CC BY
73
Р. А. МУРАШКО, Р. К. КАРИПИДИ, С. В. ГУБАРЕВ
медико-социальные аспекты злокачественных новообразований ободочной кишки
в краснодарском крае
Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 2686229. E-mail: ramurashko@rambler.ru
В статье представлены медико-социальные аспекты рака ободочной кишки в Краснодарском крае. Дана характеристика демографических и экологических процессов и их влияния на показатели здоровья населения края. Представлены динамика показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения края от рака ободочной кишки за пять лет (2004-2008), состояние и пути совершенствования онкологической помощи больным с этой патологией.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, медико-социальные аспекты, заболеваемость, смертность, инвалидизация.
R. A. MURASHKO, R. K. KARIPIDI, S. V. GUBAREV MEDICO-SOCIAL ASPECTS OF CANCER OF THE COLON IN THE KRASNODAR TERRITORY
Department of public health, health and medicine history of Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin st., 4, tel. (861) 2686229. E-mail: ramurashko@rambler.ru
The article presents the medical and social aspects of colon cancer in the Krasnodar region. The characteristics of demographic and ecological processes and their impact on health indicators edge. The dynamics of morbidity, disability and mortality in the region from colon cancer for five years (2004-2008.) Condition and ways to improve cancer care to patients with this disease.
Key words: colon cancer, medical and social aspects, morbidity, mortality and disability.
Введение
Рост заболеваемости раком ободочной кишки, поздняя диагностика, высокая летальность, большие экономические потери ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения. Основным направлением в снижении заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки является выявление этиологических факторов, в изучении которых большая роль отводится эпидемиологическим исследованиям. В отечественной литературе накоплен значительный материал по эпидемиологии наиболее распространенных локализаций рака. Изучена связь распространенности различных локализаций рака с рядом медико-социальных факторов [1, 2, 3]. Однако эпидемиология рака ободочной кишки изучена недостаточно. Вместе с тем различные социальные, географические, экологические и экономические условия отдельных регионов приводят к различным подходам исследователей в решении обозначенной проблемы.
Одной из задач нашего исследования было определение истинного уровня распространенности злокачественных новообразований ободочной кишки в Краснодарском крае.
Материалы и методы исследования
Основными материалами исследования служили первичные медицинские документы «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака» (ф. №1090/у). Исследование сплошное. Единицами наблюдения были каждый случай обращения по поводу рака ободочной кишки в специализированные онкологические и лечебно-профилактические учреж-
дения края и каждый случай законченного лечения в онкологических учреждениях.
Всего за пять лет (2004-2008) изучено 4352 первичных медицинских документа. У всех больных диагноз выставлен после комплексного клинического обследования и морфологического заключения.
Наряду с этим проводилось изучение контрольных карт диспансерных больных (ф. № 30), состоящих на учете в краевом онкологическом диспансере по поводу рака ободочной кишки на 1.01.08 г. (308 чел.).
Разработка и анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки осуществлялись на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), согласно рубрике С-18.
Изучались показатели структуры и частоты впервые выявленной заболеваемости по возрасту, полу, месту жительства (городская, сельская местность).
Для изучения смертности населения Краснодарского края от злокачественных новообразований ободочной кишки была осуществлена выкопировка необходимых данных из медицинских свидетельств о смерти от рака ободочной кишки в архивах загса за пятилетний период. Всего было выкопировано, обработано и подвергнуто анализу 1420 медицинских свидетельств о смерти от злокачественных новообразований ободочной кишки. Наряду с этим изучены и проанализированы данные официальной статистической отчетности (форма № С-51 «Распределение умерших по возрасту и полу» и форма № С-52 «Смертность населения по причинам смерти») как в целом по краю, так и по муниципальным образованиям. Это позволило наряду с изучением общей смертности сделать акцент на
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010 УДК 313-13:618.1
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
углубленное ее изучение в зависимости от места проживания, возраста и пола. Рассчитывались обычные (интенсивные), стандартизованные и повозрастные показатели смертности на 100 000 населения.
Изучена первичная инвалидность от злокачественных новообразований ободочной кишки в динамике за пять лет (2004-2008).
Источником информации служили акты освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы и отчетная форма 7 «собес» системы социальной защиты.
Исследование - сплошное. Единица наблюдения -инвалид, прошедший освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы Краснодарского края. Объем исследования - 1029 человек, впервые признанных инвалидами. Рассчитывались: общий уровень первичной инвалидности вследствие рака ободочной кишки, частота инвалидизации мужчин и женщин на 10 000 населения соответствующего пола, доля инвалидов вследствие злокачественных новообразований в числе всех впервые вышедших на инвалидность.
