CC BY
75
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ЧЕЛОВЕКА
УДК 616-001.17-053.2-036.22-08 М.А. Аксельров1, М.П. Разин2, Ю.Б. Белан3,
А.М. Аксельров1, В.В. Свазян1, Н.Г. Муратова2
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
'Тюменская государственная медицинская академия
(Тюмень, Россия) 2Кировская государственная медицинская академия (Киров, Россия) 3Омская государственная медицинская академия (Омск, Россия)
M.A. Akselrov1, M.P. Razirf, Yu.B. Belan3, A.M. Akselrovi, V.V. Svazyani, N.G. Muratova2
MEDICAL AND SOCIAL ASPECTS OF THERMAL INJURY IN CHILDREN
'Tyumen State Medical Academy (Tyumen, Russia) Kirov State Medical Academy (Kirov, Russia) Omsk State Medical Academy (Omsk, Russia)
Проведен анализ клинико-статистического исследования термической травмы у 1950 детей, который показал, что мальчики чаще, чем девочки, получали ожоги; основную долю поступивших в стационар составили дети в возрасте от 1 года до 3 лет. В зависимости от сезонности наибольшее количество ожогов отмечено летом и осенью, по дням недели: понедельник и пятница. Чаще ожогами поражаются несколько областей тела, в 80% случаев ожоги занимают менее 10% поверхности тела. Основными факторами, определяющими летальность у детей, являются степень и глубина ожога, продолжительность догоспитального периода и неблагоприятный преморбидный фон, уровень летальности не зависит от возраста пациента. На снижение летальности от термической травмы могут существенно влиять организация работ бригад скорой медицинской помощи и стационара в режиме ожидания, улучшение ухода за пациентами и материально-технической базы ОРИТ, внедрение в лечебную практику активной хирургической тактики ведения ожоговых ран, полноценной нутритивной поддержки, рациональной антибактериальной химиотерапии и иммуномодулирующей терапии у детей с тяжелой термической травмой. Анализ указанных выше факторов служит основой для создания целевых программ по профилактике и лечению ожоговой травмы у детей.
Ключевые слова: термическая травма, дети, смертность, эпидемиология.
The analysis of clinical and statistical investigations of thermal injuries in 1950 children was performed, which showed that boys received burns more often than girls. Most of the children admitted to hospital were aged from 1 to 3 years old. Depending on the season, the highest number of burns observed took place in summer and autumn on working days from Monday to Friday. Most burns affect multiple body regions. 80%
of burns affect less than 10% of body surface. The main determinants of mortality in children are the extent and depth of the burn, the duration of pre-hospital period and adverse premorbid background; mortality rate does not depend on the age of the patient. Decrease of mortality from thermal injuries can be significantly achieved by the organization of ambulance and hospital on standby basis, in-hospital patient care improving and technical base in the intensive care unit, the introduction into clinical practice of active surgical tactics of burn wounds, full nutritional support, rational antimicrobial chemotherapy and immune therapy. Analysis of the above factors is the basis to create programs for the prevention and treatment for burn injuries in children.
Key words: thermal trauma, children, mortality, epidemiology.
Введение
Термическая травма остается одной из наиболее сложных проблем здравоохранения, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Дети представляют собой особую группу риска в получении ожогового травматизма. Они более уязвимы по сравнению со взрослыми, т.к. зачастую не способны распознавать и оценить опасность, поэтому в большей степени подвержены воздействиям окружающей среды. Термические ожоги у детей являются частым видом травмы и составляют от 10 до 50% детского бытового травматизма [2-3, 5-7].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), смертность от термических травм у детей занимает 3-е место среди всех травматических факторов, после аварий на дорогах и утопления [5, 9]. В настоящее время летальность среди обожженных детей в стационарах России составляет около 1,2% [1, 12-13].
Ожоги ложатся тяжелым экономическим бременем на систему здравоохранения. Исследования, проведенные в США, показали, что расходы на лечение одного больного в специализированном ожоговом центре составляют примерно 200 000 долларов, а суммарные расходы на госпитализацию таких больных достигают 18 млрд. долларов. Вдобавок к этому существуют также расходы родственников детей, связанные с госпитализацией, необходимостью долговременной медицинской реабилитации, пропущенными днями в школе и потерянным образованием, возможной в будущем безработицей, социальным отторжением и другими психосоциологическими проблемами [5, 6, 8, 10].
