха в странах этих регионов соответственно была 12%, 12% и 26% [15].
Констатируется ограниченное количество исследований патологий среднего уха у детей-носителей ВИЧ-инфекции, особенно в странах с низким и средним доходом, где уровень распространения ВИЧ-инфекции наиболее высокий. Дети этой категории подвержены повышенному риску патологии среднего уха, включая рецидивирующий и хронический СО и потерю слуха с кондуктивным элементом [16].
Ограниченная в социальном отношении доступность оториноларинголога в странах с социально-экономическим неблагополучием связана с ранним, частым и тяжелым течением ЛОР-заболеваний у детей. Своевременное медикаментозное и хирургическое лечение СО может предотвратить потерю слуха и другие осложнения, которые влияют на возможности в учебе и трудоустройстве граждан в социально незащищенных группах населения.
Оценка социальных различий в схемах лечения СО у детей (п = 4 831 408; средний возраст 4 года; 2 491557 мальчиков (51,57%) в США показывает, что дети с СО из социально неблагополучных слоев с меньшей вероятностью получали лечение и с большей вероятностью испытывали осложнения при недостаточном лечении СО. Более ранний возраст при постановке диагноза, мужской пол, аллергия на факторы окружающей среды, гастроэзофагеальный
Менеджер / Мападег № 5
здравоохранения / 2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2023
рефлюкс и аденотонзиллярная гиперплазия были связаны с увеличением объема лечения СО. Степень социального неблагополучия детей определяла более низкие шансы на адекватное медикаментозное лечение рецидивирующего и гнойного среднего отита, тимпаностомию и более высокую вероятность тяжелых осложнений [17].
Согласно данным ООН, коренные народы в большинстве стран мира, как наиболее социально неблагополучные популяции, сталкиваются с такими проблемами в отношении здоровья детей как СО и СО с выпотом, которые встречаются чаще по сравнению со сверстниками из некоренного населения и протекают в более тяжелых формах [18].
Так, до одной трети детей инуитов Гренландии и Аляски, коренных американцев и коренных народов Австралии страдают хроническим гнойным средним отитом. Причины высокой распространенности СО среди коренного населения многофакторны. Факторы риска СО включают в себя возраст (с наибольшей частотой в возрасте от 6 до 11 месяцев), сокращение периода грудного вскармливания, ограниченную доступность медицинской помощи, бедность, неадекватное жилье, скученные условия проживания. Средний отит у коренного населения трудно предотвратить и лечить, поэтому важно всестороннее понимание его микробного патогенеза. Комменсальные бактерии микробио-ты верхних дыхательных путей считаются важным фактором риска развития среднего отита во всех популяциях и включают Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и нетипируемую Haemophilus influenzae. Анализ гена 16S рРНК у детей некоренного происхождения показал, что их «здоровая» микробиота носоглотки более разнообразна, чем у детей с СО. Она содержит бактерии, которые защищают или способствуют стабилизации микро-биоты. Анализ микробиоты у детей младше 18 лет и страдающих средним отитом, которые проживают в Австралии, Новой Зеландии, Северной Америке и Гренландии, выявил высокую степень колонизации основными отопатогенами. Обнаружены высокие показатели колонизации носоглотки -Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis [19].
Потеря слуха является распространенным сенсорным нарушением, от которого страдают до 34 миллионов детей во всем мире. Общие глобальные экономические издержки от потери слуха превысили 981 миллиард долларов. Около 47% затрат были связаны с потерей качества жизни, 32%
с дополнительными затратами из-за плохого состояния здоровья у людей с потерей слуха. Примерно 57% затрат пришлось на страны с высоким уровнем дохода. И 6,5% затрат касалось детей в возрасте 0-14 лет. До 80% всех людей с потерей слуха и большинство детей с сенсорными нарушениями проживают в странах с низким и средним доходами. Потеря слуха встречается не менее чем у 22 из 1000 детей дошкольного возраста в Южной Африке. Дети австралийских аборигенов и жителей островов Торресова пролива (Австралия) имеют один из самых высоких показателей в мире среднего отита (СО) и связанной с ним кондуктив-ной тугоухости [13, 20-22].
Согласно ВОЗ, дети с потерей слуха, имеющие низкий социально-экономический статус, подвержены повышенному риску социального, психологического, физического и сексуального насилия. Потеря слуха, связанная с СО, влияет на такие аспекты жизни как задержка речевого и языкового развития и социальных навыков, психологические проблемы, социальная изоляция, дискриминация, стигматизация, отсутствие образования. Эта ситуация наиболее характерна для развивающихся стран, где многие глухие дети лишены права на образование. Борьба с СО как причиной потери слуха - сложная и трудоемкая задача, которая требует рассмотрения генетических, экологических, социально-экономических и демографических проблем, включая доступность служб здравоохранения [9-14].
