CC BY
13Рос. науч.-практ. конф. оториноларингологов 15-16.09.2011. Оренбург
УДК: 616.211-089:614.2
МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
А. К. Шишева
SOCIO-ECONOMIC ASPECTS HOSPITAL HELP OPTIMIZATION FOR PATIENT WITH PATHOLOGY OF NOSE AND PARANASAL SINUSES IN THE CONDITIONS OF LARGE INDUSTRIAL CITY A. K. Shisheva
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
(Ректор — чл.-корр. РАМН, проф. И. И. Долгушин)
Целью исследования являлось совершенствование системы организации медицинской помощи при заболеваниях верхних дыхательных путей на основе анализа клинико-экономической эффективности ринохирургии. Авторами проведен анализ структуры заболеваний верхних дыхательных путей. Выявлен высокий уровень и опережающие темпы роста болезней носа и околоносовых пазух. Изучена социально-гигиеническая характеристика больных с данными патологическими состояниями. Проведена оценка и выявлены проблемы в системе организации оказания специализированной помощи в условиях крупного промышленного города. Проанализирована сравнительная экономическая эффективность ринохирургических вмешательств. Разработаны единые региональные стандарты оказания помощи при заболеваниях верхних дыхательных путей в условиях применения малоинвазивных методов лечения.
Ключевые слова: оториноларингологическая заболеваемость, качество и эффективность специализированной медицинской помощи, болезни носа и околоносовых пазух, ринохирургия.
Библиография: 7 источников.
The study aim was to improve the system of medical care for diseases of the upper respiratory tract based on the analysis of clinical and cost effectiveness nasal surgery. The authors analyzed the structure of the diseases upper respiratory tract. Found a high level and rapid increase in diseases of the nose and paranasal sinuses. Studied the social and hygienic characteristics of patients with these pathological conditions. Assess and identify problems in the organization to provide specialized care in a large industrial city. Produced a comparative economic analysis of the effectiveness of interventions nasal surgery. Develop common regional standards of care for diseases of the upper respiratory tract in a minimally invasive application of treatments.
Key wards: ENT morbidity, quality and effectiveness of specialized medical care, disease of the nose and paranasal sinuses, nasal surgery.
Bibliography: 7 sources.
Рост оториноларингологической заболеваемости и определенные недостатки в оказании помощи больным с ЛОР патологией требуют анализа и поиска путей оптимизации клиникоорганизационных форм специализированной медицинской помощи [1, 5, 6].
Актуальным является изучение проблем качества и эффективности оказания ЛОР помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях крупного промышленного города. Можно отметить, что на сегодняшний день недостаточно научных исследований по комплексной оценке клинической, социальной и экономической эффективности медицинских вмешательств, в оториноларингологии в частности. Создание системы внедрения результатов клинико-экономических исследований; обучение лиц, принимающих решения в области управления здравоохранением, и практических врачей, вопросам медицины, основанной на доказательствах, и комплексной оценки медикосоциальной и экономической эффективности медицинских вмешательств позволит заложить в российской медицине прочный фундамент системы эффективного управления качеством медицинской помощи, основанной на доказательствах [3].
Российская оториноларингология №4 (53) 2011
Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинической и специализированной стационарной оториноларингологической службы города Челябинска.
В процессе анализа заболеваемости выявлено, что количество обращений к врачам оториноларингологам за 5 лет в Челябинске увеличилось на 20,4 %. Уровень госпитализаций в ЛОР — отделения стационаров в расчете на тысячу населения вырос на 14,3 % за аналогичный период.
Патология носа и околоносовых пазух в Челябинской области лидирует среди хронических заболеваний ЛОРорганов и с учетом аллергических ринитов, составляет более 50% всех заболеваний. Рост больных с данной патологией идет опережающими темпами в сравнении с другими группами заболеваний (13,7 % за 5 лет). В структуре госпитальной заболеваемости также преобладает патология носа и околоносовых пазух (36,3 %). При этом оперативному вмешательству подвергается более половины данной категории больных. Доля пациентов, с ринологической патологией леченных оперативно, ежегодно увеличивается. Рост оперативной активности составил 3,9% за три года.
Патология органов дыхания неизменно лидирует среди причин временной утраты трудоспособности (39,0 %). Количество случаев нетрудоспособности в расчете на 100 работающих в 2008 г. составило 0,6 случаев, что больше, чем при гриппе (0,5 случаев). Среди всех выданных ЛОР — врачами листов нетрудоспособности удельная доля больничных при патологии носа и околоносовых пазух составляет более половины (51 %), и ежегодно растет (3,8 % за 3 года).
Все эти обстоятельства привели к необходимости выявления как социальных факторов, приводящих к хронизации острых заболеваний носа и околоносовых пазух, так и медицинских, а именно — адекватности и эффективности лечения больных с данной патологией.
Нами проведено медико-социологическое исследование, на основе которого составлена социально-гигиеническая характеристика больных с патологией носа и околоносовых пазух. В исследовании участвовало 450 пациентов.
