CC BY
70
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
01.09.2014 г.
С.А. Щетинин
Медико-социальные последствия травматизма в России на рубеже веков
Городская клиническая больница № 59, г. Москва
S.A. Shchetinin
Medical and social consequences of injury at the turn of the century
City clinical hospital #59, Moscow
Резюме. Актуальность исследования. Актуальность проблемы травматизма определяется его высокой распространенностью, а также тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Ухудшение социально-экономических условий и экологической ситуации, межрегиональные конфликты, распространение оружия среди населения, рост преступности, числа катастроф на производстве и на транспорте привели к тому, что к настоящему времени одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения заняли травмы. Травмы не только причиняют людям страдания. Они ограничивают функциональные возможности пострадавших, соответствующие их полу, возрасту, социальному положению и культурным запросам. Сокращая продолжительность трудоспособного периода жизни, снижая производительность труда, они служат причиной огромных социальных и экономических потерь общества.
Цель исследования: оценить особенности российских территорий по частоте и последствиям травматизма населения, как основу для разработки мероприятий специализированной помощи и реабилитации больных с травмами.
Задачи исследования: а) установить причины и источники травматизма населения с учетом его возрастных и региональных особенностей; б) выявить характер и особенности травматизма, как причины смерти населения, с учетом его возрастной и региональной специфики.
Результаты. Установлено, что региональные особенности частоты, длительности и исходов госпитализаций, обусловленных травмами, слабо связаны между собой, и факторы, определяющие эти параметры в значительной степени специфичны для детского и взрослого населения. Это свидетельствует о рассогласованности в развитии службы и наличии источников повышения ее эффективности даже на благополучных территориях (на примере Москвы).
Практическая ценность работы. Региональные стратегии снижения потерь вследствие травматизма носят многоуровневый характер, что выразится в дальнейшем в адаптации реформ стационарной травматологической помощи к потребностям детского и взрослого населения.
Ключевые слова: травматизм; структура травм; госпитализация; реформы.
Abstract. Background. High prevalence of injury and its severe medical, social and economic consequences make this problem highly relevant. Deteriorated social and economic conditions and environmental situation, interregional conflicts, wide possession of weapons among public at large, rise in crime and in the number of traffic and work accidents resulted in the fact that nowadays injuries account for the leading share in the structure of morbidity, disability and mortality of the population. Injuries not only make people suffer. They rather limit functionality of the injured that corresponds to their sex, age, social status and cultural needs.
Injuries account for heavy social and economic loss due to reduced working life expectancy and decreased performance.
The aim of the study was to evaluate peculiar features of the Russian regions with respect to the injury rates and consequences as a framework for developing specialty care activities and rehabilitation of patients with injuries.
Objectives of the study included the following: a) to identify the injury cause and source with due regard to the age and regional specifics; b) to identify patterns and peculiar features of injury as the death cause with due regard to the age and regional specifics.
Results. The study showed that the regional peculiar features of the rates, duration and outcomes of admissions due to injuries are hardly interrelated; factors that determine those parameters are mainly characteristic of pediatric and adult populations. The findings indicate poor balance between service development and availability of reservoirs for improved performance even in the secured regions (exemplified by Moscow)
Practical implications. Regional strategies aimed at reduced loss due to injuries are multilevel in nature and will manifest in further adapting reforms of the inpatient injury care to the needs of the pediatric and adult population.
Keywords: injury; injury patterns; hospital admission; reforms
Введение. Учитывая, что здоровье населения постоянно находится в центре внимания органов и учреждений здравоохранения, необходимо систематически изучать компоненты, формирующие уровни и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности. Среди этих компонентов следует выделить травмы, которые продолжают оказывать крайне неблагоприятное влияние на все показатели общественного здоровья. Так, при общей численности населения Российской Федерации 145,6 млн. человек всеми лечебно-профилактическими учреждениями ежегодно регистрируется до 12,5 млн. различных по характеру и локализации травм, а также 12,0 млн. больных с заболеваниями костно-мышечной системы, 40% из которых являются больными ортопедического профиля и характеризуются высокой степенью травмоопасного по состоянию своего здоровья поведения [1,2,3,4]. То есть фактически каждый 7-8 гражданин нашей страны за прошедший календарный год имел или травму различной степени тяжести или значительный риск ее получения в связи с заболеванием.