ВОЗ оценивает численность пользователей слуховых аппаратов в мире в 72 миллиона. Высокая распространенность потери слуха, которая в основном связана с предотвратимыми причинами, наблюдается чаще в странах с низким и средним доходом. В мире до 15% взрослого населения живут с той или иной степенью потери слуха. При этом, существуют значительные географические различия в ее распространенности с более высокой долей заболеваемости в странах с низким и средним доходом. В 2011 г. распространенность инвалидизирующей потери слуха составила приблизительно 360 миллионов человек. По данным ВОЗ, во всем мире насчитывается около 32 миллионов глухих детей. К основным причинам потери слуха, связанным с родами, относятся осложнения во время родов, низкая масса тела при рождении и недоношенность. Около 60% причин потери слуха у детей в странах с низким и средним доходом можно предотвратить увеличением финансирования службы перинатальной помощи и раннего
С
#хс
№5 Manager
2023 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
скрининга на выявление потери слуха. Такие вызывающие потерю слуха у детей инфекции как эпидемический паротит, краснуха, корь и менингит, можно предотвратить путем реализации национальных программ вакцинации. Некорректное использование в странах с низким и средним доходом таких ототоксичных препаратов, как аминогликозиды, можно предотвратить путем повышения осведомленности медицинских работников о рациональном использовании антибиотиков [12].
В странах с низким и средним доходом сохраняются определенные проблемы в области слухопротезирования, включая использование слуховых аппаратов для улучшения состояния здоровья [23].
Потеря слуха у детей может оставаться незамеченной в течение многих лет. Многие родители могут заподозрить проблему только тогда, когда у детей развивается задержка речи. Потеря слуха проявляется в первый год жизни только у 16,6% детей, у более 41% в возрасте пять лет и старше. Согласно ВОЗ, до 60% причин потери слуха у детей можно предотвратить [13, 14].
В развитых странах детское население несет непропорционально высокое бремя потери слуха. Так, в сельских районах Аляски наблюдается высокий уровень инфекционно-опосредованной потери слуха у детей. Хотя государство требует проверки слуха в школах, многие дети с потерей слуха не выявляются или теряются для последующего наблюдения до того, как они получат лечение [24].
Во многих странах проблемы доступности ото-риноларингологической помощи детям связаны с тем, что в здравоохранении ЛОР-патологии уделяется недостаточно внимания. Хотя 80% населения мира проживает в странах с низкими и средними доходами, ресурсная поддержка оториноларин-гологической помощи в этих странах ограничена либо вообще отсутствует (вплоть до одного оториноларинголога на 10 млн. человек) [8, 12].
Проблема доступности оториноларингологиче-ской помощи актуальна для многих стран с низким и средним доходом. Особый исследовательский интерес представляют вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний головы и шеи у детей [8, 25].
Опрос, проведенный в 2009 г., показал острую нехватку квалифицированных ЛОР-хирургов и нехватку программ обучения в области оториноларингологии в 18 странах Африканского континента. За исключением Южной Африки, количество ЛОР-хирургов на 100 000 населения в этих странах
было в пять раз ниже, чем в Великобритании. Самое низкое соотношение в Малави: один ЛОР-врач на 12 миллионов населения [8].
Из расчета на 1 млн. населения в 64% африканских стран приходится менее одного ЛОР-специалиста, в 81% менее одного аудиолога, а в 19% менее одного логопеда. Во многих странах с низким и средним доходом ресурсы, необходимые для эффективного лечения ЛОР-заболеваний, не соответствуют распространенности этих заболеваний. Улучшение оказания отоларингологической помощи сталкивается с дефицитом инфраструктуры и оборудования, относительно небольшим бюджетом на здравоохранение, нехваткой медицинского персонала и отсутствием политической воли. Поэтому в странах с низким и средним доходом немногие больницы могут эффективно лечить ЛОР-заболевания на высокотехнологическом уровне [7].
Первое крупное исследование доступности отоларингологической помощи детям в Африке, где дети составляют 50% населения, охватило 12 из 23 африканских стран. В 7 странах были проведены опросы ЛОР-врачей и детских хирургов. В 8 из 11 стран количество ЛОР-хирургов на страну составляло менее 6% от их числа в Великобритании. В 10 из 11 стран оценки слуха у детей в школах были низкими или отсутствовали. Около 73% специалистов отметили наличие доступа к жестким ларингоскопам, бронхоскопам, камерам и оптоволоконным кабелям, трахеостомии, анестезии. При этом был затруднен или отсутствовал доступ к баллонным ди-лататорам в 73% (8 из 11 стран); аппаратам CPAP в 73% (8/11) и исследованиям сна в 82% (9/11 стран). Гибкие эндоскопы были доступны в 50% (4 из 8 стран), а камера, монитор и стек в 75% (6 из 8 стран). Об отсутствии у ЛОР-специалистов педиатрической подготовки сообщили 38% специалистов (3 из 9 стран). Выявлена острая нехватка в странах Африки детских ЛОР-специалистов и детских хирургов. Необходимо развитие для этих специальностей региональных возможностей для обучения и создания инфраструктуры здравоохранения в рамках программ развития педиатрической оториноларингологии и хирургии [26].
Во многих странах с низким и средним уровнем дохода нуждается в улучшении организация оториноларингологической помощи на всех уровнях оказания стационарной помощи. В Замбии Министерством здравоохранения зарегистрировано 109 больниц, из которых 61 (55,9%) больница приняла участие в опросе, который установил, что
Менеджер / Maneger № 5
здравоохранения / Zdrevoochrenenie 2023
только 2,9% (п = 4) больниц имели кабинет аудио-лога и 1,6% (п = 1) - логопедический кабинет. Из больниц второго и третьего уровня 9,1% (п = 2) имели гибкие риноларингоскопы, 18,2% (п = 4) -операционные микроскопы и 68,2% (п = 15) - наборы для аденотонзиллэктомии. В стране было 4 ЛОР-хирурга, 1 аудиолог и ни одного логопеда, что говорит о системном несовершенстве системы здравоохранения, включая инфраструктуру, кадры и оборудование в больницах [27].
