CC BY
15
......................................УДК 616-092.11.........................................................................................................................................................................................................................................................................doi 10.37903/sma.2020.2.6
i МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ. ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЕЙ, ДЕТИ В КОТОРЫХ УМЕРЛИ ВНЕЗАПНО НА 1-М ГОДУ ЖИЗНИ Ганузин В.М., Черная Н.Л., МасковаГ.С.
ФГБО ВПО Ярославский государственный медицинский университет, Россия, 150000,
Ярославль, ул. Революционная, д. 5
vganuzin@rambier.ru - Ганузин Валерий Михайлович
nlch@mail.ru - Черная Наталия Леонидовна
maskovags@maii.ru- Маскова Галина Станиславовна
Резюме. В статье рассматриваются вопросы влияния медико-биологических и социальных факторов на возникновение синдрома внезапной смерти младенцев. Был сопоставлен медицинский и социальный анамнезы в трех группах детей первого года жизни: первая группа - c синдромом внезапной смерти младенцев, вторая группа - скоропостижная смерть с манифестной клиникой и третья группа - здоровые дети (контрольная). Получены различия по отягощенности медицинских и социальных факторов риска среди исследуемых групп.
Ключевые слова: первый год жизни, факторы риска, социальные факторы, синдром внезапной детской смерти.
i MEDICAL AND SOCIAL ASPECTS OF SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME.
CHARACTERISTICS OF FAMILIES WHOSE CHILDREN DIED SUDDENLY IN THE 1ST YEAR OF LIFE
Ganuzin V.M., Chernaya N.L., Maskova GS.
Yaroslavl State Medical University, Russia, 150000, Yaroslavl, ul. Revolutionary, building 5. Summary. The article discusses the impact of biomedical and social factors on the occurrence of sudden infant death syndrome. A medical and social history was compared in three groups of children of the first year of life: the first group — sudden infant death syndrome, the second group — sudden death with a manifest clinic, and the third group — healthy children (control). Differences in burden of medical and social risk factors among the studied groups are obtained.
Keywords: first year of life, riskfactors, socialfactors, sudden infant death syndrome
Введение. Синдромом внезапной смерти младенцев (СВСМ) по определению консенсусной группы Национального Института Здоровья Ребенка и Развития Человека, считается внезапная смерть грудного ребенка в возрасте от 7 дней до одного года, которая остается необъяснимой после проведения полного посмертного исследования, включающего вскрытие, исследование места смерти и анализ медицинской документации [2,7].
Распространенность СВСМ по данным различных авторов составляет от 0,6 до 5,0 на 1000 родившихся живыми [9,12,14,15].
Согласно классификации А.В. Цинзерлинга детей, умерших внезапно можно разделить на три группы [2].
• Дети с отсутствием каких-либо клинико-анатомических признаков жизнеугрожаемых состояний (7,8%).
• Дети с минимально выраженными клинико-анатомическими признаками ОРВИ (58,7%).
• Дети с неожиданно наступившей смертью, но имеющие те или иные болезни (пороки развития, опухоли, тяжелые инфекции и т.д.) - скоропостижная смерть (32,6%).
По нашему мнению, СВСМ - термин, применимый лишь к первым двум группам
детей.
Термин «синдром внезапной смерти» официально зарегистрирован в Х Международной классификации болезней, травм и причин смерти под номером Я95.
Наиболее широко применяемая в наше время гипотеза причины внезапной смерти -это врожденная особенность регуляции дыхания и сердечной деятельности, сопровождающаяся длительными периодами апноэ с брадикардией [5,6,7,13,14,15].
Целью данного анализа было на конкретном материале установить особенности медико-социальных факторов у детей, скончавшихся от СВСМ на 1-ом году жизни, для выделения и уточнения групп высокого риска по СВСМ. Нашей задачей было - выяснить отличаются ли эти факторы от факторов риска детей, погибших в этом же возрасте от других причин с дальнейшим выходом на управляемые факторы с целью возможного снижения смертности.
Материалы и методы. Для объективизации аналитических данных мы сопоставили медицинский и социальный анамнезы трех групп детей.
Первая группа (ВУД - внезапно умершие дети) - это дети внезапно умершие и не имевшие клинических признаков тяжелого заболевания. Таких детей было 9 человек: 5 мальчиков и 4 девочки. Этим детям в 55% был выставлен патологоанатомический диагноз СВСМ, при вскрытии у них не было обнаружено никаких патоморфологических проявлений заболевания. У 45% при патологоанатомическом, гистологическом исследовании были обнаружены минимальные патологические изменения в виде признаков ОРВИ в верхних дыхательных путях и десквамативно-серозной пневмонии, которые сами по себе не могли привести к летальному исходу.
