CC BY
8
НАМ ПИШУТ
© Саатова Г. М., 2003
Г. М. Саатова
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ КЫРГЫЗСТАНА И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ
НИИ акушерства и педиатрии (дир. акад. HAK Д. К. Кудаяров), г. Бишкек, Кыргызстан
Происходящий в последние годы интенсивный процесс реформирования системы финансирования здравоохранения сделал особо актуальными проблемы медицинской экономики как науки, определяющей наиболее эффективные пути и методы использования ресурсов и средств здравоохранения.
Медико-социальное бремя, накладываемое на общество ревматическими болезнями (РБ), до последнего времени сильно недооценивалось.
Причина интереса к вопросам экономики обусловлена объективными тенденциями, характерными для современной системы здравоохранения. Это прежде всего неуклонное увеличение расходов на медицинскую помощь на фоне ограниченных или даже снижающихся возможностей финансирования потребностей здравоохранения [2, 3]. Для Кыргызстана проблемы экономики и экономии должны иметь особо важное значение. Расходы здравоохранения в Кыргызстане на душу населения в 1994 г. составили 90,2 сомов (8 долларов), в 1995 г. — 135 сомов (8,4 долларов), в 1998 г. — 90,2 сома (4,7 долларов). В сложившихся в настоящее время в Кыргызстане условиях, когда значительная часть медицинских услуг должна оплачиваться пациентом, возникают проблемы социально-этического характера. Одной из них является проблема готовности пациента самому не только выбирать метод лечения, но и компенсировать издержки, связанные с использованием дорогостоящей лечебной системы (ЛС) высокой категории. Поэтому целесообразно сегментировать рынок медицинских услуг, чтобы сформировать альтернативные ЛС (АЛС) разных категорий, адаптированные к медицинским и социально-экономическим особенностям пациентов.
Целью настоящего исследования явилась оценка стоимости лечения РБ в Кыргызстане, а также изучение клинических и экономических преимуществ схем лекарственной терапии и всего комплекса средств медицинского воздействия на продолжительность и качество жизни.
ЛС включает в себя взаимосвязанные элементы — команду медицинского персонала, набор медикаментозных, аппаратных, диагностических и лечебных средств, инструментария, материалов и других средств воздействия на организм человека, позволяющих в результате лечения увеличить продолжительность и повысить качество предстоящей жизни пациента.
ЛС должна быть первичным звеном всей системы
здравоохранения. Именно к этому звену должны быть адаптированы государственные стандарты (протоколы) диагностики и лечения различных заболеваний.
Под АЛС мы понимаем систему, с помощью которой можно достичь тождественного результата лечения, отличающегося от других вариантов величиной совокупных издержек и продолжительностью периода лечения.
Для оценки медико-экономической эффективности АЛС изучали следующие показатели: показатели уровня качества жизни и показатели издержек, присущих той или иной ЛС.
Величины издержек, обусловленных использованием ЛС, подразделяли на целевые и компенсационные. Целевыми считали издержки, обусловленные применением воздействий, направленных непосредственно на профилактику и излечение конкретного заболевания, компенсационными — издержки, связанные с необходимостью компенсировать возможные отрицательные последствия применения данного варианта ЛС (осложнения, побочные эффекты). В состав издержек были включены следующие элементы: оплата труда медицинского персонала, стоимость комплекса лекарственных препаратов, издержки, связанные с проведением лабораторных исследований, амортизационные отчисления от стоимости специализированного диагностического и лечебного оборудования, а также стоимости специализированных помещений. В случаях стационарного лечения в состав издержек включаются затраты на питание пациента. Принципиально важным явилось рассмотрение в составе издержек не только тех, которые связаны с лечением уже заболевшего пациента, но и издержек, вызываемых необходимостью проведения профилактических воздействий на потенциального пациента.
Для выбора предпочтительного варианта ЛС использован метод построения экономическо-математической модели целочисленного программирования, целью которой является максимум превышения степени приращения показателя качества жизни над степенью приращения необходимых для этого издержек.
Основные идеи изложенного концептуального подхода были реализованы нами при разработке и оценке АЛС по профилактике и лечению болезней опорно-двигательного аппарата. Приоритетными в ревматологии признаны реактивные артропатии (РеА), воспалительные артропа-тии — ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), систем
ные поражения соединительной ткани (ДБСТ), дорсопа-тии (спондилоартропатии — САП), болезни мягких тканей (БМТ), остеопатии (юношеский остеохондроз — ОХ).
Подсчитаны общие издержки (прямые затраты), связанные с использованием AJIC (JIC1 и JIC2) при каждом из перечисленных заболеваний в группах по 10 пациентов.
В каждой группе больных оценивали факторы качества жизни при использовании AJIC. В исследовании была использована экспериментально-психологическая методика для оценки субъективной удовлетворенности качеством жизни SF-36 Heahth Survey [4]. Данная методика позволяет оценить удовлетворенность больным своим физическим, психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает субъективную характеристику степени выраженности болевого синдрома.
Оценивая качество жизни до и после лечения, подсчитав величину прямых затрат при использовании AJIC, в обследуемых группах больных была определена медико-экономическая эффективность (МЭЭ) AJIC по формуле [1]:
МЭЭ JIC2/JIC1
отношение приращения качества жизни ЛС2 и ЛС1
отношение удельных прямых затрат ЛС2 и ЛС1
При подсчете прямых затрат использовали нормативные документы, в частности, «Прейскурант цен на меди-
цинские услуги», «Обзор цен на лекарственные препараты в Кыргызской республике», предоставленные Информационным центром по лекарственным средствам, Департаментом лекарственного обеспечения и медицинской техники при Министерстве здравохранения КР.