В последние 10 лет фундаментальные исследования в области детской отоларингологии в Китае находятся на относительно слабом уровне. Относительно мало внимания уделяется проблемам детской отоларингологии. Поэтому необходимы дальнейшие фундаментальные исследования уникальных врожденных и наследственных заболеваний у детей [28].
В странах с низким и средним уровнем дохода основными причинами дефицита кадров по оториноларингологии являются недостаточность современных программ обучения и эмиграция медицинских работников в страны с более высоким доходом. Программы подготовки кадров по оториноларингологии существуют только в половине этих стран. Большинство ЛОР-заболеваний в этих странах лечат врачи, не имеющие специальной подготовки. Такие базовые процедуры как миринготомия и тимпано-пластика, практически недоступны в африканских странах. Поэтому такие жизненно важные операции, как мастоидэктомия, выполняются редко [12].
Во многих странах с низким и средним уровнем дохода нет программ обучения по оториноларингологии, особенно по эндоскопии, аудиоло-гии и логопедии. Большинству хирургов приходится проходить дальнейшее обучение эндоскопии в высокоразвитых странах. В случаях сотрудничества с инструкторами по обучению хирургов на местах в странах с низким и средним уровнем дохода, у хирургов есть только несколько дней для отработки методов из-за проблем с настройкой устойчивой эндоскопической системы [7].
Детская оториноларингология не всегда является приоритетным выбором среди молодых врачей. Опрос молодых врачей-отоларинголов (п = 109) в Турции показал, что первой предпочтительной специальностью указываются: ринология (45 участников, 41,3%), хирургия головы и шеи (27 участников, 24,8%), пластическая хирургия лица (19 участников, 17%), отолого-невротология (16 участников, 14,7%) и ларингология-фониатрия (2 участника,
1,8%). Детская оториноларингология никогда не была приоритетом среди участников, хотя четверо (3,7%) назвали детскую отоларингологию своим вторым предпочтением. Организация детских отоларингологических клиник под эгидой общих ЛОР-клиник поможет вывести данную узкую область на заслуженный и желаемый уровень [29].
Ввиду роста поликультурного населения во многих странах мира, несоответствия в показателях здоровья между социально благополучными и неблагополучными слоями, коренным и некоренным населением и различием в их взаимодействии со службами здравоохранения, представляют интерес вопросы системных препятствий для доступности населению современных квалифицированных медицинских услуг [30-33].
В поликультурных развитых странах, таких как Австралия, системный расизм, отсутствие в медицинских учреждениях понимания необходимости учитывать этнокультурные особенности и снижение доверия к медицинским учреждениям создают постоянные препятствия для доступности медицинских услуг. Неравенство в отношении здоровья касается и высокой распространенности среднего отита и кондуктивной тугоухости, что создает порочный круг социально-экономического неблагополучия в сфере образования, занятости и благосостояния неблагополучных слоев населения, в первую очередь, коренных жителей. Исследования в области здравоохранения часто отражают те же институциональные и структурные предубеждения, которые проявляются в системе здравоохранения, низводя коренное население до уровня объекта исследования. При этом лица, не принадлежащие к коренному населению, контролируют исследования и публикации. Для выявления недостатков и пробелов здравоохранения значимым является учет опыта и знаний лиц, осуществляющих уход за детьми коренного населения. Благополучие детей страдает, когда средний отит ошибочно принимают за плохое поведение и детей наказывают. На успех в диагностике и лечении отита влияют отношения между лицами, осуществляющими уход, и медицинскими работниками, а также уважительное, совместное и информативное медицинское обслуживание [30, 31].
Районы проживания неблагополучного и коренного населения могут иметь обширную географию со многими рассредоточенными популяциями. При этом многие жители обычно проживают в изолированных районах. Имеет место и широкая
С
#хс
№ 5 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
мобильность населения, связанная с культурными и социальными традициями. Так, около 77% аборигенов Австралии с низким уровнем образования и высоким уровнем хронических проблем со здоровьем, живут в отдаленных районах, что затрудняет доступ к медицинскому обслуживанию. Около 90% детей страдают той или иной формой СО в первые годы жизни (в том числе 15% с перфорацией барабанной перепонки) [11].
Первое исследование, посвященное изучению препятствий для доступности специализированных медицинских услуг среди аборигенов Австралии, выявило барьеры для доступности медицинских услуг, включая проблемы с получением направления, длительные периоды ожидания, ограниченную грамотность в отношении специализированных медицинских проблем, отсутствие служб поддержки аборигенов, проблемы с общением и отсутствие адекватной психосоциальной поддержки и последующего наблюдения после посещения. Общий опыт участников службы генетического здоровья был разным, с позитивным восприятием, тесно связанным с поставленным диагнозом. Опыт и ожидания признания культурной самобытности и предоставления культурно безопасной помощи был низким среди поставщиков медицинских услуг. Нерешенные проблемы продолжали причинять серьезный дискомфорт пациентам спустя годы после заболевания. На уровне обслуживания необходимо уделять внимание сведению к минимуму материально-технических барьеров, развитию отношений с медицинскими службами, контролируемыми общинами коренного населения, и проведению практических и конкретных тренингов по культурной безопасности для практикующих врачей. Необходима разработка руководств и политики, признающих культурные потребности коренного населения, находящегося вне основной культуры страны, в отношении медицинской помощи [32].