Существует огромный потенциал для уменьшения индивидуальных и общественных расходов за счет эффективных мер по профилактике ожогов. Например, как показал опыт санитарного просвещения населения Германии, с помощью этих несложных мероприятий можно уменьшить частоту ожогов горячей жидкостью у детей на 50% [2].
Исследования подтверждают, что только научно обоснованные методы профилактики ожогов, основанные на результатах стандартизованных эпидемиологических исследований, могут снизить распространенность ожоговой травмы у детей [7]. Как правило, каждый регион имеет свои особенности в
эпидемиологии того или иного вида детского травматизма. Для эффективного планирования лечебно-профилактических мероприятий в практическом здравоохранении необходимо иметь представление о распространенности ожоговой травмы у детей.
Целью настоящего исследования явилось изучение медико-социальных аспектов ожогового травматизма у детей в городе Тюмени.
Материалы и методы
Проведено комплексное клинико-статистиче-ское исследование детского ожогового травматизма на базе ожогового отделения ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» за 2006-2010 гг. Объектом исследования являлись статистические карты выбывших из стационара и медицинские карты стационарного больного (форма № 033/у, № 066/у-02), а также материалы судебно-медицинских вскрытий. Исследование проведено в форме сплошного проспективного и ретроспективного наблюдения.
Результаты исследования
Анализ полученных данных свидетельствует, что за последние годы отмечается рост детского ожогового травматизма (рис.1), обусловленный, по нашему мнению, демографической ситуацией на юге Тюменской области (увеличением рождаемости и миграцией населения из других районов РФ и стран СНГ) [10-11]. Из 3544 детей с ожогами, обратившихся за медицинской помощью в приемное отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», было госпитализировано 1950 больных.
900 800 700 600500 400300 200 1000
816
652
659
693
724
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 1. Динамика прироста количества детей с ожогами (абс. показатели).
Анализ состава госпитализированных в стационар показал, что наибольшую долю (51,7%) составили дети в возрасте от 1 года до 3 лет; 20,6% - от 7 до 17 лет; 18,2% - до 1 года и 9,5% - от 4 до 6 лет.
В течение всего периода наблюдения в структуре популяции больных с ожогами преобладали мальчики (в 1,45 раза), что говорит об особенностях
их психофизиологического развития и поведения (табл. 1).
Определенным образом на частоту ожогов влияет возраст детей. В грудном возрасте (до 1 года) ребенок начинает входить в контакт с окружающим миром, ползать, хватать предметы руками. Поэтому основным источником ожогов является кипяток вследствие опрокидывания детьми или на детей кухонной посуды, стаканов и чашек с горячей пищей и водой ( 92,1% от всех случаев ожогов в этом возрасте). На втором месте (5,1%) в этой группе стоит неосторожное соприкосновение с раскаленным предметом - обогреватели, батареи, духовки, утюги.
Анализ статистического материала показывает, что дети от 1 года до 3 лет наиболее подвержены термической травме. Это объясняется увеличением двигательной активности ребенка, объем деятельности детей усложняется, они начинают вставать, ходить, при этом пытаются схватиться за самые разнообразные предметы, которые помогли бы им сохранить вертикальное положение тела. В этой ситуации их соприкосновение со свободно висящими электрическими шнурами, проводами может привести к трагическому исходу.
Период дошкольного возраста (от 4 до 6 лет) -пора увлечения легковоспламеняющимися предметами, поэтому в этом возрасте увеличивается количество ожогов пламенем (35,3% всех случаев ожогов в этой возрастной группе).
У пострадавших в возрасте от 7 до 17 лет (школьный возраст) большинство термических травм бывает получено в то время, когда они находятся без присмотра родителей и взрослых, чаще на улице, где они все теснее вступают в отношения со сверстниками и опасными индустриальными факторами, поэтому многообразны и травмирующие агенты. Структура травмирующих агентов в данном случае следующая: кипяток (48%), пламя (24,8%), горячий раскаленный предмет (14,2%), электрический ток (10,5%), химические вещества (2,5%).
Продолжительное отсутствие родителей дома повышает вероятность возникновения несчастных случаев, происходящих с детьми из-за недостаточного надзора за ними, поэтому наиболее опасными днями недели являются понедельник (16,2%) и пятница (15,6%).
По нашим данным, в общей структуре госпитализированных больных наибольшая частота ожоговых травм отмечается летом (25%) и осенью (28,5%) в период максимальной активности детей. На городских жителей приходится 86,5% травм, на сельских - 13,5%.
