CC BY
66
Бронхиальная астма
Медико-экономические аспекты экопрофилактики детской атопической бронхиальной астмы и других неинфекционных болезней органов дыхания и социально значимых заболеваний населения г. Москвы, обусловленных загрязнением атмосферного воздуха
Н.В. Ермаков
В статье приводятся аналитические данные на основании изучения воздействия загрязнителей атмосферного воздуха Москвы на развитие детской атопической бронхиальной астмы (АБА), других болезней органов дыхания и социально значимых экосопряженных заболеваний. Снижение количества случаев АБА и других неинфекционных болезней органов дыхания среди первичных больных (по детскому, взрослому и пожилому населению, проживающему на экологически неблагоприятных территориях и направлениях города) может быть достигнуто путем проведения инженерно-экологических работ по модификации передвижных и стационарных источников загрязнения с целью улучшения качества воздушной среды и профилактических мероприятий в рамках лечебно-профилактических учреждений по индивидуальной защите пациентов.
Ключевые слова: экопрофилактика неинфекционных болезней органов дыхания, атопическая бронхиальная астма, пациенты детских городских клинических больниц, экологически неблагоприятные территориальные кластеры, суммарный индекс загрязнения атмосферы химическими веществами, лечебно-профилактические учреждения.
Введение
По данным органов управления здравоохранением Москвы, доля болезней органов дыхания (БОД) составляет 58,2% от общего количества заболеваний среди детей и 16,9% - среди взрослого населения; на долю БОД неинфекционной природы приходится примерно половина от всех случаев заболеваний [1].
Неинфекционные БОД среди молодого и пожилого населения Москвы в значительной степени обусловлены большим количеством выбросов загрязняющих веществ в атмосферу (более 1 млн. т в год) и экологически неблагоприятным уровнем загрязнения атмосферы химическими веществами (суммарный индекс загрязнения атмосферы (СИЗА) находится в диапазоне высокой, более 12 ед., среднесуточной предельно до-
[
Николай Валентинович Ермаков - зав. лабораторией медико-экологических исследований Московского НИИ организации здравоохранения и медицинской экологии Департамента здравоохранения города Москвы.__________
пустимой концентрации (ПДКсс)) и взвешенными частицами [2]. Автотранспорт и промышленные предприятия города являются источником техногенного загрязнения воздушной среды, выбрасывая в атмосферу физико-химические агенты [3]. Ксенобиотики, содержащиеся в атмосфере жилых застроек рядом с автомагистралями и промышленными предприятиями, могут вызывать такие заболевания, как атопическая бронхиальная астма (АБА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), обструктивные бронхиты неинфекционной природы и др.; эти агенты сенсибилизируют организм пациентов и провоцируют в дальнейшем развитие и (или) обострение неинфекционных БОД.
Более 70% всех случаев детской АБА (пациенты в возрасте до 18 лет) приходится на жилые кварталы, расположенные на территориях вдоль автотранспортных магистралей города [4]; у этого контингента населения АБА можно рассматривать как обусловленную загрязнением
окружающей среды под воздействием выбросов автотранспорта. Кроме того, в экологически неблагоприятных зонах загрязнения воздушной среды формируются условия для распространения АБА, ХОБЛ, других неинфекционных БОД у всех оседлых групп населения: неработающих пенсионеров, инвалидов, беременных женщин, новорожденных и детей до 1 года (рисунок).
Учитывая факты воздействия загрязнителей воздуха на здоровье детского, взрослого и пожилого населения Москвы, необходимо эффективное внедрение межведомственной модели экопрофилактики БОД по снижению уровня первичных и вторичных неинфекционных заболеваний.
В медицинских исследованиях европейского сообщества медико-экологической тематике уделяется значительное внимание. Так, программа ESCAPE (European Study of Cohorts for Air Pollution Effects), проводимая с 2011 г., представляет собой стратегическое направление в решении проблемы влияния загрязнения воздушной среды на неинфекционную заболеваемость и смертность населения Европы.
Цель и задачи настоящей работы: оценка необходимости и значимости экопрофилактиче-ских мероприятий по защите города от загрязнения атмосферы жилых кварталов, исследование медико-экономических показателей по детской АБА и неинфекционным БОД при эффективной реализации мероприятий по защите населения от загрязнения окружающей среды.
Исследование корреляции между медицинским и экологическим показателями
При сравнении количества случаев детской АБА с данными о химическом загрязнении воздушной среды было выявлено, что величина СИЗА химическими веществами в разных экологических зонах города коррелирует с уровнем заболеваемости АБА в этих жилых кварталах. Наши расчеты за 2011-2012 годы показывают, что увеличение СИЗА в жилых кварталах на 1 ед. ПДКсс характеризуется повышением частоты АБА в среднем на 9,7% (95% доверительный интервал 9,3-13,3) [3].