Сравнительный анализ опыта пребывания в стационаре социально благополучными и неблагополучными гражданами Австралии (п = 154) выявил различия между двумя группами участников в следующих переменных: уважение частной жизни, представительство культуры, помощь с едой и доступ к работнику со знаниями культурных особенностей пациентов. Ввиду известной проблемы предоставления населению культурно приемлемых услуг, необходимо информирование медицинского сообщества о том, что традиционное здравоохранение не является универсальным и для улучшения
результатов в отношении здоровья населения требуется культурная гибкость [33].
В странах с низким и средним уровнем дохода хирурги-оториноларингологи вынуждены практиковать с использованием более традиционных технологий, более дешевого инструментария и полагаться на устаревшие хирургические методы, выполняемые с помощью импровизированных инструментов, по сравнению с их коллегами в развитых странах. В клинической оториноларингологической практике доступность эндоскопического оборудования среди других ЛОР-инструментов, а также техническое обслуживание и дезинфекция остаются недостаточными. Основные причины недостатка эндоскопических установок: высокая стоимость закупки и обслуживания, отсутствие специальной подготовки и недостаточное финансирование. Доступ к адекватному скринингу слуха и бронхоскопии, баллонной дилатации и другим эндоскопическим ЛОР-вмешательствам не всегда доступны в странах Африки. ЛОР-операции ограничены несколькими городскими специализированными отделениями, в результате чего увеличивается срок ожидания и пациентам приходится преодолевать большие расстояния [7].
Этнорасовые и социальные факторы связаны с частотой и осложнениями ЛОР-заболеваний и операций [34, 35].
Анализ влияния факторов расы и этнической принадлежности в США на 30-дневные осложнения после детской (п = 4337; средний возраст 10,9 лет) эндоскопической хирургии носовых пазух обнаружил частоту осложнений в 3,2% случаев, а смертность в 0,3%. Частота повторных операций составила 3,8%, повторных госпитализаций - 4,1%. Афроамериканские и латиноамериканские дети непропорционально чаще подвергаются более срочной и неотложной эндоскопической операции. Испаноязычные дети чаще имеют осложнения в течение месяца после плановой эндоскопической операции носовых пазух, что требует дальнейших исследований по поиску потенциальных причин этих несоответствий и определения областей, требующих вмешательства [34].
Средняя общая продолжительность пребывания (113 дней) детей из неблагополучных семей в больнице после трахеостомии отличалась от показателей более благополучных детей (79 дней). При этом средняя общая стоимость пребывания в больнице также была разной (461 000 долларов США против 279 000 долларов США, соответственно). Дети с трахеостомами из более неблагополучных
Менеджер / Мапедег № 5
здравоохранения / 2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2023
семей имели повышенный риск длительной госпитализации [35].
Потеря слуха негативно влияет на многие аспекты жизни, включая задержку речевого и языкового развития, психологические проблемы, плохие межличностные отношения, социальную изоляцию, дискриминацию, стигматизацию и отсутствие образования, особенно в развивающихся странах, где многие глухие дети лишены права на образование [13, 14].
ВОЗ рекомендует программы проверки слуха у детей для всех государств-членов, чтобы обеспечить раннее выявление и вмешательство для детей с потерей слуха. Для снижения уровня потери слуха ВОЗ рекомендует интегрировать в первичную медико-санитарную помощь иммунизацию и хороший материнский уход, а также рутинный скрининг слуха для раннего выявления заболевания у детей, что позволяет своевременно лечить и реабилитировать детей. Скрининг слуха - ключевой начальный шаг, позволяющий на раннем этапе выявить у детей нарушения слуха и принять меры по его лечению. Во многих странах с высоким уровнем дохода всеобщая проверка слуха проводится для всех рожденных детей. В странах с низким и средним уровнем дохода программы всеобщего скрининга слуха новорожденных часто недоступны. В отсутствие скрининга слуха новорожденных программы скрининга при поступлении в школу служат гарантией раннего выявления и своевременного вмешательства [13, 36, 37].
В странах с низким и средним уровнем дохода отмечается заметный дефицит медицинской помощи при нарушениях слуха. До 20% людей, страдающих потерей слуха, выиграли бы от увеличения доступности слуховых аппаратов. Менее 3% людей, нуждающихся в слуховых аппаратах, имеют доступ к этим медицинским устройствам. Трудности с доступом к слуховым аппаратам можно объяснить недостаточностью скрининга на предмет потери слуха, подбора слуховых аппаратов, аудиологиче-ских услуг по настройке и обслуживанию слуховых аппаратов. В развивающихся странах многие дети с инвалидизирующей потерей слуха часто не имеют доступа не только к слуховым аппаратам, но и к специализированным школам с особыми образовательными программами [1, 12].