Как видно из табл. 1 и 2, высокие прямые расходы, связанные с использованием ЛС2 при РеА, РА и ДБСТ и ЛС1 при БМТ, дорсопатиях, ОХ, обусловлены преимущественно издержками лечебно-диагностического процесса (расходы на медикаменты и некоторые виды лабораторных и функциональных методов исследования). В АЛС, напротив, отмечался высокий уровень расходов, вызванных затратами на содержание больного в стационаре (кой-ко-дни). Именно эти ЛС (с высоким уровнем койко-дней) обеспечивают более низкое приращение качества жизни и имеют низкую, несмотря на невысокие издержки, МЭЭ.
На качество жизни (табл. 3) у больных РеА влияло общее состояние (ОН), физическое состояние и активность (ИР, УТ), болевой синдром (ВР), психическое здоровье (МН). Использование ЛС2 отразилось на достоверном приращении качества жизни по всем оценочным параметрам, а применение ЛС1 лишь отразилось на повышении перечисленных выше показателей.
При РА (табл. 4) снижение качества жизни отмечалось по всем показателям. Применение ЛС2 во многом улучшило качество жизни, незначительно повысилась эмоциональная активность (ИЕ) и психическое здоровье (МН).
Таблица 1
Общие издержки АЛС при болезнях костно-мышечной системы, применяемых в отделении ревматологии НИИ акушерства и педиатрии
Общие издержки (расходы), сом РеА РА ДБСТ БМТ Дорсопатии Остеохондро-патии
ЛС1 ЛС2 ЛС1 ЛС2 ЛС1 ЛС2 ЛС1 ЛС2 ЛС1 ЛС2 ЛС1 ЛС2
Медикаменты 702,0 6727,8 10898,1 27507,5 4929,0 14027,3 1793,74 2268,7 10285,4 305,54 8125,9 2227,7
Физиотерапевтические методы 157,8 222,3 368 421,4 — 34,44 1049,01 — 1130,3 350 4994,4 850,0
Лабораторные исследования 1280,2 2244,43 1290,5 4823,0 1870 2778,2 1648,7 380 2528,8 650,0 1292,14 680,5
Функциональные, инструментальные исследования 78,0 357,3 645,0 939,5 115,0 586,4 216,5 216,5 788,5 180,0 548,81 350,0
Ортопедические приспособления, манипуляции — — 115,0 275,4 — — 472,5 — 360,0 — 472,5 150,0
Консультации специалистов 175,0 420,5 660 720,5 150 165,05 90,05 100,0 345,0 75,0 165 250,0
Оплата труда мед. работников 1257,3 2095,72 4286,7 4000,92 2572,0 3000,6 2000,4 999,6 2000,46 1905,2 1809,9 12000,4
Питание в стационаре 438,5 1135,2 2322,0 2167,2 1496,4 1625,4 1083,6 541,8 1083,6 1032,0 980,4 1083,6
Коммунальные услуги ЛГ1У 593,6 1535,6 3141,0 2931,6 2024,2 2198,7 1465,8 136,0 1465,8 1396,0 1326,2 1465,8
Транспортные и прочие услуги 110,3 285,12 583,2 544,3 375,8 408,24 272,16 136,0 272,16 259,2 246,24 272,16
Итого 4792,7 15024,07 24309,5 44331,4 13532,4 24824,4 10092,6 4777,7 20260,0 6152,5 19961,7 9130,2
Таблица 2
Соотношение издержек, вызванных лечебно-диагностическим процессом
и расходами на койко-дни
Нозологические формы ЛС Расходы Всего
лечебно-диагностический процесс койко-дни
сом % сом %
РеА ЛС1 2393,07 49,04 2399,72 50,06 4792,79
ЛС2 9972,43 66,38 5051,64 33,62 15024,07
РА ЛС1 13976,6 57,5 10332,9 42,5 24309,58
ЛС2 34687,39 78,25 9644,02 21,75 44331,41
ДБСТ ЛС1 7064,04 52,21 6468,4 47,79 13532,41
ЛС2 17591,43 70,87 7233,03 29,13 24824,46
БМТ ЛС1 5270,58 52,2 4822,02 47,8 10092,6
ЛС2 2964,3 62,04 1813,4 37,96 4777,70
Дорсопатии ЛС1 15438,0 76,2 4822,02 23,8 20260,02
ЛС2 1560,14 25,39 4592,4 74,64 6152,54
Остеохондропатии ЛС1 15598,9 78,15 4362,78 21,85 19961,73
ЛС2 4308,23 47,19 4822,02 52,81 9130,25
У тяжелых больных ДБСТ (табл. 5) исходный уровень качества жизни был ниже, чем у тяжелых больных РА. Использование ЛС2 дало более высокий уровень приращения качества жизни практически по всем показателям, за исключением влияния физического состояния на ролевое функционирование (ЯР). Тогда как применение ЛС1 отразилось лишь на способности к физическим нагрузкам и ролевом функционировании (РБ, ЯР).
БМТ, несмотря на относительную доброкачественность течения и скудность общей симптоматики, сопровождаются низким уровнем качества жизни. ЛС1 способствует более высокому росту качества жизни (табл. 6).