Нами был проведен анализ локализации ожогов у детей. В наших исследованиях для учета локализации ожоговых ран мы использовали МКБ-10
Распределение детей с ожоговой травмой по полу и возрасту (в %)
Таблица 1
Возраст в годах Пол Итого
Мальчики Девочки
Менее 1 10,2 8,1 18,3
1-3 31,1 20,6 51,7
4-6 5,1 4,4 9,5
7-17 12,8 7,7 20,5
Всего 59,2 40,8 100
Вятский медицинский вестник, № 4, 2015
(Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения). На рис. 2 представлена локализация ожоговых ран у госпитализированных детей.
63,2
9,3
2,6
5,0
Голова Туловище
3,9
7,6
Верхняя конечность
Нижняя Стопа Несколько конечность областей тела
4,1
2,9
12,
□ менее 10%
□ от 10 до 19%
□ от 20 до 29% ■ от 30% и выше
Рис. 2. Распределение больных по локализации ожоговых ран (в %).
Так, у пострадавших наблюдается преимущественно одновременное поражение различных участков тела (63,2%). Второе место в общей структуре у госпитализированных детей занимают изолированные поражения нижних конечностей и стоп (16,9%). На ногах глубокий ожог чаще всего распространялся на бедрах, и очень редко глубокое поражение кожи возникало на подошвах. Это объясняется большей толщиной кожи и редкостью контакта термического агента с подошвой ребенка, находящегося, как правило, в вертикальном положении. Третье место по частоте локализаций ожогов занимают верхние конечности и кисти (12,3%). Ожоги верхних конечностей в 68,2% случаев сопровождаются повреждением кисти. Плечи и кисти поражались глубоким ожогом чаще, чем предплечья. Ожоги туловища встречаются у 5,0% пострадавших. Ещё реже поражения головы, лица и шеи - в 2,6% случаев.
Распределение больных по площади поражения показало - в основном дети подвергаются ожогам до 10% поверхности тела (80,3%). В общей структуре больных глубокие повреждения зарегистрированы у 2,9%. При этом необходимо отметить, что у мальчиков чаще встречаются тяжелые ожоги (свыше 30% поверхности тела), чем у девочек (1,9% и 1,0% соответственно) (рис. 3).
80,3
Рис. 3. Распределение больных по площади поражения (в %).
Основные факторы, определяющие летальность у детей, постоянные: степень и глубина ожога, продолжительность догоспитального периода и премор-бидный фон.
Летальность не зависит от возраста пациента: ребенок в любом возрасте чрезвычайно уязвим в отношении термической травмы и ее последствий, известен феномен слабого противодействия температурному фактору у детей, выраженная термолабильность ребенка. В нашем исследовании летальность среди детей отдельных возрастных групп составила: до 1 года - 2 (0,53%), от 1 года до 3 лет - 4 (0,38%).
Количество летальных исходов возрастает с увеличением площади поражения тела (табл. 2).
Особое внимание при внутригрупповой селекции погибших было обращено на двух больных с площадью ожоговых ран 7% и 12% поверхности тела. У погибших при гистологическом исследовании выявили атрофию, клеточное опустошение в паракор-тикальной зоне и акцидентальную трансформацию вилочковой железы. По-видимому, в этих случаях именно изменения в вилочковой железе приводили к иммунологическим нарушениям и являлись одной из причин неблагоприятного исхода. Таким образом, преморбидный фон у детей к моменту травмы представляет собой один из ключевых факторов, влияющих на исход ожоговой травмы.
Важную роль у детей с термической травмой играет такой фактор, как время поступления по-
Зависимость между площадью ожогового поражения и летальностью у детей
Таблица 2
8
4
0
Площадь ожога, % Летальность (%) в ожоговом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 1»
0-9 0,06
10-19 0,40
20-29 1,20
30-39 0
40-49 7,14
50-59 14, 28
60-69 50,00
70-79 0
80-89 0
90-100 0
страдавших в специализированное отделение, т.е. интервал от момента получения травмы до начала адекватного лечения (условно - догоспитальное время). Среди умерших 5 (83,3%) пострадавших были переведены из центральных районных больниц юга Тюменской области на 2-4-е сутки с момента получения травмы, доставлены в тяжелом состоянии после проведения противошоковой терапии на местах.