При сравнении распределения случаев детской АБА по экологическим зонам с данными о загрязнении воздушной среды взвешенными мелкодисперсными частицами было установлено, что РМ10 (концентрация в воздухе частиц размером менее 10 мкм) в экологических зонах города коррелирует с заболеваемостью АБА в жилых кварталах. Увеличение РМ10 на 5 мкг/м3 характеризуется повышением частоты АБА в среднем на 9,1% (95% доверительный интервал 5,4-12,4).
Схематическая карта загрязнения воздушной среды Москвы, построенная на основании локализации детской АБА (пациенты детской городской клинической больницы (ДГКБ) за 2011-2013 годы) по территории жилых кварталов. В выявленных зонах и направлениях существуют условия для формирования неинфекционных БОД (ХОБЛ), онкологических заболеваний органов дыхания (аденокарцинома легких), сердечно-сосудистых заболеваний (сердечная недостаточность), аномальных состояний новорожденных (низкая масса тела), преждевременной естественной смертности пожилого населения. Красным цветом обозначены кварталы, из которых дети по направлениям поступали в поликлиники при ДГКБ; синим - жилые зоны, из которых скорая помощь доставляла пациентов в стационары ДГКБ; черные линии - основные транспортные магистрали и автодороги, на соседствующие с которыми территории приходится более 70% случаев заболеваний; зеленым цветом обозначена территория Москвы, в пределах которой были проведены исследования.
По результатам исследования концентрации физико-химических агентов установлено, что снижение уровня загрязнителей воздушной среды в 2 раза может привести к уменьшению заболеваемости детской АБА в 4-5 раз.
Выполненная работа по изучению распределения детской АБА на территории Москвы соответствует современным медико-экологическим исследованиям, проводимым в рамках программы ESCAPE в европейском сообществе [5-8].
Практическая пульмонология | 2014 | № 1
11
Перечень мероприятий по снижению содержания химических веществ и взвешенных частиц в атмосферном воздухе Москвы
Попытки защиты города от загрязнителей воздушной среды и оказание медицинской помощи детскому населению (и всему населению города), проживающему на экологически неблагоприятных территориях и направлениях города, за счет проведения эколого-техниче-ских мероприятий (осуществление контроля дорожными службами, экологические инспекции по стационарным и передвижным источникам загрязнения атмосферы) по улучшению качества воздушной среды предпринимались и ранее [9]. Однако они не получили полного развития ввиду экономического кризиса 2008 г. Как результат, чрезвычайная ситуация летом 2010 г. привела к катастрофическому положению по заболеваемости и смертности населения от БОД и других экосопряженных заболеваний, что послужило причиной смены правительства Москвы.
Экопрофилактика, направленная на снижение воздействия загрязнителей атмосферы на население Москвы, реализуется и сейчас путем проведения следующих инженерно-экологических и инспекционных мероприятий по общегородской защите атмосферного воздуха:
1) снижение выбросов химических веществ и взвешенных частиц от автотранспортных средств (и в первую очередь - улучшение качества топлива и двигателей внутреннего сгорания);
2) снижение поступления взвешенных частиц в атмосферный воздух вследствие истирания дорожного полотна при движении автотранспортных средств;
3) установка механических заграждений, отделяющих проезжую часть автомагистрали от жилых домов;
4) ограничение въезда в город дизельных автотранспортных средств и эффективная регулировка транспортных потоков;
5) модернизация парка уборочной техники и совершенствование технологии уборки улиц;
6) снижение выбросов взвешенных частиц и химических веществ промышленными предприятиями города;
7) снижение поступления взвешенных частиц от строительных работ;
8) снижение количества незадернованных участков почв;
9) сохранение лесопарковых территорий и увеличение количества древесно-кустарниковых насаждений;
10) другие направления работ.
При этом эффективность таких мероприятий должна оцениваться не только на уровне классической медицинской статистики по заболеваемости и смертности для всего населения города, но и с применением новых методологий, в которых осуществляется привязка заболеваний к месту проживания пациента с целью выявления экотерриторий с высоким индексом неинфекционных БОД.
Медико-экономическая значимость результатов экопрофилактики
Если в результате проведения экопрофилак-тических мероприятий в масштабе города удастся снизить уровень загрязнителей воздушной среды (химических агентов и мелкодисперсных взвешенных частиц) в 2 раза, то это может привести к уменьшению заболеваемости детской АБА в 4-5 раз.
В результате показатели эффективности и качества медицинской помощи, оказываемой населению учреждениями Департамента здравоохранения (ДЗ) по неинфекционным БОД, могут быть резко повышены за счет инженерно-технических и инспекционных мероприятий, проводимых на общегородском уровне с участием различных ведомств.