В результате проведенного исследования среди пациентов ЛОР-стационаров, госпитализированных с патологией носа и пазух, установлено, что большинство составляют лица трудоспособного возраста (94 %). Преимущество составляют пациенты занятые физическим трудом (32,2 %), занятые умственным трудом (26,0 %) и равным сочетанием физического и умственного труда (22,9 %). Обнаружена достоверная связь (р < 0,01) между неблагоприятными социально — поведенческими факторами (курение, употребление алкоголя и др.) и уровнем медико-социальной активности. Выявлен высокий удельный вес пациентов мужского пола (72,3 %), имеющих вредные привычки. При этом мужчины за медицинской помощью обращаются только при наличии выраженных симптомов заболевания (69,8 %) или при временной утрате трудоспособности (92,5 %). Женщины проявляют большую медико-социальную активность и чаще обращаются за медицинской помощью при наличии симптомов заболевания (98,8 %).Среди опрошенных пациентов значительное большинство (71,6 %) указало, что имеющееся у них заболевание, существенно снижает качество жизни.
Таким образом, учитывая низкую медико-социальную активность, позднюю обращаемость по поводу заболевания и самолечение с одной стороны; значимое снижение качества жизни у трудоспособной части населения, наибольшую долю госпитализаций больных с патологией носа и околоносовых пазух, высокий процент временной утраты трудоспособности данная группа заболеваний требует к себе особого внимания.
Обнаружена достоверная связь (р < 0,05) между частотой эпизодов вирусной инфекции у пациентов в течение года и наличием признаков хронического поражения полости носа и пазух. Установлена зависимость между характером трудовой деятельности и наличием хронической патологии носа. Хронические заболевания чаще встречаются у пациентов, занятых физическим трудом или сочетанием физического и умственного труда, при этом полученные данные соответствуют уровню пациентов, имеющих профессиональную вредность (29,5 %). Тот социальный фактор, что стоматологическая помощь оказывается на коммерческой основе, одна из причин роста патологии околоносовых пазух. Больные, не посещающие стоматолога в связи с отсутствием финансовой возможности, чаще других имеют заболевания пазух носа (28,5 %).
Рос. науч.-практ. конф. оториноларингологов 15-16.09.2011. Оренбург
Таким образом, целесообразным является своевременное выявление среди работающего контингента групп риска по развитию хронической патологии носа и соответствующее профилактическое лечение. Указанные данные позволяют говорить о необходимости включения специалистов — оториноларингологов в ежегодную диспансеризацию.
Анализируя уровень организации и качество специализированной помощи, мы предлагали пациентам оценить доступность и удовлетворенность качеством оказания амбулаторной и стационарной помощи.
Хотя половина респондентов (53 %) указали на абсолютную доступность для них амбулаторной специализированной помощи, значительная доля (28,7 %) отметили трудности при ее получении. Удовлетворенность качеством помощи среди ЛОР — пациентов низкая (38,1 %), при этом 14,7 % больных не удовлетворены качеством оказания услуг специалистами отоларингологами поликлиник. Это, в свою очередь, свидетельствует о недостатках в организации специализированной помощи в ЛПУ города.
Удовлетворенность качеством помощи в стационарах выше, и поэтому большинство (44,2 %) пациентов при опросе предпочли бы лечиться в стационарных условиях. Значительная часть больных хотели бы лечиться в условиях дневного стационара (35,9 %), но существующая на сегодняшний день система организации помощи и количество коек дневного стационара не позволяют обеспечить это в полной мере.
Для оценки уровня оказания медицинской помощи в городе Челябинске проанализированы показатели работы поликлиник и стационаров города за 5 лет, а также проведен анализ работы приемных отделений городских ЛОР-отделений. Выявлен ряд организационных проблем в системе оказания специализированной помощи.
Укомплектованность кадрами в амбулаторном звене составляет 75 % по нормативам, установленным до 2011 г. Учитывая принятые Порядки оказания помощи (Приказ №155н) количество врачей в поликлиниках должно быть увеличено в 2 раза. Высокая нагрузка на врача от 5 до 8 человек в час не соответствуют нормативным рекомендациям и снижает качество ЛОР помощи.
В процессе анализа амбулаторного этапа оказания специализированной помощи установлен рост по всем показателям. При этом опережающие темпы роста первичной заболеваемости не зависят от качества работы врача оториноларинголога.
Ежегодный рост госпитализаций при заболеваниях уха, горла, носа в г. Челябинске составил 3 % в год.
В процессе анализа работы приемных отделений ЛОР стационаров при общем большом количестве обращений установлен низкий процент (45 %) больных, нуждающихся в госпитализации. При этом в 35,4 % случаев пациенты обращаются за помощью самостоятельно. Госпитализируется из них около трети (35 %). Приемные отделения городских стационаров в значительной степени вынуждены выполнять функции поликлинического приема, что лишний раз свидетельствует о низкой доступности для населения города амбулаторной специализированной помощи. Установлен также низкий процент госпитализаций среди пациентов, доставленных скорой медицинской помощью (26 %). Это, в свою очередь, указывает на проблемы в сортировке больных диспетчерской службой, а также об отсутствии навыков диагностики и оказания неотложной помощи при ЛОР патологии у бригад скорой и неотложной медицинской помощи.