Успешное внедрение мер оториноларинго-логической помощи при заболеваниях уха и слуха у детей зависит от поддержки и участия лиц, осуществляющих уход за детьми. Своевременному
выявлению нарушений чувствительности способствуют общинные службы слуха и зрения, поддерживаемые технологией мобильного здравоохранения [20].
В странах с низким и средним уровнем дохода осуществим и эффективен скрининг слуха с помощью планшетов, проводимый минимально обученными медицинскими работниками из местного населения. В этих условиях ручная аудиометрия может быть столь же эффективной, как и автоматическая аудиометрия. Задачи физического осмотра отоскопии и тимпанометрии требуют дополнительной подготовки [38].
В странах с низким и средним уровнем дохода существующие службы первичной медико-санитарной помощи и специализированные службы не располагают ресурсами для удовлетворения сложных потребностей детей с проблемами слуха. Рекомендуются мероприятия по укреплению здоровья для повышения уровня знаний лиц, осуществляющих уход, о предотвратимых заболеваниях уха и нарушениях слуха у младенцев и детей младшего возраста. Предлагается анкетирование матерей, посещающих клиники со своими детьми в сельских/отдаленных районах для оценивания знания биомедицинской этиологии нарушения слуха, убеждения в отношении небиомедицинской этиологии нарушения слуха, знание среднего отита и его факторов риска, знание выявления потери слуха и вмешательства и отношение к слуховым услугам для детей [37].
В развитых странах для коренного населения в отдаленных неразвитых районах рекомендуется использование программ обучения и найма неспециалистов из местного сообщества, желающих помочь улучшению обслуживания пациентов с проблемами ушей и информировать сектора здравоохранения, образования и занятости. Это позволит членам сообщества вносить свой вклад в решение и проблем заболеваний уха и слуха у детей [39].
Представляют интерес обобщенные данные по программам исследования нарушений слуха у детей. В Австралии успешно применяется массив данных BIGDATA, объединяющий за более чем 25-летний срок данные исследований в области микробиологии и болезней уха и слуха в рамках Программы исследований здоровья детей в Школе медицинских исследований Мензиса (Северная территория, Австралия). Данный расширяемый массив данных включает стандартизированные оценки состояния среднего уха (видеоотоскопия и тимпанометрия),
С
#хс
№ 5 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
факторов риска, микробиологические данные мазков из носоглотки и выделения из уха (пневмококковое серотипирование, устойчивость к противо-микробным препаратам), анализ медицинской документации и использование антибиотиков. Запланированные анализы будут всесторонне описывать тенденции СО и распространенность отопа-тогенного носительства и резистентности, а также описывать факторы, повышающие или снижающие риск СО и носительства, в первую очередь, влияние трех последовательных пневмококковых конъ-югированных вакцин на замещение пневмококкового серотипа. Ресурс может использоваться для улучшения понимания патологии заболеваний уха и освоения передового опыта лечения для снижения распространенности и тяжести СО в группах высокого риска, оценки результатов обучения, хирургического вмешательства и применения слуховых аппаратов [11, 40, 41].
Методы ЛОР-эндоскопии в условиях ограниченных ресурсов предоставляют больше преимуществ по сравнению с традиционными микроскопическими методами из-за легкости транспортировки, четкости изображений, возможности их отображения на мониторе и возможности их использования для обучения персонала и пациентов. Например, назо-фаринголарингоскопия для визуализации носа, глотки и гортани при обследовании головы и шеи из-за различных показаний показана при хроническом риносинусите, полипах, осложнениях в результате заболевания или традиционного открытого хирургического вмешательства. Необходимо совершенствование методов управления, что может положительно повлиять на организационную структуру, эффективность использования эндоскопического оборудования и повышение квалификации персонала [7].
Заключение
Таким образом, анализ научных публикаций последних лет показал, что среди наиболее распространенных оториноларингологических заболеваний у детей преобладают средний отит, хей-лосхизис, заячья губа, травмы лица и заболевания полости рта в результате хирургических осложнений, потеря слуха, аденотонзилэктомия, обструкция дыхательных путей. Наиболее распространенным детским заболеванием во всем мире является средний отит. Низкая доступность специализированной помощи оториноларинголога и социально-экономическое неблагополучие связаны с более ранним, более частым и тяжелым ЛОР-заболеванием у детей.
Наиболее уязвимыми в отношении среднего отита, ведущего к потере слуха, являются дети с низким социально-экономическим статусом (даже в развитых странах) и относящиеся к коренному населению во всех странах мира. Дети с потерей слуха чаще подвергаются повышенному риску социального, психологического, физического, сексуального насилия, сталкиваются с задержками речевого и языкового развития и социальных навыков, психологическими проблемами, социальной изоляцией, дискриминацией, стигматизацией и отсутствием образования. Такие инфекции, вызывающие потерю слуха у детей, как эпидемический паротит, краснуха, корь и менингит, можно предотвратить путем реализации национальных программ вакцинации. Некорректное использование таких ототоксичных препаратов, как аминогликозиды, можно предотвратить путем повышения осведомленности медицинских работников о рациональном использовании антибиотиков.
