CC BY
60
Ревматология и заболевания
опорно-двигательного аппарата
медико-социальная значимость ревматических заболеваний
В. Н. Антипова, кандидат медицинских наук, О. Г. Радайкина, кандидат медицинских наук, Л. Н. Гурьянова, кандидат медицинских наук
Ревматические заболевания (РЗ) занимают существенное место в структуре заболеваемости населения всех стран мира [4; 8; 13]. Их социально-экономическая значимость бесспорна. Растущая распространенность РЗ, существенное снижение качества жизни ревматологических больных и, как следствие, значительные трудовые и экономические потери определяют важность и необходимость изучения патологии опорно-двигательной системы.
Социальное бремя РЗ в российском обществе, как и в большинстве других стран мира, продолжает возрастать. Обеспокоенность медицинской общественности, социальных служб и самих больных в связи с увеличением и усложнением связанных с РЗ проблем нашла отражение в проводимой под эгидой ВОЗ международной Декаде болезней костей и суставов 2000 — 2010 гг. [4].
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) составляют основную группу РЗ и включают воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, системные поражения соединительной ткани, остеопороз, многочисленные заболевания околосуставных структур (бурситы, тендовагиниты, энтезиты, периартриты, миозиты). Всего к разряду РЗ относятся более 80 нозологических форм. Именно БКМС являются наиболее распространенными заболеваниями современного человека, существенно ухудшающими качество жизни больных в связи с наличием хронического болевого синдрома, нарушающими их функциональную ак-
тивность, приводящими к ранней инвалидиза-ции лиц трудоспособного возраста и оказывающими значительную медико-социальную и экономическую нагрузку на общество.
Вторая (после широкой распространенности) существенная негативная черта многих БКМС — склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии. Постоянная боль, нарастающее ограничение подвижности, постепенная утрата способности трудиться и обслуживать себя резко снижают качество жизни хронического ревматологического больного.
РЗ становится тяжкой проблемой не только для самого больного, но и для его семьи, общества в целом [12; 13]. Продолжительность жизни больных хроническими РЗ заметно ниже среднепопуляционной. Высокая «цена» (стоимость) РЗ складывается из больших прямых затрат (дорогостоящая диагностика; длительное — вплоть до пожизненного медикаментозное и немедикаментозное, включая хирургическое, лечение; систематическое лабораторное и инструментальное обследование в ходе длительного наблюдения с целью коррекции терапии; стоимость койко-дня; заработная плата участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медперсонала и др.), а также непрямые затраты (связанные со снижением и утратой трудоспособности, нередко — преждевременной смертью), трудно измеряемые т. н. дополнительные затраты (обусловленные психо-эмоциональными пере-
© В. Н. Антипова, О. Г. Радайкина, Л. Н. Гурьянова, 2006
живаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими семейными проблемами и др.). Таким образом, РБ вырастают в действительно серьезную и многоплановую медико-социальную проблему.
Социальная значимость болезней костно-мышечной системы (БКМС) определяется прежде всего постоянным ростом общей и первичной заболеваемости во всех возрастных группах. Изучение динамики показателей общей заболеваемости (распространенности) в России показало, что например в 2002 г. общее число зарегистрированных больных с БКМС выросло за год на 8,5 %. Причем показатель заболеваемости (распространенности) достиг 100,8 человек на 1 ООО населения.
РЗ являются одной из частых причин нетрудоспособности, не только временной, но и стойкой. Так, в России БКМС среди всех причин занимают 2-е место по случаям и 3-е — по дням нетрудоспособности на 100 работающих. Кроме того, среди пациентов с БКМС отмечается постоянных рост числа инвалидов. Ежегодная первичная инвалидность в данной группе составляет 7 — 10 % и занимает 3-е место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований. Следует указать, что за последние 5 лет в Мордовии имеет место рост первичного выхода на инвалидность пациентов с БКМС. Важным является и то, что у ревматологических больных практически отсутствует возможность восстановления трудоспособности.
Наиболее часто встречающимся симптомом при РЗ является артрит. Артрит — это воспаление сустава, основными клиническими проявлениями которого являются боль, припухлость, деформация сустава, нередко гиперемия и гипертермия кожных покровов над ним, а также нарушение его функции. Артралгия — это только боль в суставе при отсутствии других, перечисленных выше, признаков воспаления.
