CC BY
117
Кузенкова Н.Н., Невзорова Д.В., Аракелов С.Э., Костюк Г.П. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ
Кузенкова Н.Н.1, Невзорова Д.В.2, Аракелов С.Э.3, Костюк Г.П.4 УДК: 616.89-008.454-08-039.75
1 Городская поликлиника № 68, Москва 2Хоспис № 1 им. В.В. Миллионщиковой, Москва
3 ГКБ № 40, Москва
4 Психиатрическая больница № 3, Москва
Резюме
Паллиативную медицинскую помощь при деменции следует рассматривать как всеобъемлющую поддержку, оказывают пациенту и его семье, сконцентрированную на личности пациента с учетом контроля тягостных симптомов, в том числе хронического болевого синдрома, что зачастую требуется в конечных стадиях деменции. Рассмотрены вопросы особенностей оказания паллиативной помощи при деменции в медико-социальном аспекте.
Ключевые слова: деменция, паллиативная медицинская помощь, тягостные симптомы, хронический болевой синдром.
MEDICO-SOCIAL ASPECTS OF PALLIATIVE CARE IN DEMENTIA
Kuzenkova N.N., Nevzorova D.V., Arakelov S.Je., Kostjuk G.P.
Palliative care in dementia can be viewed as a spectrum, at one end of which is a high quality concentrated personal help in dementia, and the other specialized palliative care (including in-depth knowledge and skills, e.g. in pain management), which is required in the final stages of dementia. This article discusses the issues of palliative care in dementia with health and social aspect.
Keywords: dementia, palliative care, pain.
В 2002 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила новую редакцию определения паллиативной медицинской помощи (ПМП), определив ее как подход к лечению, направленный на улучшение качества жизни пациентов и их семей, которые столкнулись с проблемами, связанными с угрожающими жизни заболеваниями. Данный подход реализуется посредством предотвращения и облегчения страданий за счет ранней диагностики, точной оценки и лечения боли и других проблем и симптомов - физических, психосоциальных и духовных.
Паллиативная помощь:
- обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;
- утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;
- не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;
- включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;
- предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;
- предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период переживания утраты;
- использует командный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе, при необходимости, психологическое консультирование родных пациента после его ухода;
- улучшает качество жизни и может также оказывать положительно влияние на течение болезни;
- применима на раннем этапе лечения в сочетании с другими видами терапий, предназначенных для
продления жизни, такими как химиотерапия или облучение, и включает обследования, необходимые для того, чтобы лучше понимать и справляться с причиняющими страдания клиническими осложнениями.
Хотя ПМП по-прежнему остается относительно новым компонентом современной медицины, она получает все большее признание как одна из неотъемлемых составляющих любой системы здравоохранения. Однако общепризнанным фактом является и то, что доступ к хосписной и ПМП не соответствует мировому объему потребности, а с учетом старения населения, по мере того, как растет число пожилых людей с комплексными проблемами здоровья, такая потребность будет только возрастать. В большинстве стран мира потребность в ПМП для пациентов с названными хроническими ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями на данный момент остается не решенной.
В условиях постарения населения возрастают объем и сложность проблем, которые необходимо решать для обеспечения потребности пожилых людей в помощи и поддержке. Растет число пожилых людей, страдающих деменцией [1, 5].
Деменция - одна из основных причин инвалидности и неспособности жить самостоятельно у пожилых людей во всем мире. Она оказывает тяжелое влияние не только на самих больных, но и на их семьи и лиц, оказывающих уход [2, 6].
Деменция - синдром, который характеризуется ухудшением памяти, нарушениями мышления и поведения и снижением способности выполнять повседневные действия. Хотя деменцией страдают в основном пожилые люди, она не является частью нормального процесса старения.