Таким образом, всего в работе было собрано, подвергнуто статистической обработке и анализу 11 255 различных документов на больных раком ободочной кишки. Все полученные статистические материалы были обработаны с использованием как стандартных, так и специально разработанных в соответствии с техническими заданиями автора программ анализа. В качестве аппаратного обеспечения в исследовании использовались компьютеры с процессором класса Репйит IV.
результаты и обсуждение
Результаты проведенных исследований показали, что на территории Краснодарского края уровень заболеваемости раком ободочной кишки высокий и составляет в среднем 22,6 на 100 000 населения.
За 5 исследуемых лет (2004-2008) наблюдался рост рака ободочной кишки с 21,0 до 25,5 на 100 000.
Сопоставление временных тенденций заболеваемости с аналогичными данными союзных республик бывшего СССР, России и других государств Европы, Азии, США свидетельствует об одинаковой направленности динамики по указанной локализации рака с некоторыми особенностями для каждого региона, касающимися уровней показателей заболеваемости, темпов динамики и различий в структуре заболеваемости. Это позволяет высказать предположение о том, что наряду с критериями, определяющими различие показателей заболеваемости на различных территориях, у различных народностей, имеют место общие факторы, связанные, очевидно, с уровнем цивилизации развитых стран, которые определяют одинаковую направленность динамических процессов во времени и пространстве.
Стандартизованная заболеваемость раком ободочной кишки на территории Краснодарского края в
1,5 раза превосходит аналогичный показатель в целом по России. При этом среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком ободочной кишки в 1,3 раза превосходят темпы роста этих заболеваний по России в целом.
По сравнению со среднероссийскими показателями (21,4) более высокие показатели заболеваемости раком ободочной кишки имеют место на территории Анапского, Апшеронского, Кавказского, Лабинского, Мостовского, Славянского, Тбилисского, Темрюкского,
Туапсинского, Успенского районов края. Можно предположить, что одной из причин столь высоких показателей заболеваемости раком ободочной кишки в указанных районах является низкая результативность профилактических осмотров, так как обследование проводится без предварительного выделения групп повышенного риска рака ободочной кишки. Не последнюю роль играют недостаточная грамотность и слабая онкологическая настороженность врачей и средних медицинских работников, низкая онкологическая культура населения.
Среди современных проблем эпидемиологии рака важное место занимает проблема «возраст и рак». Считается, что риск заболевания раком увеличивается пропорционально возрасту. По нашим данным, такая зависимость действительно имеет место, но в пределах определенных возрастных границ. Для рака ободочной кишки такой верхней границей является возраст 60-69 лет. За пределами указанных границ (с увеличением возраста) прямой зависимости между возрастом и заболеваемостью не наблюдается, напротив, как правило, происходит снижение заболеваемости.
Заболеваемость раком ободочной кишки резко увеличивается с 40-49 лет. Наибольший риск заболеть раком ободочной кишки приходится на возраст 50-59 и 60-69 лет. Можно предположить, что указанные возрастные различия наибольшего риска заболеваемости раком ободочной кишки обусловлены специфичностью канцерогенных факторов, временем начала, интенсивностью и продолжительностью их действия, состоянием организма, агрессией данного гистологического типа опухоли.
За все исследуемые годы уровень заболеваемости во всех возрастных группах неуклонно возрастал, достигая максимума в 2008 году.
Прирост возрастных показателей заболеваемости за указанный временной интервал особенно выражен в возрасте 60-69 лет и отсутствовал в возрасте до 39 лет.
Динамика возрастных показателей заболеваемости раком ободочной кишки согласуется с материалами по России в целом, с той лишь разницей, что уровень заболеваемости в Краснодарском крае, начиная с возрастной группы 40-49 лет, значительно выше, особенно в возрасте 60-69 лет.
Описанная выше закономерность проявляется как у городских, так и у сельских жителей. Но заболеваемость городских жителей в данной возрастной группе в
1,5 раза выше, чем сельских.
Рост показателей заболеваемости раком ободочной кишки сопровождается ростом смертности.
Установлено, что в Краснодарском крае сохраняется один из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки. Обычный показатель смертности от этой причины составил 15,7, стандартизованный -
10.8 на 10 000. В общей онкологической структуре смертности населения края раку ободочной кишки принадлежит 4-е место (7,4%) после рака легких (18,1%), желудка (10,1%) и молочной железы (9,2%). При этом показатели смертности от рака ободочной кишки городских жителей оказались выше, чем сельских (24,2 и
20.8 соответственно). Наиболее высокие уровни смертности регистрируются в возрастной группе 60-69 лет (28,2 на 100 000).