Высокий уровень ресурсоемкости травматизма из-за дороговизны его лечения, огромных социальных и экономических потерь вследствие сокращения продолжительности трудоспособного периода жизни по причине выхода на инвалидность или преждевременной смертности ставит на первое место вопросы профилактики, как самих травм, так и их осложнений. Разработка же мероприятий по снижению травматизма, инвалидности, обусловленной травмами и травматической смертности невозможна без глубокого, всестороннего анализа количественных и качественных характеристик рассматриваемых явлений в стране [5,6,7,8].
Результаты и обсуждение. Исследование в рамках данной главы посвящено анализу частоты случаев травматизма в России, ее причинам, возрастным и региональным особенностям.
Общий уровень травматизма в стране на 80% формировался за счет: поверхностных травм и открытых ран (суммарно 50% всех случав), вывихов, растяжений, травм мышц и сухожилий, а также переломов верхних и нижних конечностей. Еще 10% всех случаев были связаны с: внутричерепными травмами, переломами позвоночника, костей туловища и других областей тела, травмами глаза, а также термическими и химическими ожогами. Тяжелые инвалидизирующие травмы нервов и спинного мозга встречались с частотой 0,1 на 1000 населения, размозжения и травматические ампутации - 0,9 на 1000, травмы внутренних органов и таза - 0,3 на 1000 населения. Приведенная структура заметно отличается от имеющихся в литературе данных, поскольку последние, чаще всего, касаются госпитализированных больных, состав которых, очевидно, тяжелее.
У мужчин уровень травматизма существенно - в 1,8 раза - выше, а структура травматизма заметно тяжелее, чем у женщин, что в принципе соответствует имеющимся в литературе соотношениям.
Частота, структура и локализация основных травм детей и взрослых практически идентична. Единственное отличие связано с преобладанием у взрослых переломов нижних, а у детей - верхних конечностей. Вместе с тем, более редко встречающиеся, но существенно более тяжелые травмы характерны преимущественно для взрослых. Преобладание более тяжелого травматизма взрослых особенно отчетливо по данным о госпитализированных пациентах, на основании исследования которых в литературе сложилось представление о существенных различиях уровня и причин травматизма взрослого и детского населения.
Основными источниками детского травматизма являются бытовые и уличные травмы, которые суммарно определяют более 80% всех случаев. На третьем месте, хотя и с большим отставанием идут травмы, полученные в школе (9%). Четвертое-пятое место делят спортивные (4%) и транспортные (3%) травмы. Во взрослом населении только каждая десятая травма связана с производством, в том числе 5% их источником имеют промышленное производство, 1% - сельскохозяйственное, 1% - транспорт, 3% - иные производственные источники. Девять десятых всех травм взрослого населения не связаны с производством, в том числе 60% имеют бытовой характер, 21% - уличный, 2% -транспортный, 1% - спортивный, 6% -приходится на прочие источники. Таким образом, исключая производственные факторы, основные источники травматизма взрослого и детского населения близки, на 80% определяясь бытовыми и уличными факторами.
Специфика причин и зависимость их от источников травматизма связана, прежде всего, с наиболее тяжелыми и сравнительно редко распространенными травмами: травмами глаз (до 8,4% при производственных травмах в промышленности у взрослых); термическими и химическими ожогами (до 7-5% при бытовых травмах у детей и взрослых, до 4,8% при производственных травмах в промышленности у взрослых); внутричерепными травмами (при транспортных травмах как детей - до 13%, так и взрослых - до 11%); переломами позвоночника, костей туловища и других областей тела (при транспортных травмах взрослых-до 5,0%).
Проведенное исследование показало, что результаты анализа статистики обращаемости об основных источниках травматизма и специфике его причин с учетом особенностей детского и взрослого населения заметно различаются с данными литературы. Это обусловлено, прежде всего, тем, что имеющиеся литературные данные относятся к различным регионам России, существенно отличающимся, как по частоте травматизма, так, очевидно, по его источникам и причинам.
