CC BY
118
Красноярского медицинского государственной медицинской медицинских проблем Севера СО наш взгляд, имеет прямой смысл объединяющее эти два учрежде-состояния здоровья детей на медицинских проблем Севера и, я надеюсь, кто в 60-е годы на Севере,- это профессор Л.А.
научной работе в Институте вновь трудится в медицинской Булыгин, Л.М. Куртасова, В.П. поэтому мой выбор темы связан с области педиатрии, не без северная педиатрия, как оказа-Многие проблемы перекликаются
настоящим работают те, исследования Кириллова,
В год, предшествующий 60-летию института (ныне Красноярской
академии) и юбилейный для НИИ РАМН, которому исполнилось 25 лет, на осветить научное направление,
ния. Это научное направление - изучение Севере. Оно объединяет КрасГМА и НИИ своим историческим прошлым, общим успешным будущим. И сегодня вместе первым начинал педиатрические доценты А.Ф. Швецкая, З.Н. Гончарук, Е.П.
Михайлова, и те, кто много лет посвятил | медицинских проблем Севера, а теперь | академии - профессора В.Г. Николаев, Г.В.
Терещенко, доцент ЕА. Теппер и др. Именно тем, что открыло новые '4Рраницы в основания названной «северной». Но лось, важна не только для детей Севера. с теми, которые важны для детей всех территорий.
История северной педиатрии относительно невелика. Первые медицинские исследования на Севере были посвящены взрослому населению. Были изучены условия труда, даны гигиенические оценки питания, разрабатывались средства защиты от холода. Была научно обоснована застройка северных территорий городами и поселками. Успешно решались проблемы отопления, водоснабжения, очистных сооружений. Это дало возможность в 60-х годах резко увеличить миграцию населения в северные территории. Прибывающие вместе со взрослыми дети нуждались в научно обоснованных рекомендациях по сохранению их здоровья в экстремальных ситуациях. И все-таки первые публикации в научной литературе тех лет носили констатирующий характер, описывая распространенные на Севере детские заболевания как краевую патологию (В .П. Бисярина с соавт.).
В городах Европейского Севера были распространены рахит, анемии, часто поражали детей респираторные инфекции. Число последних, включая пневмонию, было в 1,5-2 раза больше, чем в городах, расположенных в среднеширотных территориях нашего государства.
Та же закономерность была отмечена в Норильске, единственном большом индустриальном городе за Полярным кругом. Подробно в этом городе был изучен ревматизм. Эта работа имела фундаментальный уровень и охватывала многие иммунобиологические проблемы, обусловливающие специфику клинического течения этого заболевания, его прогноз и закономерности формирования заболевания у взрослых. Эти исследования были проведены ЖЖ. Рапопортом. Они имели большое значение потому, что социальные условия, созданные к тому времени в г. Норильске, способствовали стабилизации населения и формированию нового северного поколения людей.
Большинство первых работ по изучению состояния здоровья детей на Севере решали гигиенические проблемы, так как проводились соответствующими учреждениями - Институтом гигиены им. Ф. Эрисмана, Институтом гигиены детей и подростков, Институтом питания. Было отмечено, что большинство заболеваний детей зависит от влияния холодового фактора и жесткости погоды, резко сниженной двигательной активности, длительного пребывания ребенка в ограниченном пространстве жилых и учебных помещений.
Одним из факторов, влияющих на высокий уровень заболеваний, считали питание продуктами, завозимыми на Север в консервированном, сушеном и замороженном состоянии (В.В. Ефремов, М.И. Краснопевцев и др.). Даже монография И.С. Кандрора «Физиологические сдвиги в организме человека в процессе акклиматизации на Крайнем Севере» освещала в основном гигиенические проблемы, касающиеся детей.
