CC BY
217
15. Kleinman D.V., Swango Epidemiology of oral musocal States schoolchildren: 1986-1987
P.A., Pindborg J.J. lesions in United // community Dent
Oral Epidemiol. — 1994. — Vol. 22. — P. 243-253. 16. Levy J.A. Three new human; herpesroees (HHV 6,7,8) //
REFERENCES
1. Vinogradova T.F. The atlas on dental diseases in children. — Moscow: Medical press inform, 2010. — 168 p. (in Russian)
2. Children's therapeutic stomatology: national management / Ed. V.K. Leontyev, L.P. Kiselnikova. — Moscow: GEOTAR-media, 2010. — 896 p. (in Russian)
3. Yelizarova V.M., Strakhova S.Yu., Drobotko L.N. The main diseases of mucous membrane of oral cavity in children. — Moscow, 2008. — 83 p. (in Russian)
4. Maksimovsky Yu.M., Chirkova T.D, Ulyanov M.A. The preparation "Stomatofit" in complex therapy of inflammatory diseases of parodont // Stomatologya segodnia. — 2013. — No.
Smolensk, 1997. — 162 p. (in Russian)
6. Persia L.S., Yelizarova V.M., Dyakova S.V. Dentistry of children's age. — Moscow: Meditsina, 2009. — 640 p. (in Russian)
7. Rusak M. K., Kaspina A.I., Isakov V.A. Principles of therapy of viral diseases of mucous membrane of oral cavity. — St. Petersburg: SPb MAPO, 2002. — 20 p. (in Russian)
8. Sarap L.R., Sarap E. V. Modern approaches to prevention and treatment of mouth labial herpes on the basis of local monotherapy //Profilaktika segodnya. — 2014. — No. 17. —P. 10-11. (in Russian)
9. Semyonova T.B., Gubanova E.L. Modern ideas about clinic,
peculiarities, epidemiology and treatment of simple herpes // Lechaschij Vrach. — 1999. — No. 2-3. — P. 10-16. (in Russian)
10. Therapeutic dentistry of children's age / ed. L.A. Khomenko, Kiev: Book plus, 2007. — 816 p. (in Russian)
11. Tirskaya O.L, Molokov V.D. Clinics, diagnostics and treatment of herpetic infection manifestations in oral cavity: Manual / Irkutsk State Medical University. — Irkutsk: IGMU,
12. Shishelova A.Yu. Labial herpes: what the stomatologist needs to know // Profilaktika segodnya. — 2014. — No. 17. — P. 4-9. (in Russian)
13. Brown D. European study of the epidemiology and seroprcvalence of HSV-2. Serological assays for herpes simplex' virus infections: new developments. — European Congress on
14. Christie S.N., MaCaughey C., Marley J.J., et al. Recrudescent herpes simplex infection mimicking primary herpetic gingivostomatitis // J. Oral. Pathol. Med. — 1998. — C. 8-10.
15. Kleinman D.V., Swango P. A., Pindborg J.J. Epidemiology of oral musocal lesions in United States schoolchildren: 1986-1987 // community Dent Oral Epidemiol. — 1994. — Vol. 22. — P. 243-253.
16. Levy J.A. Three new human; herpesroees (HHV 6, 7, 8) //
Информация об авторах: Яновский Лев Михайлович — профессор кафедры стоматологии детского возраста Иркутский государственный медицинский университет, д.м.н., 664007, г. Иркутск, а/я 46; Ковтонюк Петр Алексеевич — доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, к.м.н.
Information about the authors: Yanovsky Lev Mikhaylovich — professor of children dentistry department, Irkutsk state medical university, MD, PhD, DSc, 664007, Irkutsk, P.O. box 46; Kovtonyuk Pyotr Alekseevich — associate professor of children dentistry and orthodontics department, Irkutsk State Medical Academy of Postdegree Education, MD, PhD.
© КРАСНОВА Ю.Н. — 2015 УДК 616.24-036.12-036.865
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ:
ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА
Юлия Николаевна Краснова (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н.,
Резюме. Проведен анализ современных представлений о классификационных критериях хронической об-структивной болезни легких в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями, а также сложностей в проведении медико-социальной экспертизы больных ХОБЛ, в соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации X» 664н от 29 сентября 2014 г.