Артриты и артралгии являются широко распространенными патологическими синдромами, обусловленными самыми разнообразными причинами [1; 6; 7]. Основными из них являются воздействие инфекционных агентов, иммунные и аллергические реакции, различные общевоспалительные, эндокринные и метаболические нарушения. Все артриты патогенетически могут быть разделены на две группы. Во-первых, это собственно суставные
заболевания — самостоятельные нозологические формы, при которых воспалительные изменения в суставах являются ведущим признаком болезни, во многом определяя ее течение и медико-социальный прогноз. Артрит в таких случаях как правило имеет хронический, либо рецидивирующий характер и нередко завершается развитием необратимых анатомических и функциональных изменений опорно-двигатель-ного аппарата. Классическим примером таких заболеваний является ревматоидный артрит (РА). Необходимо отметить, что среди лиц с артритами, особенно если суставная патология с первых дней ее развития носит полиартику-лярный характер, примерно в 30 % случаев развивается РА. Причиной артрита могут быть и другие РЗ, такие как подагра, реактивные артриты (РеА), серонегативные спондило-артропатии.
Кроме того, артрит может быть синдромным проявлением других заболеваний. Нередко воспалительные изменения суставов встречаются при системных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке — СКВ, системной склеродермии — ССД, болезни Шегрена), системных васкулитах, а также гематологических, эндокринных и аллергических заболеваниях, злокачественных новообразованиях и др. Артрит у таких пациентов редко хронизируется, чаще бывает преходящим, даже эфемерным и как правило не ведет к развитию деструктивных изменений в суставах. Артралгии часто являются первым клиническим симптомом такой патологии, как остеоарт-роз (ОА) и дисплазия сустава, а также возникают после его травматического повреждения.
Оценка различных факторов, влияющих на развитие воспалительных заболеваний суставов и их течение, позволила установить связь суставной патологии с возрастом, полом, расой. Результаты, полученные российскими ревматологами, показали, что частота артритов составляет 21 %. Кроме того, еще в 38 % случаев выявляется артралгический синдром.
В ряде работ рассматривается вопрос о распространенности патологии суставов в зависимости от пола. Так, например, в доменопа-узальном периоде РА встречается в 3 — 4 раза чаще у женщин, а после 50 лет эти половые различия сглаживаются.
В исследованиях российских ревматологов также показано, что частота жалоб на боли в
суставах и на припухание была практически в 2 раза выше среди женщин (46 и 27 % соответственно) по сравнению с мужчинами (26 и 12 % соответственно).
Распространенность суставной патологии значительно варьирует в различных возрастных группах. Общеизвестен факт повышения частоты артритов и артралгий с возрастом. По данным зарубежных авторов, частота артритов в возрастной группе 18 — 45 лет находилась в пределах 5,4 — 18,4 %, в то время как у пациентов старше 45 лет (от 45 до 64 лет) возрастала до 21,0 — 49,2 %. В то же время распространенность «возможного» артрита была выше у лиц моложе 65 лет (18,3 %) по сравнению с более старшей возрастной группой (10,7 %). Необходимо отметить, что для больных с ранее диагностированным артритом было характерно большее ограничение жизнедеятельности, и они, вероятно, имели более выраженную симптоматику по сравнению с пациентами с «возможным» артритом.
Результаты, полученные российскими учеными, подтверждают эти данные. У опрошенных в возрасте 18 — 20 лет частота суставной патологии была невысокой — припухлость и арт-ралгии выявлялись соответственно в 9 и 3 % случаев. Среди городских жителей старше 50 лет припухлость суставов отмечена в 40 % случаев, а к 80 годам этот показатель увеличивался до 65 %. Частота артралгий также была более высокой среди лиц старших возрастных категорий, достигая 59 — 100 % в группе 80 — 90-летних жителей РФ.
Наибольший медико-социальный ущерб обществу среди РЗ наносит заболеваемость РА и ОА. Некоторые нозологические формы характерны для определенных возрастных групп. Известно, что РА, СКВ, РеА и спондило-артропатии чаще начинаются в более молодом возрасте, тогда как ОА преобладает в старшей возрастной группе.
Одной из основных причин стойких артралгий и припухлости суставов является РА [6; 7; 10; 11]. Высокая медико-социальная значимость данной патологии обусловлена несколькими факторами. Во-первых, практически постоянные боли и пргрессирующее нарушение функции суставов ведут к существенному снижению качества жизни; во-вторых, РА в основном заболевают и рано инвалидизируют-ся лица работоспособного возраста; в-третьих,
хроническии воспалительный процесс увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, остеопоротические переломы костей скелета, повышенная чувствительность к интеркуррентным инфекциям. Кроме того, побочные явления от вынужденного длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек) и осложнения неадекватной глюкокортикоидной терапии ведут к уменьшению длительности жизни пациентов.