Кузенкова Н.Н., Невзорова Д.В., Аракелов С.Э., Костюк Г.П.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ
Поздняя стадия деменции характеризуется почти полной зависимостью и пассивностью больного. Наблюдаются тяжелые нарушения памяти, физические признаки и симптомы становятся более выраженными. К таким симптомам относятся следующие:
- обычно дезориентированность во времени и пространстве;
- затруднения в понимании того, что вокруг происходит;
- неспособность узнавать родственников, друзей и знакомые предметы;
- неспособность принимать пищу без посторонней помощи, иногда затруднения при глотании;
- возрастающая потребность в помощи при осуществлении действий, связанных с личной гигиеной (пользование ванной и туалетом);
- непроизвольный стул и мочеиспускание;
- трудность в передвижении, возможна утрата способности ходить или прикованность к инвалидному креслу или кровати;
- изменения в поведении могут усиливаться и включать агрессию в отношении лица, осуществляющего уход, невербальное возбуждение (нанесение пинков, ударов, пронзительные крики или стоны);
- неспособность ориентироваться в доме.
Таким образом, существенно увеличивается нагрузка на лиц, осуществляющих уход, так как пациент становится полностью зависимым и теряет способность сообщать о своих потребностях и желаниях. Ему зачастую необходимы:
- обеспечение круглосуточного ухода, поддержки и контроля;
- полномасштабная помощь с приемом пищи;
- полный физический уход (пользование туалетом, ванной, одевание, передвижение);
- управление проблемами поведения.
Изменения физического, психологического статуса и/или социальных условий требуют в ряде случаев размещения пожилых людей в учреждения долговременного ухода, в психиатрических больницах в связи с тем, что они более не в состоянии самостоятельно обеспечить самостоятельный уход. Через какое-то время им в условиях этих учреждений потребуется оказание ПМП и помощи в конце жизни. По данным глобального атласа мира по ПМП в конце жизни около 1,65% пациентов, нуждающихся в оказании ПМП на последнем году жизни, страдают болезнью Альцгеймера и другими деменциями, что составляет около 317 275 человек в мире.
Развитие ПМП в условиях учреждений долговременного ухода и психиатрических больницах получает все большее распространение. Однако в целях достижения высокого качества ПМП в данных учреждениях необходим обученный персонал и сотрудничество с внешними специалистами, волонтерами и родственниками.
В настоящее время имеются убедительные данные о том, что ПМП людям с деменцией, особенно в конце их
жизни, не достаточна [7, 8]. Ретроспективное изучение историй болезни наглядно демонстрирует неадекватную ПМП как в психиатрических, так и в острых стационарных отделениях [9]. Результаты проведенных в США и Израиле исследований также подтверждается довольно гнетущую картину [10, 11].
Во время ретроспективного опроса лиц, осуществляющих уход, выявлена совокупность симптомов и признаков, появившихся у пациентов с деменцией в последний год жизни: состояние спутанности сознания отмечалось у 83% наблюдавшихся, недержание мочи - у 72%, боль - у 64%, сниженное настроение - у 61%, запор у - 59% и потеря аппетита у- 57% пациентов [12, 13]. Вследствие полиморбидности, у хронических больных пожилого возраста на завершающем этапе жизни чаще возникают сочетанные расстройства здоровья различной степени тяжести. Несмотря на специфику симптоматики отдельных болезней, многие клинические проявления и функциональные расстройства, характерные для последних лет жизни старого больного человека, практически одинаковы при различных заболеваниях в их терминальной стадии. Чаще всего, по данным 1.1. Higginson, такими расстройствами оказываются: спутанность сознания, бессонница, депрессия, боли, потеря аппетита, затрудненность дыхания, запоры, рвота, тревожное состояние у больного и лиц, оказывающих ему помощь [14].
Значительные трудности в оценке состояния больных возникают при появлении спутанности сознания на фоне далеко зашедшего слабоумия, когда становится сложным выявить преобладание и степень выраженности признаков интеллектуально-мнестических и психопатологических расстройств. Пациенты с мнести-ческими и интеллектуальными проявлениями деменции без нарушений сознания могут жить долго. Ухудшение их состояния и снижение уровня функций происходит постепенно и неуклонно в течение длительного времени. Средняя продолжительность их жизни с момента установки диагноза до смерти составляет около 8 лет. В течение всего этого времени нарастает потребность в ПМП и зависимость больных от окружающих, хотя сами больные не отдают себе в этом отчета, что весьма травмирует ухаживающих за ними людей.