В странах с низким и средним уровнем дохода детская оториноларингология сталкивается с проблемами, связанными с дефицитом инфраструктуры и оборудования, относительно небольшим бюджетом на здравоохранение, нехваткой медицинского персонала и отсутствием политической воли. Основными причинами дефицита кадров по оториноларингологии являются недостаточность современных программ обучения и эмиграция медицинских работников в страны с более высоким доходом. Детская оториноларингология не всегда является приоритетным выбором среди молодых врачей. В поликультурных развитых странах отсутствие в медицинских учреждениях понимания необходимости учитывать этнокультурные особенности, а также снижение доверия к медицинским учреждениям создают постоянные препятствия для доступа к медицинским услугам. Районы проживания неблагополучного и коренного населения могут иметь обширную географию со многими рассредоточенными небольшими популяциями, многие жители обычно живут в изолированных районах без доступа к медицинской помощи. В хирургии в области оториноларингологии часто используются более традиционные технологии, более дешевый инструментарий и устаревшие хирургические методы по сравнению с развитыми странами. В клинической оториноларингологической практике доступность эндоскопического оборудования среди других ЛОР-инструментов, а также техническое обслуживание и дезинфекция остаются недостаточными. Особое место занимает вопрос доступности слуховых
Менеджер / Мападег № 5
здравоохранения / 2с1гт\/оосЬгвпеп'1в 2023
аппаратов, что можно объяснить недостаточностью скрининга потери слуха (особенно у новорожденных), подбора слуховых аппаратов, аудиологических услуг по настройке и обслуживанию слуховых аппаратов. Своевременному выявлению нарушений чувствительности можно способствовать с помощью
общинных служб слуха и зрения, поддерживаемых технологией мобильного здравоохранения. Необходимо совершенствование методов управления, организационной структуры, улучшение эндоскопического оборудования и повышение квалификации персонала.
1. Saunders J.E, Rankin Z, Noonan K.Y. Otolaryngology and the Global Burden of Disease // Otolaryngol Clin North Am. 2018; 51(3): 515-534. DOI: 10.1016/j.otc.2018.01.016
2. Adeyemo A, Ogunkeyede S, Dania O. Hearing healthcare gaps in LMICS: snapshot from a semi-urban community in Nigeria // Afr Health Sci. 2021; 21(2): 912-918. DOI: 10.4314/ahs.v21i2.53
3. Schnohr C, Jensen J.S., Skovsen C.F., Homoe P. et al. Measurement of hearing impairment among Greenlandic school-children: association between self-reported data and clinical examinations // BMC Pediatr. 2022; 22(1): 618. DOI: 10.1186/s12887-022-03673-9
4. Strub G.M., Perkins J.A. MicroRNAs for the pediatric otolaryngologist // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018; 112: 195-207. DOI: 10.1016/j.ijporl.2018.06.043
5. Bailey C.E, Carr M.M. Pediatric hereditary angioedema: what the otolaryngologist should know // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 27(6): 499-503. DOI: 10.1097/ MOO.0000000000000589
6. Belcher R.H., Molter D.W., Goudy S.L. An Evidence-Based Practical Approach to Pediatric Otolaryngology in the Developing World // Otolaryngol Clin North Am. 2018; 51(3): 607-617. DOI: 10.1016/j.otc.2018.01.007
7. Ayodele S.O., Aremu S.K. The Cost of Setting Up an ENT Endoscopic Practice in Lower Middle-Income Countries of Sub-Saharan Africa // J West Afr Coll Surg. 2022; 12(2): 104-108. DOI: 10.4103/ jwas.jwas_57_22
8. Kligerman M.P., Alexandre A., Jean-Gilles P., Walmer D. et al. Otorhinolaryngology/Head and Neck Surgery in a low income country: The Haitian experience // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 93: 128-132. DOI: 10.1016/j.ijporl.2016.12.041
9. Coleman A, Wood A., Bialasiewicz S, Ware R.S. et al. The unsolved problem of otitis media in indigenous populations: a systematic review of upper respiratory and middle ear microbiology in indigenous children with otitis media // Microbiome. 2018; 6(1). DOI: 10.1186/s40168-018-0577-2;
10. Taylor S.L., Papanicolas L.E., Richards A, Ababor F. et al. Ear microbiota and middle ear disease: a longitudinal pilot study of Aboriginal children in a remote south Australian setting // BMC Microbiol. 2022. 22(1). DOI: 10.1186/s12866-022-02436-x
11. Beissbarth J, Smith-Vaughan H.C., Cheng A.C., Morris P.S., Leach A.J. BIGDATA: A Protocol to Create and Extend a 25-Year Clinical Trial and Observational Data Asset to Address Key Knowledge Gaps in Otitis Media and Hearing Loss in Australian Aboriginal and Non-Aboriginal Children // Front Pediatr. 2022; 10 DOI: 10.3389/fped.2022.804373
12. Ta N.H. ENT in the context of global health. Ann R Coll Surg Engl. 2019; 101(2): 93-96. DOI: 10.1308/rcsann.2018.0138
13. Ndoleriire C, Ssenyonjo K.D., Fiona K, Bisso F. et al. Implementing hearing screening among children aged 0-59 months at established immunization clinics in Uganda: A multi-center study // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2023; 164. DOI: 10.1016/j.ijporl.2022.111397
14. Xiao H, Amaerjiang N, Wang W, Li M. et al. Hearing thresholds elevation and potential association with emotional problems among 1,914 children in Beijing, China // Front Public Health. 2022; 10: 937301. DOI: 10.3389/fpubh.2022.937301
15. Leach A.J., Homoe P., Chidziva C, Gunasekera H. et al. Panel 6: Otitis media and associated hearing loss among disadvantaged populations and low to middle-income countries // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2020; 130 (1). DOI: 10.1016/j.ijporl.2019. 109857
16. Sebothoma B, Maluleke M. Middle ear pathologies in children living with HIV: A scoping review // S Afr J Commun Disord. 2022; 69(1). DOI: 10.4102/sajcd.v69i1.934.
