CC BY
62
ТЕОРИЯ И ИСТОРИЯ ГОСУДАРСТВА И ПРАВА
УДК 342.723:618.2/.3:347.157.1
А. В. Басова, Г. Н. Комкова
Медико-правовые проблемы сохранения беременности и искусственного ее прерывания у несовершеннолетних
В статье проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы по реализации репродуктивных прав несовершеннолетних женщин в России и за рубежом в целях совершенствования профилактики абортов и решения этических проблем прерывания беременности у несовершеннолетних. Выявлены проблемы правового регулирования репродуктивных прав несовершеннолетних женщин на территории Российской Федерации. Указывается на необходимость совершенствования российского законодательства в области обеспечения защиты репродуктивных прав ребенка. Решение проблемы профилактики искусственного прерывания беременности у несовершеннолетних предлагается решить с помощью просветительской работы со школьниками о необходимости соблюдения сексуальных норм поведения и контрацепции, а также путем исключения возможности прерывания беременности у несовершеннолетних женщин в возрасте 15 лет и старше без уведомления родителей о беременности ребенка, с обязательным разъяснением медицинских последствий проведения прерывания беременности как для подростка, так и для его законных представителей.
The article analyzes the modern domestic and foreign literature on the implementation of reproductive rights of minor women in Russia and abroad in order to improve the prevention of abortion and solve ethical problems of abortion in minors. The problems of legal regulation of reproductive rights of underage women in the Russian Federation are revealed. The authors point to the need to improve the Russian legislation in the field of protection of reproductive rights of the child. It is proposed to solve the problem of prevention of artificial termination of pregnancy in minors by educating students about the need to comply with sexual norms of behavior and contraception, as well as by eliminating the possibility of termination of pregnancy in underage women aged 15 years and older without notifying parents about the pregnancy of the child, with mandatory explanation of the medical consequences of the termination of pregnancy for both the teenager and his legal representatives.
© Басова А. В., Комкова Г. Н., 2018
9
Ключевые слова: репродуктивные права, искусственное прерывание беременности, аборт, несовершеннолетние, родители.
Key words: reproductive rights, abortion, abortion, minors, parents.
Россия является одной из либеральных стран в отношении проведения медицинских абортов. Либеральное отношение нашего государства к проведению абортов по желанию женщины, в том числе несовершеннолетней, приводит к популяризации решения проблемы нежелательной беременности путем проведения искусственного прерывания беременности в медицинских учреждениях. В Испании, Швейцарии аборты разрешены только при угрозе здоровью женщины. В Великобритании, Франции, Исландии прерывание беременности по желанию женщины не производится, необходимы медицинские или социальные показания [3].
В последние годы в России в среднем проводится около одного миллиона абортов, по этому показателю страна стабильно занимает первое место в мире. При этом лишь 3 % из них проводится по медицинским и социальным показаниям [1].
В современном российском законодательстве права детей соответствуют международным нормам права и часто предоставляют им право принятия самостоятельного решения, в том числе и при оказании медицинской помощи. Закон РСФСР от 29.07.1971 «О здравоохранении» (ст. 53) предусматривал самостоятельное согласие подростков на проведение хирургического вмешательства с 16 лет [7]. С принятием и вступлением в действие «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» [12] в 1993 г. было предоставлено право несовершеннолетним на самостоятельное подписание информированного добровольного согласия при оказании медицинской помощи с 15 лет (ст. 24). Действующий закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [9] оставил последнее положение без изменений, поэтому девочки-подростки, достигшие возраста 15 лет, имеют право принимать самостоятельно решение о прерывании беременности, без осведомления родителей или законных представителей, что противоречит ст. 38 Конституции РФ [2], в соответствии с которой забота о детях - обязанность родителей. Статья 54 Семейного кодекса Российской Федерации [13] признает ребенком лицо, не достигшее возраста восемнадцати лет (совершеннолетия), поэтому возможность несовершеннолетнего ребенка принимать самостоятельное решение в отношении своего здоровья является правом, противоречащим интересам самого
ребенка. Данное право является причиной неинформированности родителей о проблемах несовершеннолетнего ребенка в возрасте 15 лет и старше, о его незапланированной беременности и искусственном ее прерывании, что способствует отягощению акушерского анамнеза несовершеннолетней женщины.