Учитывая данные о ненадлежащем уровне ПМП как в учреждениях для длительного пребывания, так и в специализированных стационарах, а также тот факт, что пациенты с деменцией, по-видимому, не имеют доступа к службам специализированной ПМП, можно сделать вывод, что потребности больных в ПМП — особенно в последний год жизни — не удовлетворяются.
В настоящий момент не только не разработано ни одной модели, но и отсутствуют научные данные в пользу эффективности ПМП при выраженной деменции, что подтверждает необходимость изучения данной тематики. Кроме того, важно выявление общих критериев для направления пациента в медицинскую организацию, оказывающую ПМП, в том числе в условиях стациона-
Кузенкова Н.Н., Невзорова Д.В., Аракелов С.Э., Костюк Г.П. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ
ра. В приказе МЗ Росси от 14 апреля 2015 года № 187н определен порядок направления пациентов на ПМП. В пункте 12 приказа отмечено, что направление пациентов, за исключением больных злокачественными новообразованиями, в медицинские организации, оказывающие ПМП, осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой проводится наблюдение и лечение пациента.
Материалы и методы
При анализе данных использовалась отчётная документация ГБУЗ психиатрической больницы № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы с применением статистического, социологического, аналитического методов исследования.
Статистическому анализу предшествовала проверка и контроль собранного материала на предмет полноты и точности учета данных. Сведения, не отвечающие установленным требованиям, не учитывали, проводилась выбраковка испорченных анкет, кодировка открытых вопросов, перенос первичной информации в базу данных IBM PC - 586. В процессе обработки и математического анализа информации нами были использованы прикладные компьютерные программы.
Результаты и обсуждение
На базе ГБУЗ психиатрическая больница № 3 ДЗМ в 2016 году было проведено исследование медико-социальных аспектов оказания ПМП при деменции, а также данных о физическом здоровье данной группы пациентов. В рассматриваемую группу вошло 55 пациентов, из них 24 мужчины и 31 женщина, средний возраст женщин составил 67,3 года, мужчин - 56,8 лет. В процессе нахождения в отделении, 9 пациентов были оформлены и переведены в психоневрологические интернаты, 1 выписан домой, 5 переведены в ГКБ города, в связи с обострением сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что 2 из переведенных в ГКБ скончалось в специализированных отделениях.
В ходе проведенного анализа выявлено, что некоторые аспекты физического здоровья пациентов требуют повышенного внимания по мере прогрессирования и появления специфических симптомов и признаков деменции. Требует внимания общий уровень функционирования. В конечных стадиях деменции потеря массы тела становится очевидной. Так, в ходе анализа у 30% пациентов потеря массы тела была более 48% с момента установления диагноза. Таким образом, важно искать пути для лечения общего истощения пациента, например, применять различные методы кормления, чтобы избежать ухудшения состояния. Неуклонная потеря массы тела и мышечной массы и обездвиженность увеличивает риск развития вторичных изменений в виде контрактур и нарушений целостности кожных покровов.
Было отмечено, что признаки тяжелой деменции сочетались с явлениями нарушения функции тазовых
органов. Недержание мочи отмечалось у 86% пациентов. Запор, который в свою очередь может приводить к задержке или к недержанию мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, наблюдался в 74% случаев. Причинами возникновения запоров могут быть плохое питание, недостаточное употребление жидкости, а также применение некоторых лекарственных препаратов. Обездвиженность и снижение ощущения позывов на стул усугубляют проблему, вызывая дискомфорт и боль. В процессе исследования чувство дискомфорта на фоне запора выявлено у 40% пациентов и боль у 30,5%. У 40,2% пациентов усилилось состояние спутанности или возбуждения. Состояние спутанности сознания отмечалось у 92% пациентов, причем со снижением настроения в 54% случаев.