По данным медицинской статистики, количество первичных больных АБА, поступающих в детские городские клинические больницы (ДГКБ) Москвы, составляет порядка 2500 пациентов в год. Снижение загрязнения атмосферного воздуха столицы в 2 раза приведет к уменьшению заболеваемости в 5 раз. Таким образом, в результате проведения эффективных эколого-защит-ных мероприятий количество пациентов с АБА в ДГКБ может составить всего 500 человек в год. Стоимость лечения больного АБА в стационарном отделении ДГКБ составляет порядка 50 000 руб. Снижение количества пациентов на 2000 приведет к экономическому эффекту только для ДГКБ по этому заболеванию в 100 млн. руб. в год.
Как результат, и медицинские (гигиенические, профилактические и лечебные) мероприятия по лечению пациентов и предотвращению повторного развития заболеваний, проводимые во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) ДЗ Москвы, будут более эффективными и менее затратными. Если учесть, что на диспансерном наблюдении и учете в Москве ежегодно находится порядка 30 000 пациентов с БА в возрасте до 18 лет (из них с АБА - примерно 15 000), снижение загрязнения атмосферы в 2 раза может привести к снижению заболеваемости АБА до 3000 пациентов. Это принесет экономический эффект для ДЗ по детским ЛПУ только по этому
заболеванию в размере 12 млн. руб. в год (если исходить из того, что на одного пациента с АБА в ЛПУ приходится 1000 руб.).
Общий экономический эффект только по указанному заболеванию органов дыхания и только среди пациентов в возрасте до 18 лет может составить не менее 120 млн. руб. в год.
Если принять во внимание другие группы населения, проживающие в неблагоприятных экологических зонах, а также все неинфекционные БОД и экосопряженные социально значимые заболевания, то медико-экономический эффект за счет улучшения в 2 раза качества нижних слоев атмосферы города может составить более 3,3 млрд. руб. в год [5-7].
На концентрацию химических веществ и РМ10 в атмосферном воздухе столицы оказывают существенное влияние погодные условия - ветер и количество осадков в виде дождя и снега; это стабилизирует показатели РМ10 и СИЗА в атмосфере города. Однако при неблагоприятных метеорологических условиях и длительных (более 1 нед) эколого-климатических периодах, когда отсутствуют воздушные потоки и осадки, концентрация загрязнителей воздушной среды возрастает на порядок, что приводит к резкому, в 2,5-4 раза и более, увеличению заболеваемости населения и частоты госпитализации пациентов с БОД [10].
Таким образом, мы видим, что разработка стратегии оздоровления населения и снижения медико-экономических затрат за счет первичной и вторичной профилактики БОД и других неинфекционных заболеваний у населения Москвы посредством улучшения качества воздушной среды города является актуальной.
Рекомендации по проведению экопрофилактики неинфекционных БОД в детских и взрослых ЛПУ
Оказание медицинской помощи детскому и пожилому населению, проживающему на экологически неблагоприятных территориях и направлениях города, можно осуществлять и за счет проведения врачами профилактических мероприятий в ЛПУ по защите пациентов от физико-химических загрязнителей воздуха.
Мелкодисперсные частицы пыли, размером 10 мкм и менее, на которых сорбированы органические компоненты от различных источников загрязнения (автотранспорт, промышленные предприятия, теплоэлектроцентрали, мусоросжигательные заводы и др.), можно также рассматривать как физико-химические аллергены окружающей среды, которые при попадании в органы дыхания сенсибилизируют организм и способствуют формированию АБА, обструктив-
ных бронхитов неинфекционной природы и других БОД, а также онкологических заболеваний органов дыхания, в том числе аденокарциномы легких [5].
Именно поэтому при проведении профилактических мероприятий с пациентами по их защите от загрязняющих физико-химических агентов атмосферного воздуха целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:
- смена места жительства. Одной из радикальных мер по выводу пациента из-под удара, т.е. прекращению воздействия физико-химических аллергенов техногенной природы, является смена места жительства - переезд в более благоприятные в экологическом отношении районы Москвы;
- снижение длительности экспозиции. Снижение действия ксенобиотиков на организм может быть достигнуто путем выбора детского сада или школы в другом, экологически чистом микрорайоне, вдали от источников техногенного загрязнения. В период неблагоприятных метеорологических условий (отсутствие осадков, высокая температура воздуха и отсутствие ветров) целесообразно выехать за пределы города;
- защита квартиры. Окна в квартире, выходящие на проезжую часть, должны быть плотно закрыты, а атмосферный воздух с улицы необходимо прогонять через бытовые воздухоочистители. Рекомендуется еженедельная влажная уборка;
- индивидуальная защита. Применение миниатюрных респираторов типа Nose Mask (BioInternational Corp., Япония) или их аналогов, адаптированных для размещения в носовом ходу, и марлевых повязок во время пребывания пациента на открытом воздухе;
- другие профилактические мероприятия по защите больных АБА от загрязнителей атмосферного воздуха также будут способствовать повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни.