Мы не оспариваем право ребенка выражать свое согласие при его желании пройти плановое обследование, терапевтическое или иные виды лечения, не сопряженные с высокими рисками причинения вреда его здоровью. Но прерывание беременности в рассматриваемом случае является оперативным вмешательством, наносящим вред здоровью, поэтому считаем, что родители обязательно должны быть оповещены медицинскими работниками о таковых намерениях ребенка. Это тем более важно, что такая беременность может быть связана с преступлением, посягательством на половую неприкосновенность несовершеннолетнего ребенка со стороны взрослого человека.
В настоящее время достаточно часто сексуальный опыт российские подростки имеют до достижения возраста 18 лет, что является весьма негативным явлением для здоровья подросткового населения. Ранняя сексуальная жизнь приводит к развитию заболеваний, передающихся преимущественно половым путем: сифилиса, гонококковой инфекции, ВИЧ-инфекции. Данные заболевания ежегодно выявляются у детей-подростков в возрасте от 10-17 лет.
Важно отметить, что подростковая беременность является одной из наиболее актуальных проблем современного общества. Частота прерываний беременности в подростковом возрасте в последние годы в России имеет тенденцию уменьшения, но это не исключает существующую проблему. Если в 2010 г. частота прерываний беременности у подростков в возрасте до 14 лет составляла 0,2 % на 1000 женщин в возрасте 10-14 лет, то в 2015 и 2016 гг. она составляет 0,1 % на 1000 женщин данной возрастной группы. Прерывание беременности в возрасте 15-17 лет имеет более высокую частоту и положительную динамику, в 2010 г. она составляла 9,1 % на 1000 женщин соответствующего возраста, в 2015 - 4,1 %, а в 2016 - 3,7 % [1]. Приведенная статистика состоит из статистических отчетов лечебных учреждений, относящихся преимущественно к государственной и муниципальной системам здравоохранения. Частные клиники, являющиеся, по сути, субъектами малого и среднего предпринимательства, предоставляют статистические данные о первичной заболеваемости и количестве выполненных медицинских услуг в региональные министерства здравоохранения в упрощенном порядке [10].
На практике не существует обязанности частных лечебных учреждений предоставлять вышеуказанную информацию в региональное Министерство здравоохранения или в региональный медицинский информационный академический центр (МИАЦ), данная статистика передается ими в региональное Министерство здравоохранения обычно по запросу данного органа управления здравоохранением. Кроме того, для снижения величины налогов частные клиники могут искажать информацию о проводимых медицинских услугах и их количестве, что также отрицательно сказывается на достоверности статистических данных о частоте искусственного прерывания беременности, в том числе и у подростков в возрасте до 18 лет. Возможно, именно по этой причине постановлением Правительства РФ № 1327 было введено с декабря 2017 г. отдельное лицензирование искусственного прерывания беременности для медицинских учреждений [4].
Несомненно, выдача отдельной лицензии на искусственное прерывание беременности позволит четко отслеживать число лечебных учреждений, занимающихся данным видом медицинской помощи, поможет оптимизировать статистическую отчетность и тем самым обеспечит совершенствование государственного контроля качества и безопасности данной медицинской деятельности. А самое главное, это обеспечит «прозрачность» искусственных прерываний беременностей у несовершеннолетних, что позволит более грамотно организовывать меры профилактики подростковых абортов.
Для снижения числа искусственных прерываний беременности у девочек-подростков и пресечения преступлений сексуального характера в отношении несовершеннолетних обсуждается вопрос о необходимости передачи органам внутренних дел и прокуратуре сведений о совершении с несовершеннолетней, не достигшей возраста 16 лет, действий сексуального характера совершеннолетним лицом. Следует заметить, что сексуальные отношения по согласию несовершеннолетних разрешены с 16 лет, поэтому сексуальные отношения с несовершеннолетними до 16 лет являются преступными деяниями, ответственность за которые наступает в соответствие со ст. 134 Уголовного кодекса Российской Федерации [14]. Вышеуказанный вопрос не должен вызывать дискуссий, так как в соответствии со ст. 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» врачи обязаны информировать органы внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий. Но в связи с тем, что не существует четкой регламентации оснований, при ко-
торых данная информация передается в органы МВД, вышеописанные действия врачей различны. Более того, по запросу органов дознания и следствия, суда и органов прокуратуры медицинские работники также обязаны предавать необходимые им сведения.