Вторая группа (КМП) - клинически манифестная патология. Это дети, умершие на первом году жизни от тяжелой, клинически манифестной, патологии, 10 человек (7 девочек и 3 мальчика). В группе клинически манифестной патологии дети имели следующие диагнозы: 2-хсторонняя пневмония, менингококковая инфекция, наследственное нарушение обмена веществ, острый миелобластный лейкоз, последствия внутриутробной инфекции. Причем время разворачивания клинической симптоматики было различным: инфекционные процессы (менингококковая инфекция, пневмония, сепсис) достаточно быстро, а другие, такие, как наследственное нарушение обмена, лейкоз и последствия внутриутробной инфекции - более медленно, но при этом были манифестные клинические проявления.
Кроме того, социальный анамнез этих групп мы сопоставили с таковым у третьей группы (ЗД - здоровые дети), которую составили здоровые дети первого года жизни-30 человек, в т.ч. 14 мальчиков и 16 девочек. Эту группу сформировали методом случайной выборки из детей, достигших одного года и не имеющих к этому возрасту хронических заболеваний.
Для проведения анализа нами была разработана «Медико-социальная анкета для анализа медицинской документации ребенка, погибшего на первом году жизни». Мы анализировали медицинскую документацию - учетную ф.112 (амбулаторная карта ребенка) и протокол посмертного патологоанатомического вскрытия.
В группе здоровых детей медико-социальный анамнез устанавливали из беседы с родителями и анализа амбулаторной карты на 1 -ом году жизни.
Результаты исследования и их обсуждение. Оценку социального анамнеза проводили по общепринятой методике [4]. Кроме того, дополнительно указывали наличие вредных привычек у родителей, желанный или нежеланный был ребенок, полноту семьи.
Необходимо констатировать, что в группе, так называемых внезапно умерших детей, несмотря на её разнородность, поставлен ли патоморфологически синдром внезапной смерти или имело место ОРВИ и пневмония, социальные характеристики семьи были сходны [1,2]. Это проявлялось в следующем (таблица 1).
Таблица 1. Социальные факторы в исследуемых семьях (%)
Внезапно Клинически Здоровые дети
Признак умершие манифестная (ЗД)
дети(ВУД) патология (КМП)
Отягощенность социального 66 40 27
анамнеза (выраженная +высокая)
Курение матери 30 10 10
Злоупотребление алкоголем родителями * * 0
Недостаточная материальная обеспеченность 60 40 0
Ребенок: желанный * * 100
нежеланный 20 20 0
Семья полная 40 70 80
Выставлена группа риска:
по СВСМ 22 10 0
социального риска 11 20 0
Состояла ли семья на учете
в милиции: нет-100 нет-100 нет-100
в отделе социальной защиты: нет-100 нет-90 нет-100
Примечание: * - не получено данных.
Отягощенность социального анамнеза в 1-ой группе значительно выше (высокая и выраженная-66%), чем во второй группе-40% и в 2,5 раза выше, чем в третьей. Причем фактор недостаточной материальной обеспеченности встречается значительно чаще в первой группе, и он составил 60%. В группе здоровых детей фактор недостаточной материальной обеспеченности не назвал ни один родитель. Недостаточный сбор социального анамнеза в амбулаторных картах не позволял нам адекватно интерпретировать встречаемость вредных привычек у родителей. По имеющимся данным, курение матерей встречалось в 3 раза чаще, чем в двух других группах. По факторам риска, приводимым в литературе, именно курение женщины во время беременности повышает риск возникновения СВСМ. Злоупотребление алкоголем во всех группах не отражено в медицинской документации. Важный вопрос о том, «желанный ребенок или нет», в большинстве случаев, не отражался участковым врачом. Но при углубленном анализе медицинской документации можно констатировать, что в 20% случаев в 2-х первых группах ребенок был для родителей не желанен. Неполная семья определялась в первой группе в 2 раза чаще, чем в других группах, причем для группы ВУД в описании в амбулаторных картах указывались такие факты, что отец не известен, «находится в местах заключения». По данным социального анамнеза: полученные нами данные совпадают с литературными источниками, указывающими на неблагополучный социальный анамнез в семьях [8,10,11].