Крайне важно при опросе пациентов и их родителей в медицинской документации указывать не только условия проживания (наличие животных, растений, степень сырости помещения) и вредные привычки (курение), но также и близость жилища к автомагистралям и улицам с плотным автомобильным потоком, степень удаленности от промышленных зон, длительность проживания на экологически неблагоприятной территории.
Заключение и выводы
Снижение заболеваемости АБА среди детского и подросткового населения города требует проведения инженерно-экологических мероприя-
Практическая пульмонология j 2014 j № 1
13
тий и контроля на уровне правительства Москвы по стационарным и передвижным источникам загрязнения приземного слоя атмосферы для улучшения качества воздушной среды. Очищение атмосферы будет способствовать также снижению частоты других неинфекционных БОД, экосопряженных и экозависимых социально значимых заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и онкологических, улучшению качества жизни для всех жителей города.
В этой связи перед ДЗ стоит задача открыть новую научно-практическую работу по направлению “Анализ вклада загрязнения среды обитания в развитие и обострение неинфекционных экозависимых заболеваний среди возрастных групп населения г. Москвы” с целью разработки перспективной модели экопрофилактики, основанной на защите населения от загрязнения окружающей среды мегаполиса, и в первую очередь воздушной среды.
По результатам проведенной работы можно наметить следующие направления ее продолжения:
• исследование неинфекционных БОД, онкологических заболеваний органов дыхания (в том числе аденокарциномы легких), сердечно-сосудистых заболеваний (сердечной недостаточности), состояния новорожденных (с низкой массой тела) в различных группах населения, проживающих на выявленных экологически загрязненных территориях города [3, 4];
• разработка методики оценки риска и прогноза развития АБА и других неинфекционных БОД во всех возрастных группах населения Москвы на различных территориях города;
• создание медико-экологических карт по распределению и локализации на территориях города случаев неинфекционных БОД и других неинфекционных экозависимых заболеваний (на основании предложенного алгоритма исследования) для получения информации об экологическом загрязнении окружающей среды по медицинским показателям. Внедрение медико-экологических карт по территориальной эпидемиологии неинфекционных заболеваний в геоинформационную систему Москвы;
• разработка эффективной межведомственной модели профилактики неинфекционных БОД и других социально значимых неинфекционных заболеваний, основанной на защите населения от загрязнителей воздушной среды, и контроля ее применения;
• разработка стратегии снижения медико-экономических затрат ДЗ Москвы за счет первичной и вторичной профилактики БОД и других неинфекционных заболеваний населения города посредством улучшения качества воздушной среды, а также проведения профилактических мероприятий в ЛПУ по защите пациентов от физико-химических загрязнителей воздуха.
Представленные аналитические исследования проведены по результатам выполнения научно-практической работы “Оценка качества атмосферного воздуха г. Москвы по экосиндрому “бронхиальная астма” среди детей и подростков” в рамках программы “Научное обеспечение медицинской помощи” ДЗ Москвы на 2011-2013 годы.
Список литературы
1. Характеристика текущего состояния сферы здравоохранения и ее основные проблемы // Государственная программа города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) “Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)”, утвержденная Постановлением Правительства Москвы № 461-ПП от 4 октября 2011 г. (в ред. постановлений Правительства Москвы от 22.02.2012 № 64-ПП, от 28.05.2013 № 331-ПП).
2. ^стояние загрязнения окружающей среды в Московском регионе за 2012 год // http://ecomos.ru/kadr22/ sostojanieZagrOSmesiac.asp
3. Ермаков Н.В. и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. № 4(51). С. 19.
4. Брудастов Ю.А. и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. № 3(50). С. 3.
5. Raaschou-Nielsen O. et al. // Lancet Oncol. 2013. V. 14. № 9. P. 813.
6. Shah A.S. et al. // Lancet. 2013. V. 382. № 9897. P. 1039.
7. Pedersen M. et al. // Lancet Respir. Med. 2013. V. 1. № 9. P. 695.
8. Beelen R. et al. // Lancet. 2014. V. 383. № 9919. P. 785.
9. Постановление Правительства Москвы от 25 декабря 2007 г. № 1179-ПП “О мерах по снижению уровня загрязнения атмосферного воздуха взвешенными частицами в городе Москве” // http://snipov.net/c_4673_snip_113902.html
10. Новиков С.М. и др. // Климат, качество атмосферного воздуха и здоровье москвичей / Под ред. Б.А. Ревича. М., 2006. С. 176-184.
