CC BY
55
Медико-организационное обеспечение РГМДР
Бирюков А.П., Иванов В.К., Иванов С.И.*, Меских Н.Е.*, Максютов М.А., Круглова З.Г., Медведева А.И., Кочергина Е.В., Матяш В.А., Мальцева В.И.
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск;
* - Министерство здравоохранения РФ, Москва
В данной статье представлено описание систематизированного опыта работы большого коллектива сотрудников по реализации медико-организационного обеспечения РГМДР. Основные задачи деятельности медицинской службы регистра включают в себя организационные мероприятия по сбору первичной медицинской информации, контроль качества поступающих данных на различных этапах их прохождения, а также верификацию случаев заболевания или смерти среди лиц, зарегистрированных в РГМДР. Накопленный за время функционирования регистра опыт позволяет сделать вывод, что разработка и внедрение управляющей концепции медико-организационных мероприятий в системе РГМДР обеспечивает не только более высокий уровень учета, но и улучшение самого процесса диспансерного наблюдения и ведет к повышению уровня качества данных регистра.
Medical and organizational maintenance of RNMDR
Biryukov A.P., Ivanov V.K., Ivanov S.I.*, Meskikh N.E.*,
Maksyutov M.A., Kruglova Z.G., Medvedeva A.I.,
Kochergina E.V., Matyash V.A., Maltseva V.I.
Medical Radiological Research Center of RAMS, Obninsk;
* - Ministry of Public Health of RF, Moscow
This article presents description of systematized experience accumulated by a large group of specialists in medical and organizational maintenance of RNMDR. The basic tasks of the medical service of the Registry include organizational activities to collection of the primary medical information, quality control of this data at various stages, and also verification of cases of diseases or deaths among the persons registered in RNMDR. The experience accumulated during Registry functioning allows making a conclusion that development and introduction of the managing concept of medical and organizational activities in the RNMDR system provides better registration, and permits improvement of medical examinations and a higher quality of data in the Registry.
Согласно Постановлению Правительства России № 948 от 22.09.93 г. в стране создан и действует Национальный радиационно-эпидемиологический регистр, основой которого является Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР), осуществляющий сбор первичных медицинских и дозиметрических данных через 20 региональных центров (РЦ), концентрирующих первичную информацию почти четырех тысяч медицинских учреждений. Целью медикоорганизационных мероприятий регистра является обеспечение полной и объективной информации о состоянии здоровья декретированного приказом Минздрава РФ № 281 от 26.11.93 г. контингента, к которому относятся различные категории населения, пострадавшего от последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Гарантией успешного функционирования РГМДР является четкая реализация системно-технологического, предметного и организационно-методического аспектов его деятель-
ности, которая обеспечивается слаженной системой управления функционально взаимосвязанными организационными структурами.
Необходимой предпосылкой для оптимизации такой широкомасштабной информационной системы становится разработка способов управления, основанных на системном анализе ситуации, включающей среду обитания, динамику здоровья населения, ресурсы РГМДР и территориальных медицинских учреждений. Особенно важным является организационное взаимодействие между территориальным и федеральным уровнями РГМДР. Именно на местном территориальном уровне, там, где непосредственно происходит лечебно-профилактическое обслуживание контролируемого контингента, решаются ключевые вопросы качества регистра как информационной системы. В то же время, лишь на государственном уровне регистра возможно сравнительное межрегиональное изучение качественных аспектов информационных по-
токов и концептуальное осмысление полученных данных. Подобная многоаспектность взаимоотношений позволяет охарактеризовать систему медико-организационных мероприятий РГМДР как наиболее сложное звено управления регистром, требующее решения целого ряда специфических задач. Однако постановка таких задач связана с определенными трудностями, так как не существует отработанной концепции специальных организационно-методических мероприятий по обеспечению деятельности крупномасштабных регистрационных систем медицинского профиля. Подавляющее большинство публикаций, посвященных автоматизированным системам обработки медицинской информации, содержит лишь описание технических особенностей этих систем. Отсутствие сведений медико-организационного характера вызвано определенной вторичностью таких систем, выполняющих узкоспециальные задачи документирования результатов деятельности каких-либо составных частей системы здравоохранения, "правила игры” в которой давно и прочно определены. Именно на такой определенности и основана деятельность большинства звеньев практического здравоохранения, когда территориальные управления, выполняя контролирующую функцию, опираются на групповые показатели, полученные из отчетных документов, тогда как индивидуальные составляющие этих групповых характеристик содержатся в ином информационном массиве, практически не пересекающимся с первым. В РГМДР индивидуальные и групповые показатели объединены в единую информационную базу, предоставляющую самые широкие возможности для объективизации полученных данных. Но подобная широта возможностей имеет и отрицательную сторону - трудность ориентации и выделения первоочередных приоритетов, особенно в условиях недостаточного финансирования. Поэтому, учитывая ситуацию, эксперты РГМДР любого уровня в своей работе должны ориентироваться (или быть сориентированы) на четко сформулированную схему функционирования и специфические формы взаимодействия управляемых компонентов системы.