У больных САП (табл. 7) качество жизни нарушено преимущественно в виде способности к физическим нагрузкам, ролевому функционированию и физической активности (РБ, ЯР, УТ). Использование ЛС1 отражается на росте качества жизни по перечисленным параметрам.
У больных ОХ (табл. 8) снижение исходного уровня качества жизни отмечалось по физической активности (УТ), ролевому функционированию (ЯР), социальному функционированию (ЯЕ), болевому синдрому (ВН). ЛС1 отражается на качестве жизни по всем показателям.
Таким образом, наибольшее снижение качества жизни у детей с заболевания опорно-двигательного аппарата отмечено по следующим показателям: общее состояние здоровья (ОН), способность к физическим нагрузкам (РБ), влияние физического состояния на ролевое функционирование (ЯР), выраженность болевого синдрома (ВР), энергичность, физическая активность (УТ), психическое состояние (МН).
Наиболее низкие исходные показатели качества жизни и интенсивные темпы прироста качества жиз-ни при использовании АЛС отмечались в группах больных РА, ДБСТ, БМТ, в меньшей степени при дорсопатии и хондро-патии (табл. 9).
Ниже приведены сравнительные данные о МЭЭ двух АЛС при каждом из рассматриваемых заболеваний. Из данных, приведенных в табл. 10, видно, что ЛС2 в лечении РеА эффективнее первой в 2,3 раза, за счет более интенсивного приращения качества жизни, чем приращение необходимых для этого издержек. У больных РА (табл. 11) использование ЛС2 в 1,01 раза эффективнее ЛС1 за счет более низких удельных затрат на единицу приращения качества жизни. У больных ДБСТ (табл. 12) ЛС2 эффективнее ЛС1 в 1,83 раза, при БМТ (табл. 13) ЛС1 эффективнее ЛС2 в 1,03 раза, при дорсопатиях (табл. 14) ЛС1 эффективнее в 1,7 раза, при ОХ ЛС1 (табл. 15) эффективнее в 1,19 раз за счет более интенсивных темпов прироста качества жизни и более низких удельных затрат на единицу качества жизни.
Для того чтобы определить стоимость лечения РБ, необходимо оценить прямые затраты, финансируемые государством, медицинским страхованием, гуманитарной помощью и другие не финансируемые расходы.
Прямые затраты суммируют государственные расходы на медикаменты, цену койко-дня, заработную плату медицинского персонала, стоимость консультаций, лабораторных и инструментальных исследований, ортопедических приспособлений и операций, а также расходы, связанные с болезнью, которые несут семьи больных де-
Таблица 3
Показатели качества жизни детей, больных РеА, при использовании АЛС
Показатели качества жизни, баллы ЛС1 ЛС2
ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения
PF 79,5 ±16,4 85,5 ± 12,9 75,3 ± 26,8 94,2 ± 2,9*
RP 65,0 ± 34,6 76,1 ± 7,1* 62,5 ± 22,1 85,51 ±15,6*
BP 65,5 ± 15,3 74,5 ± 8,6* 60,7 ± 19,1 95,5 ± 13,8*
GH 62,2 ± 22,1 71,5 ± 12,5* 59,0 ± 12,8 92,7 ± 14,2*
VT 61,0 ± 14,4 75,7 ± 9,0* 57,4 ± 18,0 85,5 ± 17,1*
SF 78,7 ± 15,7 82,7 ± 14,0 73,5 ± 21,7 98,4 ± 15,3*
RE 73,3 ± 29,8 79,4 ± 15,4 70,1 ± 21,4 95,3 ± 18,8*
МН 62,2 ± 12,3 72,5 ± 16,8* 58,8 ± ± 20,55 95,0 ± 17,6*
М ± ± m 68,42 ± ± 19,8 72,23 ± ± 12,03 64,6 ± 20,3 92,7 ± 15,7*
Здесь и в табл. 4—8: РГ — способность к физической нагрузке; ЛР — влияние физического состояния на ролевое функционирование; ВР — болевой синдром; йН — общее состояние здоровья; УТ — физическая активность, энергичность; БГ — социальное функционирование; 11Е — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; МН —психическое здоровье; *р < 0,5 при сравнении соответствующих показателей до и после лечения.