17. Qian Z.J., Rehkopf D.H. Association Between Social Disadvantage and Otitis Media Treatment in US Children With Commercial Insurance // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2022. DOI: 10.1001/jamaoto.2022.3560
•КС
№ 5 Manager
2023 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
18. Walsh R, Reath J, Gunasekera H, Leach A. et al. INFLATE: a protocol for a randomised controlled trial comparing nasal balloon autoinflation to no nasal balloon autoinflation for otitis media with effusion in Aboriginal and Torres Strait Islander children // Trials. 2022; 23(1). DOI: 10.1186/s13063-022-06145-8
19. Cripps A.W. Predominant Bacterial and Viral Otopathogens Identified Within the Respiratory Tract and Middle Ear of Urban Australian Children Experiencing Otitis Media Are Diversely Distributed // Front Cell Infect Microbiol. 2022; 12. DOI: 10.3389/fcimb.2022.775535
20. Eksteen S, Eikelboom R.H., Kuper H, Launer S, Swanepoel W. Prevalence and characteristics of hearing and vision loss in preschool children from low income South African communities: results of a screening program of 10,390 children // BMC Pediatr. 2022; 22(1): 22. DOI: 10.1186/s12887-021-03095-z
21. McDaid D, Park A. L, Chadha S. Estimating the global costs of hearing loss // Int J AudioI. 2021; 60(3): 162-170. DOI: 10.1080/14992027.2021.1883197
22. Kaspar A., Leach A.J. Hearing loss among Australian Aboriginal infants and toddlers: A systematic review. Public Health Pract (Oxf). 2020; 1. DOI: 10.1016/j.puhip.2020.100048
23. Borre E.D, Diab M.M., Ayer A., Zhang G. et al. Evidence gaps in economic analyses of hearing healthcare: A systematic review // EClinicalMedicine. 2021; 35. DOI: 10.1016/j.eclinm.2021.100872
24. Emmett S.D., Robler S.K., Wang N.Y., Labrique A. et al. Hearing Norton Sound: a community randomised trial protocol to address childhood hearing loss in rural Alaska // BMJ Open. 2019; 9(1). DOI: 10.1136/bmjopen-2018-023078
25. Djoutsop O, Ogunfolaji O, Ghaith H, Negida A., Kanmounye U.S. Global Otolaryngology: Role of Low-and Middle-Income Country Researchers // OTO Open. 2022. DOI: 10.1177/01945998221117468
26. Peer S, Vial I., Numanoglu A., Fagan J.J. What is the availability of services for paediatric ENT surgery and paediatric surgery in Africa? // European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2018. 135(50): S79-S83. DOI: 10.1016/j.anorl.2018.07.005
27. Lukama L, Kalinda C, Aldous C. Africa's challenged ENT services: highlighting challenges in Zambia // BMC Health Serv Res. 2019; 19(1). DOI: 10.1186/s12913-019-4267-y
28. Liu Y, Zhang X. The current state and future prospects of the fundamental research on pediatric otorhinolaryngology: an analysis of application and funding data of the National Natural Science Foundation of China from 2009 to 2019 // Ann Transl Med. 2020; 8(20). DOI: 10.21037/atm-20-6487
29. Turgut N.F., Ozdemir D, Mehel D.M., Akgul G. et al. Perspectives of Young Otolaryngologists on Pediatric ENT and the Future of the Field in Turkey // Turk Arch Otorhinolaryngol. 2020; 58(3): 163-168. DOI: 10.5152/tao.2020.5567
30. Campbell L, Reath J, Hu W. et al. The socioemotional challenges and consequences for caregivers of Aboriginal and Torres Strait Islander children with otitis media: A qualitative study // Health Expect. 2022; 25: 1374-1383. DOI: 10.1111/hex.13476
31. Kennedy M, Maddox R, Booth K, Maidment S. et al. Decolonising qualitative research with respectful, reciprocal, and responsible research practice: a narrative review of the application of Yarning method in qualitative Aboriginal and Torres Strait Islander health research // Int J Equity Health. 2022; 21(1). DOI: 10.1186/s12939-022-01738-w
32. Dalach P., Savarirayan R, Baynam G, McGaughran J. et al. "This is my boy's health! Talk straight to me!" perspectives on accessible and culturally safe care among Aboriginal and Torres Strait Islander patients of clinical genetics services // Int J Equity Health. 2021; 20(1). DOI: 10.1186/s12939-021-01443-0
33. Wotherspoon C, Williams C.M. Exploring the experiences of Aboriginal and Torres Strait Islander patients admitted to a metropolitan health service // Aust Health Rev. 2019; 43(2): 217-223. DOI: 10.1071/AH17096
34. Pecha P.P., Hamberis A, Patel T.A., Melvin C.L. et al. Racial Disparities in Pediatric Endoscopic Sinus Surgery // Laryngoscope. 2021; 131(4): E1369-E1374. DOI: 10.1002/lary.29047
35. Liao K., Chorney S.R., Brown A.B., Brooks R.L. et al. The Impact of Socioeconomic Disadvantage on Pediatric Tracheostomy Outcomes // Laryngoscope. 2021; 131(11): 2603-2609. DOI: 10.1002/lary.29576
36. Moepeng M, Singh S, Ramma L. Contextually appropriate school entry hearing screening protocol for low- and middle-income countries: A scoping review // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021; 147: 110788. DOI: 10.1016/j. ijporl.2021.110788