Учитывая тот факт, что ведущей патологией являются болезни носа и околоносовых пазух, был проведен клинико-статистический анализ 1042 карт стационарного больного с ринологи-ческой патологией за полный календарный год.
Анализ госпитального этапа оказания специализированной помощи больным с патологией носа и околоносовых пазух выявил, что первое место в структуре заболеваний принадлежит острым риносинуситам — 36,1 %. При этом установлено, что 11,5 % больных госпитализируются без достаточных показаний, и могут лечиться амбулаторно.
Практически 100 % пациентов с острым риносинуситом лечатся консервативно. Ведущая роль в терапии острых бактериальных синуситов принадлежит антимикробным препаратам. В 51 % случаев выявлено нерациональное назначение антибактериальных лекарственных средств.
Российская оториноларингология №4 (53) 2011
Второе место в структуре госпитальной ринологической патологии принадлежит искривлениям носовой перегородки — 25,8 %, часто в сочетании с хроническим ринитом. Эти нозологии лечатся оперативно, но современные малоинвазивные методы хирургических вмешательств, применяются лишь в 15,2 % случаев.
Третье место среди заболеваний носа и околоносовых пазух занимают хронические риноси-нуситы — 20,5 %. Отсутствие единой тактики и подходов к лечению данной нозологии приводит к тому, что часть пациентов лечат консервативно (29,0 %), часть оперируют по стандартным методикам (31,8 %) и лишь в 39,2 % случаев применяется функциональная эндоскопическая микрохирургия. Клиническая эффективность современных функциональных методов рино-хирургии в сочетании с топической кортикостероидной терапией доказана российскими и зарубежными ринологами. И, даже учитывая наличие относительных противопоказаний у ряда пациентов, около 80 % пациентов хроническим риносинуситом могут лечиться с применением эндоскопических и микроскопических техник.
Для оценки сравнительной социально-экономической эффективности стандартных и малоинвазивных методов ринохирургии нами была сформирована группа из 141 больного с хроническим риносинуситом, подвергшихся оперативному вмешательству. В первую группу вошли 73 пациента, оперированные по стандартным методикам. Вторую группу составили 68 человек, оперированных с применением эндоскопической техники. В процессе анализа были рассчитаны средние сроки стационарного лечения пациентов по группам, а также средние сроки наблюдения и долечивания в условиях поликлиники.
Средние сроки стационарного лечения больных при применении малоинвазивных методик сокращаются на 4 дня, а сроки послеоперационного амбулаторного наблюдения уменьшаются на 6 суток. Нами был рассчитан экономический эффект от сокращения сроков лечения пациентов. Экономический эффект от сокращения сроков стационарного лечения составил 1 198 142,6 руб. Экономический эффект от сокращения сроков амбулаторно-поликлинического лечения 1 314 124,4 руб. Общая экономическая эффективность 2 512 267,0 руб.
Результатом проведенного исследования явилась разработка региональных стандартов ЛОР помощи, в частности при заболеваниях носа и околоносовых пазух в условиях применения малоинвазивных методов обследования и лечения, которые позволят уйти от рутинной практики радикальных вмешательств.
Утверждены единые для городских отделений показания для госпитализации, что позволит повысить эффективность использования дорогостоящей круглосуточной койки, сократить число круглосуточных коек. При этом, учитывая проблемы в организации амбулаторного звена, целесообразным является перевод этих коек в койки дневного стационара. Это, с одной стороны, будет способствовать удовлетворению существующей высокой потребности в амбулаторной помощи, с другой обеспечивать преемственность между больничной и внебольничной помощью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арефьева Н. А. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. Уфа. 1997. 114 с.
2. Вялков А. И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения // Главврач. — 2005. — № 3. — С. 25-33.
3. Вялков А. И. Показатели эффективной деятельности медицинских учреждений // Главврач. — 2005. — № 4. — С. 27-37.
4. Вялков А. И., Райзенберг Б. Г., Шиленко Ю. В. Управление и экономика здравоохранения. Учебное пособие. М.,ГЭОТАР МЕД, 2002. 328 с.
5. Грязина Н.В. Оптимизация организации экстренной оториноларингологической помощи в многопрофильном стационаре взрослому населению в условиях крупного промышленного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007. 27 с.
6. Лопатин А. С. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла, носа (руководство для врачей). М.: Литтерра,2011. 39 с.
7. С. В. Рязанцев, В. И. Кочеровец. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: СПб.: Национальный регистр, 2010. 40 с.
Шишева Анна Кирилловна — врач оториноларинголог высшей категории, очный аспирант каф. оториноларингологии Челябинской ГМА. 454000 г. Челябинск, ул. Воровского, 64, тел. 8 -3512- 32-82-03, E-mail dr_anna@mail.ru, м. 8-906-861-02-08.