Постановка целей и задач по изучению здоровья детей на Севере была впервые предложена красноярскими учеными. Особенности физиологии высшей нервной деятельности детей в зависимости от фотопериодичности на Севере изучалась коллективом ученых под руководством проф. А.Т. Пшоника, особенности физического развития, физической работоспособности, функционирования сердечно-сосудистой системы у детей на Севере изучались кафедрой педиатрии под руководством Ж.Ж. Рапопорта. Одной из сотрудниц кафедры - Л.А. Михайловой была впервые изучена кислородно-транспортная функция крови, поставившая на повестку дня вопрос о хронической гипоксии и ее роли в формировании патологии детей на Севере. Впервые были описаны хронофизиологические аспекты адаптации детей на Севере.
Признанием заслуг красноярцев явилось то, что первая Проблемная комиссия по акклиматизации человека на Севере была организована в Красноярском медицинском институте. К заслугам работы этой комиссии следует отнести объединение научного потенциала вокруг решения чрезвычайно важных проблем. Впервые был поставлен вопрос о роли временного фактора в формировании здоровья детей Севера, подведена теоретическая база к
необходимости учета адаптации ребенка к экстремальным условиям. Адаптация рассматривалась как динамический процесс, проявления которого зависят от возраста ребенка, уровня его развития, функциональной зрелости органов и систем организма. Перечисленные показатели представлялись как исходные, от которых зависели адаптивные реакции. Динамика же физического развития, темпы созревания, психическое развитие рассматривались как результирующие величины и зависели от уровня сбалансированности функциональных возможностей ребенка и факторов, влияющих на организм.
С этих позиций логично было рассматривать снижение темпов физического развития в период первых месяцев и лет пребывания ребенка на Севере. Этот факт был подтвержден лонгитуденальными, индивидуализирующими исследованиями по изучению физического и нервно-психического развития детей г.Норильска и др. Это уже были исследования организованного в 1976 году НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (директор КВ. Орехов). Если первые экспедиции Красноярского медицинского института проводились на территории Таймырского АО и Эвенкийского АО главным образом в крупных населенных пунктах, то для научно-исследовательского института с целевыми задачами по изучению физического развития детей, закономерностей формирования детской патологии на Севере были созданы условия для быстрого расширения плацдарма научных исследований. Практически исследования были проведены на всех территориях Азиатского Севера и территориях Сибири, по своей экстремальности близких к Северу.
Теоретическую базу для такого научного направления составила многофункциональная целевая научная программа «Север - экология человека региона Крайнего Севера». Разработчиком этой программы был профессор, член-корреспондент РАМН КВ. Орехов. Кроме Института медицинских проблем Севера в реализации программы в разделе «Педиатрия» участвовали четыре института Сибирского отделения АМН, Институт питания РАМН, ЦНИИ стоматологии МЗ РСФСР. Многочисленные экспедиции проводились как в крупных городах (Норильск, Дудинка, Якутск, Магадан, Анадырь, Петропавловск-Камчатский), так и в поселках, на факториях и даже в условиях кочевых бригад коренных народов Севера. В экспедициях принимали участие педиатры, физиологи, психологи, стоматологи, нутрициологи. Проживающие на территории Сибири народности были обследованы по генетическим маркерам распределения ИЬА системы (В.В. Фефелова), изучены показатели физического, нервно-психического, биологического развития (ВЛ. Грицинская), физиологические характеристики функционирования системы дыхания (ВА Неязов), сердечно-сосудистой системы (Г.С. По-номаренко), показатели энзиматической активности клеток (Л.Б. Захарова, ЕА Теппер), физико-химических, свойств мембран эритроцитов (В.П. Терещенко), показатели гемостаза в норме и при некоторых видах патологии (В .П. Потылицына), закономерности иммунного реагирования детей различных регионов Севера на профилактические прививки (проф. А.В. Дубов).
Полученные в ходе широкомасштабных исследований результаты дали возможность рассматривать физическое развитие детей в условиях Севера и Сибири как систему с многофакторной зависимостью.