Ключевые слова: ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких, инвалидность, медико-социальная экспертиза, дыхательная недостаточность.
MEDICAL-SOCIAL EXPERTISE OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE:
THE OPINION OF THE CLINICIAN
Y.N. Krasnova
(Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary, ^e analysis of modern views on the classification criteria of chronic obstructive pulmonary disease in accordance with Russian and international clinical guidelines, as well as difficulties in conducting medical-social expertise of patients with COPD, in accordance with the Order of the Ministry of Labour and Social protection of the Russian Federation No. 664n from 29 September 2014.
Key words: COPD, disability, medical-social expertise, respiratory failure.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним и из немногих соматических заболеваний, распространенность и смертность от которого продолжает увеличиваться в мире, и в том числе в России. Соответственно, увеличивается и число пациентов с тяжелыми, инвалидизируюгцими формами заболевания.
Эпидемиологические исследования, проведенные в Иркутской области в 2004-2005 годах, продемонстрировали, что распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет составляет 6,6 % среди сельского и 3,1 % среди городского взрослого населения [2]. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом: в возрастной группе
128
Спирометрическая классификация ХОБЛ
Стадия ХОБЛ
Степень тяжести
-+-
Легкая
ОФВ/ФЖЕЛ
ОФВ1; % от должного
< 0,7 (70 %)
-I-
Среднетяжелая < 0,7 (70 %)
ОФВ, > 80%
Тяжелая
-I-
IV Крайне тяжелая
< 0,7 (70 %)
< 0,7 (70 %)
ОФВ, < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% - в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ. Но данным международного эпидемиологического исследования, посвященного изучению актуальной ситуации с хроническими заболеваниями органов дыхания в России GARD (Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями), доля больных со спирометрически подтвержденным диагнозом ХОБЛ может составлять 15,3% населения России [8].
Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011-2015 гг.)
Группа больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обострений за год mMRC-шкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ
A низкий риск мало симптомов GOLD 1-2 <1 0-1 <10
В низкий риск много симптомов GOLD 1-2 - >2 >10
С высокий риск мало симптомов GOLD 3-4 >2 0-1 <10
D высокий риск много симптомов GOLD 3-4 >2 >2 >10
На сегодняшний день разработаны лекарственные препараты, позволяющие улучшить прогноз жизни пациентов с ХОБЛ, уменьшить степень выраженности клинических симптомов, повысить толерантность к физической нагрузке, снизить частоту обострений ХОБЛ и повысить качество жизни этих пациентов [1,6,7]. К сожалению, стоимость лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ достаточна велика, а пациент нуждается в их использовании ежедневно, на протяжении всей последующей жизни. Помощь государства в лекарственном обеспечении инвалидов вследствие ХОБЛ крайне важна, т.к. это дает возможность приблизиться к тем результатам, которые так наглядно продемонстрированы в многоцентровых клинических исследованиях. Фармакоэкономические исследования также свидетельствуют, что регулярная терапия ХОБЛ в соответствии с международными и федеральными рекомендациями позволяет сократить экономические затраты, связанные с лечением больного ХОБЛ, т.к. сокращая количество и тяжесть обострений заболевания, снижается количество госпитализаций таких пациентов. По данным отчета «Экономическое бремя респираторных заболеваний», в 2013 году объем затрат на пациентов с ХОБЛ в России достиг 27 млрд. рублей, что на 434 млн. рублей превышает аналогичный показатель 2012 года. Показано, что госпитализации имеют существенный вклад в удельный вес затрат, связанных с лечением ХОБЛ. По данным И.С. Крысанова, в структуре прямых затрат государства на лечение ХОБЛ в РФ 77% затрат приходится на госпитализацию [3].
Таблица 1
Очень важно, чтобы специалисты, занимающиеся диагностикой, лечением, профилактикой, экспертизой и реабилитацией больных ХОБЛ имели общий взгляд на определение заболевания, пользовались едиными современными диагностическими критериями и классификацией.
В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ (2014г) Российского Респираторного Общества (РРО), ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистиру-ющим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [6].
В настоящее время изменилась классификация ХОБЛ. Ранее использовалась спирометрическая классификация, в соответствии с которой оценка тяжести больного ХОБЛ основывалась практически только на постбронходилатационном объеме форсированного вы-Таблица 2 Доха (ОФВ,) (тайт.1).