Таблица 4
Показатели качества жизни детей, больных РА, при использовании АЛС
Показатели качества жизни, баллы ЛС1 ЛС2
ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения
PF 53,5 ± 16,4 56,7 ± 19,1 52,6 ± 16,7 57,1 ± 20,3*
RP 65,0 ± 34,8 68,2 ± 21,4 58,0 ± 19,4 67,9 ± 24,4*
BP 44,6 ± 21,4 54,1 ± 19,1* 38,7 ± 21,5 51,0 ± 17,7*
GH 61,7 ± 19,0 68,4 ± 21,1 59,2 ± 12,3 71,3 ± 18,0*
VT 61,0 ± 14,4 67,4 ± 15,2 48,2 ± 15,5 64,2 ± 28,2*
SF 78,7 ± 15,7 81,2 ± 16,4 61,2 ± 15,1 72,4 ± 20,5*
RE 68,3 ± 29,8 75,8 ± 12,1* 62,3 ± 18,2 68,5 ± 19,7
МН 62,2 ± 12,3 64,1 ± 14,4 58,1 ± 16,1 60,3 ± 21,8
М ± ± ш 61,8 ± 20,4 66,98 ± 17,3 54,78 ± ± 16,8 64,08 ± ± 20,57*
Таблица 5
Показатели качества жизни детей с ДБСТ при использовании АЛС
Показатели качества жизни, баллы ЛС1 ЛС2
ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения
PF 31,8 ± 8,5 43,1 ± 18,0* 35,6 ± 12,5 48,3 ± 13,0*
RP 35,7 ± 12,6 48,1 ± 19,2* 38,4 ± 16,8 45,5 ± 12,3
BP 61,7 ± 18,0 70,3 ± 15,1 64,7 ± 21,2 72,3 ± 18,5*
GH 25,8 ± 8,1 30,1 ± 8,9 28,3 ± 11,2 68,8 ± 14,8*
VT 40,2 ± 10,3 42,0 ± 9,8 38,9± 9,8 52,1 ± 21,2*
SF 50,5 ± 12,7 58,7 ± 12,7 48,6 ± 16,7 55,6 ± 18,8
RE 53,0 ± 16,2 60,2 ± 14,4 52,0 ± 17,2 65,3 ± 19,2*
МН 62,2 ± 12,3 70,3 ± 29,8 65,0 ± 15,7 75,8 ± 21,3*
М ± ± m 45,11 ± 12,3 52,1 ± 15,36 46,43 ± ± 15,1 60,4 ± 17,3*
Таблица 6
Показатели качества жизни детей с БМТ при использовании АЛС
Показатели качества жизни, баллы ЛС1 ЛС2
ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения
PF 65,0 ± 24,8 75,1 ± 19,8* 68,2 ± 21,7 74,2 ± 16,3
RP 58,2 ± 12,7 67,4 ± 16,4* 61,8 ± 15,3 70,3 ± 18,1*
BP 48,6 ± 10,3 72,2 ± 16,8* 45,5 ± 12,5 53,3 ± 13,8
GH 54,6 ± 20,7 80,7 ± 16,4* 51,0 ± 10,2 60,3 ± 14,9*
VT 50,7 ± 21,4 77,8 ± 13,0* 48,1 ± 10,3 59,2 ± 12,1*
SF 62,8 ± 10,2 70,5 ± 12,1 60,4 ± 17,3 69,8 ± 18,4
RE 45,5 ± 13,1 68,0 ± 15,9* 43,5 ± 12,8 52,5 ± 12,7*
МН 43,5 ± 3,8 75,6 ± 19,6* 42,1 ± 18,6 53,8 ± 16,8*
М ± ± ш 53,6 ± 15,3 73,41 ± ± 16,3* 52,5 ± 14,8 61,6 ± 15,3*
тей. В прямые расходы включаются также средства на диагностику и лечение связанных с заболеванием осложнений.
В результате оценки вышеуказанных затрат получается величина стоимости лечения РБ. Она может использоваться прежде всего как аргумент для ассигнования на конкретную болезнь или группу, или весь класс заболеваний. Можно рассчитать величину годовой стоимости лечения одного заболевания (например, РА). При этом
Таблица 7
Показатели качества жизни детей с дорсопатиями при использовании АЛС
Показатели качества жизни, баллы JIC1 JIC2
ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения
PF 62,3 ± 18,4 75,1 ± 24,7* 65,8 ± 34,8 69,0 ± 14,0
RP 58,7 ± 22,4 65,5 ± 19,8 62,7 ± 19,0 63,1 ± 13,0
BP 72,8 ± 29,8 85,7 ± 28,1* 69,5 ± 34,8 71,3 ± 15,4
GH 78,5 ± 25,4 85,0 ± 26,6 74,3 ± 21,8 78,3 ± 12,9
VT 65,4 ± 13,2 72,3 ± 19,5 68,8 ± 12,3 65,4 ± 15,3
SF 68,1 ± 17,4 78,4 ± 18,8* 72,3 ± 16,4 76,7 ± 19,8
RE 71,7 ± 21,7 81,9 ± 21,0* 69,5 ± 12,9 71,1 ± 17,1
МН 68,3 ± 14,4 75,1 ± 10,2 72,4 ± 18,8 73,3 ± 18,8
м ± ± ш 68,3 ± 20,3 77,38 ± ± 21,01* 69,4 ± 22,3 71,02 ± 15,5
Таблица 8
Показатели качества жизни детей с остеохондропатиями при использовании АЛС
Показатели качества жизни, баллы ЛС1 ЛС2
ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения
PF 69,5 ± 18,2 78,4 ± 15,2* 65,0 ± 24,8 71,2 ± 29,5
RP 65,5 ± 22,2 78,2 ± 16,4* 8,1 ± 24,8 73,4 ± 16,4*
BP 61,8 ± 21,8 75,8 ± 17,2* 65,1 ± 18,5 71,1 ± 15,4
GH 78,7 ± 14,7 92,6 ± 18,7 75,4 ± 18,8 81,3 ± 19,2
VT 58,9 ± 24,7 73,3 ± 18,2* 56,8 ± 19,7 60,5 ± 15,8
SF 64,4 ± 20,3 78,4 ± 16,4* 68,7 ± 19,5 72,7 ± 19,2
RE 73,3 ± 23,8 81,4 ± 21,2 78,1 ± 26,6 82,6 ± 18,8
MH 85,5 ± 26,7 96,0 ± 24,2* 87,3 ± 23,3 98,3 ± 22,4
M ± ± m 69,7 ± 22,42 81,7 ± 18,4* 70,5 ± 22,0 75,3 ± 19,62
величина стоимости лечения оказывается различной в зависимости от сроков заболевания (она будет выше в первый год и снизиться в период поддерживающей терапии). Располагая репрезентативной выборкой однотипных больных, мы определили усредненную стоимость лечения этого варианта РБ. Используя данные о количественном распределении различных вариантов заболевания в популяции больных и эпидемиологические сведения о распро-
