CC BY
160
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В ОХРАНЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
П. Н. Кротин (juventa@front.ru)
Городской консультативно-диагностический центр для детей «ЮВЕНТА» (репродуктивное здоровье), Санкт-Петербург, Россия.
Особая значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья подростков объясняется кризисной демографической ситуацией в стране, обусловленной не только социальными причинами, но и низкими репродуктивными возможностями современных юношей и девушек.
У 75-86 % девушек имеются хронические соматические заболевания, у 10-15 % — гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность [1, 2, 3]. Частота гинекологических заболеваний за последние пять лет увеличилась в три раза. С возрастом распространенность гинекологических нарушений возрастает более чем в 2,5 раза — с 116,2 в 14 лет до 297,0 на 1000 осмотренных в 17 лет.
Не лучше обстоит дело и с репродуктивным здоровьем мальчиков. В Санкт-Петербурге частота андрологических заболеваний достигает 13-56 %, а 2,2 % юношей нуждаются в анд-рологическом оперативном лечении. Потребность в оперативном лечении наиболее высока в возрасте 14-16 лет. Около 60 % заболеваний у мальчиков и юношей в возрасте 14-17 лет могут представлять в будущем реальную угрозу их бесплодия [4].
Ранняя сексуальная активность подростков стала одной из важнейших социальных проблем России, причем молодые люди часто не готовы к половой жизни ни физиологически, ни психологически, у них нет достаточных знаний об инфекциях, передающихся половым путем, о возможности отрицательных последствий раннего начала половой жизни и прерывания беременности.
Данные опросов школьниц 9-11 классов Санкт-Петербурга (более 10 000) подтверждают наличие сексуального опыта у 52 % 16-летних респонденток, при этом первый половой контакт у 68 % из них происходил либо под воздействием алкоголя или наркотических средств, либо с элементами насилия.
Внебрачная рождаемость в группе несовершеннолетних составляет от 60,7 до 68,7 %. За период так называемого, отсроченного роди-тельства, который по данным нашего исследования составил 8 лет, каждая пятая женщина в анамнезе имеет аборт, каждая третья воспользовалась срочной контрацепцией, а каж-
дый шестой из сексуальных партнеров перенес в прошлом ИППП.
В России количество абортов составляет около 40 на 1000 подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире [5].
Среди множества факторов, формирующих репродуктивный потенциал, одним из важнейших является информирование о здоровом образе жизни, безопасных сексуальных отношениях. Основным источником информации для подростков становится, к сожалению, некомпетентный сверстник, сексуальный партнер, печальный собственный опыт. Второе место занимает популярная литература и реклама, на третьем и четвертом местах находятся сведения, полученные в семье и от подростков. Только 16 % подростков указали в качестве источника информации врачей. Специалисты, от которых школьники ожидают получения знаний — это врачи, специально подготовленные педагоги. Лишь незначительное число опрошенных подростков хотят получать эти знания от родителей.
Очевиден недостаток подготовленных специалистов как среди медиков, так и среди учителей и социальных педагогов, способных заниматься сексуальным воспитанием и умеющих работать именно с подростками. В 60 % случаев занятия с подростками проводят неподготовленные кадры.
Существующая система охраны здоровья детей оказалась сегодня не готова решать вновь появившиеся специфические проблемы подростков. Последствия рискованного поведения, проблемы репродуктивного здоровья сегодня не могут быть успешно решены в рамках действующей системы медицинской помощи подросткам. Вместе с тем, постепенно педиатры начинают осознавать необходимость наличия такого врача, и уже в рамках педиатрической службы начинается выделение врачей-педиатров, работающих только с подростками.
Даже наличие служб не означает, что подростки ими пользуются. То есть формально службы создаются, но подростки туда не идут. Например, в России абсолютно не пользуется популярностью подростковый гинеколог в женской консультации, за помощью обращается
только каждая десятая девочка из нуждающихся [4], или подростковый нарколог в наркодиспансере.
Сегодня совершенно очевидна значимость комплексного подхода к решению проблем охраны репродуктивного здоровья подростков, их сексуального образования, формирования ответственного контрацептивного поведения. Обязательным условием эффективности такой работы является совместная деятельность медицинских работников, социальных педагогов и психологов, прошедших необходимую подготовку по психологии общения и методике консультирования.