37. Kaspar A., Pifeleti S, Driscoll C. Maternal knowledge and attitudes to childhood hearing loss and hearing services in the Pacific Islands: A cross-sectional survey protocol for urban and rural/remote Samoa // Public Health Pract (Oxf). 2021; 2. DOI: 10.1016/j.puhip.2021.100202
38. Saunders J.E, Bessen S, Magro I., Cowan D. et al. Community health workers and mHealth systems for hearing screening in rural Nicaraguan schoolchildren // J Glob Health. 2022; 12. DOI: 10.7189/jogh.12.04060
39. Kong K., Cass A., Leach A.J., Morris P.S. et al. A community-based service enhancement model of training and employing Ear Health Facilitators to address the crisis in ear and hearing health of Aboriginal children in the Northern Territory, the Hearing for Learning Initiative (the HfLI): study protocol for a stepped-wedge cluster randomised trial. Trials. 2021; 22(1). DOI: 10.1186/s13063-021-05215-7
40. Yuan Y., Luo Y., Wu C., Zhang W. Prognostic factors of hearing outcome in patients with chronic suppurative otitis media following tympanoplasty: a retrospective cohort study // Ann Transl Med. 2022; 10(21). DOI: 10.21037/atm-22-4800
41. Yong M, Panth N, McMahon C.M, Thorne P.R., Emmett S.D. How the World's Children Hear: A Narrative Review of School Hearing Screening Programs Globally // OTO Open. 2020; 4(2): 2473974X20923580. DOI: 10.1177/2473974X20923580
Менеджер / Maneger № 5
здравоохранения / ZdrevoochrBnenie 2023
ORIGINAL PAPER
MEDICAL AND SOCIAL PROBLEMS OF THE PREVALENCE OF ENT DISEASES AND THE AVAILABILITY OF OTORHINOLARYNGOLOGICAL CARE TO THE POPULATION, INCLUDING CHILDREN (REVIEW OF FOREIGN LITERATURE)
A.V. Oleinik a, R.N. Mingaziov b, E.N. Mingazova c :
a N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia; b N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia; c N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia; Biomedical University of Innovation and Continuing Education of the State Scientific Center of the Russian Federation - A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russia, Moscow, Russia. a https://orcid.org/0000-0002-1774-0916; b https://orcid.org/0000-0003-3070-0967; c https://orcid.org/0000-0002-8558-8928
H Corresponding author: Mingazova E.N.
ABSTRACT
An analysis of foreign scientific sources suggests that the prevalence of otorhinolaryngological diseases in the world is high and affects the increase in disability and mortality rates. The most common pediatric otorhinolaryngological disease worldwide is otitis media. Low availability of specialized otorhinolaryngologist care and socioeconomic disadvantage are associated with earlier, more frequent and severe ENT disease in children. The most vulnerable to otitis media leading to hearing loss are children of low socioeconomic status (even in developed countries) and indigenous children in all countries of the world. In low- and middle-income countries, pediatric otorhinolaryngology faces challenges associated with a lack of infrastructure and equipment, a relatively small health care budget, a shortage of medical staff, and a lack of political will. In multicultural developed countries, the lack of understanding in medical institutions of the need to take into account ethno-cultural characteristics, as well as a decrease in confidence in medical institutions, creates constant barriers to access to medical services.
Keywords: ENT diseases, otorhinolaryngological care, children, accessibility, prevalence, medical and social problems. For citation: Oleinik A.V., Mingazov R.N., Mingazova E.N. Medical and social problems of the prevalence of ENT diseases and the availability of otorhinolaryngological care to the population, including children (review of foreign literature) // Manager Zdravoohranenia. 2023; 5: 67-77. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-5-67-77.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Олейник Андрей Викторович - кандидат медицинских наук, соискатель ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Andrey V. Oleinik - Candidate of Medical Sciences, Research applicant of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health,
Moscow, Russia.
E-mail: Oleinik.lor@yandex.ru
Мингазов Рустем Наилевич - ведущий аналитик ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Rustem N. Mingazov - senior analyst of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: mrn85@mail.ru
Мингазова Эльмира Нурисламовна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Elmira N. Mingazova - D. Sc. (Medicine), Professor, Chief Researcher of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia.
E-mail: elmira_mingazova@mail.ru
№ 5 Manager
2023 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