Доброкачественное, с редкими обострениями, течение РА встречается лишь у 15 % больных. В большинстве же случаев заболевание характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением с неполными ремиссиями и частыми обострениями, приводящими к ранней утрате трудоспособности. У 10 — 15 % пациентов имеет место «злокачественный» вариант болезни, протекающий с быстрым множественным поражением суставов, резистентностью к проводимой терапии и тяжелым нарушением функции суставов и внутренних органов. Нередко прогноз при РА столь же неблагоприятен, как например при трехсосудистом поражении коронарных артерий, инсулинзависимом сахарном диабете, лимфогранулематозе IV стадии. Все это позволяет рассматривать РА как одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека.
Распространенность РА составляет, по данным разных авторов, от 0,22 до 3,6 %, а показатели ежегодной заболеваемости варьируют от 12 до 300 на 100 тыс. человек. Данные Института ревматологии АМН свидетельствуют о более высокой распространенности болезни у лиц в возрасте 45 лет и старше, у которых ее уровень возрастал до 0,87 %. По данным статистики в Мордовии, за последние 5 лет заболеваемость РА возросла с 17,8 до 25,8 на 100 тыс. человек.
Среди факторов риска развития РА рассматриваются генетические, инфекционные агенты, курение, прием оральных контрацептивов. По данным наших исследований, распространение РА и других иммуно-воспалительных заболеваний в Мордовии обусловлено в том числе ухудшением экологической ситуации в регионе, накоплением в атмосферном воздухе иммунодепрессивных и аллергизирующих ве-
Ревматология и заболевания опорно-двигательного аппарата
шштлттш лип явил тм.: ш—очи ъ::мш шпя , ши I |—ил л л I ии ■ тин ццв^иии^аешиппгп*^^
ществ, а также ухудшением уровня жизни населения РМ.
Повышенный риск заболеть РА отмечается у кровных родственников больных. В настоящее время накоплены убедительные данные, свидетельствующие о наличии наследственной предрасположенности к заболеванию.
В многочисленных исследованиях показано значительное влияние гормонального статуса, а именно уровня половых гормонов, на заболеваемость РА. Распространенность РА, бесспорно, выше среди женщин по сравнению с мужчинами. По данным разных авторов, это соотношение составляет 5 : 1 — 2 : 1. Кроме того, риск развития деструктивных изменений в суставах у женщин более высокий, чем у мужчин. В доменопаузальном периоде РА встречается в 2 — 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин соответствующего возраста, в то время как после 50 лет половые различия при данном заболевании становятся менее значимы-ми. Снижение риска развития РА во время беременности и у женщин, принимающих оральные контрацептивы, также свидетельствует о роли половых гормонов. После родов, в период лактации, риск заболеть РА существенно увеличивается. Определенное значение в ге-незе РА придается дефектам оси «гипоталамус—гипофиз—надпочечники».
Важно отметить, что, несмотря на совершенствование методов диагностики, значительная доля РА все же остается нераспознанной или же имеет место поздняя диагностика РА, когда эффективность лечения значительно снижается.
ОА является одним из самых распространенных РЗ. Распространенность ОА в общей популяции, по данным разных авторов, колеблется от 4,4 до 7,3 %. По данным наших исследований, в Мордовии за последние 5 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости ОА и составляет на сегодня 6,9 %. В то же время следует отметить, что около половины случаев ОА остается нераспознанной. Так, по данным Института ревматологии РАМН, у 50 % пациентов диагноз был установлен только во время проведения эпидемиологических исследований.
Установлено, что данное заболевание чаще встречается у женщин, а также у лиц в возрасте 55 лет и старше, среди которых его распространенность превышает 20 %.
Классическими факторами риска развития ОА считаются избыточная масса тела, травма, занятия профессиональным спортом. Кроме того, более высокая частота болезни наблюдается среди рабочих промышленных предприятий (до 12,8 — 36,9 %).
Рост обращаемости больных с суставно-ко-стно-мышечной патологией за медицинской помощью, отразившийся на показателях заболеваемости и распространенности, естественно, привел к увеличению удельного веса больных с БКМС на ревматологических койках. Так, доля РА составила в 2005 году 26 %, РеА — 12 %, анкилизирующего спондилоартрита — 7,8 %, ОА и дорсопатий — 11 %.