Создаваемые медико-социальные отделения или центры охраны репродуктивного здоровья подростков, работающие по принципам «клиник, дружественных к молодежи», не являются альтернативой и не должны заменить для подростков уже имеющиеся службы, например, детские поликлиники. Эти службы будут дополнять друг друга в достижении единой цели — обеспечении здоровья молодого поколения. Клиники, дружественные к молодежи могут быть составной частью детского лечебно-профилактического учреждения как отделения медико-социальной помощи подросткам.
Клиника, дружественная к молодежи — это учреждение, оказывающее комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста, на принципах Добровольности, Доступности, Доброжелательности и Доверия. Реализацией идеологии клиник, дружественных к молодежи, является оказание помощи подросткам и молодежи через понимание их проблем, совместный поиск путей изменения поведения, направленных на сохранение здоровья (табл. 1).
Обоснованием создания «клиник, дружественных к молодежи» (КДМ), служат следующие взаимосвязанные факторы, характеризующие современное молодое поколение:
• социальная значимость здоровья подростков;
• резкое ухудшение здоровья и социальной защищенности подростков;
• недостаточность базовой медицинской помощи, высокая потребность в медико-социальной помощи;
• психическая и социальная незрелость подростков, отсутствие осознанного отношения к своему здоровью с отсутствием навыков самостоятельного обращения за помощью, с отсутствием навыков самонаблюдения и адекватного выражения своих чувств и мыслей;
• изменение структуры заболеваний молодежи с нарастанием удельного веса «болезней рискованного поведения». Эпидемии ВИЧ-инфекции; заболеваний, передающихся половым путем, и употребление наркотиков вынуждают ускорить развитие служб, предназначенных для решения проблем здоровья подростков;
• сниженное влияние семьи, ранний период полового созревания и позднее супружество создают существенные проблемы в охране репродуктивного здоровья;
• недостаточная степень информированности подростков по проблемам репродуктивного здоровья;
• необходимость комплексного подхода и межведомственного взаимодействия в охране здоровья молодежи;
• необходимость принципиально новой модели медицинского персонала, работающего с подростками.
Именно поэтому для молодежи требуются
Таблица 1
Отличие деятельности традиционных лечебно-профилактических учреждений и клиник дружественных молодежи
Традиционное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения для подростков Клиники, дружественные к молодежи
Оказываемая помощь рассчитана преимущественно на больных людей Оказываемая помощь рассчитана на здоровых и больных людей
Лечение Работа с проблемой, профилактика и лечение
Критерий качества — оценка по факту оказанной помощи Критерий качества — повторные обращения
Узкая специализация помощи (лечебная) Комплексная помощь (медицинская, психологическая, социальная, правовая)
Традиционные проблемы, прежде всего, лечение соматических заболеваний Нетрадиционные, специфичные для периода взросления, проблемы, с которыми не идут в обычную клинику
Директивная модель Модель сотрудничества
— Решение принимает специалист — Решение принимается с участием обратившегося
услуги, которые по форме отличаются от услуг, оказываемых взрослым и детям. Уже накопленный в России опыт позволяет утверждать, что наиболее эффективно они могут быть реализованы в медико-социальных центрах, соответствующих требованиям, предъявляемым к клиникам, дружественным к молодежи (табл. 2).
К первым положительным результатам медико-социальных служб, внедряющих в свою деятельность принципы клиник, дружественных к молодежи, можно отнести:
• Внедрение новых методов работы, невозможных в обычных поликлиниках, комплексность помощи, изменение психологии медицинских работников, большую значимость и значительную самостоятельность в деятельности среднего медицинского персонала, особенно при проведении профилактических осмотров и обучении навыкам здорового образа жизни, консультировании по контрацепции, работа в команде, комплексная подготовка персонала.
• Активное участие молодежи в деятельности службы (волонтеры), руководителями которых тоже нередко являются средние медицинские работники клиник, дружественных к молодежи.
• Улучшение информированности подростков о здоровье, позитивное отношение подростков к своему здоровью. Работа служб изменяет в положительную сторону отношение детей и к обычной детской поликлинике. В Санкт-Петербурге в последние годы отмечено снижение количества абортов у юных женщин, при несомненном увеличении сексуальной активности (табл. 3 и рис. 1).