Мы солидаризируемся с выводами N. Nakae и H. Wada [14], которые утверждали, что наиболее благоприятным для пострадавшего сроком начала адекватного лечения является первый час после ожога. Поступление в ожоговый центр через 1 сутки и более после травмы даже при проведении противошоковой терапии в специализированном медицинском учреждении в ряде случаев значительно снижает шансы пациента на благоприятный исход термической травмы. На наш взгляд, не всегда данные условия могут быть выполнимы, учитывая особенности территории юга Тюменской области, а именно: значительная удаленность большинства сельских стационаров от областного центра, недостаточное развитие сети современных автотрасс и сложные климатические условия, не позволяющие максимально приблизить высокотехнологичную помощь к пострадавшему и поэтому наиболее квалифицированная и специализированная терапия начинает осуществляться только спустя несколько часов после травмы.
Заключение
По данным наших исследований, уровень летальности у детей с ожогами за последние 5 лет имеет тенденцию к снижению. Так, если уровень летальности в 2006 г. составлял 0,5%, то в 2010 г. он снизился до 0,2%. На снижение летальности от термической травмы в нашем регионе повлияли: организация работ бригад скорой медицинской помощи и стационара в режиме ожидания (круглосуточное дежурство врачей комбустиологов и реаниматологов ожогового отделения ГБУЗ ТО «ОКБ № 1»), улучшение ухода за пациентами и материально-технической базы ОРИТ, внедрение в лечебную практику активной хирургической тактики ведения ожоговых ран, полноценной нутритивной поддержки (энтерального питания), рациональной антибактериальной химиотерапии и иммуномодулирующей терапии у детей с тяжелой термической травмой.
Таким образом, проведенный клинико-стати-стический анализ ожогов у детей за 5-летний период позволил установить влияние биологических, этиологических и эпидемиологических факторов на формирование детского ожогового травматизма в отдельно взятом регионе. Анализ указанных выше факторов служит основой для создания целевых программ по профилактике ожоговой травмы у детей.
Список литературы
1. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2009 год. / Сборник тезисов III съезда комбустиологов России. М. 2010. С. 4-6.
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирур-
гия: в 3 томах. Пер. с англ. Т.К. Немиловой. СПб.: Хардфорд, 1996. 1т. С.102-118.
3. Баиров Г.А. Детская травматология. СПб: Издательство «Питер», 2000. С. 63-92.
4. Вазина И.Р., Бугров С.Н. Летальность и причины смерти обожженных // Российский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 14-17.
5. Всемирный доклад о профилактике детского травматизма / Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ. Женева, 2008. С. 21-25.
6. Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1990. С. 15-47.
7. Нуштаев И.А., Нуштаев А.В. Социально-медицинские аспекты ожогов у детей // Детская хирургия. 1999. № 2. С. 22-24.
8. Ортенберг Э.А., Хохлявин Р.Л., Шень Н.П., Сайфитдинов Ю.Х., Поляков А.П. Ожоговая инфекция (Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa) в стационаре и современные антибактериальные препараты. Информационное письмо. Тюмень, 2009. С. 3-7.
9. Разин М.П., Минаев С.В., Скобелев В.А., Стрелков Н.С. Неотложная хирургия детского возраста: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 328 с.
10. Сахаров С.П. Термическая травма у детей Тюменского региона: медико-социальные проблемы // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012. Том II, № 3. С. 68-71.
11. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Тюменской области: http://www.tumstat.gks.ru/default.aspx (дата обращения: 22.06.2011).
12. Травматология и ортопедия детского возраста: учебное пособие / под ред. проф. М.П. Разина, проф. И.В. Шешунова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 240 с.
13. Шень Н.П. Ожоги у детей. М.: Триада-Х, 2011. С. 5-7.
14. Nakae N., Wada H. Characteristics of burn patients transported by ambulance to treatment facilities in Akita Prefecture, Japan. // Burns. 2002. Vol. 28, № 1. P. 73-79.
Сведения об авторах
Аксельров Михаил Александрович - д.м.н., зав. кафедрой хирургии, анестезиологии и травматологии детского возраста Тюменской ГМА. Тел. 8(3452) 20-91-73.
Разин Максим Петрович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии Кировской ГМА. E-mail: mprazin@yandex.ru, тел. 8(8332) 51-76-79.
Белан Юрий Борисович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских инфекций Омской ГМА.
Аксельров Александр Михайлович - к.м.н., доцент кафедры хирургии, анестезиологии и травматологии детского возраста Тюменской ГМА. тел. 8(3452) 20-91-73.
Свазян Вадим Вайранович - к.м.н., доцент кафедры хирургии, анестезиологии и травматологии детского возраста Тюменской ГМА. Тел. 8(3452) 2091-73.
Муратова Наталья Геннадьевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ИПО Кировской ГМА, проректор по лечебной работе Кировской ГМА. Тел. 8(8332) 64-07-10.