С целью уголовно-правовой охраны прав детей и подростков, обеспечения своевременного реагирования на факты совершения преступлений против их половой свободы и половой неприкосновенности несовершеннолетних в мае 2017 г. в Саратовской области региональным Министерством здравоохранения был принят приказ «О предоставлении информации» [8], который конкретизировал действия врачей в соответствующей ситуации и не противоречил положениям Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В соответствии с данным приказом главные врачи медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения области, должны были обеспечить незамедлительное предоставление дежурным службам органов внутренних дел и управлению по охране материнства и детства министерства здравоохранения области следующей информации: а) об установленных случаях беременности несовершеннолетних девочек, возникшей до достижения ими возраста 16 лет, и ее прерывания; б) о поступлении родильниц, рожениц, беременность которых наступила в возрасте до шестнадцати лет; в) о выявлении нарушений целостности девственной плевы у девочек и/или заболеваний, передающихся половым путем у девочек до 16 лет.
Данный приказ мог бы оптимизировать работу органов внутренних дел, но получил широкий общественный резонанс и вскоре был отменен, поэтому действия врачей не имеют единых стандартов в вышеописанной ситуации, а работники полиции не могут оперативно реагировать на факты совершения преступлений против половой свободы и половой неприкосновенности несовершеннолетних девушек, но работа в этом направлении ими ведется.
В г. Тюмени в 2017 г. на базе Перинатального центра было проведено исследование 133 амбулаторных карт девушек-подростков, обратившихся по поводу прерывания беременности за период июнь 2016 - июнь 2017 г. Из 133 обратившихся девушек 118 провели прерывание беременности, 15 девушек решили сохранить беременность и выносить ребенка. По изучению анамнеза было установлено, что в 2016 г. средний возраст начала половой жизни составил 16,3 лет, а в 2017 - 14,6 лет. Чаще всего это были социально уязвимые подростки: 13,5 % из них являлись сиротами и воспитывались опе-
кунами, 54,1 % воспитывались в неполной семье, 4,5 % страдали психическими расстройствами. Большая часть девушек являлись учащимися школы
- 62,4 %, а именно: учащимися 8 класса - 10,5 %, 9 класса - 15 %, 10 класса
- 20,3 %, 11 класса -16,5 %. Оставшиеся 37,6 % девушек являлись студентами вузов. Использовали барьерный метод контрацепции всего 25 % девушек. Большинство подростков скрывают факт беременности от родителей и обращаются за прерыванием беременности на сроке беременности 14-18 недель, что может приводить к гинекологическим осложнениям. Кроме того, у 4,6 % девушек-подростков был выявлен гепатит «В» и «С», одна была девушка заражена сифилисом и одна ВИЧ-инфекцией [15].
Из вышеизложенного исследования следует, что большинство девушек-подростков, обратившихся за прерыванием беременности (75 %), не имеют необходимой информации о методах контрацепции и предупреждении распространения заболеваний, передающихся половым путем. Более того, 88,7 % девушек, перенесших аборт, будут иметь отягощенный акушерский анамнез, т. е. при последующей желанной беременности перенесенный аборт может стать причиной возникновения ряда осложнений течения беременности и родоразрешения. Но так как большая часть этих девушек является социально незащищенными, то сохранить беременность они не имели возможности.
Проблему подростковых абортов, на наш взгляд, можно решить с помощью социальной поддержки государством несовершеннолетних женщин в период их беременности и после родов, а также путем проведения просветительской работы среди учащихся средних и старших классов. Поддержка несовершеннолетних женщин, родивших ребенка и оказавшихся в трудной материальной ситуации, осуществляется с 2018 г. в соответствии с Федеральным законом «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей» [6], согласно которому право на получение ежемесячной выплаты до достижения ребенком полутора лет возникает в случае, если размер среднедушевого дохода семьи не превышает полуторакратную величину прожиточного минимума трудоспособного населения, установленную в субъекте Российской Федерации. Но данной поддержки недостаточно, необходимо разработать и принять ряд комплексных мер, направленных на то, чтобы девушки-подростки в случае беременности смогли продолжить школьное обучение, получить профессию, а в случае проживания в асоциальной семье, были обеспечены жильем. Требуется обязательная помощь психолога, работа которого должна проводиться не только с подростками, но и с их родителями.