В России отмечается существенный региональный разброс частоты травм, как во взрослом (в 10 раз), так и в детском населении (более чем в 13 раз). Минимальные уровни частоты травматизма взрослых в 1999 г, регистрировались в национальных образованиях, независимо от их географического положения, в дальневосточных регионах, а также в ряде европейских территорий, которые в данной группе составляют абсолютное меньшинство. Максимальные уровни частоты травматизма взрослых в том же году были зафиксированы в столичных городах: Москве и С-Петербурге; в Центральном европейском регионе и на Урале. Региональные распределения частоты травматизма взрослых и детей довольно близки (г=0,69), однако, как на полюсе минимальных, так и на полюсе максимальных значений присутствуют заметные исключения. По сути, это означает, что, помимо общих факторов, определяющих уровень травматизма на территории и полноту его регистрации, существуют и специфичные факторы для детского и взрослого населения. Уровень травматизма в регионах России и его структура по источникам формирования нетривиально связаны между собой. Для детского населения эта зависимость выглядит следующим образом. В целом, при высоких уровнях детского травматизма в его структуре больший удельный вес занимают уличные (г=0,35), школьные л (г=0,39), а также спортивные травмы (г=0,21).
Проведенный анализ показал, что отсутствует явная зависимость между уровнем травматизма на территории и его ведущими причинами. Нельзя утверждать, что при более высоких уровнях зарегистрированного травматизма в структуре его преобладают более легкие виды, например, поверхностные травмы, или вывихи; тогда как при низких уровнях травматизма он в значительной степени определяется тяжелыми травмами.
Высокие уровни травматизма регистрируются, как правило, на территориях с развитой травматологической службой, которая способна оказывать помощь и при ^ наиболее
тяжелых травмах, которые в других территориях, при отсутствии соответствующих возможностей, могут окончиться смертью ребенка или взрослого. При оценке доли тяжёлых травм среди детского населения (внутричерепные травмы; переломы позвоночника, костей туловища и др. областей тела; травмы нервов и спинного мозга; размозжения, травматические ампутации; а также последствия травм, отравлений и др. внешних причин), то максимальный их процент (до 17%) отмечается в С-Петербурге, Мурманской, Ленинградской, Владимирской, Тамбовской, Омской, Челябинской, Кемеровской областях и Красноярском краях. Минимальный процент тяжелых травм (до 3%) характерен для Орловской, Ростовской, Нижегородской областей, Татарстана. Природа столь необычного на первый взгляд распределения обусловлена двояким образом. С одной стороны, -недорегистрацией легких детских травм на территориях с неразвитой службой, что приводит к высокой доле тяжелых случаев в структуре детского травматизма в национальных республиках и, преимущественно, дальневосточных областях, с другой, - имеющимися на территориях с развитой детской травмотологической службой возможностями по оказанию адекватной помощи даже в тяжелых случаях, что также приводит к завышению доли тяжелых причин в структуре детского травматизма. Аналогичные закономерности прослеживаются в отношении взрослого населения.
Травмы и отравления определяют (по данным 2000-2010г.) до 9% всех случаев госпитализаций взрослых и 7,5% всех случаев у детей России. За 2000-е годы частота госпитализаций взрослых несколько сократилась (за 2002-2009 гг. на 12,6%), а детей за те же годы на 10,1% выросла.
В России отмечается существенный региональный разброс частоты госпитализаций по поводу травм и отравлений (у детей 3,2 раза, у взрослых - 3,8 раза). К числу территорий с максимальными показателями, как детей, так и взрослых относятся преимущественно территории европейской России. В число территорий с минимальной частотой
госпитализаций вследствие травм, как детей, так и взрослых входят преимущественно Северо-Кавказские республики. В целом, между региональным распределением детского и взрослого населения по частоте госпитализаций вследствие травм в 2009 г. отмечался коэффициент ранговой корреляции 0,34, что говорит о сравнительно низком их сходстве, т.е. о специфичной факторной детерминации госпитализаций детей и взрослых по поводу травм. Средняя длительность госпитализаций по поводу травм составляет в России в 2009 г, 13,6 дня для взрослых и подростков и 10,3 дня для детей. По территориям России этот показатель варьировал менее существенно, чем частота госпитализаций: в 1,7 раза для взрослых и в 2 раза для детей. На полюсе минимальных значений длительности госпитализаций, как для детей, так и для взрослых сконцентрировались европейские территории, включая Москву и С-Петербург, на полюсе максимальных значений, расположились; преимущественно, Зауральские, Сибирские и Дальневосточные регионы. В целом отмечается средний уровень сходства регионального распределения средней длительности госпитализаций вследствие травм для детского и взрослого населения (г= 0,47). Травмы и отравления характеризуются существенно более высокой летальностью, особенно у взрослых, по сравнению с другими причинами госпитализаций. Так, если в целом в России в 2009-2010 гг. число умерших в стационаре составляло 15,6 на 1000 взрослых и 3,8 - детей, то при травмах эти показатели равнялись 27,4 и 4,2 на 1000 соответственно взрослых, включая подростков, и детей.