Обращает внимание низкий процент желающих сохранить беременность (менее 10 %, по сравнению с 30 % и больше в РФ) и менее 10 % повторно беременных, по сравнению с 30 % по РФ. Особенно следует обратить внимание на высокий процент инфекционных заболеваний влагалища, что требует тщательной подготовки к проведению операции.
Внедрение реабилитационных мероприятий в дневном стационаре ГКДЦ «ЮВЕНТА» позволило значительно снизить количество осложнений после искусственного аборта у женщин до 18 лет, особенно отдаленных (рис. 2 и табл. 4).
Использование в системе реабилитации юных женщин после искусственного прерывания беременности в Санкт-Петербургском ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей «ЮВЕНТА» (репродуктивное здоровье) в течение одного месяца бесплатно выдава-
Таблица 2
Показатели деятельности районных специалистов службы охраны репродуктивного здоровья детей в Санкт-Петербурге
Показатели Районные детские и подростковые гинекологи (26 специалистов) Молодежные консультации (28 специалистов) Всего
Количество консультаций по контрацепции 5407 27 438 32 845
Число пациентов, использующих контрацепцию 2766 12 337 15 103
В том числе, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) 1709 8415 10 124
Количество отказов от приема КОК 104 157 261
Консультирование юных беременных 55 1691 1746
Консультации после медицинского аборта 53 899 952
Консультирование юношей - 1070 1070
Таблица 3
Количество беременных до 18 лет по данным клиники «Ювента» в 2001-2005 гг.
Показатели 2001 2002 2003 2004 2005
Юные беременные — всего 1481 1521 1533 1527 1549
В том числе:
— повторная беременность 192 195 154 148 149
— в сочетании с инфекцией 566 539 576 568 582
— с угрозой прерывания 21 28 33 31 29
— беременность на сроке более 12 недель 146 138 176 153 168
— планируют сохранение беременности 105 98 101 106 104
& 1500 -
5 1000 -
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Год
Рис. 1. Динамика количества абортов у юных женщин Санкт-Петербурга по данным ГКДЦ «Ювента»
гк 90
и" о а я 80
- I у 70
V S В 60
§ 50
-
о 40
& 30
У в 20
д 10
= о 0
1994
1997 2000
Год
2005
Рис. 2. Количество пациенток, прошедших полный курс реабилитации после прерывания беременности
Осложнения после аборта у пациенток до 18 лет
Таблица 4
0
Осложнение Пациентки, прошедшие реабилитацию, % Без реабилитации, %
Острая гематометра 0,1 0,2
Субинволюция матки 3,7 1,1
НМЦ 1,2 4,3
ВЗОМТ 1,1 4,9
Остатки плодного яйца 0,4 2,2
Всего: 6,5 12,7
емого препарата «Регулон» с 1996 года повысило использование комбинированных оральных контрацептивов с целью контрацепции у юных на 24,3 % и позволило уменьшить количество абортов у несовершеннолетних женщин Санкт-Петербурга более чем в 2 раза.
По сравнению с 1996 годом в 4 раза уменьшилось количество повторных абортов (рис. 3) у подростков. Опыт консультирования подростков по вопросам планирования семьи показывает, что наиболее приемлемыми и, соответственно, популярными средствами контрацепции для юных являются презервативы и комбинированные оральные контрацептивы. В последнее время, учитывая особенности сексуального поведения подростков, все чаще практикуется использование этих двух методов одновременно, что не могло не сказаться на снижении ИППП у подростков при повышении их обращаемости в медико-социальные центры, о чем свидетельствует впервые за 10 лет превышение количества зарегистрированных случаев гонореи по сравнению с сифилисом у подростков Санкт-Петербурга.
Доступ к медико-социальным службам (КДМ) делает сами детские поликлиники более привлекательными для подростков, повышает уровень их профилактической работы и диспансеризации, снижает риск беременности и инфекций, передаваемых половым путем, у подрост-
i
40 35 30 25 20 15 10 5 0
33,6
22,1
10,8
8,1
1996
1999
2004
2005
Год
Рис. 3. Процент повторных абортов у юных женщин Санкт-Петербурга по данным ГКДЦ «Ювента»
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
□ 1998
□ 2004
ч<?