В целях совершенствования профилактики абортов и решения этических проблем прерывания беременности у несовершеннолетних можно проанализировать опыт других стран. Так, например, в целях снижения числа абортов у девочек в США проводятся следующие меры: обязательное уведомление родителей или законных представителей о желании несовершеннолетних прервать беременность, с последующим подписанием их согласия на процедуру; действует период ожидания абортных услуг; существует ограниченное государственное финансирование абортов, проводимых без медицинских показаний; проводится обязательное половое воспитание в школах. Американское сообщество акушеров и гинекологов признает данные меры самыми эффективными в профилактике абортов. Ограничения прав женщин на прерывание беременности без медицинских показаний, вводимые в различных штатах США в 2015 г., американское сообщество акушеров и гинекологов признало неразумными и призвало государство отменить данные ограничения, так как они наносят вред здоровью женщин (увеличивается число криминальных абортов) и указало на необходимость проведения грамотного полового просвещения подростков в школе с согласия родителей [17].
В России существует нехватка врачей в школах, поэтому работе по половому просвещению среди учащихся средних и старших классов не уделяется должного внимания, часто такая работа вовсе не проводится, что приводит к безграмотному сексуальному поведению подростков. Уведомление родителей, при искусственном прерывании беременности у подростка пятнадцати лет и старше, врачами не проводится. Следует заметить, что с принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в 2011 г. впервые был введен период ожидания искусственного прерывания беременности (ст. 56), оно сейчас проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию. Данные меры позволили в первый же год снизить число искусственного прерывания беременностей у женщин, в том числе и у несовершеннолетних.
Другие способы решения вышеописанных проблем, как показывает медицинская практика в США, менее эффективны. В штате Юта США в 2012 г. был законодательно продлен период ожидания аборта с 24 до 72 часов при поступлении женщины в стационар для его проведения. Законодатель рассчитывал, что данное введение предоставит возможность женщине дополнительно обдумать свое решение и отказаться от проведения прерывания беременности. 72-часовой период ожидания в штате Юте позволил
снизить количество абортов на 3 %. Однако большинство женщин, покинувших лечебное учреждение, вернулось позже на данную процедуру и оказалось, что причинами их ухода являлись нежелание терять заработную плату, необходимость решения неотложных дел [18].
В некоторых штатах США было принято законодательство, устанавливающее, что при желании женщины прервать беременность, она обязательно должна пройти ультразвуковое исследование плода с дальнейшим его просмотром. Предполагалось, что просмотр вызовет положительную эмоциональную реакцию у беременной женщины, и она откажется от аборта. Для оценки эффективности вышеописанных мер были проанализированы данные 702 женщин, перенесших аборт в 30 лечебных учреждениях за период 20082010 гг. на территории тех штатов США, где действует данное законодательство. 62 % женщин были в возрасте 20 лет, 23 % - 30 или старше, 16 % - моложе 20 лет. Одна треть женщин не имела детей. Оказалось, что только 48 % женщинам медицинскими работниками предлагалось просмотреть ультразвуковое исследование плода, и чаще всего это были женщины, имеющие первую беременность. Большинство женщин, просмотревших ультразвуковое исследование плода, сообщили о нейтральной эмоциональной реакции на просмотр или о негативных эмоциях - в 213 случаях из 336, 123 женщины испытали чувство вины перед будущим ребенком. Однако ожидаемая реакция женщин на просмотр ультразвукового исследования плода, а именно отказ от проведения от прерывания беременности, установлен не был [16].
В октябре 2017 г. Государственная дума России не поддержала аналогичный законопроект № 796136-6, внесенный на рассмотрение в мае 2015 г. [5], с чем мы полностью согласны, так как по действующему законодательству врач разъясняет возможные риски и возможные последующие осложнения проведения искусственного прерывания беременности при подписании информированного добровольного согласия женщиной. Кроме того, скрининговое ультразвуковое исследование [11] беременной женщины проводится в обязательном порядке, и необходимости повторного ультразвукового исследования мы не видим.
Стоит остановиться еще на одной проблеме при прерывании беременности у несовершеннолетних в России, которая в законодательстве совершенно не урегулирована - отказ несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 15 лет от прерывания беременности. Информационное добровольное согласие на прерывание беременности за несовершеннолетних до 15 лет подписывают родители или законные представители. В случае отказа от проведения искусственного прерывания беременности ребенка и требования родителей или законных представителей его производства действия
врача законом не урегулированы, поэтому могут быть не единообразны. Правильными действиями медицинских работников в этой ситуации будет являться отказ от проведения аборта, так как согласно ст. 21 Конституции Российской Федерации никто не должен подвергаться насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению. Врач должен руководствоваться этико-деонтологическим принципом «не навреди», поэтому проведение аборта недопустимо. Здесь также требуется несовершеннолетней женщине помощь психолога и меры социальной поддержки, которые государством не установлены.