На динамику показателей смертности от рака ободочной кишки влияет недостаточная работа общей
лечебной сети по активному выявлению больных со злокачественными новообразованиями и фоновыми заболеваниями. Эффективность работы смотровых кабинетов с учетом других организационных форм активного выявления опухолей снижается. В 2008 г. в крае лишь 1,0% злокачественных новообразований ободочной кишки был выявлен активно.
Высокий уровень заболеваемости и смертности населения Краснодарского края от злокачественных новообразований ободочной кишки сопровождается высокими показателями первичной инвалидности. Общий уровень инвалидизации вследствие рака ободочной кишки за исследуемый период имел тенденцию к росту и к 2008 году достиг 3,9 на 10 000 населения.
Среди ставших инвалидами вследствие рака ободочной кишки преобладали лица в возрасте от 45 до 55 лет (78,1%), и только 3,2% были в возрасте до 40 лет. С увеличением возраста удельный вес инвалидов с этой онкопатологией сокращается, и в возрасте 70 лет и старше он составляет 4,8%.
Из всех лиц, впервые вышедших на инвалидность вследствие злокачественных новообразований ободочной кишки в 2008 г., инвалидами I группы признано 66,3%, II - 32,6% и III - 1,1%.
Неблагоприятные по уровню и динамике показатели заболеваемости раком ободочной кишки на фоне социально-демографических и эколого-экономических факторов диктуют новый подход к решению проблемы медико-социальной помощи таким пациентам. В последнее время наметилось улучшение отдаленных результатов лечения новообразований ободочной кишки. В связи с этим перед онкологической службой края встала проблема улучшения качества жизни больных со злокачественными новообразованиями ободочной кишки.
Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями раком ободочной кишки в Краснодарском крае требует совершенствования кадровой и материально-технической базы онкологической службы.
На протяжении пяти исследуемых лет при росте числа заболевших и численности наблюдаемого контингента число специализированных онкологических учреждений, их штаты, объем онкологического коечного фонда не претерпели существенной динамики.
Коечный фонд онкологической сети края, который располагается в онкологических и лечебно-профилактических учреждениях, насчитывал в 2008 г. 1156 коек (2,4 на 10 000 населения при нормативе 4,0), в 2004 г. в крае их было 1428. Отрицательная динамика онкологических коек связана с частичной ликвидацией онкологических отделений в больницах общей лечебной сети, насчитывающих небольшое количество онкологических коек.
Широко проводимая в 90-х годах реструктуризация стационарного фонда частично коснулась и коек онкологического профиля, но признана нецелесообразной.
Учитывая сложившуюся ситуацию с коечным фондом и объективные трудности финансового порядка, в качестве одного из вариантов можно рекомендовать более интенсивное использование амбулаторного лечения и проведение более полного обследования на догоспитальном этапе, что особенно актуально при переходе краевого департамента здравоохранения на принцип финансирования не койки, а за пролеченного больного.
Анализ показателей оборота онкологической койки и среднего числа ее занятости в году свидетельствует
об их стабильности в течение пяти лет. Так, в 2004 г. оборот койки был равен 14,9, в 2008 г. - 15,9 больных, а среднее число дней занятости койки в 2004 г. - 320, в 2008 г. - 317 дней.
Обращает на себя внимание значительное сокращение числа смотровых кабинетов: с 56 в 2004 г. до 43 в 2008 году. Последнее обстоятельство находит отражение в снижении числа больных со злокачественными новообразованиями, выявленными при профилактических осмотрах.
Штат врачей в онкологических учреждениях края составил в 2008 г. 241 врачебную должность, на 8,7% больше, чем в 2004 г., что свидетельствует не только о стабильности кадрового состава, но и пополнении службы новыми кадрами.
Вместе с тем отмечается существенный недостаток специалистов в сельской местности. Число штатных единиц онкологов в ЦРБ в расчете на 1 тыс. выявленных больных за период снизилось на 6,5%. При этом значительное число ставок онкологов в ЦРБ не заняты или закреплены за врачами других специальностей, не имеющими соответствующей квалификации для обеспечения диагностической и лечебной помощи онкологическим больным. В связи с этим увеличилась нагрузка на врача-онколога.
Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями требует совершенствования не только кадровой, но и материально-технической базы онкологической службы. Недостаточная обеспеченность диагностической аппаратурой в течение предыдущих лет снижала эффективность работы онкологических учреждений. В последние 5 лет диспансеры края, как и учреждения общей лечебной сети, имеют возможность по нацпроекту «Здоровье» оснащаться необходимой диагностической и лечебной аппаратурой и медикаментами, что на 65,0% увеличило число оснащенных подразделений.
Анализ показателей качества оказания онкологической помощи больным раком ободочной кишки свидетельствует об отсутствии выраженной динамики.