К общим закономерностям, выявленным нашими работами, относилось наличие тесной сопряженности соматометрических, морфометрических и физиологических характеристик. Определенное удовлетворение составляет тот факт, что на большом репрезентативном материале с многоуровневым исследованием на организменном, органном, системном и клеточном уровнях подтверждены гипотетические утверждения, высказанные в 1968 году, о том, что физическое развитие детей является биологическим процессом морфологического и функционального совершенствования всех систем организма, и о том, что темп и изменчивость ростовых процессов, являясь наследуемыми признаками, ограничены во времени и пространстве (Ж.Ж. Рапопорт, Е.И. Прахин). В 60-е годы, когда акцелерацию описывали как вековую тенденцию, мы объясняли это временными причинами, в том числе гетерозисом в связи с интенсивными миграционными потоками, ростом гетеролокальных браков, наследственными особенностями, особенностями питания, другими факторами. Отмеченные в последние годы замедление и прекращение акцелерации были предсказаны нами. Они являются закономерными.
Нами также была подтверждена взаимосвязь питания и физического развития детей. Казалось бы, это аксиома. Действительно, при существенно меньшем общем калораже рациона питания детей Анадыря и дефиците основных ингредиентов количество детей с нормальным физическим развитием было существенно меньше, чем в Норильске и Тынде. Сложнее интерпретировать различия, которые были получены среди детей Тынды по сравнению с соответствующей группой детей Норильска. Среди отклонений в физическом развитии детей Тынды преобладали те, у кого был дефицит массы тела. В качестве вероятной причины мы назвали неадекватность питания детей Тынды конкретным экологическим факторам, воздействующим на них.
Изучая физическое развитие детей в различных экологических районах Севера и Сибири, мы в свое время классифицировали воздействующие факторы на детский организм и результирующие показатели развития последнего. Большинство результирующих факторов явно влияет на закономерности роста и развития детей в конкретных экологических условиях. Несомненно, что это влияние сказывается и на формировании патологии.
Питанию в формировании здоровья детей на Севере принадлежит особая роль. Мы прошли, по сути дела, три этапа в изучении проблем питания: оценка фактического питания; оценка адекватности питания потребностям организма в различных экологических условиях; роль питания в формировании ряда широко распространенных на
Севере заболеваний. Кратко результаты могут быть сформулированы следующим образом: среди детей северных территорий широко распространены синдромы и симптомы алиментарных дефицитов (включая белковые, витаминные, микроэлементные), болезней нарушения питания и обмена веществ. При медицинских осмотрах количество детей с внешними проявлениями гиповитаминозов иногда доходило до 97%. Проблема гиповитаминозов- была подтверждена и биохимическими исследованиями детей дошкольного и школьного возраста. По абсолютному большинству витаминов был констатирован выраженный или глубокий дефицит. Обнаруженная ситуация не могла не отразиться на формировании и клинических особенностях широко распространенных на Севере заболеваний детей. Известно, что дефицит витаминов С и А играет роль снижении иммунитета, фолиевой кислоты - в закладке нервной трубки и, в конечном итоге, в дезорганизации внутриутробного развития. Витамины Е, С и А в своей совокупности определяют антиоксидантную защиту. Их дефицит играет роль в возникновении и течении бронхолегочных заболеваний. Последнее подтверждено исследованиями, посвященными изучению острых (И.К. Бахарева) и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний (Е.И. Васильева, Л.М. Куртасова). Причем исследования проводились на фундаментальном уровне, многосторонне освещая клинико-метаболические параллели.
Не менее интересной в этом плане была работа Л.С. Эверт, изучавшей состояние здоровья детей с повышенным риском к сердечно-сосудистым заболеваниям в условиях Норильского промышленного района. Она обнаружила атерогенные сдвиги в спектре липопротеидов, определенные нарушения метаболической трансформации у детей с повышенными показателями артериальной гипертонии, функциональным состоянием вегетативной нервной системы, сопровождающимися дистонической направленностью исходного вегетативного тонуса, гиперсимпатикотонической реактивностью, снижением
физической работоспособности, толерантности к физической нагрузке и другими доклиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний.