Накопленный за время функционирования регистра опыт позволяет сделать вывод, что разработка и внедрение управляющей концепции медико-организационных мероприятий в системе РГМДР обеспечивает не только более высокий уровень учета, но и улучшение самого процесса диспансерного наблюдения и ведет к прогрессивным изменениям в работе медицинских учреждений, специализирующихся на оказании помощи пострадавшим от аварии на ЧАЭС, - повышению качества и улучшению контроля работы медиков
районного и областного звена на основе более достоверной информации о работе учреждений, служб и отдельных специалистов. Это, в свою очередь, также ведет к повышению уровня качества данных регистра.
В связи с вышеизложенным, нам представляется необходимым систематизировать накопленный опыт и изложить общие принципы реализации медико-организационного обеспечения РГМДР как итога целенаправленной деятельности уникального по своему составу коллектива Регистра, объединившего врачей, математиков, дозиметристов, программистов и многих других специалистов.
Медико-организационные мероприятия, осуществляемые с целью обеспечения долгосрочного автоматизированного персонального учета лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в рамках деятельности РГМДР можно разделить на следующие:
• организационно-методическое обеспечение РГМДР,
• контроль качества поступающей медицинской информации,
• верификация поступившей медицинской информации.
Организационно-методическое обеспечение РГМДР проводится не только медицинской службой регистра, поэтому в данной публикации рассматриваются медико-организационные аспекты проблемы (рисунок 1). К ним, в первую очередь, относятся планирование, организация и проведение работ по сбору медицинской информации согласно приказам МЗМП РФ № 281 от 26.11.93 г., № 236 от 11.08.95 г. на территории РФ в целом, региональных центров, областей и отдельных районов. Наиболее важной проблемой является контроль ведения медицинской документации РГМДР. В этом плане особое значение приобретает разработка требований государственного уровня РГМДР к качеству отчетной медицинской документации и контроль за их исполнением. На основании разработанных требований проводится прием отчетных материалов РЦ и другие непосредственные контакты с персоналом РЦ по методическим и медико-организационным вопросам.
Основной целью медико-организационных мероприятий, проводимых на региональном уровне РГМДР, является обеспечение полной и объективной информации о состоянии здоровья контингента, декретированного приказом Минздрава РФ № 281 от 26.11.93 г., что обусловливает следующие задачи текущего этапа медико-организационного обеспечения РГМДР:
Организационно-методическое обеспечение РГМДР
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ
Планирование, организация и проведение работ по сбору и верификации медицинской информации согласно приказа.»
МЗМП РФ Я 28) от 26.11.93 а, №236 от 11.08.95 £ на территории РФ в целом, регионы ьн ых центров, областей и отдельных районов
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
КОНТРОЛЬ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ РГМДР
- Отчетная документация 1 Организация отчетности (сроки, формы). ' Прием отчетных материалов РЦ и другие непосредственные контакты с персоналам РЦ но методическим и организационным вопросам.