В связи с тем, что социальный анамнез семей был отягощен, возникает вопрос о том, выставлялась ли детям группа риска или нет, а значит, проводились ли соответствующие медико-социальные мероприятия на участке? Только у 11% ВУД при жизни зафиксирована в амбулаторных картах группа социального риска, хотя факторы социального риска присутствовали в значительном количестве у 60% семей (Таблица1).
Мы считаем, что недостаточно выделяется детей в группу социального риска при наличии имеющихся факторов риска, социальный анамнез собирается не качественно и должным образом не оценивается. Вероятно, поэтому ни одна из анализируемых семей не состояла на учете в отделе социальной защиты.
Все случаи скоропостижной неожидаемой смерти должны быть тщательно расследованы и, в документации иметь скрупулезные и точные записи. Особенно важными, на наш взгляд, являются такие вопросы как, «где спал ребенок, где обнаружен мертвый ребенок, кем проведено обследование места смерти ребенка?». Однако, как раз эти вопросы в представленной документации практически не освещены, и мы не имели этих данных для уточнения обстоятельств гибели ребенка. Кроме того, все случаи неожиданной смерти на дому должны обследоваться с участием сотрудников следственного комитета, однако более чем в половине случаев таковое обследование не проводилось.
Часть нашей анкеты включала подробную оценку акушерского анамнеза матери и биологического анамнеза ребенка (таблица 2).
Таблица 2. Акушерский анамнез матери и биологический анамнез ребенка (%'
Внезапно Клинически Здоровые дети
Признак умершие манифестная (ЗД)
дети(ВУД) патология (КМП) 3группа
1 группа 2 группа
Наблюдение матери в женской консультации:
Наблюдалась 33 40 83
Не наблюдалась 11 40 17
Нет данных 55 20 0
Порядковый номер родов:
первые 66 50 70
Возраст матери на момент 20 лет 6 мес 25 лет11мес 23 года
настоящей беременности
Случай предшествующей
скоропостижной смерти у других
детей в семье:
нет 100 100 100
да 0 0 0
Доношенный 100 70 90
Недоношенный 0 30 10
Вскармливание на1-ом году:
Грудное до1 месяцев 55 40 96
Грудное до3 месяцев 0 30 81
Грудное до 6 месяцев 0 10 64
Срок постановки женщины на учет в женскую консультацию имеет очень большое значение для возникновения СВСМ. В ситуации, когда женщина не наблюдалась в женской консультации, не имея данных, мы не можем оценить риски.
Нами не установлена зависимость внезапной смерти детей от порядка родов. В обеих группах погибший ребенок чаще был от первых родов (66% и 50% соответственно), хотя считается что риск выше со 2-х и 3-х родов и далее. Средний возраст женщины у детей из группы ВУД был достоверно ниже, чем в других группах. Этот факт так же соответствует данным, приводимым в литературе. Дети всех трех групп, в большинстве своем, к груди были приложены в родильном зале. Однако, продолжительность грудного вскармливания в первых двух группах была крайне низкая. 100% в группе ВУД и 70% в группе КМП с 3-х месячного возраста были переведены на искусственное вскармливание, что значительно отличается от группы здоровых детей. Данное обстоятельство мы объясняем низким социальным статусом первых двух групп семей и их низкой медицинской активностью.
Ввиду особенностей социального статуса семей, в которых дети внезапно умерли на 1-ом году жизни, мы выделили наиболее характерные социально-биологические признаки в сравнении с благополучными детьми, достигшими первого года жизни.
Сравнительные характеристики социально-биологических признаков семьи.
1. Ребенок умер внезапно на 1 году жизни.
• Средний возраст матери 20 лет, не замужем, курит.
• Отец не проживает с семьей.
• Материальное обеспечение семьи ниже удовлетворительного.
• Медицинская активность низкая.
• Вскармливание ребенка на 1-ом году жизни преимущественно искусственное.
2. Ребенок, достигший 1 -го года жизни (1 -2 группа здоровья).
• Средний возраст матери 23 года, образование высшее или среднее специальное,
замужем, не курит.
• Отцу 26-28 лет, образование среднее или высшее, вредные привычки не отрицает.
• Материальное обеспечение семьи преимущественно удовлетворительное.
• Медицинская активность высокая.
• На грудном вскармливании дети находились длительно.