Вследствие полиморбидности, у хронических больных пожилого возраста на завершающем этапе жизни чаще возникают сочетанные расстройства здоровья различной степени тяжести. Несмотря на специфику симптоматики отдельных болезней, многие клинические проявления и функциональные расстройства, характерные для последних лет жизни старого больного человека, практически одинаковы при различных заболеваниях в их терминальной стадии. Чаще всего, по данным I.J. Higg-inson, такими расстройствами оказываются: спутанность сознания, бессонница, депрессия, боли, потеря аппетита, затрудненность дыхания, запоры, рвота, тревожное состояние у больного и лиц, оказывающих ему помощь.
Устранение боли и других симптомов. Развитие ПМП способствует более широкому применению принципов контроля болевого синдрома и другой симптоматики. Однако необходимы дополнительные усилия по повышению квалификации всех медицинских работников в вопросах оценки, мониторинга и устранения болевого синдрома и других мучительных проявлений болезни на всех этапах оказания помощи.
В результате многочисленных исследований имеются данные о распространенности симптомов, в том числе болевого синдрома при различных заболеваниях у пациентов в конце жизни. Таким образом, частота возникновения болевого синдрома отмечается при болезни Альцгеймера и других деменциях у 47% пациентов в конце жизни. Серьезную проблему представляет выявление и оценка болевого синдрома у людей с тяжелой деменцией. Результаты ряда исследований показали, что 71% пациентов, средний показатель психического статуса которых по шкале MMSE составил 20,7, некоторое время испытывали боль, при чем, у 47% она появлялась периодически и у 24% была постоянной. Только 15% из общего числа испытывавших боль получали обезболивающие средства. По данным другого исследования, более 25% пациентов испытывали боль ежедневно, из них только 25% получали обезболивающие средства. В ходе проведенного нами исследования болевой синдром слабой степени выраженности, оцененный по шкале PAINED, отмечался в 63% случаев, однако назначение обезболивающей медикаментозной терапии отмечалось в 42%.
Кузенкова Н.Н., Невзорова Д.В., Аракелов С.Э., Костюк Г.П.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ
Получены некоторые данные о том, что врачи не всегда распознают боль у людей с деменцией и, как следствие, не всегда принимают достаточные меры для ее устранения. В проведённом исследовании у пациентов пожилого возраста после перелома бедра пришли к заключению, что те, кто не способен был рассказать о своей боли, назначали меньше обезболивающих средств. Наиболее потенциально тревожные данные получены о том, что пациенты без нарушений в когнитивной сфере получали в три раза больше опиоидных анальгетиков, чем лица с тяжелой деменцией. Также установлено, что лицам с нарушениями в когнитивной сфере назначали меньше обезболивающих средств в послеоперационном периоде. Эти данные активизировали интерес к инструментам для оценки боли. Шкалы для самостоятельного заполнения оказались полезными у людей с легкой или с умеренной деменцией, еще способных сообщать информацию. Инструменты наблюдения за проявлениями боли позволяют уловить не только боль, но и дистресс, лишь одной из причин которого может быть боль. Задача предотвращения и купирования боли у пациентов, неспособных к коммуникации, осложняется отсутствием простого и надежного инструмента оценки ее интенсивности.
Так, в проведенном нами исследовании выявление, оценка и мониторинг выраженности болевого синдрома проводились с использованием шкалы оценки боли при тяжелой деменции PAINAD.
Выводы
Таким образом, проведённое исследование показало, что настороженность и внимательное наблюдение средним медицинским персоналом пациентов, страдающих тяжелой формой деменции, а также регулярный врачебный осмотр дают возможность своевременному выявлению, оценки и коррекции тягостных симптомов, в том числе болевого синдрома, что ведет к улучшению качества жизни страдающих пациентов и их семей.
Для правильной и своевременной организации оказания ПМП при деменции надо учитывать физическое состояние пациента, а также наличие боли.