Летальность при травмах в стационаре заметно варьирует по российским территориям: в 3,9 раз у взрослых ив 11,8 раз у детей. При этом, важно подчеркнуть, что региональное распределение летальности взрослых и детей существенно отлично, как в целом (г=0,26), так и на полюсах максимальных и минимальных значений. Так, в число регионов с наименьшими уровнями летальности детей (1,1-2,5) вошли преимущественно центрально-европейские территории, включая столичные города. В число регионов с максимальными уровнями (6,4-13,0) вошли Восточно-Сибирские и Дальневосточные регионы, а также все Северо-Кавказские республики. Что касается взрослых, то в числе территорий с минимальными уровнями летальности оказались наряду с Белгородской, Липецкой, Вологодской, Пензенской областями и Мордовией, также: Коми, Калмыкия, Башкирия, Чукотский АО, Карачаево-Черкесия и Адыгея. Столь же специфичен состав территорий на полюсе максимальных значений: это Москва, Московская область, Калужская, Тверская области.
Таким образом, высокая и низкая летальность при травмах прослеживается как на территориях с развитой травматологической помощью, так и в регионах с существенно более скромными возможностями по оказанию стационарной помощи таким больным.
Травматологи и ортопеды составляют 2,3% всех занятых врачебных должностей в России в 2009 г., в том числе 2,8% должностей, занятых в стационарах, при этом разброс обеспеченности врачами на территориях России составляет почти 4 раза. Обеспеченность травматологическими койками в среднем по России в 2009 г. составила 4,2 на 10 тыс. взрослого населения и 1,5 - детского, при этом вариация составляла у взрослых более 4 раз, а у детей этот показатель не информативен, поскольку на семи территориях детские специализированные койки отсутствуют. При этом, частота и длительность госпитализаций, как взрослых, так и детей в связи с травмами, практически никак не связана с обеспеченностью соответствующими специалистами (г=0,11). Что касается травматологических коек, то связь этого параметра с частотой госпитализаций несколько более выражена (г=0,19 для взрослых и 0,29 для детей). Однако ни число коек, ни интенсивность их работы никак не связаны с результатами работы, в частности с таким важным итоговым показателем, как летальность.
Все это могло бы свидетельствовать о низком качестве диагностики в стационаре, если бы записи в статистическом талоне «Карте выбывшего из стационара» соответствовали
бы записям в медицинской документации «Медицинской карта стационарного больного». Вместе с тем, в них имеются принципиальные расхождения, связанные, прежде всего, с тем, что записи диагноза в статистическом талоне формируются с учетом требований медицинского страхования.
Приведенные данные свидетельствуют о значительных резервах повышения стационарной травматологической помощи, в том числе за счет качественного улучшения диагностики. Помимо значительных объемов стационарной помощи, травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин являются третьей по значимости причиной первичной инвалидности взрослого населения (6,5% общего числа новых инвалидов ежегодно).
У детей инвалидность обусловленная травмами различается почти в 40 раз. Локализация минимальных значений детской инвалидности вследствие травм, преимущественно, в областях центра России и Приволжья, а максимальных - в национальных республиках и дальневосточных территориях, сохраняется во всех возрастах.