' Подготовка отчетов государственного уровня РГМДР.
- Учетная документация
* Организация контроля ведения учетной медицинской документации РЦ и отдельными лечебно-профилактическими учреждениями*
- Пеавичная медицинская документация ■ Контроль оформления первичных медицинских документов на местах.
Рис. 1. Организационно-методическое обеспечение РГМДР.
- выявление всех случаев заболевания, инвалидности и смерти лиц, находящихся под наблюдением;
- повышение качества медицинской информации первичных документов РГМДР;
- информационная поддержка организации и проведения диспансеризации декретированных контингентов населения.
Реализация перечисленных задач осуществляется через систему организационных мероприятий, проводимых структурами РГМДР и здравоохранения для проведения автоматизированного персонального учета лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС. Основной информационной базой для ведения такого учета является официальная информация базы данных РГМДР при условии обеспечения ее достоверности, использования единых классификаций и номенклатуры, единой системы кодирования случаев заболевания и смерти. В связи с этим, в каждой территориальной единице (республика, край, область, район) используется ретроспективная, текущая и проспективная информация о естественном движении населения, его заболеваемости и смертности, объеме и характере лечебно-оздоровительных мероприятий и пр.
Основным качественным требованием к документальным материалам, представляемым на государственный уровень РГМДР, является строгое соответствие сведений РГМДР первичным медицинским документам, характеризующим заболеваемость (рисунок 2), смертность (рисунок 3) и инвалидность (рисунок 4) наблюдаемого контингента. Четкое взаимодействие РЦ с органами Минздрава РФ на местах должно стать ключевым моментом первичного этапа медико-организационных мероприятий данного направления.
Не менее важной проблемой является контроль ведения учетной медицинской документации РГМДР. В этом случае на первый план выступает разработка требований государственного уровня РГМДР к качеству учетной медицинской документации и контроль за их исполнением. Организация контроля ведения учетной медицинской документации является не только внутренней проблемой РГМДР, так как ряд документов заполняется в специализированных медицинских учреждениях. Кроме того, качество первичных документов РГМДР тесно связано с качеством заполнения первичных медицинских документов системы здравоохранения (свидетельства о смерти и т.п.). Поэтому анализируется весьма широкий спектр первичных документов РЦ и отдельных лечебнопрофилактических учреждений. Особое внимание уделяется вновь введенным (приказ МЗМП РФ №
236 от 11.08.95 г.) документам РГМДР (регистрационная карта онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС (РКОЗ) и карта причин смерти лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС (КПС)), разработка и внедрение которых связаны с новым этапом развития РГМДР - этапом качественного реформирования регистра и создания Радиационно-эпидемиологического сектора Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицинских наук (МРНЦ РАМН) - Национального радиационно-эпидемиологического регистра.
На государственном уровне РГМДР проводится:
• контроль оформления регистрационных карт;
• контроль оформления кодировочных талонов;
• контроль оформления КПС;
• контроль оформления РКОЗ и РКОБ;
• контроль оформления врачебных свидетельств о смерти;
• контроль оформления протоколов вскрытия;
• контроль оформления актов о смерти ЗАГС.
В процессе контроля анализируются территориальные особенности заполнения первичных документов, регистрируются ошибки и неточности, которые в дальнейшем систематизируются, обобщаются и передаются региональным центрам с рекомендациями по исправлению. По тому же принципу действуют и региональные центры в своей работе с областями, которые, в свою очередь, взаимодействуют с исполнителями районного уровня. Следует отметить, что формы деятельности каждого звена информационной цепи весьма индивидуальны в силу необходимости учета местных условий и территориальной специфики здравоохранения.