Рекомендованная к использованию современная классификация ХОБЛ базируется на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень нарушения бронхиальной проходимости по результатам спирометрического исследования и показателя ОФВ,, но и количество обострений ХОБЛ за последний год и выраженность клинических симптомов по результатам шкалы mMRC, теста CAT, опросника CCQ (табл.2). Согласительный документ GOLD предлагает выделать 4 группы пациентов с аббревиатурой ABCD, в зависимости от выраженности клинических симптомов и риска
[1,7].
В редакции GOLD с 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации, пациента необходимо относить к группе высокого риска.
Российские эксперты приняли международную классификацию, но предлагают в диагнозе не использовать аббревиатуру ABCD, а подробно представлять характеристику пациентов. В соответствии с федеральными рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ (2014г.), диагноз ХОБЛ формулируется следующим образом [6]:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких...» и далее следует оценка:
— фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
жёлая, IV — крайне тяжёлая) тяжести нарушения бронхиальной проходимости;
— выраженности клинических симптомов: выраженные (САТ>10, mMRC>2, CCQ>1), невыраженные (САТ<10, mMRC<2, CCQ<1);
— частоты обострений: редкие (0 — 1), частые (>2);
— сопутствующих заболеваний.
Такой подход способствует более глубокому анализу течения заболевания у конкретного пациента.
Таким образом, врач пульмонолог или терапевт оформляет клинический диагноз в соответствии с данными федеральными рекомендациями и в случае стойких расстройств функций организма, обусловленных ХОБЛ, с этим диагнозом пациент направляется на ме-
МСЭ проводится в соответствии с приказом
129
50%<ОФВ,< 80%
30%<ОФВ < 50%
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. № 664н, зарегистрированном в Минюсте РФ 20 ноября 2014 г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» [4].
В данном приказе представлена классификация, используемая при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяющая основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, степень их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степень выраженности ограничений этих категорий.
Выделяются 4 степени стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, классифицируемые с использованием количественной системы оценки степени выраженности указанных нарушений, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 10 до 100:
I степень — стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 10 до 30 процентов;
II степень — стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 40 до 60 процентов;
III степень — стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 70 до 80 процентов;
IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, в диапазоне от 90 до 100 процентов.
К основным категориям жизнедеятельности человека относят:
б) способности к передвижению;
в) способности к ориентации;
г) способности к общению;
д) способности контролировать свое поведение;
е) способности к обучению;
ж) способности к трудовой деятельности.
Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленное заболеваниями, приводящее к 3 степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты.
Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, приводящее ко 2 степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты.
Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 1 степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.
В приложении к Приказу представлена количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах. Характеризуя болезни органов дыхания, в примечании указано, что количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или
дефектами, при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается преимущественно на степени выраженности дыхательной недостаточности. При этом указано, что учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, наличие и частота пароксизмальных состояний при их наличии, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений.
Все болезни органов дыхания разделены на группы. Бронхиальная астма, саркоидоз, туберкулез легких, наличие трансплантированного легкого выделены отдельно. ХОБЛ, вносящая весомый вклад в структуру инвалидности заболеваний органов дыхания, не выделена отдельно, а вошла в большой перечень заболеваний легких, таких как простой и слизисто-гнойный хронический бронхит; бронхоэктатическая болезнь; болезни легкого, вызванные внешними агентами; другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань; гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей.
Представляя клинико-функциональную характеристику стойких нарушений функций организма человека, обусловленных этой группой заболеваний, в том числе ХОБЛ, указано:
— легкая форма с редкими обострениями (2-3 раза в год), с бронхиальной обструкцией в периоды обострения без хронической дыхательной недостаточности (10%);
— среднетяжелая форма с периодическими непродолжительными обострениями (4-6 раз в год), с бронхиальной обструкцией в периоды обострения с эмфиземой легких, с хронической дыхательной недостаточностью I степени (30%);
— среднетяжелая форма с периодическими обострениями, при которых отмечается усиление симптомов с одышкой (4-6 обострений в год), ОФВ, больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%, хроническая респираторная недостаточность гипоксе-мическая, хроническая дыхательная недостаточность II степени (40-60%);
— тяжелая форма с частыми обострениями, при которых отмечается нарастание одышки (обострения более 6 раз в год), ОФВ, больше 30%, но меньше 50% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%) хроническая респираторная недостаточность гипоксемическая и ги-перкапническая, хроническая дыхательная недостаточность II и III степени, хроническая легочно-сердечная недостаточность ПА стадии (70-80%);
— тяжелая форма, непрерывно рецидивирующее течение, с постоянной выраженной одышкой; ОФВ, больше 30%, но меньше 50% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%; гиперкапния, хроническая респираторная гипоксемия, хронический респираторный алкалоз, хроническая дыхательная недостаточность II, III степени; хроническая легочно-сердечная недостаточность ПБ, III стадии (90-100%).