Таблица9
Приращение качества жизни детей с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани при использовании АЛС
Группы больных Приращение качества жизни, баллы Отношение ЛС1 и ЛС2
ЛС1 ЛС2
РеА 5,18 9,30 ЛС2/ЛС1 +4,12
РА 3,81 28,1 ЛС2/ЛС1 +24,29
ДПСТ 7 14,03 ЛС2/ЛС1 +7,03
БМТ 19,81 9,1 ЛС1/ЛС2 +10,71
Дорсо-патии 9,08 1,62 ЛС1/ЛС2 +7,46
Остео- хондро- патии 12,0 4,8 ЛС1/ЛС2 +7,2
Таблица 10
Медико-экономическая эффективность систем, ориентированных на диагностику и лечение РеА у детей
Параметры ЛС1 ЛС2
Удельные прямые затраты, сом 4792,79 15024,07
Качество жизни до лечения,баллы 68,42 ± 19,8 64,6 ± 20,3
Качество жизни после лечения, баллы 72,23 ± 12,03 92,7 ± 15,7
Приращение качества жизни, баллы 3,81 28,1
Удельные затраты на единицу приращения, сом 1257,9 534,66
МЭЭ ЛС2/ЛС1 28,1 : 3,81 7,31
15024,07 : 4792,79 3,13
страненности, можно установить общую годовую стоимость лечения РА (или других РБ). Суммация показателей стоимости лечения основных хронических РБ дает представление о «цене» всего класса болезней костно-мышечной системы (БКМС).
Оценивая величину годовой стоимости лечения больного РеА (табл. 16), следует отметить, что на лечение,реабилитацию и профилактику расходуется в среднем 15024,07 сом в год, из них 57,33% финансируемых расходов (8614,77 сом). Причем расход средств на непосредственно лечебно-диагностический процесс из числа финансируемых составляет лишь 36,47%. Более 60%
Таблица 11
Медико-экономическая эффективность систем, ориентированных на диагностику и лечение РА у детей
Параметры ЛС1 ЛС2
Удельные прямые затраты, сом 26309,58 44331,41
Качество жизни до лечения, баллы 61,8 ± 20,4 54,78 ± 16,8
Качество жизни после лечения,баллы 66,98 ± 17,3 64,08 ± 20,57
Приращение качества жизни, баллы 5,18 9,30
Удельные затраты на единицу приращения, сом 5079,06 4766,81
МЭЭ ЛС2/ЛС1 1,9
Таблица 13
Медико-экономическая эффективность систем, ориентированных на диагностику и лечение БМТ у детей
Параметры ЛС1 ЛС2
Удельные прямые затраты, сом 10092,6 4777,7
Качество жизни до лечения, баллы 53,6 ± 15,3 52,5 ± 14,8
Качество жизни после лечения, баллы 73,41 ± 16,35 61,6 ± 15,3
Приращение качества жизни, баллы 19,81 9,1
Удельные затраты на единицу приращения, сом 509,46 525,01
МЭЭ ЛС2/ЛС1 1,03
Таблица 12
Медико-экономическая эффективность систем, ориентированных на диагностику и лечение ДБСТ у детей
Параметры ЛС1 ЛС2
Удельные прямые затраты, сом 13532,41 24824,46
Качество жизни до лечения,баллы 45,11 ± 12,3 46,43 ± 15,13
Качество жизни после лечения, баллы 52,1 ± 15,32 60,46 ± 17,3
Приращение качества жизни, баллы 7 14,03
Удельные затраты на единицу приращения, сом 1933,2 1769,38
МЭЭ ЛС2/ЛС1 1,83
средств расходуется на оплату койко-дней, коммунальные услуги, заработную плату медицинского персонала. 82,02% не финансируемых расходов (личные расходы семьи больного ребенка) приходится на приобретение медикаментов.
На лабораторное обследование, включающее ИФА, ПЦР, тратится в среднем в год 14,9% средств. Почти 50% лабораторных исследований оплачивается семьей больного ребенка.
На больного РА в год расходуется в среднем 44331,41 сом (табл. 17), из них финансируемые — лишь 36,6% расходов. Из числа финансируемых расходов лишь 36,1%
Таблица 14
Медико-экономическая эффективность систем, ориентированных на диагностику и лечение детей с дорсопатиями
Параметры ЛС1 ЛС2
Удельные прямые затраты, сом 20260,02 6152,54
Качество жизни до лечения,баллы 68,3 ± 20,3 69,4 ± 22,3
Качество жизни после лечения, баллы 77,38 ±21,08 71,02 ± 15,5
Приращение качества жизни, баллы 9,08 1,62
Удельные затраты на единицу приращения, сом 2231,2 3797,86
МЭЭ ЛС2/ЛС1 1,7
средств идет на оздоровление и диагностические исследования у больного, а 63,9% — на содержание больного в стационаре. Бремя экономических расходов ложится полностью на семью больного ребенка (95,07%).