Основной объем медицинской информации приносят результаты обязательного специального медицинского наблюдения (спецдиспансериза-ция). В связи с этим большинство региональных центров РГМДР принимает активное участие в ведении диспансеризации контингентов РГМДР, зарегистрированных на закрепленных за центрами территориях. Контроль за участием регионального центра в процессе диспансеризации осуществляется на основании отчета регионального центра о проводимых в рамках диспансерного наблюдения мероприятиях и их основных результатах за отчетный год. Для этого региональный центр обеспечивает своевременное заполнение следующих материалов:
со
С
Заболеваемость
Г Популяционный уровень ) Г
------------ --- ----—т----------- Ч
Формы статистической отчетности
Отчет о числе заболеваний у больных в районе обсл. _____леч. уч-ния - ф. 12____
Отчет о заболеваниях злокачественными ново-образованиями - ф. 7
Отчет о больных злокачественными ново-образованиями - ф. 35
Сведения о мед. помощи детям и подросткам -школьникам - ф. 31
Отчет о больпых туберкулезом - ф. 33
Отчет о з-ниях, передав, половым путем, кожн. и чесоткой - ф. 9
Отчет о больных заб-ми, передав, половым путем, кожн. и чесоткой - ф. 34
Сводная вед-ть учета движ. б-ных и коечного фонда по стац-ру - ф. 016/у.,
Отчет о медобслуживании населения, подверг, возд. _____радиации - ф. 15____
Отчет о числе з-ний и причинах смерти лиц, подл. в ключ, в РГМДР - ф. 16
Отчет о заболеваниях психическими расстройствам! _____________- Ф. 10__________
Отчет о контингентах психических больных _________-Ф.36__________
Отчет о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями - ф. 37
Отчет о заболеваниях наркологическими расстройствами - ф. 11
Сведения о лечебнопрофилактическом учреждении - ф. 30
Сводная вед-ть учета заб-ний, зарегистр. в данном учреждении - ф. 071/у
Персональный уровень
у.у.-.чу \у.у уЛ; у .у ;.у.у.;.у.\у.*.у.у \y.\y • • • у \у.*сул-. V;у.;.;.у.-.;.;.; у.- уГ\
)
Медицинская карта стационарного больного - ф. 003/у
История развития ребенка - ф. 112/у
Медицинская карта амбулаторного больного - ф. 025/у
Медицинская карта ребенка - ф. 026/у
Статистическая карта выбывшего из стационара - ф. 066/у
Индивидуальная карта беременной, родильницы - ф. 111/у
Карта профилактических прививок - ф. 063/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения - ф. 030/у
Карта учета диспансеризации - ф. 131/у86
Статталон для регистрации уточненных заключительны; диагнозов - ф. 0252/у
Карта подлежащего периодическому медосмотру - ф. 046/у
!Ь
о
и
2
2
Ф
"Радиация и риск", 1997, вып.10 Материалы Российского государственного
Смертность
Популяционный уровень
Персональный уровень
СО
00
Форма 30 М3 РФ
Форма 16 М3 РФ
Таблица А-12 ГКС “Общие итоги естественного движения населения”
Таблица С-51 ГКС “Число умерших по полу и возрасту и причинам смерти”
Таблица 2-РН ГКС “Численность населения по полу и возрасту”
Акт судебно-медицинского исследования ______________(ф. 177/у М3 РФ)__________________
Протокол патолого-анатомического исследования (ф. 013/у М3 РФ)
Медицинская карта стационарного больного (история болезни) - ф. 003/у М3 РФ
Книга регистрации актов гражданского состояния
Акт о смерти ЗАГС
Фельдшерская справка о смерти (ф. 106-1/у)
Свидетельство о перинатальной смерти (ф. 106-2/у)
Врачебное свидетельство о смерти (ф. 106/у)
]
!Ь
о
и
2
2
Ф
"Радиация и риск", 1997, вып.10 Материалы Российского государственного
Популяционный уровень
Инвалидность
со
(О
Годовой отчет территориального органа соцобеспечения
Персональный уровень
Уведомление об инвалидности
Направление на ВТЭК (ф. 088/у)
Извещение лечебного учреждения о решении ВТЭК
(ф. 088-1/у)
Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у М3 РФ)
!Ь
о
ы
2
2
Ф
"Радиация и риск", 1997, вып.10 Материалы Российского государственного
1. Копии документов, регламентирующих проведение спецдиспансеризации на данной территории (приказы, директивы и другие нормативные документы УЗО, областных и районных медицинских учреждений), которыми руководствуются органы здравоохранения при организации и проведении медицинского наблюдения за декретированными в РГМДР контингентами.