Группа серонегативных спондилоартритов (спондилоартропатий) объединяет широкий круг воспалительных заболеваний позвоночника и суставов, имеющих сходные признаки. Основными из них являются отсутствие ревматоидного фактора (серонегативность), часто асимметричный артрит периферических суставов, рентгенологические признаки сакроилиита и/или анкилозирующего спондилита, ассоциация с антигеном гистосовместимости НЬА-В27 и тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях больных, а также наличие семейных «перекрестов». Эта группа включает в себя идиопатичес-кий анкилозирующий спондилит (АС), псориати-ческий артрит (ПсА), синдром Рейтера, РеА, энте-ропатические артриты (при болезнях Крона, Уиппла, неспецифическом язвенном колите), юве-нильный хронический артрит.
Частота развития спондилоартропатий в общей популяции составляет менее 1 %. Мужчины болеют АС в 3 — 6 раз чаще женщин, причем заболеванию подвержены в основном молодые мужчины.
ПсА представляет собой системное РЗ, ассоциированное с псориазом и характеризующееся хроническим прогрессирующим течением [2; 3; 10]. Патологический процесс, локализующийся в тканях опорно-двигательного аппарата, приводит к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита. Распространенность ПсА достаточно вариабельна и составляет, по данным разных авторов, от 0,1 до 3 %. Заболевание чаще поражает лиц среднего возраста и встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Среди больных псориазом распространенность артрита возрастает до 5 — 10 %.
В большинстве случаев в дебюте ПсА наблюдается олигоартрит (91 %), реже встречается полиартрит (3 %) или спондилит (6 %). Имеются данные, что в 20 % случаев заболевание начинается с артралгий при отсутствии каких-либо признаков артрита. Однако в 15 % случаев оно протекает в виде симметричного ревматоидноподобного артрита, а у 5 % больных развивается мутилирующий артрит.
РеА — это заболевание, обычно остро развивающееся на фоне инфекции или вскоре после стихания ее основных симптомов [10]. Наиболее распространенными считаются уроген-ные (в т. ч. болезнь Рейтера) и энтерогенные артриты. Частота их развития примерно одинаковая и составляет 5 : 100 ООО. В различных странах преобладают либо энтероколитические, либо урогенные РеА. В Москве, по данным Института ревматологии РАМН, чаще встречается урогенный артрит. Пациенты с таким артритом составляют 4 — 5 % от числа всех стационарных больных с суставной патологией, а среди случаев РеА на долю урогенных приходится 55 — 65 %. Анализ статистических данных свидетельствует об отчетливой тенденции роста заболеваемости урогенным РеА в Мордовии. Так, пациенты с РеА хламидийной этиологии составляют 5,6 % от числа всех стационарных больных с суставной патологией.
Триггерным фактором урогенного артрита чаще (до 81,7 %) выступает облигатный внутриклеточный паразит хламидия. Кроме того, выделены факторы риска при урогенных артритах, к наиболее значимым из которых относятся простатит, перенесенная в прошлом гонорея, длительное течение мочеполовой инфекции у половых партнеров.
По данным наших наблюдений отмечено, что у 56,7 % больных РеА протекал остро, при этом он заканчивался выздоровлением в течение 6 мес. от начала болезни. У четверти пациентов заболевание принимало затяжной характер, но также заканчивалось выздоровлением в течение 6 — 12 мес. Однако в 18,9 % случаев произошла хронизация процесса. Чаще наблюдался олигоартрит, а наиболее подвержены воспалению суставы нижних конечностей, особенно голеностопные (39,3 %) и коленные (27,3 %). В то же время у большинства больных с йерсиниозным РеА (у 47 из 50) заболевание приняло хроническое течение, и лишь у 3 человек артрит
протекал остро и закончился полным выздоровлением в среднем через 4 мес.
Нередко причиной хронического артрита является подагра [7; 10]. Распространенность этой болезни в России, по данным Барсковой с соавт. (2004), составляет 1,4 %, а ежегодная заболеваемость за период с 1999 по 2004 г. оставалась относительно стабильной — от 11,9 до 18 случаев на 10 тыс. пациентов в год. Многие работы показывают связь распространенности подагры с полом: среди мужчин она достигает в среднем 7 %, в то время как распространенность заболевания среди женщин не превышает 0,9 %. Причем относительный риск развития подагры повышается при регулярном употреблении алкоголя, а также при индексе массы тела, превышающем 25 кг/м2.