Типичными для детей Севера являются этнические особенности формирования и клинического течения заболеваний. Одной из иллюстраций могут служить результаты наблюдения за детьми с факторами риска к атеросклерозу, проживающих в г. Ванавара (ОБ. Савина, ОИ. Зайцева). При прочих равных условиях проживания в одной школе-интернате у детей пришлого населения были существенно больше выражены дисфункции сердечнососудистой и вегетативной нервной систем. Влияние наследственной отягощенности среди детей пришлого населения существенно больше отражалось не только на функциональных показателях, но и на показателях атерогенной направленности в виде накопления свободного холестерина, лизолецитина, уменьшения общего содержания фосфолипидов, снижения эластических свойств мембран эритроцитов.
Большое количество педиатрических работ, выполненных на Севере, было посвящено изучению гастроэнтерологической патологии. И в этом случае наследственно передаваемые признаки, как выяснилось, также играют существенную роль. Это видно на примере распространенности гиполактазии у детей различных этнических групп (Г .В. Шпарлова). Феномен влияния исторических процессов народонаселения оказался закономерным: среди детей пришлого населения (условно «европеоидов») и среди детей якутов (близких, по данным В.В. Фефеловой, по антигенной структуре HLA маркеров к «европеоидам») феномен гиполактазии встречался с одинаковой частотой. У детей других этнических групп гиполактазия встречалась значительно чаще. Гиполактазия зависит от многих факторов, но преимущественно это все-таки один из показателей этнических особенностей детей. Имеет ли он отношение к формированию заболеваний детей? По данным МА Белоусовой, Г.В. Шпарловой и нашему мнению, имеет, и большое.
Дело в том, что в течение многих лет было принято и считалось целесообразным строить рацион питания по традиционному европейскому образцу. Обязательными продуктами питания наряду с говядиной были молоко и молочные продукты. Это регламентировалось соответствующими инструкциями и постановлениями. С целью выполнения этого требования даже осуществлялось стойловое содержание коров в совершенно не типичных для них условиях (Таймырский АО, Эвенкийский АО, Якутская АССР).
На деле это выглядело так, что дети народностей Севера либо игнорировали молочные продукты, либо реагировали на это диареей, ухудшением самочувствия, болями в животе. Дети, которые провели лето в тундре (по старым понятиям, в тяжелых социальных условиях), но при этом находились на близком к традициям северных народностей рационе, имели лучшие показатели здоровья. В сравнительной характеристике рационы питания выглядели следующим образом: в домашних условиях четко прослеживалась белково-липидная направленность, обеспеченная продуктами из рыбы, дичи, оленя. Дети в школах-интернатах или пионерских лагерях (пионерлагерь «Таежный» под Красноярском) питались по традиционной схеме: БЖУ = 1:1:4. В общей сложности мы классифицировали факторы, влияющие на формирование гастропатологии у детей на Севере, следующим образом: специфичными являются факторы риска (алиментарные дефициты) и факторы повреждения. Факторы питания практически по всем показателям относились к повреждающим по загрязнению и по неадекватности. На вторую позицию хотелось бы обратить внимание, поскольку впервые нами был поставлен вопрос не только об осуществлении баланса энерготрат и энергообеспечения, но и о сбалансированности ингредиентов питания соответственно с учетом климатогеографических условий проживания детей. Эти наши советы были учтены в
соответствующих методических рекомендациях, утвержденных МЗ СССР и МЗ РСФСР. Кроме этого, были также сформулированы принципы профилактики гастропатологии на Севере: при построении рациона питания учитывать не только повышенную потребность в основных ингредиентах, но и физиологические особенности детей коренного и пришлого населения. К этому наши ученые подошли, изучая особенности секреторной и двигательной функций желудка, желчевыводящих путей, кишечника среди различных групп детей Севера.