2. Основные характеристики диспансеризации соответственно каждому из наблюдаемых контингентов (группа первичного учета, половозрастная характеристика):
• метод организации диспансерного наблюдения;
• перечень обязательных клинических исследований, проводимых в рамках диспансерного наблюдения;
основные результаты ежегодной диспансеризации.
Кроме перечисленных сведений, региональный центр представляет на государственный уровень РГМДР следующие табличные формы медицинских отчетных документов РГМДР:
- ГР/4м "Заболеваемость контролируемых
контингентов (взрослые и подростки) за 199__год
на 1000 стоящих на учете в РЦ";
- ГР/5м "Смертность ликвидаторов в 199 году, зарегистрированных в региональном центре";
- ГР/6м "Смертность детского населения контролируемых территорий в 199___году" (только для
загрязненных территорий России);
- ГР/7м "Смертность населения контролируемых территорий в 199___ году" (только для загрязненных территорий России).
Существенным моментом при внесении корректив в организационно-методическое обеспечение РГМДР является заключение ежегодных договоров с РЦ, в которых четко оговариваются требования государственного уровня к предстоящей деятельности каждого РЦ. Согласно ежегодно утверждаемому плану работ и техническому заданию договора региональный центр должен обеспечить:
- контроль наличия в медицинском учреждении первичной медицинской документации ("Медицинская карта амбулаторного больного” - ф. № 025/у) на каждого занесенного в РГМДР;
- заполнение первичных документов РГМДР на основании официальной медицинской информации, документированной соответствующим образом;
- постоянный квалифицированный контроль качества медицинской информации РГМДР.
Таким образом, организационно-методическое обеспечение РГМДР является сложной и специфической задачей, решение которой должно сочетаться с созданием эффективной системы взаимодействия органов здравоохранения, социальной защиты и РГМДР.
Контроль качества медицинской информации является основной проблемой каждой широкомасштабной информационной системы медицинской информации.
В системе РГМДР предусмотрена определенная последовательность контроля информации:
• контроль достоверности учитываемых признаков в период сбора информации;
• контроль информации при подготовке документов к передаче в РЦ;
• контроль правильности кодирования и переноса данных на электронные носители;
• контроль дублирования информации в базе данных;
• контроль правильности записи справочной информации.
В период сбора информации контроль осуществляется врачами общей практики, специалистами бригад спецдиспансеризации, ответственными сотрудниками статистических бюро медицинских учреждений, включая организационнометодические кабинеты онкологических диспансеров. Для этой цели в течение года проводятся сверки картотек (контрольных карт диспансерного наблюдения или специальных баз данных) и иных первичных документов, хранящихся в центральных районных больницах, с данными областных специализированных медицинских служб и подразделений, а также ЗАГС и картотеками онкологических диспансеров. Наибольшее значение придается выявлению и анализу допущенных ошибок в определении причин смерти, классификации онкозаболевания и их кодировании.
Все перечисленные контрольные функции должны выполняться в определенной последовательности и по единому принципу. Для этого нами разработана и внедрена в практику РГМДР двухмерная полиэтапная иерархическая система контроля качества медицинской информации. Двух-мерность предлагаемой системы основана на двух основных содержательных компонентах эпидемиологического анализа - это популяционный и персональный уровни функционирования эпидемиологических моделей радиационной ситуации. При этом контроль качества медицинской информации на различных этапах проводится строго определенными специалистами (рисунок 5), что позволяет систематизировать процесс контроля и упрощает управление этим процессом. Популяционный уровень (рисунок 6) охватывает весь контролируемый РГМДР контингент в целом как в общем по стране, так и в разрезе отдельных территорий и представляет собой сравнительный анализ статистических закономерностей медикодемографической ситуации в различных популяционных группах населения. Персональный уровень контроля качества медицинской информации (рисунок 7) связан с верификацией отдельных случаев заболеваний у конкретных лиц.