В среднем на одного больного ДБСТ (табл. 18) в год расходуется 24824,46 сом, из них 51% затрат финансируется. Значительная часть расходов связана с оплатой большого количества койко-дней. В перечне прямых затрат доминируют расходы на медикаменты (56,5%). 89,8% бремени затрат на медикаменты несут на себе семьи больных детей.
Таблица 15
Таблица 17
Медико-экономическая эффективность систем, ориентированных на диагностику и лечение детей с остеохондропатиями
Величина годовой стоимости (прямые затраты) лечения ребенка, больного РА
Параметры ЛС1 ЛС2
Удельные прямые затраты, сом 19961,7 9139,25
Качество жизни до лечения, баллы 69,7 ± 22,42 70,5 ± 22,0
Качество жизни после лечения, баллы 81,7 ± 18,4 75,3 ± 19,62
Приращение качества жизни, баллы 12,0 4,8
Удельные затраты на единицу приращения, сом 1663,47 1902,13
МЭЭ ЛС2/ЛС1 1,47
Таблица 16
Величина годовой стоимости лечения (прямые затраты) ребенка, больного инфекционными артропатиями
Прямые затраты Величина расходов, сом Всего
финансируемые не финансируемые (семейные расходы)
Медикаменты 1470,5 5257,4 6727,8
Физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение 146,5 75,8 222,3
Лабораторные исследования 1204,03 1040,4 2244,43
Инструментальные функциональные исследования 321,6 35,7 357,3
Ортопедические приспособления и манипуляции — — —
Консультации 420,5 — 420,5
Заработная плата мед. работников 2095,72 — 2095,2
Питание больного в стационаре 1135,2 _ 1135,2
Коммунальные услуги 1535,6 — 1535,6
Транспортные и прочие расходы 285,12 285,12
Итого 8614,77 6409,3 15024,07
Прямые затраты Величина расходов, сом Всего
финансируемые не финансируемые (семейные расходы)
Медикаменты 1353,9 26153,67 27507,57
Физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение 306,4 115,0 421,4
Лабораторные исследования 262,2 1560,8 4823,0
Инструментальные функциональные исследования 939,5 — 939,5
Ортопедические приспособления и манипуляции — 275,4 275,4
Консультации 720,5 — 720,5
Заработная плата мед. работников 4000,92 — 4000,92
Питание больного в стационаре 2167,2 _ 2167,2
Коммунальные услуги 2931,6 — 2931,6
Транспортные и прочие расходы 544,32 _ 544,32
Итого 162226,54 28104,87 44331,41
На одного больного с БМТ (миозиты, синовиты, тен-диниты, бурситы, энтезопатии) (табл. 19) расходуется в год 10092,6 сом. 68% прямых затрат финансируется государством, страховой медициной, гуманитарной помощью. 71,5% финансируемых расходов связаны с обслуживанием больного в ЛПУ. Из числа не финансируемых расходов 44% идет на лабораторные исследования, вызванные необходимостью уточнения особенностей обмена веществ, эндокринных нарушений, бактериальных, вирусных, паразитарных инфекций. 57,6% расходов на медикаменты несут семьи больных.
На лечение и диагностические мероприятия при дорсопатиях (юношеский ОХ позвоночника, спондилопа-тии воспалительные, спондиллезы) (табл. 20) в год расходуется 20260,02 сом. 54,6% экономических расходов несут семьи больных, из них 80% — расходы на медикаменты. 56,2% финансируемых затрат связаны с обслуживанием больного в стационаре.
На лечение, диагностику и реабилитацию больных остеохондропатиями (табл. 21) (болезни, связанные с нарушением плотности структуры кости — остеопороз, асептические некрозы, — и хондропатии — юношеский ОХ бедра, таза, периферических суставов и мелких костей) в год расходуется 19961,73 сом. 60,22% экономических затрат не финансируется и лежит бременем на семьях больных. Из числа личных расходов 94,4% идут на приоб-
Таблица 18
Величина годовой стоимости (прямые затраты) лечения ребенка с ДБСТ
Прямые затраты Величина расходов, сом Всего
финансируемые не финансируемые (семейные расходы)
Медикаменты 2701,81 11325,53 14027,34
Физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение 34,44 — 34,44
Лабораторные исследования 1912,5 865,7 2778,2
Инструментальные функциональные исследования 586,4 — 586,4
Ортопедические приспособления и манипуляции — — —
Консультации 165,05 — 165,05
Заработная плата мед. работников 3000,69 — 3000,69
Питание больного в стационаре 1625,4 1625,4
Коммунальные услуги 2198,7 — 2198,7
Транспортные и прочие расходы 408,24 _ 408,24
Итого 12633,23 12191,23 24824,46
Таблица 19
Величина годовой стоимости (прямые затраты) лечения ребенка с БМТ
Прямые затраты Величина расходов, сом Всего
финансируемые не финансируемые (семейные расходы)
Медикаменты 760,24 1033,50 1793,74
Физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение 748,89 300,2 1049,01
Лабораторные исследования 225,7 1423,0 1648,7
Инструментальные функциональные исследования 216,5 — 216,5
Ортопедические приспособления и манипуляции — 472,5 472,5
Консультации 90,05 — 90,05
Заработная плата мед. работников 2000,46 — 2000,46
Питание больного в стационаре 1083,6 _ 1083,6
Коммунальные услуги 1465,8 — 1465,8
Транспортные и прочие расходы 272,16 _ 272,16
Итого 6863,4 3229,2 10092,6
ретение медикаментов, физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение. Большая часть финансируемых расходов идет на обслуживание больного в стационаре.