Первичная инвалидность взрослого населения вследствие травм различается почти в 10 раз. В целом, региональный полюс максимальных значений первичной инвалидности вследствие травм образован двояким образом: с одной стороны, за счет национальных образований с высокими уровнями инвалидности в ранних и средних трудоспособных возрастах, с другой - за счет территорий преимущественно европейского Севера и Северо-Запада с высокими уровнями инвалидности в пенсионных возрастах. Региональный полюс минимальных значений первичной инвалидности вследствие травм образован территориями европейского центра, Приволжья и Урала.
Таким образом, региональные распределения по уровню инвалидности детского и взрослого населения оказываются относительно близки (г=0,67), что свидетельствует о большей однородности факторов, определяющих инвалидность, по сравнению с частотой травм и обусловленных ими госпитализаций.
Выводы.
1. Начало столетия в России характеризовалось не только обострением ситуации с травмами, но и нарастанием тяжести потерь вследствие травматизма: частота госпитализаций и первичная инвалидность взрослого населения сократились (соответственно, на 12,6% и на 6%), тогда как смертность в результате травматизма увеличилось в 1,5-1,6 раза.
2. Возрастно-половая специфика причин травматизма и зависимость их от источников получения травмы связана, прежде всего, с наиболее тяжелыми и сравнительно редко распространенными травмами (их большей частотой у мужчин, в целом во взрослом населении, при производственных травмах в промышленности, при непроизводственных - на транспорте).
3. Региональные особенности частоты травматизма характеризуются: а) существенным разбросом зарегистрированного числа случаев, как во взрослом (в 10 раз), так и в детском населении (более чем в 13 раз); б) зависимостью частоты случаев от источников травматизма в детском населении и отсутствием связи - среди взрослых, в) отсутствием явной зависимости между уровнем травматизма на территории и его ведущими причинами.
4. Проведенное исследование показало, что, несмотря на неполноту данных статистики обращаемости, результаты ее комплексного анализа, включая частоту и последствия травматизма, тем не менее, могут успешно использоваться при разработке региональной политики в области профилактики, лечения и реабилитации пострадавших с
травмами, а также мониторинга результатов, поскольку фиксируют те же основные пропорции и зависимости, что и специальные исследования травматизма.
Список литературы:
1. Васина Т.В Прогноз численности населения Российской Федерации до 2015 года. Вопросы статистики1998; (8.): 23-27.
2. Вишневский А.Г., Андреев Е.М. Население России в первой половине нового века. Вопросы экологии 2001; (1): 27-44.
3. Проценко А. С., Свистунова Е.Г. Основные направления медико-социальной реабилитации инвалидов в региональных целевых программах. Медико-социальная экспертиза и реабилитация 2003; (2): 18-21.
4. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении. Москва: Медицина; 2005. 84 с.
5. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-медиа; 2009. 507 с.
6. Лисицын Ю.П. Инновации в управлении медицинскими организациями. Москва: Медицина; 2010. 172 с.
7. Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья, реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. Москва: Медицина; 2008. 287 с.
8. Попова Л.А., Волосатова Т.П. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с последствиями травм опорно-двигательной системы. Гений ортопедии 2005; (4): 52-56.
References:
1. Vasina T.V Prognosis for the population of the Russian Federation up to 2015. Voprosy statistiki1998; (8.): 23-27. (In Russian).
2. Vishnevskiy A.G., Andreev E.M. Population of Russia in the first half of the new century. Voprosy ekologii 2001; (1): 27-44. (In Russian).
3. Protsenko A. S., Svistunova Е.Г. The main direction of health and social rehabilitation of the disabled in regional target programs. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya 2003; (2): 18-21. (In Russian).
4. Lindenbraten A.L. Contemporary essays on public health and health care. Moscow: Meditsina; 2005. 84 p. (In Russian).
5. Lisitsyn Yu.P. Public health and health care. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-media;
2009. 507p. (In Russian).
6. Lisitsyn Yu.P. Innovations in management of health facilities. Moscow: Meditsina;
2010. 172p. (In Russian).
7. Lisitsyn Yu.P., Akopyan A.S. Panorama of health protection, restructuring of medical care and unsolved problems of privatization in health care. Moscow: Meditsina; 2008. 287 p. (In Russian).
8. Popova L.A., Volosatova T.P. Actual issues of medical and social expertise and rehabilitation of the disabled with consequences of locomotor trauma. Geniy ortopedii 2005; (4): 52-56. (In Russian).