Рис. 5. Основные этапы контроля качества медицинской информации в системе РГМДР.
Анализ показателей заболеваемости, болезненности и инвалидности по отдельным классам болезней у ликвидаторов и населения загрязненных территорий для каждого РЦ в отдельности
Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации причин смсрти на основании количественного и качественного анализа представленных данных
Проведение регулярной количественной оценки организационно-медицинской деятельности РЦ по регистрации причин смерти
Разработка и внедрение инструктивных указаний по итогам деятельности отдельных РЦ по регистрации причин смсрти
Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации случая злокачественного новообразования на основании количественного и качественного анализа представленных данных
Проведение регулярной количественной оценки организационно-медицинской деятельности РЦ по регистрации онкозаболеваемости
Разработка инструктивных указаний по итогам деятельности отдельных РЦ в плане регистрации онкозаболсвасмости
Рис. 6. Контроль качества медицинской информации (популяционный уровень).
Популяционный уровень контроля качества медицинской информации включает в себя следующие мероприятия:
1. Анализ показателей заболеваемости, болезненности и инвалидности по отдельным классам болезней у ликвидаторов и населения загрязненных территорий для каждого РЦ в отдельности.
2. Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации причин смерти на основании количественного и качественного анализа представленных данных.
3. Проведение регулярной количественной оценки организационно-медицинской деятельности РЦ по регистрации причин смерти.
4. Разработка и внедрение инструктивных указаний по итогам деятельности отдельных РЦ по регистрации причин смерти.
5. Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации случая злокачественного новообразования на основании количественного и качественного анализа представленных данных.
6. Проведение регулярной количественной оценки организационно-медицинской деятельности РЦ по регистрации онкозаболеваемости.
7. Разработка инструктивных указаний по итогам деятельности отдельных РЦ в плане регистрации онкозаболеваемости.
При проведении персонального контроля качества медицинской информации проводятся следующие мероприятия:
1. Контроль качества установления причин смерти.
• Персональный анализ оформления КПС: полнота использования первичной медицинской документации, качество заполнения последней, наличие копий врачебных свидетельств о смерти, протоколов вскрытий и т.п.
• Систематизация выявленных нарушений.
• Выявление случаев неправильного указания причины смерти и проведение комплекса мероприятий по уточнению и верификации причин смерти.
• Количественный анализ: контроль соответствия количества оформленных КПС числу зарегистрированных в базе РГМДР смертей; сравнительный анализ популяционных показателей смертности с данными РГМДР; организация оформления КПС на недостающие и необоснованно недоучтенные случаи смерти.
• Организация ретроспективного заполнения КПС на умерших с 1986 г. среди зарегистрированного контингента.
2. Контроль качества установления диагноза онкологического заболевания.
• Персональный анализ оформления РКОЗ.
• Систематизация выявленных нарушений.
• Выявление случаев неполной или неправильной документации злокачественных новообразований и проведение комплекса мероприятий по уточнению и верификации факта онкозаболевания.
• Количественный анализ: контроль соответствия количества оформленных РКОЗ числу зарегистрированных в базе РГМДР онкозаболеваний; сравнительный анализ популяционных показателей онкозаболеваемости с данными РГМДР; требование оформления вышеуказанных карт на недостающие случаи онкозаболеваний.
• Организация ретроспективного оформления РКОЗ на заболевших злокачественными новообразованиями с 1986 г. среди зарегистрированного контингента.
Когда в ходе проведения мероприятий по контролю качества выявляются конкретные недостатки или в работе регистра возникают конкретные проблемы, для их устранения используется процедура верификации. Программы верификации могут быть самыми различными - от уточнения числа зарегистрированных в РГМДР жителей определенного населенного пункта до проведения углубленного персонального контроля, включающего индивидуальное медико-дозиметрическое расследование. Углубленный персональный или популяционный анализ подобного уровня может быть оперативно организован по любому направлению исследований. При этом объем и сроки проведения верификационных мероприятий определяются целями исследования. Верификация полученных данных является завершающим этапом контроля качества медицинской информации РГМДР (рисунок 8).