Для решения этой проблемы необходимо дополнить ст. 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 9, который изложить следующим образом: «при отказе несовершеннолетней женщины до 15 лет от искусственного прерывания беременности, в случаях требования его проведения ее родителей или законных представителей, искусственное прерывание беременности не производится».
Таким образом, российское законодательство в области обеспечения защиты репродуктивных прав ребенка требует дальнейшего совершенствования. Необходимо использовать зарубежный опыт решения проблемы искусственного прерывания беременности у несовершеннолетних, а именно активно проводить просветительскую работу со школьниками о необходимости соблюдения сексуальных норм поведения и контрацепции. Родители несовершеннолетних должны извещаться врачами о беременности ребенка, с обязательным разъяснением медицинских последствий после проведения прерывания беременности. Предлагаемые изменения обеспечат максимальный уровень защиты репродуктивного здоровья несовершеннолетней женщины и позволят избежать в дальнейшем негативных последствий.
Список литературы
1. Здравоохранение в России 2017: стат. сб. Росстат. - М., 2017. - 170 с.
2. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ).
3. Мохов А.А. Основы медицинского права Российской Федерации: учеб. пособие для магистров. - М.: Проспект, 2013. - 376 с.
4. О внесении изменений в приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Скол-ково»: постановление Правительства РФ от 08.12.2016 № 1327 // СЗ РФ. - 2016. -№ 51. - Ст. 7379.
5. О внесении изменения в статью 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (о предоставлении медицинской организацией беременной женщине ультразвукового исследования, а также консультации): законопроект № 796136-6. Внесен 19.05.2015. Отклонен 26.10.2017 // Консультант плюс: справ.-правовая система.
6. О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей: федер. закон от 28.12.2017. - № 418-ФЗ // СЗ РФ. - 2018. - № 1 (Ч. I). - Ст. 2.
7. О здравоохранении: закон РСФСР от 29.07.1971 // Свод законов РСФСР. - 1988. - Т. 3. - Ст. 143 (утратил силу).
8. О предоставлении информации: приказ Министерства здравоохранения Саратовской области № 82-п от 30 мая 2017 года № 82-п // Опубликовано на сайте сетевого издания «Новости Саратовской губернии» www.g-64.ru 2 июня 2017 года.
9. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон от 21.11.2011. - № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2017) // СЗ РФ. - 2011. - № 48. -Ст. 6724; 2018. - № 1 (Ч. I). - Ст. 49.
10. Об условиях предоставления в обязательном порядке первичных статистических данных и административных данных субъектам официального статистического учета: постановление Правительства РФ от 18.08.2008 № 620 (ред. от 22.04.2015) // СЗ РФ. - 2008. - № 34. - Ст. 3929; 2015. - № 17 (ч. IV). - Ст. 2573.
11. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий: приказ Минздрава России от 01.11.2012 года № 572н (ред. от 12.01.2016) // Рос. газета. - 2013. - № 90/1.
12. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // ВС РФ. - 1993. - № 5487-1 (утратили силу).
13. Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 № 223-ФЗ (ред. 29.12.17) // СЗРФ. - 1996. - № 1. - Ст. 16; 2018. - № 1 (Ч. I). - Ст. 22.
14. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 31.12.2017) // СЗ РФ. - 1996. - № 25. - Ст. 2954; 2018. - № 1 (Ч. I). - Ст. 85.
15. Шевлюкова Т.П, Фольц Н.В, Хасанова В.В, Боечко Д.И. Репродуктивное здоровье в подростковом возрасте // Смоленский мед. альманах. - 2017. - № 4. - С. 92-5.
16. Kimport K, Weitz TA, Foster DG. Beyond political claims: women's interest in and emotional response to viewing their ultrasound image in abortion care. Perspect Sex Reprod Health. 2014; 46(4): 185-91. doi: 10.1363/46e2414.
17. Maeve Ellen Wallace, Melissa Goldin Evans, Katherine Theall. The Status of Women's Reproductive Rights and Adverse Birth Outcomes. Women's health issues: official publication of the Jacobs Institute of Women's Health. 2017; 27 (2): 121-128. DOI: https://doi.org/10.1016/j.whi.2016.12.013.
18. Sanders JN, Conway H, Jacobson J, Torres L, Turok DK. The Longest Wait: Examining the Impact of Utah's 72-Hour Waiting Period for Abortion. Womens Health Issues. 2016; 26(5): 483-487. doi: 10.1016/j.whi.2016.06.004.