Рекомендуется выделить три маркера степени тяжести, позволяющие направить пациента на консультацию или наблюдение в медицинскую организацию, оказывающую ПМП. Первый - это определение функциональной активности (Шкала Бартель, FAST) когда человек не может ходить, вести осмысленный разговор и зависим во многих видах занятий повседневной жизни, особенно когда это сочетается с такими осложнениями, как потеря массы тела более, чем на 10% за последние 6 месяцев, рецидивирующие инфекции и множественные намины (мозольный абсцесс); второй - перелом бедра или пневмония при запущенной деменции; третий - необходимость искусственного кормления.
Главное - это решимость продолжать работу и понимание, что отсутствие ПМП приводит к излишним страданиям самых уязвимых людей.
ПМП полностью отвечает целям оказания ориентированной на пациента помощи людям с деменцией и эффективна с точки зрения ухода. ПМП и, в частности, на последней стадии болезни в идеале должна оказываться врачами-клиницистами или другими специалистами, обладающими знаниями и опытом в вопросах, которые могут возникать (например, боль, отказ от пищи и питья, неспособность глотать, а для лиц, осуществляющих уход за больными, - психический симптомокомплекс, вызванный потерей близкого человека, и адаптация к мысли о том, что болезнь неизлечима).
Литература
1. Ahronheim J. Palliative care in advanced dementia: a randomized controlled trial and descriptive analysis / Morrison, S., Morris, J.// Journal of Palliative Medicine.
- 2000. № 3.- С. 265-273.
2. Albinsson L.A. palliative approach to existential issues and death in end-stage dementia care / Strang, P. //Journal of Palliative Care. - 2002. №18. - С. 168-174.
3. Albinsson L. Existential concerns of families of late-stage dementia patients: questions of freedom, choices, isolation, death, and meaning / Strang, P. //Journal of Palliative Medicine. - 2003. №6. - С. 225-235.
4. Caron C.D. End-of-life decision making in dementia: the perspective of family caregivers / Griffith, J., Arcand, M. // Dementia. - 2003. № 4. - С. 136.
5. Downs M. Explanatory models of dementia: links to end-of-life care. International / Small, N., Froggatt, K. // Journal of Palliative Nursing. - 2006. № 12. - С. 209-213.
6. Ebell M.H. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis / Becker, L. A., Barry, H. C. // Journal of General Internal Medicine. - 1998. № 13.
- С. 805-816.
7. Fabiszewski K.J. Effect of antibiotic treatment on outcome of fevers in institutionalized Alzheimer patients / Volicer, B., Volicer, L. // JAMA. - 1990. - № 263.
- С. 3168-3172.
8. Grant M.D. Gastrostomy placement and mortality among hospitalized Medicare beneficiaries / Rudberg, M. A., Brody, J. A.// JAMA. - 1998. - № 279.
- С.1973-1976.
9. Morrison R.S. Mortality from pneumonia and hip fractures in patients with advanced dementia / Siu, A. L. // JAMA. - № 284. - С. 2447-2448.
10. Ferrell B.A. Pain in the nursing home. Journal of the American / Ferrell, B. R., Oster-weil, D // Geriatric Society. 1990. - № 38. - С. 409-414.
11. Ferrell B.A. Pain in cognitively impaired nursing home patients / Ferrell, B. R. & Rivera, L.// Journal of Pain and Symptom Management. - 1995. - № 10.
- С. 591-598.
12. Won A. Correlates and management of nonmalignant pain in the nursing home / Lapane, K., Gambassi, G. //Journal of the American Geriatrics Society. - 1999.
- № 47. С. 936-942.
13. Higginson I.J. Is there evidence that palliative care teams alter end-of-life experiences of patients and caregivers // Journal of Pain and Symptom Management. - 2003.
- № 25. - С. 150-168.
14. Holmervova I. Dignity and palliative care in dementia // Journal of Nutrition, Health and Ageing. - 2007. Т. 11, №6. - С. 489-494.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
е-mail: nnkuzenkova@mail.ru