Вышеописанные характеристики входят в диссонанс с современными взглядами клиницистов.
Две первые представленные характеристики, по-видимому, не относятся к ХОБЛ, т.к. только в последующих представлен функциональный критерий заболевания — отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%. По всей видимости, эти формы применимы к другим заболеваниям, которые включены в эту группу. Остановимся на 3-х следующих
Выделим то, что не противоречит современному взгляду клиницистов на ХОБЛ и её тяжесть.
ями, при которых отмечается усиление симптомов с
130
Таблица 3
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
Степень Ра02, мм рт. ст. Sa02, %
I 60-79 90-94
II 40-59 75-89
III <40 <75
одышкой, ОФВ, больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких менее 70%. Далее представлена частота обострений — 4-6 обострений в год. Чем руководствовались специалисты, разрабатывающие приказ, указывая такое количество обострений? Выше указано, что в настоящее время более 2 обострений или одно обострение, требующее госпитализации за предыдущий год считается высоким риском для больного ХОБЛ. Эта характеристика сформировалась на результатах исследований, продемонстрировавших взаимосвязь частоты обострений с рисками ХОБЛ.
Следующий критерий — хроническая респираторная недостаточность гипоксемическая, хроническая дыхательная недостаточность II степени. Для того, чтобы понять почему клиницисты недоумевают, как у больного с такими показателями бронхиальной проходимости может быть хроническая дыхательная недостаточность II степени, необходимо разобраться с определением дыхательной недостаточности.
Обратимся к Национальному руководству по пульмонологии под редакцией академика А.Г. Чучалина [5]. Дыхательная недостаточность (ДН) — неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. И указывается другое определение ДН, с уточнением как «более практичное» — патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ря02) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РяС02) больше 45 мм рт. ст.
Ранее в клинической практике использовалась классификация ДН, предложенная А.Г. Дембо (1957). В соответствии с клинической картиной выделяли три степени тяжести хронической ДН в зависимости от физической нагрузки, при которой у больных отмечается одышка: I степень — одышка появляется только при необычной для больного повышенной нагрузке; II степень — при привычных нагрузках; III степень — в покое. Эта классификация была актуальна до тех пор, пока не появились более объективные критерии ДН и возможность их оценки.
Любой клиницист осознает, что симптом «одышка» может встречаться не только при дыхательной недостаточности, но и при ряде других заболеваний и состояний. Поэтому опираться только на наличие и степень выраженности одышки в зависимости от физической нагрузки является неточным и приводит к гипердиагностике ДН. Во всех международных и российских руководствах, в которых рассматриваются вопросы ДН, указано, что для диагностики ДН необходимо оценивать парциальное давление кислорода или, в крайнем
случае, сатурацию кислорода, что соответствует и определению ДН. Также рекомендована классификация ДН в зависимости от этих показателей (табл. 3).
Если говорить о II степени ДН, РаО, находится в диапазоне 40-59 мм рт.ст, a Sa02=75-89%, т.е. у пациента имеется гипоксемия. Но для того, чтобы сформировалась гипоксемия у больного ХОБЛ, соответствующая этим показателям, у пациента должна быть выраженная бронхиальная обструкция. У пациентов ХОБЛ с ОФВ,, находящемся в диапазоне 50-80%, клиницист не выявляет гипоксемию, даже при физической нагрузке. Более того, у пациентов с более низкими показателями бронхиальной проходимости не всегда выявляется гипоксемия и, соответственно клиницист не вынесет в диагноз дыхательную недостаточность, но этот пациент ограничен как в профессиональной деятельности, так и жизнедеятельности в целом.