Заключение. На основании выше изложенного можно констатировать, что дети, умершие внезапно на 1-ом году жизни, отличаются по своему социально-биологическому анамнезу. Надо отметить, что в независимости от того были обнаружены или нет патологоанатомические изменения при патологоанатомическом вскрытии у детей, умерших внезапно имеется идентичный социальный и медицинский анамнезы.
Социальный анамнез врачом-педиатром часто собирается неудовлетворительно и не оценивается должным образом. Высокая отягощенность социального анамнеза может грозить не только ухудшением состояния здоровья ребенка, но и его смерти. Дети не всегда выделяются в группу социального риска и по СВСМ, при наличии в достаточном количестве этих факторов.
Учитывая низкий социальный уровень семей большинства детей, умерших внезапно, и в связи с важностью группы социального риска при возникновении СВСМ, заведующие педиатрическими отделениями поликлиник должны в обязательном порядке консультировать таких детей с осмотром на педиатрическом участке. Кроме того, администрации поликлиники необходимо проводить уведомление о таких семьях в отдел социальной защиты и составлять совместный план по оказанию им медико-социальной помощи [3].
Литература
1. Аванесян Х.А., Берлай М.В., Копылов А.В. и др. Судебно-медицинская диагностика морфологических изменений при синдроме внезапной детской смерти. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2018. - №4. - С. 667-671.
2. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В. Синдром внезапной смерти грудных детей. - СПб.: Специальная литература, 1997. - 220 с.
3. Ганузин В. М., Романычева Е.Н., Курчина Е.Г. Деятельность отделения медико-социальной помощи поликлиники в профилактике и реабилитации детей и подростков из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации. // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. - 2016. - № 2. - С. 37-41.
4. Доскин В.А., Макарова З.С. Многофакторная оценка состояния здоровья детей раннего возраста. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. -№ 6. - С.30-37.
5. Кельмансон И.А. Обструктивное апноэ во время сна и риск кардиоваскулярной патологии у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. - Т. 61. -№4. -С.37-42.
6. Кожевникова О. В., Намазова-Баранова Л. С., Абашидзе Э. А. и др. Синдром обструктивного апноэ сна у детей как риск развития сердечно-сосудистой патологии. // Вестник РАМН. - 2015.- №1. - С. 32-40.
7. Кравцова Л.А, Школьникова М.А. Синдром внезапной смерти младенцев - взгляд на проблему из XXI века. // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т.10. - №2. - С.71-76.
8. Медведева В.В., Кучеренко Н.П., Герасименко А.И. и др. Современные медико-биологические факторы риска синдрома внезапной смерти грудных детей. // Медико-социальные проблемы семьи. - 2013. - Т.18. - №1. - С. 89-93.
9. Кораблева Н.Н., Першина Е.Н., ГусевА.В. Распространенность симптомов жизнеурожающих событий у детей первого года жизни: одномоментное популяционное исследование. // Вопросы современной педиатрии. - 2019. - Т.18. - №2. - С. 109-117.
10. Нисевич Л.Л., Кригер О.В., Селютина Н.С. и др. Значение социальных факторов при внебольничной скоропостижной смерти младенцев первого года жизни. // Российский педиатрический журнал. - 2017.- №3. - С.145-151.
11. Нисевич Л.Л., Кригер О.В., Селютина Н.С., Никишцев И.Н. и др. К вопросу о диагностике синдрома внезапной смерти младенцев. // Вопросы современной педиатрии. - 2015. - Т.14. - №6. - С. 645-651.
12. Ровда Ю.И., Зеленина Е.М., Миняйлова Н.Н. и др. Синдром внезапной детской смерти (СВДС). // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2018.- №1. - С. 96-106.
13. Donald A. Brand, Melissa J. Fazzari. Risk of Death in Infants Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A Meta-Analysis. // The Journal of Pediatrics. - 2017.- V.197. - P. 63-67.
14. Herlenius Eric. Unexpected, unexplained and life-threatening events in infants are age-dependent descriptive syndromes with different risk and management. // Acta Paediatr. - 2017.-V.106 (2). - P. 191-193.
15. Monti M.C, Borrelli P., Nosetti L. et al. Incidence of apparent lifethreatening events and postneonatal risk factors. // Acta Paediatrica. - 2017. - V.106 (2). - Р. 204 - 210.
16. Poets C.F. Plötzlicher Kindstod und anscheinend lebensbedrohliche Ereignisse. // Monatsschr Kinderheilkd. - 2017. - V.165. - Р. 316-324.