Показатель морфологической подтвержденности диагноза рака ободочной кишки был относительно стабильным на протяжении пяти исследуемых лет и составил в среднем 84,7%. Отсутствие динамики к росту показателя морфологической верификации диагноза является фактом, свидетельствующим о неулучшающемся качестве специализированной онкологической помощи больным с этой локализацией рака. Вместе с тем в ряде административно-территориальных образований края морфологическая верификация диагноза была выше среднекраевой. Наиболее высокий процент показателя отмечался в Крымском, Анапском, Приморско-Ахтарском, Динском районах, наиболее низкий - в Успенском, Апшерон-ском, Тимашевском, Отрадненском, Новопокровском, Мостовском районах.
Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики.
В Краснодарском крае удельный вес больных злокачественными новообразованиями ободочной кишки, выявленными уже при наличии отдаленных метастазов, составил в 2008 г. 22,8%. Следовательно, почти каждый четвертый выявленный больной уже не подлежал радикальному лечению.
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
УДК 617.55-002.3-089-059:615.37 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Показатель одногодичной летальности составил 22,7%. Это довольно высокий показатель. Несмотря на некоторое снижение на протяжении 5 исследуемых лет, он свидетельствует о том, что врачи поздно устанавливают правильный диагноз, учитывающий степень распространенности опухолевого процесса при раке ободочной кишки. Он свидетельствует и о недостаточном уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей ободочной кишки и низком качестве проведения профилактических осмотров населения.
Из разнообразных аспектов исследований по проблеме рака ободочной кишки особое значение в настоящее время придается вопросам ранней диагностики этого заболевания, что может быть обеспечено своевременной и эффективной организацией массовых профилактических осмотров. Разным видам профилактических осмотров в крае ежегодно подвергаются значительные контингенты населения, однако эффективность их чрезвычайно низка (7,8% из общего числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом), а выявляемость больных ранними стадиями рака ободочной кишки при профосмотрах составила всего 0,9%.
Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей малоэффективны. Причины этого, на наш взгляд, кроются в следующем: профилактические осмотры населения производятся формально, без учета принятых при их исполнении стандартов; недостаточный уровень контроля результативности профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявления рака.
Вместе с тем онкологическая настороженность как врача, к которому обращается больной, так и самого пациента позволяет у трети потенциально больных раком ободочной кишки своевременно установить диагноз.
Из всех больных, выявленных активно, 59,7% имели И! стадию. Самый низкий процент злокачественных новообразований ободочной кишки, выявленных при профосмотрах, зафиксирован в Калининском, Приморско-Ахтарском, Темрюкском, Щербиновском, Мостов-ском и Славянском районах.
Отмеченный выше рост заболеваемости и состояние онкологической помощи требуют улучшения ранней диагностики и лечения больных раком ободочной кишки, непременным условием которых должны быть: повышение уровня подготовки по онкологии врачей общей лечебной сети, обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных новообразований ободочной кишки, использование при проведении массовых профилактических обследований населения доступных, простых методов, которые информировали бы врачей о заболевании и диктовали необходимость углубленного обследования.
Пути улучшения ранней диагностики рака ободочной кишки и уменьшения числа больных с запущенными стадиями заболевания видятся нами в создании региональной комплексной программы по диагностике и специализированному лечению злокачественных новообразований этой локализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2004 году // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН. - М., 2006. - № 3. Т. 17. - С. 78-79.
2. Двойрин В. В., Аксель Е. М. Интегральная оценка состояния онкологической помощи населению России // Состояние онкологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ в 2001-2002 гг. - М., 2003. - С. 79-82.
3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Соломатина Е. С. Кооперативные научные исследования по онкологии в России // Мат. Всерос. съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». -Казань. - 2000. - Т. 1. - С. 3-4.
Поступила 20.09.2010
А. А. НАУМОВ, А. М. МАНУЙЛОВ, Е. А. БОЛДОВСКАЯ
комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными отграниченными процессами брюшной полости
Кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.+79183127188
Нами пролечено 173 пациента с отграниченными гнойно-воспалительными скоплениями в брюшной полости. Больным основной группы в дополнение к традиционной терапии после эвакуации содержимого полости одновременно местно и системно вводили ронколейкин. На 7-е сутки от начала терапии в основной группе выявлено повышение абсолютной и относительной концентрации лимфоидных клеток с достоверным увеличением количества CD3+, CD4+, CD25+. Таким образом, включение в комплексное лечение больных ронколейкина манифестируется фазной активацией защитных механизмов системы иммунитета.
Ключевые слова: иммунитет, пункция, сепсис, ронколейкин.
A. A. NAUMOV, A. M. MANUILOV, E. A. BOLDOVSKAYA
COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH PURULENT-INFLAMMATORY PROCESSES DELINEATED THE ABDOMINAL CAVITY