Таким образом, в среднем в год на одного ревматологического больного расходуется 134494,39 сом. Из них 50,35% расходов берут на себя семьи больных детей. Из числа финансируемых расходов большая часть идет на оплату койко-дня в стационаре (коммунальные услуги, заработная плата, питание и др.) (табл. 22). Самым дорогостоящим является больной РА, далее в порядке убывания ДБСТ, дорсопатии, остеохондропатии, РеА и БМТ.
Большую часть экономических затрат несут семьи детей, больных РА, остеохондропатиями, дорсопатиями.
Посчитав, сколько больных ревматологического профиля пролечено в специализированном отделении НИИ А и П в 2000 г., мы определили стоимость этих больных для нашего института (табл. 23). В год содержание больных ревматологического профиля, пролеченных в специализированном отделении, стоит 2907433,14 сом, из них профинансировано государством, системой страхования и средствами гуманитарной помощи 44% суммы — 1278470,19 сом. На коммунальные услуги, заработную плату медицинского персонала, питание, коммунальные расходы, транспорт, приобретение оборудования и прочие расходы потрачено 29,6% суммы (378427,32 сом).
В целом по Кыргызстану в 2000 г. на лечение, диагностику, реабилитацию и профилактику регистрируемых ДБСТ и РА должно было быть потрачено 25034421,32 сом, БКМС — 142388708,20 сом (табл. 24). Прямые затраты на РБ в год по республике должны составить 167423129,52 сом или 3423785,87 долларов.
Проведенные нами исследования являются первой попыткой представить медико-социальные и экономические последствия патологии опорно-двигательного аппарата для детей Кыргызстана в целом и для отдельной личности в частности. Полученные сведения позволят прогнозировать состояние здоровья населения и формировать медико-социальную политику отдельных регионов республики и страны в целом.
Нам необходимо знать не только, сколько ревматологических больных живет в стране, но и сколько они стоят для государства, для региона, больницы, во сколько болезнь обходится самому больному и его семье. Какой метод диагностики и лечения окажется не только более информативным, но и менее затратным. Что выгоднее: лечить хронического ревматологического больного в стационаре, добиваясь быстрого непосредственного эффекта, или систематически контролировать его состояние и корректировать терапию в условиях диспансерного наблюдения, не допуская развития болезни и ее обострения?
Таблица 20
Таблица 21
Величина годовой стоимости (прямые затраты) лечения ребенка, больного дорсопатиями
Величина годовой стоимости (прямые затраты) лечения больного ребенка с остео- и хондропатиями
Прямые затраты Величина расходов, сом Всего
финансируемые не финансируемые (семейные расходы)
Медикаменты 1410,05 8875,35 10285,4
Физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение 780,3 350,0 1130,3
Лабораторные исследования 1278,8 1250,0 2528,8
Инструментальные функциональные исследования 548,4 240,1 788,5
Ортопедические приспособления и манипуляции — 360,0 360,0
Консультации 345,0 — 345,0
Заработная плата мед. работников 2000,46 — 2000,46
Питание больного в стационаре 1083,6 1083,6
Коммунальные услуги 1465,8 — 1465,8
Транспортные и прочие расходы 272,16 _ 272,16
Итого 9184,57 11075,45 20260,02
Прямые затраты Величина расходов, сом Всего
финансируемые не финансируемые (семейные расходы)
Медикаменты 750,7 7375,4 8125,9
Физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение 1013,8 3980,6 4994,4
Лабораторные исследования 1160,44 131,7 1292,14
Инструментальные функциональные исследования 548,81 — 548,81
Ортопедические приспособления и манипуляции — 472,5 472,5
Консультации 105,0 60,0 165,0
Заработная плата мед. работников 1809,94 — 1809,94
Питание больного в стационаре 980,4 980,4
Коммунальные услуги 1326,2 — 1326,2
Транспортные и прочие расходы 246,24 _ 246,24
Итого 7941,53 12020,2 19961,73
Обосновано ли экономическое ведение больного специалистом-ревматологом или последнему должна быть отведена роль консультанта при участковом или семейном враче? Вопросов много, ибо сфера применения экономических подходов в ревматологии чрезвычайно широка.
Следует отметить, что медико-экономические исследования требуют достаточно большого объема данных. Не всегда они оказываются доступными, поэтому приходится делать определенные скидки и допущения в связи с отсутствующей информацией. Но в целом результаты правильно проведенного медико-экономического анализа становятся важным объективным критерием при формировании бюджета здравоохранения с целью совершенствования распределения ресурсов. Представляется, что ревматология должна активно включиться в новую для нее, интересную и очень важную область исследований, обосновывающую ее высокую не только медицинскую, но и экономическую эффективность и целесообразность.