Следует отметить, что если контроль качества определяет перечень мероприятий по обеспечению достоверности собираемых данных при прохождении информации в направлении пациент -ТМО - РЦ - РГМДР, то процесс верификации ориентирован как бы в обратном направлении: отделение Регистра, проводящее верификацию, целенаправленно собирает информацию об особенностях лечебно-диагностических процедур, проведенных для подтверждения установленного диагноза, уточняется лечебно-диагностический маршрут больного, выясняются детали пребывания наблюдаемого в зоне радиационного воздействия и пр. Другими словами, основное направление контроля качества - от больного к коду, а направленность верификации - от кода к пациенту.
Верификация является одним из наиболее действенных методов контроля качества медицинской информации. Однако масштабное использование такого подхода затрудняет целый ряд
Г Контроль качества медицинской
Персональный уровень
Контроль качества установления причин смерти
Персональный анализ оформлении КПС: полнота использования первичной медицинской документации, наличие копий врачебных свидетельств о смерти, протоколов вскрытий И Т.П.
V.___________________________________________________________
Систематизация выявленных нарушений
Выявление случаев неправильного указания причины смерти и проведение комплекса мероприятий по уточнению и верификации причин смерти
Количественный анализ: контроль соответствия количества оформленных КПС числу зарегистрированных в базе РГМДР смертей; сравнительный анализ популяционных показателей смертности с данными РГМДР
Организация ретроспективного заполнения КПС на умерших с 1986 года среди зарегистрированного контингента
Контроль качества установления диагноза онкологического заболевания
Персональный анализ оформления РКОЗ
Систематизация выявленных нарушений
Выявление случаев неполной или неправильной документации злокачественных новообразований и проведение комплекса мероприятий по уточнению и верификации факта онкозаболевания
Количественный анализ: контроль соответствия количества оформленных РКОЗ числу зарегистрированных в базе РГМДР онкозаболеваний; сравнительный анализ популяционных показателей онкозаболеваемости с данными РГМДР; требование оформления вышеуказанных карт на недостающие случаи онкозаболеваний
____________________________________________________-
Организация ретроспективного заполнения РКОЗ на заболевших злокачественными новообразованиями с 1986 года среди зарегистрированного контингента
Рис. 7. Контроль качества медицинской информации (персональный уровень).
ВЕРИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ |_ В СИСТЕМЕ РГМДР
Верификация
случая
•специальные программы
Верификация единицы учета Кодирование
верификация на государственном уровне РГМДР
первичная верификация в медицинском учреждении в Региональном центре РГМДР
• мультисистемность
• безальтернативность регионального уровня
■ невозможность централизации
Рис. 8. Верификация медицинской информации в системе РГМДР.
объективных причин, основной из которых является отсутствие целевого финансирования программы контроля качества в системе РГМДР. В связи с этим, в 1996 году РГМДР вынужден ограничиться проведением лишь выборочного контроля отдельных нозологических форм: злокачественных новообразований щитовидной железы и мочеполовой системы, а также лейкозов у ликвидаторов.
Общая структура проводимых в данном направлении мероприятий заключается в следующем:
1. Анализ показателей заболеваемости при изучаемой нозологии:
• подготовка персональных списков;
• выкопировка персонифицированной информации из первичных документов РГМДР;
• выявление индивидуальных данных, нуждающихся в уточнении.
2. Отработка "версии” РГМДР на местах; внесение необходимых уточнений в первичные документы.