Важно отметить, что, несмотря на характерные клинические проявления подагры (классический островоспалительный артрит, наличие тофусов, гиперурикемия и типичные рентгенологические признаки), диагноз не всегда устанавливается своевременно. Так, в первый год болезнь диагностируется только в 10 — 15 % случаев, что приводит к задержке начала терапии и повышает вероятность тяжелого поражения жизненно важных органов.
На прежнем уровне сохраняются в Мордовии показатели распространенности и заболеваемости (32,1 на 100 000) и (3,7 на 100 000)
по группе системных поражений соединительной ткани, что соответствует аналогичным показателям по России.
Помимо явно «суставных» заболеваний, патология суставов наблюдается и при системных РЗ, в первую очередь при СКВ [5; 10; 12]. Следует отметить, что артралгии встречаются почти у всех больных СКВ, а у 37 — 60,3 % из них артрит или артралгии являются одними из первых симптомов болезни. В большинстве случаев артрит не приводит к инвалидизации. Однако у некоторых пациентов (10 — 20 %), как правило при длительном хроническом течении артрита, возможно формирование ревматоидноподобной кисти (синдром Жакку), сопровождающееся стойким нарушением ее функции и существенным нарушением качества жизни пациента.
Обобщая вышеизложенное, важно еще раз отметить актуальность данной проблемы. Широкая распространенность воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, воз-
можность развития данной патологии во всех возрастных категориях, нарушение трудоспособности пациентов с высоким процентом ин-валидизации накладывают огромное экономическое бремя на все сферы общественной
жизни, в том числе на область медицинского обслуживания. В связи с этим требуется дальнейшее изучение распространенности различных нозологических форм патологии костно-мышечной системы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Агабабова Э. Р. Артриты / Э. Р. Агабабова / / Клин, медицина. 1991. № 7. С. 117 — 121.
2. Бадокин В. А. Особенности течения злокачественной формы псориатического артрита / В. А. Бадокин // Врач. 1999. № 5. С. 23 — 25.
3. Балабанова Р. М. Современные концепции фармакотерапии ревматоидного артрита / Р. М. Балабанова // Вестник РАМН. 2003. № 7. С. 19 — 23.
4. Вялков А. И. Основные задачи международной Декады (The Bone end Joint Decade 2000 — 2010) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России / А. И. Вялков, Н. Г. Гусева, А. Б. Зборовский, В. А. Насонова / / Научно-практ. ревматология. 2001. № 2. С. 4 — 8.
5. Иванова М. М. Системная красная волчанка (клиника, диагностика, лечение) / М. М. Иванова / / РМЖ. 1998. No 4. С. 54 — 60.
6. Кремлева О. В. Ревматоидный артрит: влияние болезни на социальные аспекты качества жизни / О. В. Кремлева, Т. Б. Колотова // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 14 — 19.
7. Мухин Н. Многоликая подагра / Н. Мухин / / Врач. 1999. N? 5. С. 15 — 18.
8. Насонов Е. JI. Ревматические болезни и ревматологическая служба в Центральном Федеральном округе России / Е. JL Насонов, В. А. Насонова, О. М. Фаломеева / / Научно-практическая ревматология. 2005. № 4. С. 4 — 7.
9. Насонова В» А. Социальная значимось заболеваний ревматического круга в России / В. А. Насонова, О. М. Фаломеева, Ш. Эрдес / / Научно-практическая ревматология. 2002. № 1. С. 5 — 8.
10. Насонова В. А. Острая ревматическая лихорадка и ревматические пороки сердца — настоящее и будущее / В. А. Насонова, Н. Н. Кузьмина, Б. С. Белов // Вестник РАМН. 2003. № 11. С. 71 — 74.
11. Насонова В. А. Ревматические болезни: руководство для врачей / В. А. Насонова; под ред. Н. В. Бунчука. М.: Медицина, 1997.
12. Насонов Е. JI. Ревматоидный артрит, терапевтические проблемы / Е. JI. Насонов, Н. В. Чича-сова // Врач. 1999. № 5. С. 7 — 10.
13. Сигидин Я. А. Диффузные заболевания соединительной ткани / Я. А. Сигидин, Н. Г. Гусева, М. М. Иванова. М.: Медицина, 2004. С. 48 — 252.
14. Фаломеева О. М. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями за 2001 — 2002 гг. / О. М. Фаломеева, И. А. Тарасова, Т. В. Дубинина / / Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 4.
Поступила 20.11.06.