Рис. 4. Доступ к службам охраны репродуктивного здоровья снижает риск ИППП у подростков
382
328
304
296
297
229
218
174
162
127
ков, способствует сохранению репродуктивного потенциала страны.
Литература
1. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков / Гуркин Ю. А. — СПб., 2000. — 573 с.
2. ГуркинЮ. А. Основы ювенильного акушерства / Гуркин Ю. А., Суслопаров Л. А., Островская Е. А. — СПб., 2001. — 352 с.
3. Баклаенко Н. Г. Современное состояние охраны репродуктивного здоровья подростков / Баклаенко Н. Г.,
Гаврилова Л. В. // Здравоохранение РФ. — 2000. — № 7. — С. 26-33.
4. Гаврилова Л. В. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях / Гаврилова Л. В. — М., 2000. — 160 с.
5. Репродуктивный потенциал мальчиков — будущих отцов / Юрьев В. К. [и др.]. — СПб., 2000. — 170 с.
6. Клиники, дружественные к молодежи: (пособие для организатора). — Новосибирск: ЮНИСЕФ, 2002. — 235 с.
МЕЖВЕДОМСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИППП), В Т. Ч. ВИЧ/ СПИДА И НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ СРЕДИ МОЛОДЕЖИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА (ИЗ ОПЫТА РАБОТЫ В РОССИЙСКО-ШВЕДСКИХ ПРОЕКТАХ)
А. С. Симаходский 1, П. Н. Кротин 2, Н. А. Воробьева 3 (natsan@mail.rcom.ru), Т. Ю. Кожуховская 2
1 Отдел по организации медицинской помощи матерям и детям Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петребург, Россия; 2 ГКДЦ «Ювента», Санкт-Петребург, Россия;
3Женская консультация №8 ГУЗ ДГП №68 Красногвардейского района, Санкт-Петребург, Россия
Особенностью современных российских подростков является то, что их период взросления совпал с переходным периодом общества, накладывающим дополнительные сложности в процесс становления подростка как личности. Учитывая необходимость улучшения демографической ситуации в стране, каждый здравомыслящий взрослый понимает, что именно в детском и подростковом возрасте закладываются основы здорового образа жизни, формируются представления о культуре семейно-брачных отношений, определяется готовность молодых людей стать родителями в будущем. Успешное решение данных проблем возможно лишь при межведомственном взаимодействии взрослых — специалистов в области здравоохранения, образования, социальных служб, общественных организаций и средств массовой информации при поддержке политических властей города, страны. Очень важно учитывать мнение и активное участие самих подростков в получении интересующей их информации и медико-консультативной помощи. Интересен в этом плане международный опыт, позволяющий расширить наши представления и обогатить знания новыми методиками, адаптированными к российским условиям.
Российско-шведское сотрудничество в области охраны репродуктивного здоровья молодежи охватывает 10-летний период, за время которого было реализовано 3 основных проекта, известных в городе как проект №13 (1997-2002 гг.),
13-плюс (2000-2004 гг.) и «Подросток — наше будущее» (2004-2007 гг.). Инициатором сотрудничества является российская сторона: Комитет по здравоохранению и Комитет по образованию города, понимающие важность данной работы в условиях ухудшающейся демографической ситуации и угрожающего роста ВИЧ-инфицированных не только среди наркопотребителей, но и среди обычной молодежи. Шведские партнеры — Восточно-Европейский Комитет и Отдел общественной медицины города Стокгольма.
В результате 10-летнего сотрудничества в 11 районах города открыто 13 Молодежных консультаций (МК) при лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и разработана единая модель обучения сотрудников МК и педагогов, стоящих на одинаковых позициях в вопросах профилактики. Уникальность МК состоит в комплексном подходе к решению проблем подростков специально обученной командой специалистов: гинекологом для девочек, урологом-андро-логом для мальчиков, акушерками, психологом (психотерапевтом), специалистом по социальной работе. Обучение специалистов проводилось как в Санкт-Петербурге (на специально разработанных курсах повышения квалификации на базе Медицинской академии последипломного образования — МАПО, на российско-шведских семинарах в ГКДЦ «Ювента»), так и в Стокгольме. В результате сотрудничества с другим российско-шведским проектом «Совершенствование