Мы подробно остановились на тех характеристиках ХОБЛ, которые сегодня, в соответствии с российскими рекомендациями, клиницист отразит в диагнозе пациента с ХОБЛ. Но эти критерии не учитываются в принятом приказе. Так, не включена выраженность клинических симптомов, оцениваемая по результатам шкалы mMRC, теста CAT, опросника CCQ; не указаны параметры РаО, и Sa02 для характеристики ДН. На сегодняшний день для оценки толерантности к физической нагрузке у пациентов ХОБЛ возможно проведение 6-ти минутного шагового теста, который представлен как в международных, так и в российских рекомендациях. На мой взгляд, включение показателей этого теста в оценку категорий жизнедеятельности больного ХОБЛ позволило бы дополнительно объективизировать ограничение переносимости физической нагрузки, в том числе возникновение гипоксемии на фоне физической нагрузки.
Таким образом, проведение медико-социальной экспертизы больных ХОБЛ в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 664н от 29 сентября 2014 г. ставит в затруднение, как самого врача эксперта, так и клинициста, оформляющего направление на МСЭ такому пациенту. В данном приказе имеются несоответствия с современными федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ. В конечном итоге, это может приводить к снятию группы инвалидности или пересмотру её степени у больного ХОБЛ, нуждающегося в социальной защите, что в свою очередь повлечет к ограничению возможностей в адекватной терапии таких пациентов и, следовательно, к прогрессированию и утяжелению заболевания.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор разработал концепцию и дизайн исследования и написал рукопись. Окончательная версия рукописи была им одобрена. Автор не получал гонорар за исследование.
Материал поступил в редакцию: 19.04.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. — Пер. с англ. — М.: Российское респираторное обще-
2. Краснова Ю.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика^ хронической обструктивной болезни легких в
190 с.
3. Крысанов И.С. Анализ стоимости хронической обструктивной болезни лёгких в Российской Федерации. //
Качественная клиническая практика. — 2014. — №2. — С. 51-56.
4. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.09. 2014 г . № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
5. Пульмонология. Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.
6. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хрони-
131
ческой обструктивной болезни легких. — M.: РРО, 2013. — 41 с. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.pulmonology.ru/ publications/guide.php
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/
WHO workshop report. 2015. [Электронный ресурс]. — URL: www.goldcopd.com
8. NMH/MND/CPM/13.1 Global alliance against chronic respiratory diseases (GARD) 7th General Meeting, 9-10 July 2012, St. Petersburg, Russia [Электронный ресурс]. — URL: http:// www.who.int/gard/publications
REFERENCES
1. Global strategy for the diagnosis, treatment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revision 2011). — Transi, from English. — Moscow: Russian Respiratory Society, 2012. — 82 p. (in Russian)
2. Krasnova Y.N. Clinical and epidemiological characteristics of chronic obstructive pulmonary disease in the Irkutsk region: Thesis DSc in Medicine. — Irkutsk, 2006. — 190 p. (in Russian)
3. Krysanov I.S. Analysis of the cost of chronic obstructive pulmonary disease in the Russian Federation.// Kachestvennaya klinicheskaya praktika. — 2014. — No. 2. — P. 51-56. (in Russian)
4. Order of the Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation of September 29, 2014 . No. 664n "About the classifications and criteria used in the implementation of medical and social expertise of citizens of the Federal state institutions of medical and social expertise" (in Russian)
Moscow: GEOTAR^Media, 2009. — 960 p. (in Russian)
6. Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. — Moscow: RRO, 2013. — 41 p. [Electronic resource]. — URL: http://www.pulmonology.ru/ publications/guide.php (in Russian)
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/ WHO workshop report. 2015. [Electronic resource]. — URL: www. goldcopd.com
8. NMH/MND/CPM/13.1 Global alliance against chronic respiratory diseases (GARD) 7th General Meeting, 9-10 July 2012, St. Petersburg, Russia [Electronic resource]. — URL: http://www. who. int/gard/publications.
Информация об авторе: Краснова Юлия Николаевна — профессор кафедры геронтологии и гериатрии, д.м.н., 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, e-mail: krasnova73@mail.ru
Information About the Author: Krasnova Yulia — Professor of Gerontology and Geriatric Department, MD, PhD, DSc in Medicine, 664079, Russia, Irkutsk, Ubileinii, 100, e-mail: krasnova73@mail.ru
132