Я обратил бы внимание слушателей еще на один из повреждающих факторов - психические нагрузки. Это особенное направление возникло и нашло развитие в Институте медицинских проблем Севера, было поддержано рядом научных и учебных заведений Москвы, Красноярска, Иркутска, Иваново. Группой исследователей под руководством ведущего научного сотрудника ЕЛ. Шепко-Инденбаум была проведена клиническая и психологическая оценка здоровья детей Севера. Обследования проводились параллельно с педиатрами в поселках различного типа в Эвенкии, на Т аймыре, Чукотке, районах БАМ. На большом материале была выявлена неоднозначность биологического и психического развития детей коренного и пришлого населения при одном и том же календарном возрасте. Поэтому фактор резкого перехода от практически вольного режима жизни к режиму систематического обучения, а таковое в период наших обследований для детей народностей Севера начиналось в 6 лет, явно вызывал стрессовую ситуацию. Положение усугублялось тем, что дети привыкли к жизни в семье или близко к ней. Все это дополняло умственные нагрузки эмоциональными. Уязвимость таких детей к соматической патологии была очевидной. У детей младшего школьного возраста превалировали функциональные формы проявления заболеваний: неврозы, дисфункция желудочнокишечного тракта, дискинезии желчевыводящих путей, вегетососудистые дистонии.
В своем выступлении я коснулся ряда медико-биологических проблем формирования здоровья детей на Се вере. На самом деле их гораздо больше. Так, в середине
60-х годов учеными Красноярского медицинского института, работавшими под руководством АТ. Пшоника (Э.С. Арутюнова, Т.Ф. Рудь, М.И. Прикатова), московскими аспирантами СВ. Ширским и Э.Ф. Ширской были выявлены закономерности функционирования у детей различных этнических групп в зависимости от периодичности своеобразия функций высшей нервной деятельности. Сила, подвижность, уравновешенность у детей Севера отличались от таковых у детей Красноярска и Москвы. В период полярной ночи было выражено ухудшение параметров ВИД, сопровождаемое снижением внутреннего дифференцированного торможения, неустойчивостью внимания, возрастанием количества тормозных реакций. В полярный день наблюдалось быстрое истощение адаптационных механизмов корковых процессов. л
К числу исследований, имеющих историческое значение, относится работа ТЛ. Россовской, изучавшей особенности рахита у детей в Эвенкии. Она одной из первых указала на роль рахита в формировании патологии детей сельских населенных пунктов северных территорий.
Из других биологических факторов, влияние которых прослеживалось на динамике физического развития, один из чувствительных маркеров здоровья - фактор длительности проживания ребенка на Севере и даже родителей к моменту рождения ребенка. По этим показателям прослеживалась фазность процессов адаптации и их исход - в максимально полную адаптацию к экстремальным факторам или поломку адаптации - болезнь.
С нашей точки зрения, большой интерес представляет лонгитуденальное исследование О.М. Новикова, наблюдавшего большую когорту детей Норильска. По сути дела, это наблюдение может быть приравнено к фундаментальным исследованиям И. Шмальгаузена, который описал феномены гомеорезиса, его наследуемую устойчивость. Если вынужденно затормаживается динамика ростовых процессов при неблагоприятном средовом воздействии, то в последующем она компенсируется ускорением при благоприятных условиях развития ребенка.
В наших работах и работах коллег было прослежено влияние и других многочисленных биологических факторов. Неблагоприятно воздействовали на различные характеристики здоровья детей рождение ребенка с низкой массой тела, возраст матери к рождению ребенка менее 18 лет, возраст отца более 45 лет, выраженные признаки гетерохронности развития (несоответствие физического и биологического развития календарному возрасту), асинхронные варианты акцелерации.
В своем выступлении я не коснулся вопросов влияния социальных факторов на состояние здоровья детей на Севере. Эта проблема чрезвычайно важна. Интерпретация понятия «социальное благополучие» на Севере не такая уж однозначная. Мы были свидетелями, когда с помощью социальных мероприятий в дошкольных учреждениях (ТВ. Сендек) и школах (Ю.И. Гончаров) можно было минимизировать влияние экстремальных факторов Севера на детей пришлого населения в г. Норильске.
В то же время были наблюдения, когда улучшения социальных условий (в общепринятом понятии этих слов) для детей народностей Севера не достигали желаемого эффекта. Вопрос сложный и требует самостоятельного обсуждения.