В целом ситуация по РБ остается в Кыргызстане является неблагополучной и обусловлена нарастанием числа больных БКМС, соединительной ткани, ревматизмом. В учреждениях первичного звена здравоохранения не создано необходимых условий для обеспечения ранней диагностики и лечения РБ. Отсутствуют профилактическая работа и бициллинопрофилактика ревматизма, диспансерное наблюдение ревматологических больных, особенно детского и подросткового возраста. Не решены
Таблица 22
Годовая стоимость лечения больного ребенка с РБ
Нозологические формы Величина расходов
финансируемые не финансируемые на одного больного, сом
сом % сом 'X,
РА 16226,54 36,6 28104,87 63,4 44331,41
ДБСТ 12633,23 50,89 12191,33 49,11 24824,46
Дорсопатии 9184,57 45,33 11075,45 54,67 20260,02
Остеохондропа-тии 7941,53 39,78 12020,2 60,22 19961,73
РеА 8614,77 57,33 6409,3 42,67 15024,07
БМТ 6863,4 68,0 3229,2 32,0 10092,6
В среднем на одного ревматологического больного 10244,0 45,70 12171,72 54,25 22415,73
Таблица 23
Прямые затраты, связанные с лечением и диагностикой РБ, в отделении ревматологии НИИ акушерства и педиатрии в 2000 г.
Группы больных Количество больных Расходы
финансируемые затраты нефинансируемые затраты Всего
РА 32 519209.47* 36,6 899395.64 63,4 1418695,12
РеА , 30 258264.76 57,3 192323.12 4267 450586,80
Дорсопатии 12 110133,46 45,3 132986.78 54,67 243120,24
Остеохондропатии 7 55473.64 39,7 84118.73 60,2 139732,11
БМТ 1 6862.96 68,0 3229.63 32,0 10092,6
ДБСТ 26 328526.9 50,9 316909.05 49,1 645435,96
Итого 108 1278470.69 43,97 1628962.95 56,03 2907433,14
* В числителе абсолютное значение расходов, сом; в знаменателе — %.
1) для снижения медико-социальной нагрузки на общество заболеваний костно-суставного аппарата разработать экономически обоснованные схемы первичной и вторичной профилактики для различных территориальных регионов КР и для различных социально-экономических групп населения;
2) в целях улучшения оказания медицинской помощи населению, оптимальных выборов в лечении и рационального использования финансовых средств разработать клинические протоколы по основным нозологиям БКМС и соединительной ткани, а также ревматизма с указанием стоимостных оценок;
3) в амбулаторно-поликлинических учреждениях специалистами-ревматологами улучшить амбулаторный и диспансерный контроль за ревматологическими больными. Наладить диспансерное наблюдение за больными, страдающими ревматизмом и ревматическими пороками сердца, РА, воспалительными и дегенеративными спондилопатиями, остеоартрозом и юношеским остеохондрозом, РеА, системными заболеваниями соединительной ткани;
4) улучшить и наладить проведение медицинской реабилитации ревматологических больных;
5) активно использовать дневные стационары и стационары дневного пребывания больного;
6) уменьшить длительность пребывания больного в специализированных отделениях стационаров высшей категории, используя экономически эффективные и обоснованные лечебно-диагностические схемы;
7) в целях улучшения оказания высококвалифицированной диагностической, лечебной и консультативной помощи больным РБ создать коечный фонд ревматологических отделений при многопрофильных больницах, в том числе для дневного пребывания больного;
8) формировать реальные ЛС в рамках многопрофильных лечебных учреждений высшей категории, где име-
Таблица 24
Прямые затраты на РБ в детском возрасте по Кыргызстану в 2000 г.
Ревматические болезни Расходы, сом
на одного больного в год всего по республике
ДБСТ и РА 34577,93 25034421,32
БКМС 16334,60 142388708,20
Итого 167423129,520 = 3,5 млн. долларов
вопросы медицинской реабилитации ревматологических больных.
Уровень подготовки участковых педиатров, семейных врачей недостаточен для ведения больных всех нозологических форм РБ.
При неудовлетворенности финансирования здравоохранения не получили широкого использования экономические эффективные формы организации лечения больных ревматологического профиля — дневные стационары в поликлиниках, стационары дневного пребывания больного.
Таким образом, используемый нами метод медико-экономического анализа позволяет оценить затратную эффективность или эффективность затрат АЛС. Рекомендуемые нами схемы лечения имеют цену эффективности, превышающую величину затрат при сравнении с ранее известной и более дешевой схемой лечения.
В целях повышения уровня профилактической работы, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи ревматологическим больным рекомендуются следующие мероприятия:
9) планировать эпидемиологические исследования с применением унифицированных методов и критериев диагностики РБ, позволяющих установить их истинную распространенность в популяции;
10) прогнозировать реальные медико-социальные последствия патологии опорно-двигательного аппарата, состояние здоровья населения;
11) в научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждениях внести дополнения в программы повышения квалификации врачей по ревматологии и педиатрии;
12) в целях разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых технологий профилактики, диагностики и лечения РБ, повышения профессионального уровня специалистов в области ревматологии создать детский ревматологический центр, имеющий ревматологические амбулаторное и стационарное подразделения;
13) внестиизменения и дополнения в статистическую отчетность по РБ с учетом МКБ X;
14) повысить осведомленность заинтересованных органов (местных и республиканских) и населения о возрастающих медико-социальных потерях общества, вызванных заболеваниями костно-суставного аппарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гриневич В. Б., Градов А. П. // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2000. — № 3. — С. 5—8.
2. Фоломеева О. М. // Научно-практическая ревматология. — 2000. — № 2. — С. 68—73.
3. Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н., Якушева Е. О. и др. // Росс. ревматол. — 1998. — № 1. — С. 2—7.
4. Ware J. E., Snow K. K., Kosinski M. et al. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. — Boston, 1993. — P. 1—22.