При всей кажущейся простоте за приведенным выше перечнем основных этапов верификационных мероприятий стоит огромная и напряженная работа целого ряда специализированных организаций и ведомств. Так, например, при этом для анализа из базы данных РГМДР отбирается определенная группа персоналий, на которых в РГМДР содержится информация по данным, используемым в анализе: региону проживания (области), дате рождения, дате въезда в зону Чернобыля, дате отъезда из зоны Чернобыля, дозе внешнего облучения. Из базы данных РГМДР, в первую очередь, извлекаются два основных документа, заполняемых на каждого зарегистрированного:
• регистрационная карта, содержащая: идентификационную информацию; данные о дозиметрии и нахождении в зоне Чернобыля; место жительства; диагнозы хронических заболеваний, имевшихся до 26 апреля 1986 г. или до момента прибытия в зону;
• кодировочный талон, содержащий медицинскую информацию, полученную в результате ежегодной диспансеризации: данные об обследовании специалистами в течение отчётного года; диагнозы заболеваний, выявленные в отчётном году; данные о состоянии здоровья (группа здоровья и инвалидности, год установления данной группы инвалидности, основной диагноз, приведший к инвалидности, диагноз болезни, связанной по заключению экспертного совета с аварией на ЧАЭС, дата заключения экспертного совета); проведён-
ные, рекомендованные лечение и оздоровление в течение отчётного года; данные о смерти (диагнозы непосредственной и первоначальной основной причин смерти, дата смерти).
Кроме того, для отдельных категорий контролируемых лиц в РГМДР заполняется специальная документация:
• регистрационная карта онкологического заболевания, содержащая расширенную информацию о заболевшем, включая данные индивидуальной дозиметрии, клинико-лабораторной верификации диагноза, отдаленные результаты лечения и пр.;
• карта причин смерти, содержащая патологоанатомические, клинические и документальные аспекты случаев смерти наблюдаемых лиц.
В процессе верификации из базы данных РГМДР происходит выгрузка всех случаев изучаемого заболевания, причем с использованием всех документальных источников, перечисленных выше. Затем по определенной схеме проводится медицинское расследование каждого случая. Для этого из регионов запрашиваются дополнительные медицинские документы и материалы, подтверждающие проставленный в базе данных диагноз. После получения необходимых материалов Регистр силами собственных или специально приглашенных специалистов проводит экспертизу обоснованности проставленного в регионе диагноза. Результаты экспертизы рассылаются в регионы. При взаимном положительном решении специалистов-экспертов РГМДР и врачей-специа-листов региональных медицинских учреждений диагнозы считаются подтверждёнными (верифицированными) в рамках проводимого исследования. Отсутствие при проведении отдельной фазы верификационного контроля дополнительных данных, подтверждающих или отрицающих находящийся в базе данных РГМДР диагноз не является основанием для исключения данного диагноза из основной базы данных до поступления других дополнительных материалов. Следует помнить, что каждый диагноз, внесенный в базу РГМДР, проходит ряд верификационных контролей на различных этапах сбора и передачи информации. Поэтому нельзя считать неподтвержденными диагнозы, не прошедшие централизованной верификации по описанной схеме, хотя следует отдавать себе отчет, что уровень ошибочных заключений после углубленного персонального контроля, разумеется, ниже, чем при общепринятой процедуре сбора информации.
Таким образом, глубина, объем и структура каждого из уровней контроля качества может достаточно широко варьировать, однако отправной точкой подобных вариаций должен быть четко определенный уровень достоверности первичных материалов Регистра. Все это диктует необходимость разработки и внедрения организационной системы получения полной и достоверной информации, основанной на непосредственной связи сотрудников РГМДР с лечебно-профилактическими учреждениями, органами санэпиднадзора и ЗАГС на местах.
Разработанный Национальным радиационноэпидемиологическим регистром комплекс медикоорганизационных мероприятий является новой формой медико-профилактической деятельности по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, позволяющей обеспечить функционирование и развитие многофункциональной территориально распределенной системы РГМДР, являющийся надежной информационной основой радиационной, медицинской и социальной защиты и реабилитации населения Российской Федерации, подвергшегося воздействию ионизирующего облучения и других вредных воздействий аварии.