Результаты выполненных исследований по педиатрии нашли отражение в методических рекомендациях, утвержденных МЗ СССР и МЗ РФ, выступлениях на международных конгрессах по приполярной медицине в Новосибирске, Дании, Канаде, Норвегии, изложены в монографиях, представлены в диссертациях. Они опубликованы в
российских журналах «Педиатрия», «Российский педиатрический журнал», «Детский доктор», «Вопросы питания» и др. Работы выполнялись по приоритетным научным аправлениям РАМН и ее Сибирского отделения. Среди шести научных направлений, разрабатываемых в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН, в четырех принимает участие Красноярская медицинская академия. Все научные направления являются элементами целевых государственных и региональных программ. Они легли в основу обоснования президентской программы «Дети Севера», выполняемой в настоящее время. Доставляет моральное удовлетворение то, что многие идеи, возникшие в стенах Красноярского медицинского института и НИИ медицинских проблем Севера в 1968-2000 годах, нашли свое развитие в приоритетных на сегодняшний день научных направлениях: интегративной антропологии (В.Г. Николаев), возрастной психологии с клинической оценкой психического здоровья детей (ЕЛ. Шепко-Инденбаум), здоровье формирующей педагогике (В.Ф. Базарный, Г.Н. Светличная), клинической нутрициологии (Е.И. Прахин), методике построения межрегиональных персентильных таблиц для оценки физического развития детей и др. Они явились одной из теоретических предпосылок к созданию прикладных программ для скрининга многопрофильной патологии, в том числе алиментарно зависимых состояний детей. Основным разработчиком этого пакета является профессор И.М. Воронцов, с которым мы сотрудничаем около 30 лет.
Материалом для настоящего выступления в основном послужили работы, в которых я принимал непосредственное участие или руководил ими. На самом деле их значительно больше. На высоком уровне выполнялись и выполняются исследования по адаптации новорожденных на Севере (В.Т. Манчук), по внутриутробным инфекциям и их влиянии на здоровье рождающихся детей (АВ. Дубов), изучению типов иммунного реагирования детей, проживающих в различных регионах Севера, на прививку (А.В. Дубов, И.А. Новицкий), изучению онтогенетических закономерностей формирования иммунокомпететных клеток (Г.В. Булыгин, В.В. Фефелова, АА. Савченко, Л.Б. Захарова), физико-химических свойств мембран эритроцитов (В.П. Терещенко), состояния здоровья детей, проживающих в эндемичных по йоддефициту районах (И.В. Осокина), и другие. Практически при выполнении всех тем прослеживается связь с сотрудниками Красноярской медицинской академии АН. Волковым, ЛА. Гуль-ман, Т.Е. Таранушенко, АА Левенец, А.П. Колесниченко, ЭД. Шапрановой,
кафедрами детских болезней лечебного факультета, поликлинической педиатрии и другими. Но они не могли быть выполнены, если бы не были обеспечены стартовые предпосылки, сам старт и условия реализации. Его обеспечили профессора педиатрии Жан Жозефович Рапопорт, Константин Владимирович Орехов, а также академик КР. Седов. Разные по характеру, но одинаково сильные по своей неуемной энергии, целенаправленности, умении зажечь желанием работать и постигать истины. Профессор, член-корреспондент РАМН В.Т. Манчук является достойным их преемником.
Мне хотелось бы закончить актовую речь своим представлением о будущем в развитии фундаментальных и прикладных исследований в области изучения состояния здоровья детей на Севере. Но будущее закладывается в настоящем. А настоящее таково. Приказом министра здравоохранения РФ и Российской академии медицинских наук № 13/5 от 14.01.2000 г. организован научно-методический центр «Дети Севера» на базе Научного центра охраны здоровья детей РАМН (г.Москва) со своим функциональным подразделением в г.Красноярске на базе НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Формирование будущих программ - прерогатива центра. Я же подтверждаю свою готовность участвовать в этих программах вместе с коллективами отделения соматического и психического развития детей НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и кафедры детских болезней лечебного факультета КрасГМА.
